Zehirli Hayvan Isırık Ve Sokmaları

Zehirli Hayvan Isırık Ve

Sokmaları

Isırma ve Sokmalar

 Eklem Bacaklılar

 Böcekler (arılar, sinekler, ateş karıncaları, tırtıl, pire, sinekler, sivrisinekler, tahta kuruları, ateş karıncaları, tırtıllar vs)

 Örümcekler

 Akrepler

 Sürüngenler

 Engerek yılanı

 Mercan yılanı

 Zehirli deniz canlıları

Isırma ve Sokmalar Ölüm



% 50 böcekler



% 30 yılanlar



% 14 örümcekler



% 6 diğer

Zarkanatlılar

 Apidea; bal arısı ve bombus arısı

 Vespidea; sarıca arı, eşek arısı ve yaban arısı

 Formicidea; karınca

 Yılda yaklaşık 25 ölüm

 Bal arısı %50

 Sarıca arı ve diğerleri %50

 Problemler

 Alerjik reaksiyon

 Anaflaksi

 Toksik zehir etkileri (ender)

Epidemiyoloji



Yaklaşık %0.4-3.3’ünde sistemik reaksiyon görülür



Reaksiyon sıklıkla yaşla birlikte artar ve ölüm olayları ileri yaş grubunda görülür



Çocuklarda arı sokmaları ile hayatı tehdit edici reaksiyon oranı

%0.4-5 iken, erişkinlerde %3 dür



Ölümle sonuçlanan olguların yaklaşık %50’sinde arı sokması ile

daha önceye ait reaksiyon hikayesi bulunmaktadır

Venom

• Peptidler

• Enzim etksi olmayan proteinler

• Apamin, Mellitin (en önemlisi, %50) (bazofil ve mast hücre degranülasyonu), Kinin, Mastoparan

• Enzimler

• Fosfolipaz A ve B, Hyolurinidaz, vazoaktif aminler (histamin ve serotonin)

• Bal arısı venomunda tek tip fosfolipaz bulunmasına karşın yaban arısı ve eşek arısında farklı tipte fosfolipazların bulunur

• Çapraz reaksiyon verebilir

Toksik Etki Mekanizması

•

Arının zehir bezinin dolu-boş olmasına göre venom miktarı değişkendir

•

Yanıt bireysel duyarlılığa göre değişir

• Bağışıklık sisteminin duyarlı olduğu dönemde ya da bireysel genetik yapı farklılığı nedeniyle tek bir arının sokması bile ölüme neden olabilir

•

İmmünolojik olmayan ciddi toksik etkiler 150′den fazla bal arısı ya da 20′den fazla eşek arısı sokmasından sonra ortaya çıkar

•

IgE aracılı yada IgE aracılı olmadan reaksiyon gelişebilir

Toksik Etki Mekanizması

 Fosfolipaz A2 ve hyaluronidaz dokularda enzimatik hidrolize yol açarak dokunun yapısını bozar

 Fosfolipaz A2 bal arısının başlıca allerjik bölümü

 Fosfolipaz A2

 Dokularda membran fosfolipidlerini ve hücrenin diğer elemanlarını parçalar

 Hücrede düz kas kasılması, damar geçirgenliğinde artma ve hipotansiyona neden olur

Toksik Etki Mekanizması

 Mellitin

 Alyuvarları hemolize uğratır,

 Damar geçirgenliğini artırır

 Hipotansiyon

 Düz kaslarda kasılma

 Ağrı

 İnflamasyon

 Apamin

 Sinir hücrelerine toksiktir ve santral sinir sisteminin uyarılmasına neden olur.

