Terapiye Başlamak: Terapinin Planlanması ve İşbirliğinin Kurulması

(1)

• PSİKOTERAPİ KURAMLARI I

Terapiye Başlamak: Terapinin

Planlanması ve İşbirliğinin Kurulması

Prof. Dr. Gülsen Erden

(2)

• Değerlendirme ve Formülasyondan sonra

• Tedavinin planlanması

• Hedeflerin saptanması

• Terapi kontratının geliştirilmesi

(3)

• Vaka Formülasyonu

• Danışanın yaşadığı çeşitli sorunlar arasındaki ilişkiyi görmeye yardımcı

• Tedavide gerekli planlamayı yapmaya

• Hedefleri belirlemeye yardımcıdır.

12.03.2018 Prof. Dr. Gülsen Erden 3

(4)

• Tedavideki müdahalelerin seçimini belirleyen ölçütler

• Danışanın özel sorunları

• Danışan ve terapist tercihleri

• Çeşitli müdahalelerin uygunluğu

• Terapistin deneyim ve beceri düzeyi

• Planlanılan müdahalelerin kanıtları

• Diğer değişkenler.

(5)

• Tedavinin planlanması

• Değerlendirme ve müdahaleler arasındaki köprü olur.

• Danışana formülasyonun aktarılması, uyuşma sağlanması ve tedavi üzerinde anlaşmaya varılması kendi başına bir müdahaledir.

• Hedeflerin belirlenmesine yol açar.

(6)

• Araştırmalar tedavinin planlanmasında ve hedeflerin seçiminde danışanın da devrede olmasının tedavinin olumlu sonuçlarıyla

yakından ilişkili olduğunu gösteriyor.

• Terapi süresince bu konularda danışandan

“geribildirim” alınması gerekiyor.

• Klinik gözlemler de danışanın işbirliğinin çok önemli olduğunu gösteriyor.

• Terapistler, danışanın, “danışan rolü”nde

(7)

• Danışanlar genellikle kendilerine kaldığında çok belirsiz hedefler belirliyorlar

• Başlangıçta seçilecek hedeflerin başarılabilir olması çok önemlidir.

• Terapötik ilişki için

• Kendilik yeterliliği için

• Kendine güven için

• Ne çok zor, ne çok kolay

• Uyku sorunları ve fiziksel ağrıdan kurtulmak zor /kolay hedef

• Bir terapi kontratı gerekli olabilir.

(8)

• Terapi kontratı

• Kendi başına bir müdahaledir

• Terapide danışanın daha çok şey yapması sonucu olumlu etkiliyor

• Resmi kontratlar

• İki tarafın da sorumlulukları açıkça belirtilir

• İki taraf da imzalar

• Katılımı ve motivasyonu arttırır

(9)

9

Değişim için danışanın belirlediği hedefleri de içerir.

Daha çok davranış sorunları olan danışanlarda, kontrol gereken

ortamlarda kullanılır.

12.03.2018 Prof. Dr. Gülsen Erden

(10)

• Terapi kontratı

• Yazılı olmayan kontratlar

• Daha sık rastlanıyor

• Yük terapistin üstünde

• Her seans birlikte oluşturuluyor ve değişiyor

• Terapistlerin yolunu kaybetme ihtimali daha fazla

(11)

• Tedavi planlaması ve hedef seçiminde basamaklar

• İşbirliği ve danışanın değişim hedeflerinin iyi dinlenmesi

• İlk hedeflerin başarılmasının kolay olması

• Sonucu değerlendirme yollarının oluşturulması

• Hedeflerin üzerinde çalışılabilir olması; zor hedefler terapiyi çıkmaza sokabilir…

• Hedeflerin iki kutuplu olması

• Hedeflerin çok boyutlu olması

• Bazı hedefleri kolay hatırlanabilir kısaltmalar çerçevesinde belirleme

• Hedefleri belirli zaman boyutlarına göre sınıflandırma

(12)

• İşbirliği ve danışanın değişim hedeflerinin iyi dinlenmesi

• Hedeflerin üzerinde çalışılabilir şekle dönüştürülmesi

• İlk hedefler danışanın arzusu doğrultusunda

• Terapi dışındaki hedefler de olabilir

• Bazı hedefler için dışarıdan yardım gerekir

(13)

• İlk hedeflerin başarılmasının kolay olması

• Danışanın ve ailenin umudu

• Kendine güven

• İşbirliği

(14)

• Sonucu değerlendirme yollarının oluşturulması

• Olabildiğince somut değerlendirmeler

(15)

• Hedeflerin üzerinde çalışılabilir olması;

zorluklar

• Belirsiz hedefler

• Sürekli değişen hedefler

• Sorunlarıyla ilişkili olmayan hedefler

(16)

• Hedeflerin iki kutuplu olması

• Olumsuz bir şeylerin azaltılması

• Olumlu bir şeylerin arttırılması

• Mümkünse bir taşla iki kuş vurulması

(17)

• Duygusal

• Duygularını yönetmeyi öğrenme

• Davranışsal

• Yapamadığı davranışları yapabilir olma

• Bilişsel

• Konsantrasyonu arttırma, bilgi işleme sürecini fark etme

(18)

