ANKARA ÜNİVERSİTESİ BİLİMSEL ARAŞTIRMA PROJELERİ
KOORDİNASYON BİRİMİ KOORDİNATÖRLÜĞÜNE
Proje Türü :Lisansüstü Tez Projesi (Doktora)
Proje No :17L0230005
Proje Yürütücüsü : Prof.Dr. Batuhan ÖZMEN
Proje Başlığı : Ovulatuar ve Non- ovulatuar Neden ile İnfertilitesi Olan Hastaların Foliküler Sıvısında ‘A Disintegrin and Metalloproteinase with Trombospondin Motifs’in Düzeyi
Yukarıda bilgileri yazılı olan projemin sonuç raporunun e-kütüphanede yayınlanmasını;
İSTİYORUM
İSTEMİYORUM GEREKÇESİ:
Proje Yürütcüsü İmza
ANKARA ÜNİVERSİTESİ
BİLİMSEL ARAŞTIRMA PROJESİ SONUÇ RAPORU
OVULATUAR VE NON-OVULATUAR NEDEN İLE İNFERTİLİTESİ OLAN HASTALARIN FOLİKÜLER SIVISINDA “A DISINTEGRIN AND METALLOPROTEINASE WITH
TROMBOSPONDIN MOTIFS”IN DÜZEYİ
Prof.Dr. Batuhan ÖZMEN Dr.Özlem IRAK OVALI
17L0230005 04/04/2017 04/07/2018 05/07/2018
Ankara Üniversitesi Bilimsel Araştrma Projeleri Ankara - " 2018 "
I. Projenin Türkçe ve İngilizce Adı ve Özetleri
Çalışmanın Adı: Ovulatuar ve non-ovulatuar neden ile infertilitesi olan hastaların foliküler sıvısında “A disintegrin and metalloproteinase with trombospondin motifs”in düzeyi
Amaç: Bu çalışmada Polikistik Over Sendromu (PKOS) ve kötü ovaryan yanıtı olan ve bu iki durumun olmadığı hastalarda foliküler sıvılarda “A disintegrin and metalloproteinase with trombospondin motifs” (ADAMTS) 1 ve 5 düzeyleri arasındaki farklılıkları saptamayı ve IVF/ICSI sonuçlarına olan etkilerini göstermeyi amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Çalışmaya dahil edilen 88 infertilite tanısı olan hasta üç grupta:
PKOS grubu (n=32), kötü ovaryan yanıt grubu (n=22) ve kontol grubu (n=34) değerlendirildi.
Kontrol grubunu erkek infertilitesi ve tubal faktör nedeni ile IVF/ICSI'ye yönlendirilen hastalar, PKOS grubunu 2003 Rotterdam Kriterleri'ne göre PKOS tanısı alan hastalar, kötü ovaryan yanıt grubunu ise 2011 ESHRE'de Bologna Kriterleri'ne göre tanı alan hastalar oluşturmaktaydı.
Çalışmada her üç gruba GnRH agonist ya da antagonist rejimi ile kontrollü ovaryan hiperstimülasyon yapıldıktan sonra foliküler sıvıda ADAMTS-1 ve ADAMTS-5 düzeyleri tespit edilerek, toplanan oosit sayısı, MII oosit sayısı, en iyi kalitede embriyo sayısı ve klinik gebelik oranları korele edildi.
Sonuçlar: PKOS'lu hastaların foliküler sıvısında ADAMTS-1 düzeyi anlamlı olarak düşük saptandı. ADAMTS-5 düzeyi ise kötü ovaryan yanıtı olan hasta grubunda anlamlı olarak düşük saptandı. Oosit sayısı, MII oosit sayısı, en iyi kalitede embriyo sayısı anlamlı şekilde PKOS grubunda daha fazla olsa da klinik gebelik oranları PKOS ve kontrol grubu arasında benzer idi.
Yorum: ADAMTS-1 ve ADAMTS-5 metalloproteinazları ovulasyonda önemli rol almaktadır. PKOS ve kötü ovaryan yanıta sahip hasta grubunda mevcut patofizyolojiyi aydınlatabilirler.
Anahtar Sözcükler: ADAMTS-1, ADAMTS-5, İnfertilite, Ovulatuar, Non-ovulatuar, PKOS, Kötü Ovaryan Yanıt
Name of Study: The level in folicular fluid of "A disintegrin-like and metalloproteinase with trombospondin type I motifs-1 and 5" (ADAMTS-1 and ADAMTS-5) on infertile women with/without ovulatuar factors
Purpose: In this study, we aimed to determine the differences between levels 1 and 5 of "A disintegrin and metalloproteinase with thrombospondin motifs" (ADAMTS) in follicular fluid in patients with or without Polycystic Ovary Syndrome (PCOS) and poor ovarian response, and show the effects of these enzymes on IVF/ICSI results.
Method: Patients with 88 infertile patients included in the study were evaluated in three groups: PCOS group (n = 32), poor ovarian response group (n = 22) and control group (n = 34). The control group consisted of patients who were guided by IVF/ICSI with male infertility and tubal factor causation, patients with PCOS group according to the 2003 Rotterdam Criteria and patients with poor ovarian response group according to the Bologna Criteria in 2011 ESHRE. In the study, ADAMTS-1 and ADAMTS-5 levels were determined in the follicular fluid after ovarian hyperstimulation with controlled GnRH agonist or antagonist regimen, and the number of oocytes collected, number of MII oocytes, number of embryos at the best quality, and clinical pregnancy rates were correlated.
Results: ADAMTS-1 levels were significantly lower in the follicular fluid of patients with PCOS. ADAMTS-5 level was significantly lower in the patient group with poor ovarian response. Although the number of oocytes, number of MII oocytes and number of embryos at the best quality were significantly higher in the PCOS group, the clinical pregnancy rates were similar between the PCOS and the control group.
Discussion: ADAMTS-1 and ADAMTS-5 metalloproteinases play an important role in ovulation. They can clarify the pathophysiology in the patient group with PKOS and poor ovarian response.