Lokal Reaksiyonlar

 Genellikle hafif ve geçicidir,

 Ani, yakıcı ağrı

 Kaşıntı

 Ödem (ağrılı şişlik, 1-5 cm) (dakikalar içinde gelişir birkaç saatte söner, bazen 1-2gün sürer)

 Ateş karıncalarının soktuğu bölgede püstül benzeri şişlik olur

 Alerjik reaksiyon etkilenen alanı kapsar

 Dil-Boyun bölgesinde olanlar havayolunu tıkayabilir

Lokal Reaksiyonlar

 Geniş lokal reaksiyon

 Isırık bölgesinde geniş kırmızılık ve şişlik

 %5-10 kişide görülür

 1-2 günde genişle 7-10 günde çözülür

 İki tiptir

 Akut

 4 saat içinde görülen reaksiyondur

 Geç

 12-48 saat içinde ortaya çıkar,

 geniş lokal reaksiyondur,

 5-10 günde düzelir,

 steroide yanıt verir

Lokal reaksiyon tedavisi

 Yaralı bölge su sabun ile yıkanır

 Arının iğnesi çıkarılır

 Soğuk uygulama

 Eğer ağızdan sokmuşsa ve solunumu güçleştiriyorsa buz emmesi sağlanır

 Prendol 40-60 mg iv

 H2 reseptör blokörleri

 Ağrı için non-steroid antiinflamatuar analjezikler

 Antihistaminikler (kaşıntı için) (difenhidramin HCL, setirizin vs)

 Tetanoz aşısı

Sistemik Reaksiyon

 Genellikle IgE aracılığı ile gelişir

 Nadiren IgG aktivasyonu veya IgG’nin oluşturduğu kompleman aktivasyonu nedeniyle

 Deri üzerinde oluşan, ancak ısırık yeri ile ilgili olmayan reaksiyonlar da sistemik reaksiyon olarak adlandırılır

 Sistemik reaksiyonlar vücudun çeşitli doku veya organlarında tek tek veya karma olarak ortaya çıkabilirler.

Sistemik Reaksiyon

 Deri

 Yaygın ürtiker,

 Anjiyoödem,

 Flushing,

 Erupsiyon-kaşıntı: yüz, bilek, dirsek, aksilla, boyun vs.

 Damar sistemi

 Hipotansiyon ve taşikardi

 Solunum sisteminde

 wheezing, stridor, bronkospazm

 Şok, bilinç kaybı ve ölüm sistemik reaksiyonların daha ciddi olanlarıdır

.

Sistemik Reaksiyon

 Anaflaktik reaksiyon

 Hafif tablodan ölümcül duruma kadar değişebilir, ölüm birkaç dakika içinde görülebilir

 Çoğu ilk 15 dk içinde gelişir ve neredeyse tümü 6 saat içinde ortaya çıkar

 Sokma ile belirtilerin başlaması arasındaki süre ne kadar kısa ise reaksiyonda o kadar şiddetli olur

 Ölümler genellikle hava yolu tıkanıklığı veya hipotansiyon sonucudur

 İlk belirtiler

 Kaşıntı, yüz kızarmasi, yaygın ürtiker, kuru öksürük

Anaflaksi



Sonra belirtiler hızla şiddetlenir

 Göğüs ve boğazda daralma hissi

 Hırıltı, nefes darlığı, kanlı ve köpüklü balgam

 Siyanoz, karında kramplar,

 İshal, istemsiz bağırsak ve mesane hareketleri

 Bulantı-kusma

 Baş dönmesi,

 Ateş, titreme

 Stridor

 Senkop

 Şok

Sistemik Reaksiyon

•

Aşırı duyarlılık belirtileri:

– Hafif

– Baş ağrısı, ateş, halsizlik, kızarıklık, eklem ağrısı – Orta dereceli

– Baş dönmesi, karın ağrısı, bulantı, kusma, hırıltılı solunum, sokulan yerin şişmesi

– Şiddetli

– Nefes almada zorlanma, kasılma, konuşma yeteneğinde ve duyuda zayıflama

Sistemik Reaksiyon

• Kan basıncı düşmesi, bilinç kaybı ve solunum güçlüğü kötüye gidiş işaretleridir

• Ağız, dil ve boğaz gibi ödemi solunum güçlüğüne neden olan bölgelerden arı sokmasının sonuçları daha ağırdır

• Duyarlı kişilerde 5-8 dakika içinde şiddetli bulgular ortaya çıkabilir

• 20-30 dakika içinde ağız ya da boyun çevresinde şişme, bilinç kaybı, solunum güçlüğü, kan basıncı düşmesi gelişebilir