• Kişilerarası

• Diğerlerinin tepkilerinin, duygularının daha çok farkında olma

• Çevresel

• Çalışma ortamında bir değişiklik yapma

• Varoluşçu

• Ölüm korkusu üzerinde çalışma

• Maneviyatla ilişkili

(19)

• Bazı hedefleri kolay hatırlanabilir kısaltmalar çerçevesinde belirleme

• Belirgin

• Ölçülebilir

• Ulaşılabilir

• Gerçekçi

• İlgili

• Zaman sınırlı

(20)

• Hedefleri belirli zaman boyutlarına göre sınıflandırma

•Hemen yapılması gerekenler

•Farkındalıklar geliştirmek

•Kendi iletişim tarzına

•Bilişsel çarpıtmalarına, vb.

(21)

•Kısa vadeli olanlar

•Empati becerisi geliştirmek

•İletişim tarzını geliştirmek

•Orta vadeli olanlar

•İletişim tarzını geliştirmek

•Uzun vadeli olanlar

•İlişkilerini geliştirmek

(22)

• Danışanın “model” konusunda işbirliğine girmemesi

• Modelin yeterince anlaşılamaması

• Modelin yeterince inandırıcı bulunmaması

• Vaka formülasyonu konusunda anlaşmazlık

• Modelin uygunsuzluğu

• “Neden” sorularının sorulması arzusu

(23)

• Danışanın değişme konusundaki isteksizliği

• Motivasyonel görüşme teknikleri

• Değişmeye karşı direnci azaltmak amacıyla

• Danışanlar genellikle yaklaşma/kaçınma tarzı bir çelişki yaşıyorlar

• Bu çelişkinin çözülmesi gerekiyor

• Kaliteli terapötik ilişki

• Açık uçlu sorular ; Sokrat tarzı sorgulama

• Yansıtıcı/aktif dinleme

• Kendini motive edici ifadelerin kullanılmasını sağlama

(24)

• Motivasyonel görüşme

• Empatinin ifadesi

• Kabullenme

• Aktif dinleme

• Çelişkili duyguların normalliği

• Çelişkilerin gösterilmesi, “stres” yaratılması

• Var olan “durumların” hedefleri, değerleri ile farkının gösterilmesi

(25)

• Dirençle birlikte ilerleme

• Asla tartışmaya girmeme

• Yönlendirmeme

• Kendi yolunu bulmasına yardım etme

• Kendine yeterliliğin desteklenmesi

• Terapistin buna inanması

• Bilişsel araçların kullanılması

• Başarıların yaşatılması ve kullanılması

(26)

• “Değişim” yönünde konuşma

• Var olan durumu sürdürmenin avantajlarının ve dezavantajlarının tartışılması

• Değişimin avantajlarının tartışılması

• Değişme niyetinin pekiştirilmesi

• Terapistin danışanın değişme kapasitesine güveninin ifadesi

• Erken dönemlerdeki küçük değişimlerin pekiştirilmesi

• Danışanın terapiye gelerek değişme niyetini ortaya koyduğunun gösterilmesi

• Daha önceki değişme deneyimlerinin

(27)

• Bilişsel-davranışçı terapilerde ilişkisel faktörler

• Terapötik ilişki

• Kimine göre tek faktör

• Kimine göre gerekli faktörlerden biri

• Terapistin terapötik özellikleri

• Terapötik hedefler ve onlara nasıl

ulaşılacağı konusunda anlaşmış olma

• Danışan-Terapist bağlanması

(28)

• Terapistin rolü

• Çok iyi mesleki sınırlar ve kişilerarası ilişki becerisi

• “Uzmanlık”/”Eşitlik”

• “Baş etmeye çalışan model”/ “Çözmüş olan model”

• Kendini açma

• Meta-bilişin kullanımı

(29)

• “Uzmanlık”/”Eşitlik”

• Terapist mesleğinde uzmandır, sınırlılıkları vardır

• Terapist, eğiticilikte de uzman olmalıdır

• İyi bir öğretmenin tüm özellikleri

• Hasta üzerinde uzman değildir, hastanın da uzmanlık alanları vardır

• Tam eşitlik söz konusu olamaz

• İlişkide terapistin rolü daha ağır

(30)

• “Baş etmeye çalışan model”/ “Çözmüş olan model”

• Terapist her zaman için açık ya da kapalı olarak her açıdan bir model

• Mükemmel görünmeye çalışmamalı

• Kendini geliştirmeye çalışan, hatalarından öğrenen bir insan modeli olmalı

• Savunmacı olmamalı

• Geribildirimleri, önerileri, “bir fikir” ya da

(31)

• Terapistin kendini açması

• İçerikte açılım

• Gerektiği kadar yanıt verilebilir

• Yanıt vermede rahat olunmadığında da bu durum belirtilebilir

• Soruyla yanıt vermemeli

• Sorulan sorunun altındaki motivasyonun farkına varılmalı

• Eğitimi, deneyimi, vb konulardaki sorular yanıtlanmalı

• Yaşanmış olan benzer sorunlardan söz edilecekse amaç danışana yardım olmalı

(32)