Key Words: ADAMTS-1, ADAMTS-5, Infertility, Ovulatuar, Non-ovulatuar, PCOS, Poor Responder
II. Amaç ve Kapsam
İnfertilite bir yıl boyunca korunmasız cinsel ilişkide bulunulmasına rağmen gebe kalınamaması durumu olarak tanımlanmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ve Amerikan Üreme Tıbbı Derneği (ASRM) gebe kalmama süresini infertilite için süreyi 35 yaş altı kadınlarda bir yıl, 35 yaş üstü kadınlarda 6 ay olarak tanımlarken, İngiltere'de NICE (National Institue for Health and Clinical Excellence) bu süreyi iki yıl olarak öngörmüştür. Primer infertilite daha önce hiç gebelik oluşmamış olması, sekonder infertilite ise daha önceden bir gebelik öyküsünün olması şeklinde tanmlanmaktadır.
İnfertiliteye sebep olan etkenleri insidansı toplumlara göre değişmekle birlikte temelde erkek faktör, ovulasyon bozukluğu ve tuboperitoneal hastalığa bağlı gelişmektedir. Dünya Sağlık Örgütü'nün 8500 infertil çift üzerinde yaptığı bir çalışmada gelişmiş ülkelerde infertil çiftlerin %37'sinde kadın, %8'inde erkek, % 35'inde ise hem kadın hem erkek faktörün etkili olduğu görülmüştür. Geri kalan çiftlerde sebep izah edilememiş ya da çalışma sırasında gebelik oluşmuştur.
Kadınlardaki infertilite sebepleri içerisinde %25 ovulatuar bozukluklar, %15 endometriozis, %12 pelvik adezyonlar, %11 tubal blokaj, %11 diğer tubal patolojiler ve
%7'sinde hiperprolanktinemi yer almaktadır. Artmış anne yaşı ile birlikte de yaşa bağlı infertilite oranında da artışlar söz konusudur. Sonyıllarda daha ileri yaşlarda evlenme, kariyere odaklanma, daha ileri yaşlarda çocuk sahibi olma ve daha fazla kanserojen etkene maruz kalabilme gibi sebeplerle infertilite kliniklerine yapılan başvurular artmıştır.
Polikistik over sendromu (PKOS) ovaryan bozukluğa bağlı infertilitenin en sık sebebidir ve prevalansı %6-26'dır. Sıklıkla adölesan dönemde ovulasyon disfonksiyonu ve hiperandrojenizm bulguları ile kendini gösteren ve ilerleyen dönemlerde de anovulasyon nedeni ile infertiliteye sebep olabilen bir durumdur.
Sendrom ilk kez 1935'te Stein ve Leventhal tarafından tanımlanmıştır ve halen sendroma neden olan primer etyolojik faktör bilinmemektedir. Genetik, immünolojik, çevresel ya da diğer faktörler etyopatogenezde sorumlu tutulmaktadır. Reprodüktif yaş gurubundaki kadınların %5-10'unu etkiler ve anovulatuar infertilitenin karşılaşılan en sık nedenidir. Oligo- anovulasyon, hiperandrojenizm, polikistik overler insülin rezistansı ve hiperinsülinemi ile karakterizedir.
PKOS patolojisine anormal folikülogenezis, steroidogenezis ve dominant folikül gelişim eksiklikleri ile birlikte bozulmuş ovaryan fonksiyon yanısıra obezite yol açabilmektedir. PKOS tarafından yaratılan intrafolliküler mikroçevre anormallikleri oosit gen ekspresyonunu etikleyerek oositin sitoplazmik ve/veya nükleer matürasyonunu bozmaktadır.
Başarılı bir ovulasyon foliküler gelişim, ovulasyon, luteal formasyon ve sonraki regresyonu içeren kompleks bir işleyişle oluşmaktadır ve tüm bunlar ekstraselüler matriksin siklik olarak remodellenmesine bağlıdır. En önemli ovulatuar mediatörlerin oositi çevreleyen kümülüs hücre kompleksini etkileyenler olduğu gösterilmiştir. Bunun yanısıra heparan sülfat
proteoglikanlar ve matriks metalloproteinazların overlerin geniş doku remodellemesinde aracılar oldukları düşünülmektedir.
A disintegrin and metalloproteinase with trombospondin motif (ADAMTS) bakırlı metalloproteinazların ayrı bir proteaz ailesidir ve ekstraselüler matriksin çeşitli bileşenlerinin temizlenmesi ve parçalanmasında görev aldıkları bilinmektedir. Bu grup 20 üyeden oluşmaktadır. Embriyonik gelişim, foliküler gelişim ve ovulasyon, siklik endometrial remodellenme anjiyogenezis ve bu sebeple de kanser ile inflamatuar ve trombotik durumları içeren çeşitli fizyopatolojik süreçlerde ADAMTS'lerin rolü olduğu düşünülmektedir.
ADAMTS-1'in fare ve ratlardaki periovulatuar foliküllerde lüteinize edici hormon (LH) aracılığı ile anjiyogenezis inhibisyonu yapan ve aynı zamanda proteoglikanlara bağlanan hyaluranon, versican ve agreganı proteolitik temizleyen bir aracı olduğu gözerilmiş bir matriks metalloproteinazdır.
Yapılan çalışmalarda özellikle PKOS nedeni ile infertilitesi olan olgularda anne serumunda ADAMTS 1 ve 5 düzeylerinde normal popülasyona oranla farklılıklar olduğu gösterilmiştir. Biz bu çalışmada ADAMTS 1 ve 5 isimli matriks metalloprotienazların foliküler sıvıdaki düzeylerini ölçerek bunları PKOS grubu, düşük ovaryan rezervi olan grup ve kontrol grubu ile karşılaştırmayı hedefledik. Materyal ve Yöntem
III. Materyal ve Yöntem
Bu çalışma Temmuz- Eylül 2017 tarihleri arasında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Üreme Sağlığı Araştırma ve Uygulama Merkezi’ne başvuran 88 infertil hasta ile gerçekleştirildi.
Çalışmaya dahil olmayı kabul eden hastalardan yazılı bilgilendirilmiş gönüllü olur formuna imza alındıktan sonra hastalar PKOS, kötü ovaryan yanıt ve kontrol grubu olmak üzere üç gruba ayrıldı. Kontrol grubunu (n=34) erkek faktörü ve tubal faktör grubu oluşturmakta iken, PKOS (n=32) grubunu 2008 AESPCOS kriterlerine uyan hastalar dahil edildi. Kötü ovaryan yanıt grubu (n=22) için ise ilerlemiş kadın yaşı (>40) veya azalmışover yanıtı için herhangi bir risk varlığı, daha önce yaşanmış bir POR siklusunun varlığı ya da anormal over rezerv testi varlığı olan hastalar çalışmaya bu grupta dahil edildi.