• Ölüm 1-96 saat içinde görülür

Sistemik Reaksiyon

•

Gecikmiş reaksiyon

– Sokmadan 5-14 gün sonra serum hastalığı benzeri bulgu ve belirtiler

• Ateş

• Kırıklık

• Baş ağrısı

• Ürtiker

• LAP

• Poliartrit

– Belirtiler ani ortaya çıkar

Toksik Reaksiyon

 Bunlar nonimmünolojik reaksiyonlardır ve zehre bağlı sistemik toksik bir olaydır

 Genelde kısa sürede çok sokma ile gelişir

 Arı venomundaki vazoaktif aminler aracılığıyla

 Özellikle Afrika balarısı sokması

 Anaflaksiye benzer ancak

 Bulantı-kusma ve ishal daha sıktır

 Sersemlik ve bayılma

 Baş ağrısı, ateş, uyku hali, istemsiz kas kas spazmı, ürtiker olmaksızın ödem ve konvülziyon

 Solunum yetmezliği ve arrest gelişebilir

Toksik Reaksiyon

•

Geç belirtileri

– Hemoliz

– Pıhtılaşma bozuklukları

– Trombositopeni

– Rabdomiyoliz

– Karaciğer yetmezliği

– Yaygın damar içi (DIC) pıhtılaşmadır

•

100 den fazla sokulması olan, 3 yaş altı çocuklar, eşlik eden

önemli hastalığı olanlar hastaneye yatılmalıdır

Toksik Reaksiyon



Nadir görülen reaksiyonlar

 Ensefalopati

 Nörit

 Vaskülit

 Nefroz

 Gullien-Barre send

Tanısal Yaklaşım



Tanıda kullanılan özgül yöntem yoktur



Çok sayıda arının sokmasında

 Tam kan sayımı

 Karaciğer fonksiyon testleri

 Böbrek fonksiyon testleri

 Pıhtılaşma testleri yapılmalıdır

 Arter kan gazları

Tedavi



Gerekiyorsa temel ve ileri yaşam desteği verilir



İğne dikkatli bir şekilde çıkarılmalı



O bölge su ve sabun ile yıkanmalı



Lokal reaksiyonlar için aralıklı buz uygulanması şişmeyi azaltır ve venomun emilimini geciktirir

 Uygulama 30 dakika aralıklarla 15 dakika süreyle buz konulması biçiminde yapılır

Tedavi



Antihistaminikler (iv)



Analjezik



Ekstremitenin elevasyonu



Hidrokortizon içeren merhemler deride lezyon oluşumunu engeller



Enfeksiyon varlığında antibiyotik



Tetanoz proflaksisi

Tedavi

•

Sistemik bulgu ve belirtiler ortaya çıktığında tedavi anaflaksiye verilen tedaviye benzer

•

Anaflaksi;

– Adrenalin,

• Yetişkinde 0,3-0,5 mg dozda i.m,

• Çocukta 0,01 mg/kg i.m, en çok 0,5 mg verilir.

• Yanıt alınamıyorsa 10-15 dakikada bir yinelenir.

• Ciddi anaflakside ise yetişkinde 5-10 dakikada bir 0,05-0,1 mg, çocukta 0,01 mg/kg, en çok 0,1 mg i.v.

• İnfüzyon hızı 1-10 mikrogram/dakikadır.

• Ven yoluyla verilemiyorsa endotrakeal tüp içine 0,5 mg verilebilir

Tedavi



Bronkospazm varsa



Beta

agonisti bronkodilatörler

 Salbutamol yetişkinde püskürtme (ilk 4 saatte 20 dakikada bir 4-8 püskürtme, daha sonra 4 saatte bir 2-4 püskürtme) ile

 Nebülizatörle (2,5-5 mg, gerektikçe yinelenerek), çocukta nebülizatörle (0,10- 0,15 mg/kg, en çok 2,5 mg, gerektikçe yinelenerek) verilir

