Meme ve Jinekolojik Kanser
Kontrolünde Genetik Faktörlerin Rolü
Prof. Dr. Cengiz YAKICIER Acıbadem Universitesi ACIBADEM Genetik Tanı Merkezi
İstanbul, TÜRKİYE
TJOD
İstanbul Anadolu Şubesi 18 Ekim 2015
Kolorektal Kanserin Moleküler Genetiği
hMSH2 hMLH1
LOH Kromosomal
Instabilite
MIN Microsatellit
Instabilitsi
TGFbRII hMSH3 BAX hMSH6 HNPCC
FAP
3
Kanserleşme ve İntervansiyon Olanakaları
Diagnostics 5-35 years
Herediter Kanser Şüphesi
Ayrıntılı Hasta ve Aile Öyküsü Aile ağacı oluşturma
Aile Öyküsü Yok Kuvvetli Aile Öyküsü
Düşük risk Yüksek risk Genetik Check-Up Uygun Genetik Test
(“Yaygın düşük kanser 17 Gen testi (+BRCA 1-2) yatkınlık SNP’leri”)
Herediter Kanserlere Genetik Yaklaşım Acıbadem Genetik Tanı Merkezi (LABGEN)
4
Herediter Kanserler
Erken tanı yaşı. Örneğin 40 yaş ya da menopoz öncesi meme kanseri
Ailede birçok kişinin aynı tip kansere yakalanması
Değişik tipte, ancak spesifik bir patern oluşturan kanser tiplerinin görülmesi. Örneğin p53 mutasyonuna bağlı Li-Fraumeni
sendromunda osteosarkom, beyin, meme, lösemi, adrenokortikal tümör gibi de- ğişik kanserlerin ortaya çıkması.
Bir organda bilateral, ya da çok odaklı tümör gelişimi.
Kolonda senkron ya da metakron olarak değişik bölgelerden tümör gelişimi, bilateral meme kanseri gibi.
Cinsiyetle uyumsuz tümör. Erkekte meme kanseri gelişimi gibi.
Belirli bir sendrom düşündüren kanser dışı ek bulguların
saptanması. Örneğin PTEN geni mutasyonuna bağlı ve otozomal dominant kalıtılan Cowden hastalığında meme, over, tiroid kanseri sık görülmekte, ancak bu hastalarda makrosefali, oral papillom, skolyoz, mental retardasyon da saptanabilmektedir
Guidelines for referral in Europe.
In: Risk assessment and management in cancer genetics. Oxford University Pres, New York 2005
Herediter Kanserler ve Genetik Danışma
Yukarıda sayılan kişisel/aile hikayesi ve/veya klinik özellikler taşıyan kişilere genetik danışma ve test önerilebilir. Ancak;
Doğru test yapılmalıdır
Yapılacak genetik testin sonuçları doğru bir şekilde yorumlanabilmeli;
Test hasta ya da risk altındaki aile bireylerine tanı, ya da medikal ve/veya cerrahi girişim açısından fayda sağlamalı;
Test öncesi ve sonrasında mutlaka genetik danışma verilmelidir.
Herediter kanserlerin genetik danışması özen isteyen ve yeterince zaman ayrılması gereken bir süreçtir. Negatif ve pozitif sonuçların anlamı, testin danışma alan kişinin durumunu aydınlatıcı bir sonuç vermeyebileceği, mutasyonun çocuklara geçirilme riski ve psikolojik sonuçlar gibi birçok konunun görüşülmesi gereklidir.
Bu nedenle genetik danışma şartlarının sağlanamadığı ve deneyimin olmadığı ortamlarda test yapılmamalı, hasta (ya da risk altındaki
birey) uygun merkeze yönlendirilmelidir.
7
I. Ailede biri 50 yaşından küçük, 3 meme ve/veya over kanseri vakası,
II. Yakın aile bireylerinden birinde menopoz öncesi meme ya da over kanseri tanısı konulmuş, en az iki kanser vakası,
III. Yakın aile bireylerinden birinde iki ya da daha çok primer ya da bilateral meme kanseri tanısı konulmuş ve en az iki kanser vakası,
IV. Yakın aile bireylerinden bir erkekte meme kanseri tanısı konulmuş olması ve en az iki kanser vakası,
V. Kişide over/fallop tüpü/primer peritoneal kanser tanısı,
VI. Ailede BRCA1 veya BRCA2 genlerinden birinde mutasyon taşıyan bir birey,
VII. Yakın aile bireylerinden birinde meme ya da over kanseri tanısı konulmuş olup “Ashkenazi (Doğu Avrupa) Yahudi” aileleri mensubu olması
Herediter Meme/Over Sendromu
Over Kanseri
• Over kanseri jinekolojik kanserler arasında en sık ölüm nedenidir.