Tedavi protokolüne başlanmadan önce her hastaya menstrüel siklusun 2-4. günlerinde transvajinal ultrasonografi ile antral folikül sayımı (AFC) yapıldı ve serum FSH, LH, E2
seviyeleri tespit edildi. Tedavi boyunca dominant folkül çap değerlendirilmesi ile birlikte serum hormonal seviye takipleri yapıldı. Primer olarak oosit toplanma aşamasında hastaların foliküler sıvılarından alınan örneklerden ADAMTS-1 ve 5 düzeyleri çalışıldı, sekonder olarak da toplanan oosit sayısı, 2. mayozun metafazında duraklamış durumdaki oosit sayısı (MII oosit), 2. ve 3. gün grade I embriyo sayısı (D2GI, D3GI), gebelik oranları korele edildi.
Çalışmaya katılan hastalara GnRH antagonist, uzun ya da GnRH agonist protokol uygulanmıştır. GnRH antagonist protokol uygulanan hastalarda siklusun 2 ya da 3. gününde gondatotropinler ile ovaryan stimulasyon tedavisi verilmiştir. Gonadotropin olarak rekombinant folikül stimüle edici hormon (rFSH; Gonal-F, Puregon) ya da insan menapozal gonadotropini (hMG; Menogon, Menopur) ya da her ikisi birlikte verilmiştir. Takiplerde dominant folikülün çapı 13-14 mm' ye ulaştığında GnRH antagonisti cetrorelix (Cetrotide) ya da ganirelix (Orgalutran) tedaviye eklenmiştir. Tedaviye bu şekliyle trigger gününe kadar devam edilmiştir.
Uzun protokol ya da GnRH agonist protokol ile tedavi planlandığında önceki siklusun 23.
gününden başlanarak ovaryan stimulasyondan 10 gün öncesine kadar Leuprolid asetat (Lucrin Depot) uygulandı. Hipofiz baskılanması ardından (LH<5 mIU/ml, E2< 50 pg/ml) endometrium çift duvar kalınlığı da <5 mm ise ovaryan stimulasyon rejimine başlandı. Doz ayarlaması diğer protokollerdeki gibi ultrasonografi ile yapılan takipteki foliküler gelişime göre ayarlandı.
En az iki folikülün çapı 17-18 mm'ye ulaşıp dominant folikül başına 200 pg/ml E2 seviyelerine ulaşıldığında ovulasyon tetiklemesi için 250 mcg rekombinant hCG (Ovitrelle) ya da 5000-10000 ünite üriner hCG (Pregnyl) uygulandı. Ovulasyon tetiklenmesini takiben 35-36 saat sonra transvajinal ultrasonografi yardımı ile oosit toplama işlemi (oosit pick up- OPU) yapıldı. Tüm hastalara taze ya da dondurulmuş sprematozoalarla ICSI uygulandı.
Embriyo transferi OPU'yu takiben 3-5. günlerde ultrasonografi eşliğinde yapıldı. Transfer sonrası 12. gün serumda β-hCG ölçümü yapılarak gebelik varlığına bakıldı. Değeri pozitif olan hastaların 6-7. haftalarda ultrasonografi ile intrauterin fetal kalp atımı değerlendirmesi yapıldı.
Çalışma için gerekli olan foliküler sıvılar Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Üreme Sağlığı Merkezi'ne başvuran ve tedaviye alınan hastalardan OPU işlemi sırasında alındı. Elde edilen örnekler 10 dakika 3000 devirde santrifüj edildikten sonra çalışma zamanına kadar -80
°C'de uygun koşullarda saklandı. Yeterli hasta sayısında ulaşıldıktan sonra foliküler sıvı
örnekleri çözülerek Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Biyoloji Anabilim Dalı Laboratuvarı'nda ADAMTS-1 ve 5 düzeylerinin değerlendirilmesi yapıldı.
Foliküler sıvı ADAMTS-1 ve 5 düzeyleri My Bio Source firmasının Human ADAMTS1 ve ADAMTS5 ELISA kitleri ile ölçüldü. ELISA kiti 96 kuyucuklu plate olarak istenilen proteine özgü kaplı olarak gelmektedir. Tüm bileşenler çalışmaya başlanmadan önce oda ısısında bekletilir. Örnek ve standartlardan 100 UL her kuyucuğa eklenir. Böylece platede bulunan antikor ile bağlanmış olur. Plate ışık almayacak şekilde kapatılır. 37 °C'de 90 dakika inkübe edilir. Tüm kuyucuktaki sıvı dökülür ve peçeteye sert bir şekilde 3-4 kez vurulur.
Daha sonra üzerine 100 ULbiotinylated detection antikor eklenir. Plate kapatılır ve 37 °C'de 60 dakika inkübe edilir. Tüm sıvı dökülüp peçeteye sert bir şekilde vurulduktan sonra yıkama aşamasına geçilir. Yıkama 3x5 dakika yapılır. Yıkamadan sonra her bir kuyucuğa 100 UL HRP konjugat eklenir. Plate kapatılır ve 37 °C'de 30 dakika inkübe edilir. Tüm sıvı dökülüp peçeteye sert bir şekilde vurulduktan sonra yıkama aşamasına geçilir. Yıkama 5x5 dakika yapılır. Tüm kuyucuklardaki sıvı uzaklaştırılddıktan sonra her bir kuyucuğa 90 UL substrat eklenir. Plate ışık görmeyecek şekilde kapatılır ve 37 °C'de 15 dakika beklenir. Üzerine 50 UL stop solüsyonu eklenir. İçeriğindeki sülfirik asitle renk sarıya döner. Optik dansite 450 nanometrede ELISA readerda çözülür.
IV. Analiz ve Bulgular
İstatistiksel analiz için SPSS paket programının 11.5 versiyonu kullanılmıştır. Tanımlayıcı istatistik olarak nicel değişkenler için ortalama± standart sapma ve ortanca (minimum- maksimum), nitel değişkenler için sayı (yüzde) verilmiştir. Nicel değişken bakımından üç gruba (PCOS, Kontrol, Düşük Ovaryan) sahip nitel değişkenin grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık olup olmadığına normal dağılım varsayımları sağlanıyorsa One Way ANOVA, sağlanmıyorsa Kruskal Wallis H testi kullanılarak bakılmıştır. Nicel değişken bakımından üç grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık varsa farklılığı sağlayan ikili alt gruplara bakmak için normal dağılım varsayımın sağlayan değişkenler için Tukey post hoc testi, sağlamayan değişkenler için ise Mann Whitney U testi kullanılmıştır. İki nitel değişken arasındaki ilişki incelenmek istendiğinde ise Ki-kare ve Fisher Exact testleri kullanılmıştır.