Tedavi



Metilprednizolon i.v. yetişkinde 1-2 mg/kg, 6-8 saatte bir,

çocukta 1-2 mg/kg (en çok 125 mg) 6 saatte bir verilir

Korunma

 Daha önce arı sokmasına karşı alerjik reaksiyon görülen kişilere, yanlarında adrenalin ampül ve enjektörü taşımaları belirtilmeli ve bunların kullanılışı öğretilmelidir

 Arı bulunan açık alanlarda parfüm, saç spreyi ve losyon gibi böcekleri çekebilecek kokulardan, açık renkli, parlak giysilerden kaçınılmalıdır

Yılanlar



Çoğu zararsız



Yılan türlerinin %15’i insan için tehlikeli



Türkiye’de 56 yılan türü mevcut, Viperidea ve Elapidae

ailesinden 14 tür zehirli, Colobridae ailesine ait 3 tür yarı

zehirli

Zehirli Yılanlar

 Engerek (Viperidea)

 Çıngıraklı yılan

 Bakır kafalı yılan

 Pamuk ağız yılan (cotton mouth)

 Mercan Yılanları

 Colubridea

 Elapidae (kobra,çıngıraklı yılan vb.)

 Hyrophiidae (su yılanları)

 Atractaspididae

Elapidae

Elapidae

Viperidae

Viperidae

Yılan Isırıkları



İnsanın yaşayabileceği en ağrılı ve kalıcı hasar yapıcı travmalardan



Yılanlar defansif hayvanlar oldukları için yalnız provoke edildikleri zaman saldırıya geçerler



Her yılan sokması zehirlenme tablosu oluşturmaz

Yılanların Özellikleri

 Zehirlilerde gözbebeği dikey elips, zehirsizlerde yuvarlaktır

 Zehirlilerin kuyruğu genellikle küt olarak sonlanır, zehirsizlerinki gittikçe incelir.

 Genellikle zehirlilerde baş üçgen (armut) gibi ve boyun belirli, zehirsizlerde ise baş daha ovaldir ve boyun belirsizdir.

 Zehirliler genellikle daha desenli ve renkli, zehirsizler ise daha sade desenlidir. ƒ

 Zehirlilerde belirgin bir zehir dişi vardır, zehirsizlerde böyle bir diş olsa bile olsa bile çenenin gerisinde ya da çok zayıftır.

Patofizyolojisi

 Yılan zehirinin büyük çoğunluğu sudan oluşur ve geri kalanı ise karmaşık bir enzim karışımına sahiptir

 Hyaluronidaz mukosakkaridlerin yapısını bozarak zehrin deri altı dokulara hızla yayılmasını sağlar

 Fosfolipaz A2 hemoliz oluşumunda ve kas nekrozu gelişiminde rol oynar

 Trombojenik enzimler, fibrinojen ve trombositleri aktive ederek DIC oluşumuna neden olur

Patofizyolojisi

 Nörotoksinler postsinaptik nikotinik asetilkolin reseptörlerini bloke ederek veya presinaptik motor sinir uçlarından nörotransmitter salınımını etkileyerek çeşitli nöromüsküler fonksiyon bozukluğa neden olur

 Viperidae (Engerek) zehirleri, damar duvarı, lökosit ve eritrositlerdeki protein yapılara hasar veren proteolitik enzimler içerirler.

 Başlıca hedef organlar kan, kardiyovasküler sistem, solunum ve santral sinir sistemidir

Patofizyolojisi

 Yılan ısırınca, zehir dişlerinden akan sıvı vücut içine iki yoldan yayılır.

 Bunlardan biri kan dolaşım sistemidir.

 Böyle olduğu takdirde zehir çabuk yayılır ve kuvvetli ise birkaç dakika içinde ölümle sonuçlanabilir.

 İkinci yol lenf dolaşım sistemidir.

 Zehir vücut içine daha çok bu yol ile yayılır.

 Lenf yolu ile yayılma yavaş olur.