• Hastaların çoğu ilerlemiş hastalık döneminde hekime başvurmaktadır.
• Genel populasyonda over kanserine yaşam boyunca yakalanma riski 1/70 veya %1,4 kadardır.
• Kalıtsal epitelyal over kanseri sendromları over
kanseri olgularının %5 kadarını etkilemektedir
Ailesel Over Kanseri
Ailesel over kanserlerinde birkaç farklı genetik mekanizma etkili olmaktadır.
Özellikle BRCA1 veya BRCA2 geninin kalıtsal
mutasyonları (Herediter Meme/Over Sendromu)
Mismatch-repair (hatalı baz eşleşme onarımı) (MMR) genlerinin mutasyonları (HNPCC veya Lynch II)
Over Ca Sendromu, Organa özgün (Hereditary Site-Specific Ovarian Cancer Syndrome)
(Muhtemelen BRCA1/2 genleri sorumlu
BRCA1 mutasyonları, meme/over kanseri ve organa özgü over kanseri ailelerinin çoğunda sorumlu tutulmaktadır.
Over kanserlerinin %6-8’i BRCA mutasyonlarına bağlanmaktadır.
BRCA1 geninin özellikle ilk 2/3 kısmındaki mutasyonlar over kanseri riskini arttırmaktadır.
BRCA1 mutasyon taşıyıcılarında 70 yaşına kadar meme kanserine yakalanma riski %65 (CI, %44-78); over kanserine yakalanma riski %39 (CI, %18-54) kadardır.
BRCA2 mutasyonu taşıyan kadınların ise 70 yaşına kadar meme kanserine yakalanma riski %45 (CI, %31-56) iken over kanserine yakalanma riski %16 (CI, %2,4-19) kadardır.
Over Kanserinde BRCA1 ve BRCA2 Gen Mutasyonları
Oxford Desk Reference Clinical Genetics,
Oxford University Pres Inc., New York, USA, 2005
Araştırma yapılan özellikle batılı toplumlarda bireylerin 1/300-1/800 arasında bir sıklıkta BRCA1 veya BRCA2
mutasyonu taşıdıkları tahmin edilmektedir.
Doğu Avrupa Yahudileri, Kanada’da yaşayan Fransızlar, izlandalılar gibi küçük gruplarda ‘founder’ mutasyonlar (topluluma özgü) belirlenmiştir.
Yüksek gradeli seröz over kanseri, primer peritoneal kanser veya fallop tüpü kanseri tanısı alan hastaların %16- 21’inde, aile öyküsü olmaksızın meme veya over kanseri
tanısı almış hastaların %9’unda germline BRCA1 veya BRCA2 mutasyonu bulunma olasılığı vardır.
BRCA1 ve BRCA2 Gen Mutasyonları Sıklığı
ACOG Practice Bulletin No. 103: Hereditary breast and ovarian cancer syndrome. Obstet Gynecol. 2009
Over Kanserinde MMR Gen Mutasyonları
Lynch sendromu ailesel kanser sendromları arasında değerlendirilmektedir.
DNA mismatch (hatalı baz eşleşme) onarımı sisteminde rol oynayan genlerin otozomal dominant mutasyonu söz konusudur.
MSH2(2p21) ve MLH1(3p22.3) genlerinin germline mutasyonları herediter nonpolipozis kolorektal
kanserlerin (HNPCC) %90’dan fazlasında rol oynar.
Daha az ailede MSH6 (<%5) (2p16.3), PMS2 (<%1)(7p22.1) mutasyonları söz konusudur.
HNPCC olgularında over kanseri riski %4 kadardır
Ailesel Endometrium Kanseri
• Endometrium kanserlerinin çoğu herediter nonpolipozis kolorektal kanser (HNPCC) ailelerinde gözlenmektedir.
• HNPCC ailelerinde endometrium kanseri
kadınlarda en sık ekstrakolonik kanser olarak gözlenmektedir.
• Yaşam boyu endometrium kanserine yakalanma riski %50’dir.
• HNPCC mutasyon taşıyıcısı kadınların
endometrium kanserine yakalanma olasılığı genel populasyona oranla 10 kat fazladır.
Oxford Desk Reference Clinical Genetics,
Oxford University Pres Inc., New York, USA, 2005
Miturski R et al. Mismatch repair genes and microsatellite instability as molecular markers for gynecological
cancer detection. Exp Biol Med (Maywood). 2002;
Aile Öyküsü ve Aile Ağacı
Lynch Sendromu Ailesi
Lynch Sendromu
Otozomal dominant kalıtımlı Lynch sendromu sık görülen kalıtsal kanser sendromlarındandır.