İstatistiksel anlamlılık düzeyi 0.05 olarak alınmıştır.
Çalışmaya dahil edilen olguların yaş ortalamaları PKOS grubunda 29,5 (±4,88), kötü ovaryan yanıt grubunda 35,91 (±5,34) ve kontrol grubunda 29,15 (±4,55) olmuştur. Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmuştur (p<0.001). Bu anlamlı farklılığı
yaratan ikili gruplara Tukey HSD post hoc testi ile baktığımızda PKOS-Kötü ovaryan yanıt grupları (p<0.001), Kontrol- Kötü ovaryan yanıt grupları (p<0.001) arasındaki farklar istatistiksel olarak anlamlılığa sebep olmuştur.
BMI değişkeni için PKOS grubunda ortalama değer 24,69 (±5,04), Kötü ovaryan yanıt grubunda ortalama değer 21,9 (±2,67) ve kontrol grubunda ortalama değer 25,86 (±4,78) olarak bulunmuştur. Grup kategorileri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmuştur (p=0.035). Bu anlamlı farklılığı yaratan ikili gruplara Tukey HSD post hoc testi ile baktığımızda Kontrol- Kötü ovaryan yanıt grupları (p=0.029) arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlıdır.
İnfertilite süresi açısından PKOS grubunun ortalama değeri 6,25 (±3,18) yıl, Kötü ovaryan yanıt grubunun ortalama değeri 5,93 (±4,51), kontrol grubunun ortalama değeri ise 5,42 (±3,21) oalrak bulunmuştur. Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır.
Bazal FSH değişkeni için PKOS grubundaki ortalama değer 6,99 (±1,68), kötü ovaryan yanıt grubunda ortalama değer 13,8 (±7,73) ve kontrol grubundaki ortalama değer 7,27 (±1,69) olarak saptanmış olup gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmuştur(p<0.001). Bu anlamlı farklılığı yaratan ikili gruplara Mann-Whitney U testi ile baktığımızda PKOS-Kötü ovaryan yanıt (p<0.001), Kontrol-Kötü ovaryan yanıt (p<0.001) grupları arasındaki farklar istatistiksel olarak anlamlıdır.
Bazal LH değişkeni için PKOS grubundaki ortalama değer 6,42 (±3,97), kötü ovaryan yanıt grubunda ortalama değer 6,98 (±6,79) ve kontrol grubundaki ortalama değer 4,71 (±3,12) olarak saptanmış olup gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmuştur (p=0.016). Bu anlamlı farklılığı yaratan ikili gruplara Mann-Whitney U testi ile baktığımızda PkOS-Kontrol(p=0.015) grupları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlıdır.
Bazal E2 değişkeni için PKOS grubundaki ortalama değer 46,49 (±15,5), kötü ovaryan yanıt grubunda ortalama değer 46,21 (±19,41) ve kontrol grubundaki ortalama değer 45,65 (±15,19) olarak saptanmış olup gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamıştır (p=0.979).
İndüksiyon süresi değişkeni için PKOS grubundaki ortalama değer 9,45 (±1,62), kötü ovaryan yanıt grubunda ortalama değer 9,17 (±1,89) ve kontrol grubundaki ortalama değer
10,32 (±1,98) olarak saptanmış olup gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamıştır (p=0.102).
Kullanılan HMG Dozu değişkeni için PKOS grubundaki ortalama değer 568,97 (±752,28), kötü ovaryan yanıt grubunda ortalama değer 1316,67 (±1060,76) ve kontrol grubundaki ortalama değer 1351,79 (±1297,47) olarak saptanmış olup gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmuştur (p=0.011). Bu anlamlı farklılığı yaratan ikili gruplara Mann-Whitney U testi ile baktığımızda PKOS-Kontrol (p=0.028), PKOS-Kötü ovaryan yanıt (p=0.037) grupları arasındaki farkllılığın yarattığı görülmüştür.
Kullanılan rFSH Dozu değişkeni için PKOS grubundaki ortalama değer 1504,31 (±809,57), kötü ovaryan yanıt grubunda ortalama değer 1458,33 (±1249,24) ve kontrol grubundaki ortalama değer 1395,54 (±1202,43) olarak saptanmış olup gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamıştır (p=0.998).
İndüksiyon süresince kullanılan Total Gonadotropin Dozu değişkeni için PKOS grubundaki ortalama değer 2073,28 (±639,79), kötü ovaryan yanıt grubunda ortalama değer 2719,44 (±1084,33) ve kontrol grubundaki ortalama değer 2747,32 (±594,59) olarak saptanmış olup gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmuştur (p=0.002).
Bu anlamlı farklılığı yaratan ikili gruplara Tukey HSD post hoc testi ile baktığımızda PKOS- Kontrol (p=0.003), PKOS- Kötü ovaryan yanıt (p=0.015) grupları arasındaki farklar istatistiksel olarak anlamlıdır.
HCG günü serum E2 düzeyi değişkeni için PKOS grubundaki ortalama değer 3099,74 (±2006,01), kötü ovaryan yanıt grubunda ortalama değer 658,35 (±676,62) ve kontrol grubundaki ortalama değer 2276,77 (±988,28) olarak saptanmış olup gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmuştur (p<0.001). Bu anlamlı farklılığı yaratan ikili gruplara Mann-Whitney U testi ile baktığımızda PKOS-Kötü ovaryan yanıt (p<0.001), Kontrol- Kötü ovaryan yanıt (p<0.001) grupları arasındaki farklar istatistiksel olarak anlamlıdır.
Toplanan ooist sayısı değişkeni için PKOS grubundaki ortalama değer 14,47 (±5,38), kötü ovaryan yanıt grubunda ortalama değer 3,95 (±3,43) ve kontrol grubundaki ortalama değer 8,59 (±3,24) olarak saptanmış olup gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmuştur (p<0.001). Bu anlamlı farklılığı yaratan ikili gruplara Mann-Whitney U testi ile
baktığımızda PKOS-Kötü ovaryan yanıt (p<0.001), Kontrol-Kötü ovaryan yanıt (p=0.003) ve PKOS-Kontrol (p<0.001) grupları arasındaki farklar istatistiksel olarak anlamlıdır.