Epidemiyoloji

 Yılan ısırıklarının görülme sıklığı iklim koşulları, çevresel etmenler, biyoçeşitlilik, insan nüfus yoğunluğu, tarımsal faaliyetler ve konut tiplerinin farklılığı dahil olmak üzere birçok faktöre bağlıdır

 Dünya sağlık örgütü her yıl tüm dünyada 5 milyondan fazla kurban ve bunlaın 138.000 ölmekte, ülkemizde oran bilinmiyor

 Sıklıkla sıcak yaz aylarında veya yağmurlu havalarda meydana gelir

 Kol, ayak, ayak bileği ve alt bacağın ısırıkları, tarlalarında veya pirinç tarlalarında çalışırken istemeden bir yılana basan veya rahatsız eden çiftçilerde meydana gelir

Klinik Bulgular

 Yılan ısırığı geldiğinde

 Ne zaman ve nereden ısırıldığı

 Yılanın tipi

 Isırmanın nasıl gerçekleştiği ve birden fazla ısırmanın olup olmadığı

 Herhangi bir belirti veya semptom ve bunların başlama zamanı

 Başlangıç tedavileri, ilk yardım yapıldı ise ne yapıldı ve ne zamanı, antivenom uygulanıp uygulanmadığı

 Alkol ya da uyuşturucu alınıp alınmadığı

 Kullandığı ilaçlar, altta yatan hastalıkları ,alerjileri,

Klinik Bulgular

 Tüm yılan ısırmalarının % 20’si hiçbir belirtiye neden olmayan ve “dry bites ”(kuru sokmalar) diye diye nitelendirilen ısırmalardır ve herhangi bir semptom görülmez ƒ

 Zehirli ısırma olduğunda ise ortaya çıkan semptomlar genellikle lokal bulgulardır

 Ağrı,

 Ödem

 Kızarıklık

 Parestezi

 Isırma yerinde kanama, ekimoz, iltihaplanma (1-2 hafta)

 Nekroz

 Ekstremitelerde kompartman sendromu gelişebilir

Klinik Bulgular

 Genel belirtiler

 Koagülopati (DIC)

 Nöbet ve kadiyovasküler kollaps

 Senkop

 Karın ağrısı, ishal

 Bulantı-kusma

 Güçsüzlük, paralizi, diplopi, konuşma güçlüğü, yutma güçlüğü

 Fasikülasyon

 Baş dönmesi

 Kalpte ritim bozukluğu

Klinik Bulgular

 Hipotansiyon

 Taşikardi

 Terleme,

 Bronkospazm

 Ateş, titreme

 Döküntü

 Böbrek fonksiyon bozukluğu

 Konfüzyon

 Bilinç kaybı

Fizik Muayene

 Diş izinin bulunması (örneğin, tekli veya çoklu delikler veya çizikler; bazı dişlerde diş işaretlerinin görülmesi zor olabilir).

Fizik Muayene

49

 Kızarıklık, şişme, bül, ekimoz, kan sızıntısı veya doku nekrozu dahil olmak üzere, lokal bulgular

Fizik Muayene

 Yara bölgesinde çok şiddetli yanma tarzında ağrı

 Isırık bölgesinde şişlik derecesi ve demerkasyon hattı

 Lenf nodlarında şişlik ve hassasiyet (ısırılan bölgedeki)

 Sinirsel ileti bozukluğu

 Duyu kaybı (Anestezi – Hipoestezi)

 Kasılmalar

51

Tanı ve Laboratuvar

 Tam kan sayımı, aPTT, INR, kan grubu, laktat

 Fibrinojen ve fibrin yıkım ürünleri (D-dimer)

 Kan şekeri, elektrolitleri, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri (Na, K, Ca, BUN, Creatinin, AST, ALT, LDH, ALP, GGT)

 Kreatin kinaz (CPK)

 Arteriyel kan gazları

 Periferik yayma,

 İdrarda miyoglobinüri ve hemoglobinüri, idrar tetkiki

 EKG

Görüntüleme



PA Akciğer grafisi



Kompartman sendromu gelişti ise arter ve venlerde akım olup olmadığını belirlemek için arteriyo-venöz Doppler

ultrasonografisi



Kompartman sendromu kas kompartmanının basıncı ölçülerek tanı konur.