Tüm kolon kanserlerinin %2-3’ünü oluşturmaktadır.
Bu sendromda polipozis zemini olmaksızın kolonlardan kanser gelişmektedir ve yaşam boyu kolorektal kanser gelişme riski %80’dir.
Bunun yanı sıra başta endometriyum olmak üzere over,
mide, biliyer, üriner traktus ve ince bağırsak kanseri riski de artmıştır.
Özellikle kadınlarda endometriyum kanseri ilk prezentasyon olabilir.
Tüm endometriyum kanseri olgularının %2’sini Lynch sendromunun oluşturduğu bildirilmiştir.
Lynch Sendromu
Ne Zaman Düşünülmeli?
<50 yaş Kolon kanseri
Senkron veya metakron kolon kanseri veya Lynch sendromu ile ilişkili tümör
Yüksek düzey MSİ histolojisi gösteren <60 yaş KK (lenfosit infiltrasyonu, Crohn benzeri lenfosit
reaksiyonu, müsinöz/signet yüzük farklılaşması, medüller büyüme paterni)
Kolon kanseri ve Lynch sendromu. ilişkili tümörü olan 1 veya daha fazla <50 yaş 1. derece akraba
Kolon kanseri ve Lynch sendromu ile ilişkili tümörü olan 2 veya daha fazla 1. veya 2. derece akraba.
Laghi et al. Revised Bethesda guidelines for hereditary nonpolyposis colorectal cancer (Lynch syndrome) 2004 J Natl Cancer Inst
17
«Kalıtsal Meme/Over Kanseri Sendromu» kriterlerine uyan:
30 aile
TÜBİTAK (TEYDEP-3080145) ve İONTEK desteği ile
BRCA1/2 tüm gen dizi analizi + MLPA
11 ailede (% 36) patojenik mutasyon saptandı
Yüksek Riskli Meme/Over Kanseri Ailelerinde BRCA1 ve BRCA2 Genetik
Analizi
Acıbadem Deneyimi
** BRCA1 ve BRCA2 genlerindeki mutasyonların kalıtsal meme kanseri olgularının yaklaşık %20-40’ından sorumlu olduğu bildirilmiştir.
Familial breast cancer: collaborative reanalysis of individual data from 52 epidemiological studies. Lancet 2001; 358: 1389
Yüksek Riskli Meme Kanseri Vakalarına Yaklaşım (LABGEN)
BRCA1 & BRCA2 (Tüm gen mutasyon taraması)
MLPA
Ek 19 gene taraması (Yeni nesil dizi analizi ile tüm gen)
ATM, BARD1, BRIP1, CDH1, CHEK2, NBN, PALB2, PTEN, RAD50, RAD51, STK11, TP53, PMS1, MLH1, PMS2, MSH2, MSH6, MUTYH, MRE11A
18
19
Meme Kanserine Yatkınlıkta Genler & Genetik Faktörler
Yüksek Risk : ( risk 5-10 > kez)
BRCA1- BRCA2, TP53, PTEN, STK11
Orta Risk: ( risk 2-4> kez)
CHEK2, ATM, NBS1, RAD50, BRIP1, PALB2, LSP1, MAP3K1 , CDH1
Düşük Risk: ( risk 2< kez)
“yaygın düşük risk meme kanseri yatkınlık SNP’leri”
AKAP9 , CASP8, CHEK2, ESR1, FGFR2, MRPS30, TNRC9, Intergenic_2q35 Intergenic_8q, 16q12, 5p12 ve 6q22.33
20
GENE LOCUS GENOTYPE
AKAP9 rs6964587 T/G
CASP8 rs1045485 G/G
CHEK2 1100delC C/C
ESR1 rs2046210 C/C
FGFR2 rs1219648 G/G
Intergenic_2q35 rs13387042 A/G Intergenic_8q24 rs13281615 A/G
LSP1 rs3817198 T/T
MAP3K1 rs889312 A/A
MRPS30 rs10941679 G/G
PALB2 1592delT T/T
TNRC9 rs3803662 C/C
Common Low-penetrance Breast Cancer Susceptibility SNPs
• INCREASED RISK
• ABOVE AVERAGE RISK
• AVERAGE RISK
Test Results:
21
Yüksek Risk Meme Kanseri Paneli
(50 Aile Sonuçları LABGEN)
BRCA1 6 % 11.5
CHEK2 6 % 11.5
BRCA2 5 % 10
PALB2 5 % 10
ATM 3 % 6
TP53 2 % 4
NBN 2 % 4
RAD50 2 % 4
MLH1 2 % 4
MSH2 2 % 4
22
Yüksek Risk Meme/Over Kanseri Paneli
(50 Aile Sonuçları LABGEN) (II)
Tek mutasyon (% 4) bulunan genler:
MUTYH, BRIP1, PMS1, PMS2, MSH6, AXIN2, EGFR, CDH1
Test edilen genlerde hiçbir patolojik
mutasyon bulunmayan vaka sayısı: 14 (%28)
Bir vakada BRCA1 c.5266_5267insC ve BRCA2 c.9682delA (bildirilmemiş) mutasyonları birlikteliği saptanmış olup, her ikisi de güdük protein
oluşumuna yol açmaktadır.