II. Mayozun metafazında duraklamış durumdaki (MII) oosit sayısı değişkeni için PKOS grubundaki ortalama değer 6,79 (±3,11), kötü ovaryan yanıt grubunda ortalama değer 1,29 (±1,33) ve kontrol grubundaki ortalama değer 4 (±2,82) olarak saptanmış olup gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmuştur (p<0.001). Bu anlamlı farklılığı yaratan ikili gruplara Mann-Whitney U testi ile baktığımızda PKOS-Kötü ovaryan yanıt (p<0.001), Kontrol-Kötü ovaryan yanıt (p=0.013) ve PKOS-Kontrol (p=0.016) arasındaki farklar istatistiksel olarak anlamlıdır.
İkinci gün Grade I embriyo sayısı (D2GI) değişkeni için PKOS grubundaki ortalama değer 7,12 (±2,97), kötü ovaryan yanıt grubunda ortalama değer 1,29 (±1,2) ve kontrol grubundaki ortalama değer 3,93 (±2,57) olarak saptanmış olup gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmuştur (p<0.001). Bu anlamlı farklılığı yaratan ikili gruplara Mann-Whitney U testi ile baktığımızda PKOS- Kötü ovaryan yanıt (p<0.001), Kontrol-Kötü ovaryan yanıt (p=0.017) ve PKOS-Kontrol (p=0.004) grupları arasındaki farklar istatistiksel olarak anlamlıdır.
Üçüncü gün Grade I embriyo sayısı (D3GI) değişkeni için PKOS grubundaki ortalama değer 7,9 (±2,98), kötü ovaryan yanıt grubunda ortalama değer 1,38 (±1,33) ve kontrol grubundaki ortalama değer 3,83 (±2,71) olarak saptanmış olup gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmuştur (p<0.001). Bu anlamlı farklılığı yaratan ikili gruplara Mann-Whitney U testi ile baktığımızda PKOS-Kötü ovaryan yanıt (p<0.001) ve PKOS- Kontrol (p=0.001) grupları arasındaki farklar istatistiksel olarak anlamlıdır.
Çalışmaya dahil olan hastalar içinde PKOS grubuna dahil sadece bir hastada ovaryan hiperstimülasyon sendromu (OHSS) gelişmiştir ve PKOS grubundaki gebeliklerden bir tanesi çoğul gebelik ile sonuçlanmıştır.
Foliküler sıvıdaki ADAMTS1 değişkeni için PKOS grubundaki ortalama değer 2,62 (±1,2), kötü ovaryan yanıt grubunda ortalama değer 7,16 (±6,13) ve kontrol grubundaki ortalama değer 4,98 (±4,89) olarak saptanmış olup gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmuştur (p=0.004). Bu anlamlı farklılığı yaratan ikili gruplara Mann-Whitney U testi ile baktığımızda PKOS- Kötü ovaryan yanıt (p=0.003) grupları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlıdır.
Foliküler sıvıdaki ADAMTS5 değişkeni için PKOS grubundaki ortalama değer 6,47 (±13,59), kötü ovaryan yanıt grubunda ortalama değer 5,59 (±19,03) ve kontrol grubundaki ortalama değer 15,86 (±29,78) olarak saptanmış olup gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmuştur (p=0.021). Bu anlamlı farklılığı yaratan ikili gruplara Mann- Whitney U testi ile baktığımızda Kontrol-Kötü ovaryan yanıt (p=0.017) arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlıdır.
Çalışmaya dahil olan ve embriyo transferi yapılan hastalar arasında 22 hastada gebelik saptanmıştır. Bu gebeliklerden 19 tanesinde ise fetal kalp atımı izlenmiştir. Gruplar arasındaki dağılımlara baktığımızda ise anlamlı bir faklılığa ulaşışamamıştır. 12 haftadan büyük gebelik ise 16 hastada devam etmektedir. Bu süreçte 3 hastada missed abortus gelişmiştir.
V. Sonuç ve Öneriler
Çalışmamızda infertilite probleminin sık görüldüğü PKOS'lu hastalar, çeşitli nedenler ile kötü ovaryan yanıta sahip hastalar ve erkek ya da tüp faktörüne bağlı olarak infertilitesi olup normal ovulasyonu olduğunu kabul ettiğimiz hastaların IVF/ICSI tedavileri sonrasındaki foliküler sıvılarında ADAMTS-1, ADAMTS-5 düzeylerine bakıldı ve bu hasta gruplarının kontrollü ovaryan hiperstimülasyon, embriyo kalitesi ve klinik gebelik oranları ile ilişkileri incelendi.
PKOS grubunda anlamlı olarak daha fazla oosit elde edilmiş olmasına rağmen embriyo açısından PKOS ve kontrol grupları benzerdi. Geçmiş yıllara göre PKOS hastalarında OHSS'den korunmak amacı ile daha düşük dozda tedavilerin veriliyor olması kontrol grubu ile benzer embriyo eldesine sebep olmaktadır. Çalışmamızda yalnızca bir PKOS hastasında hafif OHSS görüldü.
Hastaların foliküler sıvılarında bakılan ADAMTS-1 düzeyleri PKOS grubunda düşük bulundu. Bu da ADAMTS-1 enziminin ovulasyonda önemli fonksiyonları olduğunu ve PKOS hastalarında düşük seviyede olması nedeni ile ovulatuar disfonksiyona sebep olabileceğini göstermektedir. ADAMTS-5 düzeyi ise kötü ovaryan yanıt grubunda düşük bulunmuştur. Bu da artmış anne yaşı ya da tekrarlayan IVF başarısızlığı gibi nedenlerle kötü ovaryan yanıtı bulunan hastaların oosit mikroçevresinde ADAMTS-5'in fonksiyonlarının etkili olabileceğini göstermektedir.
VI. Geleceğe İlişkin Öngörülen Katkılar
ADAMTS-1 ve ADAMTS-5 metalloproteinazları ovulasyonda over dokusunda önemli görevler yapmakta ve gelecekte PKOS ve kötü ovaryan yanıt patofizyolojisini anlamada bize yardımcı olacaklardır.