 Kompartman içi basınç 30 mmHg üzerinde ise kompartman sendromu denir

Yılan Isırıklarının Ağırlığının Değerlendirilmesi

Grade Semptom-bulgu

0 Zehirlenme yok Hafif ağrı

1 Az İlerlemeyen lokal ödem, morluk ve ağrı, laboratuvar

bulgusu ve sistemik bulgu yok

2 Orta İlerleyen ödem, ağrı, ekimoz, orta sistemik bulgu, laboratuvar değişiklikleri

3 Ağır Ağır lokal ve sistemik bulgular, ileri laboratuar değişiklikler

Tedavi

•

Alanda tedavi

– Ekstremite hareketsiz hale getirilir

– Yüzük, saat ve sıkı giysiler uzaklaştırılmalıdır, ancak hastayı soymaya gerek yok

– Turnike uygulanması, insizyon ve emme işlemi, kriyoterapi, cerrahi, buzlu suya daldırma ve elektro şok uygulamasından özellikle kaçınılmalıdır

– Havayolu, solunum, dolaşım (ABC)

– Yaralı rahat ettirilmeli ve sakinleştirilmeli

– Isırılan organ hareket ettirilmemelidir

– Oksijenizasyon ve etkilenmeyen ekstremite kullanılarak bir damar yolu açılması

– Amaç zehrin yayılımını azaltmak ve en yakın sağlık kurumuna çabuk nakli yapılmalıdır

Tedavi



Alanda tedavi

 Sokulan ektremite nötral pozisyonda atel ile immobilize edilmeli

 Isırılan ekstremite kalp seviyesinin altında tutulmalıdır

 Hasta yürütülmemeli ve hareket ettirilmemelidir

 Ya da elastik bandaj ile basınç immobilizasyonu uygulanır

 Basınç immobilizasyonu uygularken nazikçe hareket ettirilmelidir ve elastik bandajın altından iki parmak geçebilmeli, nabzı elle alınabilmeli

 Yara su ve sabunla yıkanmalı

 Yılan ölü olsa bile elle alınmamalı (refleks olarak ısırabilir)

Tedavi



Hastanede tedavi

 Destek tedavi

 Antivenom tedavi

 Cerrahi tedavi

 Rehabilitasyon dönemi

Destek Tedavi

 ABC

 Hızla ayrıntılı hikaye (zehirli-zehirsiz yılan ayrımı)

 Fizik muayene

 Arteriyel girişimlerden kaçınılmalıdır

 Koagülopati gelişimine dikkat edilmelidir (heparin ve faktör tedavisine yanıt yoktur, antivenom tedavi verilir)

 Tetenoz proflaksisi yapılmalıdır

Destek Tedavi



Şok için

 Sıvı replasmanı

 Kan (kanama durumuna göre)

 Bunlara rağmen şok devam ediyorsa vazoaktif ajanlar



Anaflaksi için

 Epinefrin



Rabdomyoliz için

 Sıvı replasmanı (saatte 200-300 cc idrar çıkaracak şekilde, çocuklarda 4 ml/kg/saat)

 Furasemid

 Gerekirse hemodializ



Koagülopati için

 Taze donmuş plazma, trombositopeni varsa trombosit süspansiyonu

Tedavi



Böbrek yetmezliği için

 Hipotansiyon, rabdomiyoliz, DIC yada venomun direkt etkisi ile gelişir

 Sıvı resüssitasyonu

 Gerekirse hemodializ



Tetanoz proflaksisi

 Enfeksiyon bulgusu var ise antibiyoterapi



Post sinaptik nöromusküler semptom için

 Neostigmin (0.5 mg iv/i.m) ile birlikte atropin (o.5 mg iv/im) 20 dakikada bir musküler gerilme düzelene kadar)

Antivenomlar

• Ülkemizde Polyvan karekterli bir antivenom olan Polyvalent Snakes Venom Antiserum Sağlık Bakanlığı ve eczaneler tarafından ithal

edilmektedir

• Ülkemizde engerek ya da tek tür Elapid yılanı tarafından ısırılanlar ve 12 yaşından küçük olan çocuklar için tüm yılan sokmaları toksik kabul edilmelidir ve stabil olmayan hastalara başka seçenekleri olmadığı için mutlaka antivenom verilmelidir

Antivenomlar



Antivenom kullanım endikasyonları;