• Süreçte açılım

• Terapistin danışanın davranışları

karşısında kendi otomatik düşüncelerini, yaşadığı duyguları ve tepkilerini yeri

geldiğinde ve terapötik bir şekilde paylaşması

• Bunlar için kişisel sorumluluk üstlenmesi

(33)

• Meta-bilişin kullanımı

• Terapistin farkındalıkları çok önemli

• Danışanın anlık gereksinimlerinin

• Söylediklerinin içeriği

• Süreci

• Altta yatan duyguları, tepkileri

• Söyledikleri ve söylemedikleri

(34)

• Kendi tepkilerinizin farkında olmak

• Gözlemlerin “hipotezler” şeklinde danışanla paylaşılması

• Oluşabilmesi terapistin sakinliği, kendine güveniyle bağlantılı

(35)

• Duyguların kullanımı

• BDT sadece düşüncelere dayalı değildir

• Müdahalelerin etkili olabilmesi için duyguların ortaya çıkması da gerekli

• Ortaya çıkan duyguların hangi

düşüncelerle ilişkili olduğu incelenir

• Terapist de kendi duygularını paylaşabilir

• Terapistte duygularını yaşayabilir, gözleri de dolabilir, ancak kontrolü kaybetmemesi gereklidir.

• Mizahtan yararlanılabilir

(36)

• Yüreklendirme

• Danışanın yapmaya çalıştığı iş zor bir iştir

• Onca zamandır kaçtığı sorununa doğrudan

“savaş “açmıştır

• Arada yine gerilemelerinin olması doğaldır

• Terapist bunun farkında olmalı ve danışanı yeri geldikçe ödüllendirmeli

• Daha yeni denemeler için yüreklendirmeli

(37)

• Terapötik ilişki üzerindeki diğer etkiler

• Yapılandırma ve esneklik dengesi

• Umut aşılama ve değişim için olumlu beklentiler

• İşbirliğine dayalı deneyimcilik

• Değişim ölçütü olarak ilişkinin kullanımı

(38)

• Çok konuşkan ve dağınık danışanlar

• Araya girilebilir, iyi de gelir, güven verir

• Başlangıçta gündem belirleme, arada ve seans sonunda özetler yapma

yapılandırmaya yardımcı

• İki kişinin de görebileceği yerde bir saat bulundurmak

(39)

• Danışanın gereksinimlerine göre esneklik de gerekebilir; onları da devreye

sokabilmek için ve kriz dönemlerinde

• Terapist kaygılandıkça yapılandırma eğilimine girer buna dikkat etmeli

• Danışana terapi hakkında neler hissettiği sorulabilir

• Terapistin beklenmedik taleplere de açık olması gerekebilir

(40)

• Özellikle terapinin ilk aşamalarında

• Danışanın terapiye geliyor olmasının gösterilmesi

• Gerçek dışı umutlar verilmemesi

• Daha önce de benzer danışanlar olduğu

• Umutsuzluğun, değişememe değil, depresyon işareti olduğu

(41)

• Terapiye gelmeyle ilişkili otomatik düşüncelerinin incelenmesi

• Değişime yönelik küçük gelişmelerin kayıtlarının tutulması ve paylaşılması

• Eski ev ödevlerinin gözden geçirilip uygun olanların kullanımı

• Şimdiki durumlarıyla terapiye ilk geldikleri

zamanki durumlarının karşılaştırılması (eğer gerçek bir değişim varsa)

(42)

• İşbirliğine dayalı deneyimcilik

• Takım olarak çalışma alışkanlıkları

• Terapistin sorularını gerçek bir merakla sorması

• Hipotezler oluşturmak, sorular sormak ve deneyler yapmak

• Geriye çekilip olan bitenleri gözden geçirip, çıkarımlarda bulunmak

• Proaktif yaklaşımı kullanmak

(43)

• Seçilen her müdahalenin nedeninin

paylaşılıp, uygunluğunun araştırılması

• Müdahalelerin seçiminde danışanların katılımı

• Seanslar dışındaki ödevlerini gerçekleştirmeli

• Danışan da bir araştırıcıdır ve veri toplamaktadır.

(44)

• Seansa geldiğinde terapistle birlikte bu veriler analiz edilir

• Amaç daha sonra kendisinin aynı işleri tek başına yapabilmesidir.

(45)

• Değişim ölçütü olarak ilişkinin kullanımı

• İlk seanslar daha yapılandırılmıştır

• Terapist daha didaktiktir

• Seanslar ilerledikçe danışan rahatlar

• Kendisi süreçte daha aktif rol alır; terapisti sorgulayabilir

• Terapistin tepkileri savunmacı ve otoriter olmamalıdır.

(46)

• Terapi ilerledikçe ilişki daha eşitlikçi bir hale dönüşmeye başlar

• Kendi sıkıntıları yerine gündelik olaylar üzerinde tartışmalara girebilir

• Terapist o aşamada tüm süreci gözden geçirmeli ve terapiyi sonlandırma

zamanının gelip gelmediğini araştırmalıdır.