VII. Sağlanan Altyapı Olanakları ile Varsa Gerçekleştirilen Projeler Sağlanan altyapı olanakları ile varsa gerçekleştirilen proje yoktur.
VIII. Sağlanan Altyapı Olanaklarının Varsa Bilim/Hizmet ve Eğitim Alanlarındaki Katkıları
Sağlanan altyapı olanaklarının bilim hizmet eğitim alanında katkısı yoktur.
IX. Kaynaklar
1. Zegers -Hochschild F, Adamson GD, de Mouzon J et al.
International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology; World Health Organization, 2009 . Hum Reprod. 2009 24(11): 2683-7.
2. Practice Committe of American Society for Reproductive Medicine. Definitions of infertility and recurrent pregnancy loss. Fertil Steril 2008; 90:S60.
3. WHO Techincal Report Series. Recent Advances in Medically Assisted Conception Number 820, 1992, pp 1-111.
4. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Gynecologic Practice and Practice Committee. Female age-related fertility decline. Committee Opinion No. 589. Fertil Steril 2014; 101: 633.
5. Lauritsen MP, Bentzen JG, Pinborg A et al. The prevalance of polycystic ovary syndrome in a normal population according to the
Rotterdam criteria versus revised criteria including anti-Mullerian hormone. Hum Reprod 2014; 29:791-801.
6. Stein IF, Leventhal ML. Amenorrhea associated with bilateral polycystic ovaries. Am J Obstet Gynecol 1935; 29; 181-191.
7. Azziz R, Woods KS, Reyna R, et al. The prevalance and features of polycystic ovary syndrome in an unselected population. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:2745-2749.
8. Smith MF, Ricke WA, Bakke LJ, et al. Ovarian tissue remodelling: role of matrix metalloproteinases and their inhibitors. Mol Cell Endocrinol 2002;191:45-56.
9. Porter S, Clark IM, Kevorkian L, Edwards DR. The ADAMTS metalloproteinases. Biochem J 2005;386:15-27.
10. Espey LL, Yoshioka S, Russell DL, et al. Ovarian expression of a disintegrin and metalloproteinase with trombospondin motifs during ovulation in the gonadotropic-primed immature rat. Biol Reprod 2000;62:1090-109.
11. Vink JM, Sadrzadeh s, Lambalk CB, Boomsma DI Heritability of polycystic ovary syndrome in a Dutch twin-family study. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2006;91:2100-2104.
12. Balen AH, Conway GS, Kaltsas G, et al. Polycycstic ovary syndrome: the spectrum of the disorder in 1741 patients. Hum Reprod 1995;10:2107-2111.
13. National Institue for Clinical Excellence. Fertility: assessment and treatment for people with fertility problems. Clinical Guideline;
February 2004.
14. Fedorcsak P, Dale PO, Storeng R, et al. Impact of overweight and underweight on assisted reproduction treatment. Hum Reprod 2004;19:2523-2528.
15. Jinno M, Takeuchi M, Watanabe A, et al. Advanced glycation end products accumulation compromises embryonic development and achievement of pregnancy by assisted reproductive technology. Hum Reprod 2011;26(3):604-10.
16. Zawadski JK, Dunaif A. Diagnostic criteria for polycystic ovary syndrome: towards a rationale approach in polycystic ovary syndrome;
Cambridge, MA: Blackwell Scientific; 1992:377-384.
17. Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome. Fertil Steril, 2004; 81(1): 19–25. doi:10.1016/j. Fertnstert.2003.10.004.
18. Azziz R, Carmina E, Dewailly D, Diamanti-Kandarakis E, Escobar-Morreale HF, Futterweit W,et al. The Androgen Excess and PCOS Society criteria for the polycystic ovary syndrome: the complete task force report. Fertil Steril, 2009; 91(2): 456–88.
doi:10.1016/j.fertnstert.2008.06.035.
19. Johnstone EB, Rosen MP, Neril R, et al. The polycystic ovary post-Rotterdam: a common, age-dependent finding in ovulatory women
without metabolic significance. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2010;95:4965-4972.
20. Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2004;81:19-25.
21. Tracy L. Setji MD, Ann J. Brown MD, Polycystic Ovary Syndrome: Diagnosis and Treatment. American Journal of Medicine 2007;120-132.
22. Goldzhier JW, Green JA, The polycycstic ovary I. Clinical and hystological features, J Clin Endocrinol and Metab, 1961;22:325-38.
23. Hatch R, Rosenfield RL, Kim MH, et al. Hirsutism:
implications, etiology and management. Am J Obstet Gynecol, 1981;140:815-30.
24. Legro RS, Kunselman AR, Dodson WC, et al. Prevalance and predictors of risk for type 2 diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in ploycystic ovary syndrome: a prospective controlled study in 254 affected women. J Clin Endocrinol Metab, 1999;84:165-9.
25. Yildiz BO, knochenhauser ES, Azziz R. Impact of obesity on the risk for polycycstic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab.
2008;93:162-168.
26. Pasquali R, Gambineri A, Pagotto U. the impact of obesity on reproduction in women with polycystic ovary syndrome. BJOG 2006;113:1148-1159.
27. Boulman N, Levy Y, Leiba R, et al. (2004) Increased C- reactive protein levels in the polycystic ovary syndrome: a marker of cardiovaskular disease. J Clin Endocrinol Metab 89:2160-2165.
28. Heijnen EM, Eijkemans MJ, Hughes Eg, et al. A meta-analysis of outcomes of conventional IVF in women with polycycstic ovary syndrome. Hum Reprod Update. 2006;12(1):13-21.
29. ESHRE consensus on the definition of 'poor response' to ovarian stimulation for in vitro fertilizatio: the Bolona criteria, A.P. Ferraretti, A. La Marca, B.C.J.M. Fauser et al. Human Reproduction 2011;26(7),1616-1624.
30. Kuno K, Kanada N, Nakashima E, et al (1997) Mollecular cloning of a gene encoding a new type of metalloproteinase-disintegrin family protein with trombospondin motifs as an iflammation associated gene. J biol Chem 272:556-562.
31. Demircan K, Akyol S, Armutçu F. A multi-functional gene family from arthritis to cancer: A Disintegrin and Mettalloproteinase with Trombospondin type-1 Motif (ADAMTS). J Clin Anak Med 2013;
4:429-34.