 Şok, hipotansiyon, EKG anormallikleri

 Nörotoksik belirtiler

 Bilinç bozukluğu

 Spontan sistemik kanama

 Koagülopati

 Lokal şişliğin progresif bir şekilde yayılması

 Sistemik bulgu varsa

Sistemik bulgu ve belirtiler

 Hemostatik anormallikler

 Spontan burun, diş eti ve enjeksiyon yerinde kanama, ekimoz, morluk, hemoptizi, hematemez, hematüri ve intrakraniyal kanama olması. aPTT ve INR’de uzama, D-dimer yüksekliği, finrinojen düzeyinde azalma ve

trombositopeni <100X 10³/mm³

 Nörotoksik belirtiler

 pitozis, diplopi, görme bozukluğu, disfaji, bulbar palsi, dispne, ekstremitelerde güçsüzlük, paralizi, parestezi, oftalmopleji

Sistemik bulgu ve belirtiler

 Kardiyovasküler anormallikler

 Şok (hipotansiyon, taşikardi, bilinç değişikliği, doku hipoperfüzyon bulgu varlığı, idrar outptunda azalma vs), aritmi ve anormal EKG.

 Akut böbrek yetmezliği

 Oligüri, anuri, BUN ve kreatinin yüksekliği

 Rabdomyoliz

 Kahverengi ya da kımızı renkli idrar, yaygın kas ağrısı, ve laboratuvarda myoglobulin, CPK ve CK-MB yüksekliğinin tespit edilmesi

Lokal Bulgunun İlerlemesi

 Lokal şişliğin 48 saat içerisinde ısırılan estremitenin yarısınıda içine alacak şekilde artması

 Isırılan el ya da ayak parmağında şişlik olması

 Isırılan ekstremitede şişliğin hızla gelişmesi

 Doku nekrozu, ekimoz ve bül

 Komşu lenf nodunda şişlik ve ağrı

Antivenomlar



İntravenöz yolla uygulanmalıdır



Yılan antivenomuna karşı gelişen allerjik reaksiyon oranı %23- 56 dır



Antivenom uygulaması öncesi deri testi uygulaması gereksizdir

 Olası anaflaksi tedavisi için gerekli koşullar sağlanarak

tedavi uygulanmalıdır. (epinefrin, antihistaminik, H1, H2 blokörler ve metilprednizolon hazır edilmeli)

Antivenom uygulaması

 Hasta ısırıldıktan hemen sonra geldi ise 10 ml (1 vial) yılan antiserumu intravenöz yavaş infüzyon (100-250 ml %09 ya da %5 dextroz içinde 30-60 dk infüzyon) (Hasta evre 1 de ise)

 Antivenom 2 ml/dk hızında yavaş intravenöz infüzyon uygulanabilir (normal salin ya da %5 dextroz 5-10 ml/kg mayi içinde seyreltilerek verilmelidir).

Antivenom uygulama



Yılan ısırığının derecesine göre

 0 derece antivenoma gerek yok

 1 derece 1 vial antivenom

 2 derece 2-4 vial

 3 derece 4-6 vial 10 viale çıkılabilir

Cerrahi Tedavi

• Yılan ısırıkları sonrası kompartman sendromu gelişebilir

• Eğer kompartman basıncı yükselmiş ise

 İlk olarak ekstremite yükseltilmeli

 Takip eden 1 saat içinde ek doz antivenom uygulanmalıdır

• Eğer bu yöntemler kompartman basıncı düşüremiyor ve dolaşım yetersizliği belirtileri ortaya çıkıyor ise fasyotomi düşünülebilir

Korunma

 Yılanların güneşlenebileceği düz kaya çıkıntılarından ellerimizi uzak tutalım

 Kayaların altlarına, oyuklara, kuş yuvalarına elimizi sokmayalım

 Yeni öldürülmüş zehirli yılanlar uzun bir sopayla tutulmalıdır.