• Küçük aile
• Bir kız kardeş Meme Ca, 32 yaş, 33 yaş teratoma, 2. primer Meme Ca 35 yaş.
• Baba, Prostat Ca 65 yaş
Vaka
23
Meme Ca. İçin panel önerildi
PALB2 mutasyonu tanımlandı (Leu939Trp (c.2816T>G)
Leu939Trp (c.2816T>G) mutasyonu daha önce 3 İspanyol Meme Ca ailesinde tanımlanmış
Mutasyon diğer kız kardeşte test edildi
Leu939Trp (c.2816T>G) kızkardeşte de bulundu
Profilaktik cerrahi önerildi
Genetik Test & Danışma
24
Blanco et. al. PLoS One. 2013; 8(7): e67538
25
Teşekkürler
27
BRCA1/2 Dışı Genetik Test Endikasyonları
I. Ailede birinin 45 yaşından önce sarkoma geliştirmesi
II. Sarkomaya ilave 45 yaşından küçük herhangi bir kanser bulunması III. İki birinci dereceden akrabada herhangi bir yaşta sarkoma,
meme, beyin, prostat, pankreas kanseri veya melanoma ya da lösemi gibi Li Fraumeni sendromu alakalı malignite bulunması,
Durumunda Li Fraumeni sendromu şüphesi ile TP53 geni mutasyonu araştırılmalıdır.
** Premenoposal dönemde Meme Ca geliştirmiş hastalarda BRCA1 ve BRCA2 genlerinde mutasyon yok ise TP53 gen mutasyonu
mutlaka bakılmalıdır.
Li Fraumeni Sendromu
28
Çocuklarda (<18 yaş) Makrosefali ve
• Otizm veya gelişme geriliği
• Lipoma, papilloma, trichilemmoma, penil bölgede pigmentasyon
• Arteriovenöz malformasyon veya hemanjiomalar gibi vasküler yapı bozuklukları
• Gastrointestinal polipler gibi bulgular
Ya da çocukluk çağında görülen tiroid kanseri ve germ hücreli tümörler
Erişkinlerde:
Erişkin Lhermitte-Duclos hastalığı (serebellar tümörler) Otizm spektrum bozuklukları ve makrosefali
Fasiyal trichilemmoma, oral ve mukozal papillomatozis, akral keratoz gibi mukokutanöz doku lezyonları
ve/veya meme, tiroid (nonmeduller) ve endometriyal kanserlerinin
varlığı ve multipl gastrointestinal hamartomlar veya ganglionörinomalar mevcut ise; Cowden sendromu gibi PTEN geni ile ile ilişkili durumlar düşünülüp, bu hastalarda da PTEN genetik analizi önerilmelidir.
PTEN Geni ile İlişkili Sendromlar
29
Peutz-Jeghers Sendromu (PJS)
Gastrointestinal sistemde benign hamartamatöz polipler (sıklıkla jejunum ve ileumda ve kolon nadiren de
duodenum, mide da tutulabilir)
Dudaklar, ağız içi ve avuç içinde mukokutanöz melanostik maküller
Gastrointestinal sistem tümörleri dışında over, uterus, testis, akciğer, pankreas ve meme gibi organlarda
malignansiler
Bu sendromun tanımlandığı hemen hemen tüm hastalarda germline heterozigot STK11 (LKB1) mutasyonları bulunmuştur .
30
Kalıtsal Diffüz Gastrik Kanser Sendromu
Ailede en az bir kişide 40 yaşından önce histolojik olarak diffüz gastrik kanser tanısı alması
Ailede en az biri diffüz gastrik kanser olmak üzere iki ya da daha fazla mide kanseri tanısı
Mide kanseri vakasının yanı sıra bir meme kanserli vaka bulunması
gibi durumunlarda kalıtsal diffüz gastrik kanser şüphesi ile E- Cadherin (CDH1) geni mutasyonu araştırılmalıdır.
** Meme Ca nadiren de olsa ailede ilk kanser vakası olabilir