32. Gao S, De Geyter C, Kossowska K, Zhang H. FSH stimulates the expression of the ADAMTS-16 protease in mature human ovarian follicles. Mol Hum Reprod 2007; 13: 465-71.
33. Wang WM, Ge G, Lim NH, Nagase H, Greenspan DS. TIMP-3 inhibits the procollagen N-proteinase ADAMTS-2. The Biochemical journal. 2006; 398: 515-9.
34. Kuno K, Iizasa H, Ohno S, Matsushima K. The exon/intron organization and chromosomal mapping of the mouse ADAMTS-1 gene encoding an ADAM family protein with TSP motifs. Genomics.
1997; 46: 466-71.
35. Espey LL, Yoshioka S, Russell DL, Robker RL, Fujii S, Richards JS. Ovarian expression of a disintegrin and metalloproteinase with thrombospondin motifs during ovulation in the gonadotropinprimed immature rat. Biol Reprod 2000; 62: 1090-5.
36. Ohnishi J, Ohnishi E, Shibuya H, Takahashi T. Functions for proteinases in the ovulatory process. Biochim Biophys Acta 2005;
1751: 95-109.
37. Richards JS, Hernandez-Gonzalez I, Gonzalez-Robayna I, Teuling E, Lo Y, Boerboom D, et al. Regulated expression of ADAMTS family members in follicles and cumulus oocyte complexes:
evidence for specific and redundant patterns during ovulation. Biol Reprod 2005; 72: 1241-55.
38. Kim J, Kim H, Lee SJ, Choi YM, Lee SJ, Lee JY. Abundance of ADAM-8, -9, -10, -12, -15 and -17 and ADAMTS-1 in mouse uterus during the oestrous cycle. Reprod Fertil Dev 2005; 17: 543-55.
39. Dagoneau N, Benoist-Lasselin C, Huber C, Faivre L, Megarbane A, Alswaid A, et al. ADAMTS10 mutations in autosomal recessive Weill-Marchesani syndrome. Am J Hum Genet 2004; 75: 801-6.
40. Scully M, Thomas M, Underwood M, Watson H, Langley K, Camilleri RS, et al. Thrombotic thrombocytopenic purpura and pregnancy: Presentation, management, and subsequent pregnancy outcomes. Blood 2014; 124: 211-9.
41. Richards JS. Ovulation: new factors that prepare the oocyte for fertilization. Mol Cell Endocrinol 2005; 234: 75-9.
42. Russell DL, Doyle KM, Ochsner SA, Sandy JD, Richards JS.
Processing and localization of ADAMTS-1 and proteolytic cleavage of versican during cumulus matrix expansion and ovulation. J Biol Chem 2003; 278: 42330-9.
43. Somerville RP, Longpre JM, Jungers KA, Engle JM, Ro ss M, Evanko S, et al. Characterization of ADAMTS-9 and ADAMTS-20 as a distinct ADAMTS subfamily related to Caenorhabditis elegans GON- 1. J Biol Chem 2003; 278: 9503-13.
44. Doyle KM, Russell DL, Sriraman V, Richards JS. Coordinate transcription of the ADAMTS-1 gene by luteinizing hormone and progesterone receptor. Mol Endocrinol 2004; 18: 2463-78.
45. Shimada M, Nishibori M, Yamashita Y, Ito J, Mori T, Richards JS. Down-regulated expression of A disintegrin and metalloproteinase with thrombospondin-like repeats-1 by progesterone receptor antagonist is associated with impaired expansion of porcine cumulus- oocyte complexes. Endocrinology 2004; 145: 4603-14.
46. Yung Y, Maman E, Konopnicki S, Cohen B, Brengauz M, Lojkin I, et al. ADAMTS-1: a new human ovulatory gene and a cumulus marker for fertilization capacity. Mol Cell Endocrinol 2010;
328: 104-8.
47. Young KA, Tumlinson B, Stouffer RL. ADAMTS-1/METH-1 and TIMP- 3 expression in the primate corpus luteum: divergent patterns and stage-dependent regulation during the natural menstrual cycle. Mol Hum Reprod 2004; 10: 559-65.
48. Lee SY, Lee HS, Gil M, Kim CJ, Lee YH, Kim KR, et al.
Differential expression patterns of a disintegrin and metalloproteinase with thrombospondin motifs (ADAMTS) -1, -4, -5, and -14 in human placenta and gestational trophoblastic diseases. Arch Pathol Lab Med 2014; 138: 643-50.
49. Hosper NA, Bank RA, van den Berg PP. Human amniotic fluidderived mesenchymal cells from fetuses with a neural tube defect do not deposit collagen type i protein after TGF-beta1 stimulation in vitro. Stem Cells Dev 2014; 23: 555-62.
50. Scully MA, Machin SJ. Berend Houwen Memorial Lecture:
ISLH Las Vegas May 2009: the pathogenesis and management of thrombotic microangiopathies. Int J Lab Hematol 2009; 31: 268-76.
51. Xiao S, Li Y, Li T, Chen M, Xu Y, Wen Y, et al. Evidence for decreased expression of ADAMTS-1 associated with impaired oocyte quality in PCOS patients. J Clin Endocrinol Metab 2014; 99: E1015-21.
52. Knauff EA, Franke L, van Es MA, van den Berg LH, van der Schouw YT, Laven JS, et al. Genome-wide association study in
premature ovarian failure patients suggests ADAMTS19 as a possible candidate gene. Hum Reprod 2009; 24: 2372-8.
53. Galey-Fontaine J1, Cédrin-Durnerin I, Chaïbi R, Massin N, Hugues JN. Age and ovarian reserve are distinct predictive factors of cycle outcome in low responders. Reprod Biomed Online. 2005 Jan;10(1):94-9
54. Waldstreicher J, Santoro NF, Hall JE, Filicori M, et al.
Hyperfunction of the hypotalamic-pituitary axis in women with polycystic ovarian disease: indirect evidence for partial gonadotroph desentization. J Clin Endocrinol Metab. 1988;66(1):165.
55. Feldberg D, Farhi J, ashkenazi J et al. 1994 Minidose gonadotropin releasing hormone agonist is the reatment of choice in poor responders with high follicle-stimulating hormone levels. Fertility and Sterility 62,343-346.
56. Ibrahim Z, Matson P, Buck P, Lieberman B. The use of biosynthetic human growth hormone to augment ovulation induction with buserelin acetate/human menopausal gonadotropin in women with a poor ovarian response. Fertil Steril 1991: Jan;55(1):202-4.
57. Aydin T, Kara M, Aran T, turktein N, Ozdemir B. The association between anti-Müllerian hormone and IVF-ICSI outcome in poor responderpatients performing long protocol. Clin Exp Obstet Gynecol. 2015;42(5): 663-5.
58. Gonda KJ, Domar AD, Gleicher N , Marrs RP. Insights from clinical experience in treating IVF poor responders. Reprod Biomed Online 2017 Oct 24S1472-6483(17)30574-6.
59. Toftager M, Bogstad J, Bryndorf T, Lossl K, et al. Risk of severe ovarian hyperstimulation syndrome in GnRH antagonist versus GnRH agonist protocol: RCT including 1050 first IVF/ICSI cycles.
Hum reprod. 2016 Jun;31(6):1253-64.
60. Corbett S, Shmorgun D, Claman P; Reproductive endocrinology infertility committee; special conrtributor. The prevention of ovarian hyperstimulation syndrome. J Obstet Gynaecol Can. 2014 Nov;36(11):1024-1033.
61. D'Angelo A, Amso NN, Hassan R. Coasting (withholding gonadotrophins) for preventing ovarian hyperstimulation syndrome.
Cochrane Database Syst Rev. 2017 May 23;5.
62. Yanagishita M, Hascall VC. Biosynthesis of proteoglycans by rat granulosa cells cultured in vitro. J Biol Chem. 1979;254:12355-64.
63. Mueller PL, Schreiber JR, Lucky AW, Schulman JD, Rodbard D, Ross GT. Follicle-stimulating hormone stimulates ovarian synthesis of proteoglycans in the estrogen-stimulated hypophysectomized immature female rat. Endocrinology. 1978;102:824–31.
64. Russell DL, Robker RL. Molecular mechanisms of ovulation:
co-ordination through the cumulus complex. Hum Reprod Update.
2007;13:289–312.
65. Brown HM, Dunning KM, Robker RL, Boerboom D, Pritchard M, Lane M, et al. ADAMTS1 cleavage of versican mediates essential
structural remodeling of the ovarian follicle and cumulus-oocyte matrix during ovulation in mice. Biol Reprod. 2010;83:54-57.
66. Xiao S, Li Y, Chen M, Xu Y, Wen Y, Zhou C. Evidence for decreased expression of ADAMTS-1 associated with impaired oocyte quality in PCOS patients. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99:1015-21.
67. Yung Y, Maman E, Konopnicki S, et al. ADAMTS-1: a new human ovulatory gene and a cumulus marker for fertilization capacity.
Mol Cell Endocrinol. 2010;328:104-108.
68. Das M, Djahanbakhch O, Hacihanefioglu B et al. Granulosa cell survival and proliferation are altered in polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Mar;93(3):881-7.
69. Garcia V, Kohen P, Maldonado C, Sierralta W, et al. Transient expression of progesterone receptor and catepsin-l in human granulosa cells during the periovulatory period. Fertil Steril. 2012;97:707-13.
70. Ozler S, Oztas E, Tokmak A, Ergin M, et al. Role of Versican and ADAMTS-1 in polycystic ovary syndrome. J Clin Res Pediatr Endocrinol 2017 Mar 1;9(1):24-30.
71. Richards JS, Russell DL, Ochsner S, Espey LL. Ovulation: new dimensions and new regulators of the inflammatory-like response.
Annu Rev Physiol 2002;64:69-92.
72. Hannah M. Brown, Kylie R. Dunning, Rebecca L. Robker, Derek Boerboom, Melanie Pritchard, Michelle Lane, Darryl L. Russell.
ADAMTS1 cleavage of versican mediates essential structural
remodeling of the ovarian follicle and cumulus-oocyte matrix during ovulation in mice. Biol Reprod. 2010 Oct;83(4):549-57.
73. Richards JS1, Hernandez-Gonzalez I, Gonzalez-Robayna I, Teuling E, Lo Y, Boerboom D, Falender AE, Doyle KH, LeBaron RG, Thompson V, Sandy JD. Regulated expression of ADAMTS family members in follicles and cumulus oocyte complexes: evidence for specific and redundant patterns during ovulation. Biol Reprod. 2005 May;72(5):1241-55.
74. Chian RC. In vitro maturation of immature oocytes for infertile woman with PCOS. Reprod Biomed Online. 2004;8:547-552.
75. Richards JS, Hernandez-Gonzalez I, Gonzalez-Robayna I et al (2005) Regulated expression of ADAMTS family members in follicles and cumulus oocyte complexes: evidence for specific and redundant patterns during ovulation. Biol Reprod 72:1241–1255.
76. Karakose M, Demircan K, Tutal E,Demirci T, et al. Clinical significance of ADAMTS1, ADAMTS5, ADAMTS9 aggrecanases and IL-17A, IL-23, IL-33 cytokines in polycystic ovary syndrome. J Endocrinol Invest. 2016 Nov;39(11):1269-1275.
X. Ekler
a) Mali bilanço ve açıklamaları
Bütçe
KoduAçıklama
Önceki Yıldan Devir
Başlangı ç Ödeneği
Eklene n Aktarm a
Düşüle n Aktarm a
Eklene n Ödene k
Düşüle n Ödene k
Net
Ödenek Harcana n
Bloke Edilen (Avan s)
Bloke Edile n (Diğe r)
Kalan
03.2
TÜKETİME YÖNELİK MAL VE MALZEME ALIMLARI
0,00 17.000,0
0 0,00 0,00 0,00 0,00 17.000,0
0 15.552,0
0 0,00 0,00 1.448,00 Toplam 0,00 17.000,00 0,00 0,00 0,00 0,00 17.000,
00 15.552,
00 0,00 0,00 1.448,00
b) Makine ve Teçhizatın Konumu ve İlerideki Kullanımına Dair Açıklamalar - c) Teknik ve Bilimsel Ayrıntılar -
d) Sunumlar (bildiriler ve teknik raporlar) (Altyapı ve Yönlendirilmiş Projeler için uygulanmaz)-
e) Yayınlar (hakemli bilimsel dergiler) ve tezler (Altyapı ve Yönlendirilmiş Projeler için uygulanmaz)-