 Yılanlar öldükten sonra bile refleks bir hareketle öldürücü ısırmalara neden olabilir

 Isırıklara karşı kalın giysiler ve ağır postallar giyelim

 Çıplak ayakla yürümeyelim…

Akrep Sokmaları

 Özellikle az gelişmiş veya gelişmekte olan tropikal ve subtropikal ülkelerin önemli halk sağlığı sorunu

 Ülkemizde Ege, İç Anadolu, Doğu ve Güneydoğu Anadolu, akdeniz gibi sıcak ve kurak bölgelerde

 Ciddi akrep sokmalarında genelde klinik hızlı ilerler kalp yetmezliği, akciğer ödemi ve şok sonucu hasta ölür

 Uzuv kaybı çok nadirdir

 İnsan için 1500 türden sadece 50’si tehlikeli

 Ülkemizde Buthidae familyasına (sarı akrep) ait akrepler tıbbi açıdan önemli

Akrep

akrep

akrep

Patofizyoloji ve venom

 Nörotoksin ,Kardiyotoksin, Nefrotoksin, Hemolitik toksin,

Fosfodiesteraz, Fosfolipaz, Hyolironidaz, Glikozaminglikan, Histamin, Serotonin, Triptofan, Sitokin salgılatıcılar

 Nörotoksin en önemli kısımdır,

 akrep zehrinin öncelikle hedefi voltaj bağımlı hızlı sodyum kanallaıdır

 Sempatik ve parasempatik sinirlerde uzamış nöronal aktiviteye neden olur

 Net etki sinaps ve nöromüsküler kavşaktaki nörotransmitterlerin (asetil kolin, NE, dopamin, glutamat, aspartat, GABA) aşırı salınımına neden olur

 Çoğu uç organ etkileri bu aşırı uyarılmaya ikincil gelişir

Epidemiyoloji



Dünyada akrep sokmalarının yıllık tahmini sayısı 1.2 milyon ve yaklaşık 3250 ölüm



Ülkemizdeki veriler eksiktir



Yaz aylarında ve gece olur



Çocuklarda belirtiler daha erken ortaya çıkar ve morbidite- mortalite daha yüksektir



Özellikle el ve ayakları sokar

Klinik Özellikler



Klinik bulgu ve belirtilerin ortaya çıkması

 Akrebin türü

 Sokma sayısı ve derinliği

 Enjekte ettiği zehir miktarı

 Kurbanın yaşı, kilosu sağlık durumu

 Isırılan yer

 Özellikle baş ve gövdeye yakın yerlerden ısırıklar zehrin dolaşıma daha hızlı geçmesinden dolayı belirtiler daha erken ortaya çıkar

Klinik belirtiler

 Lokal belirtiler

 Sokulan ekstremitede şiddetli ağrı ve parestezi

 Şişlik (ödem)

 Kızarıklık (eritem)

 Kaşıntı

 Tap testi: sokulan yere dokunmakla veya vurmakla ağrının şiddetlenmesi çoğu vakada görülür

 Sitotoksik lokal belirtiler

 Makül, papül

 Nekroz, ülser

 Lenfanjit

 Ağrı, eritem, endürasyon

Klinik Belirtiler



Sistemik belirtiler

 Ajitasyon, huzursuzluk, hiperaktivite

 Yaygın kas spazmı, kas seyirmeleri, miyoklonus, terleme, bulantı- kusma,

 Sekresyon artışı, aşırı tükük salgılanması, priapizm,

 Kranial sinir tutulumu, bulanık görme, nistagmus, hemipleji, konvülsiyon, serebral ödem, çift görme

 Hipertermi, DIC, senkop, kardiyak aritmi, takipne,

 Cilt nekrozu , pankreatit

 Pulmoner ödem hipotansiyon, hipertansiyon, solunum yetmezliği

 Ölüm

Klinik Belirtiler



EKG’de Q , T dalgası değişiklikleri,kalp blokları



Rhabdamyolisis

 2-3 saat içinde gelişen pulmoner ödem, 3-4 saat içinde ölümle sonuçlanır.

 Ciddi reaksiyon erişkinde %0.09, çocukda %16, mortalite

>10yaş’da %16

Klinik Özellikler

•

Aşırı kasılmalara bağlı

• Yerinde duramama veya nöbete benzeyen kontrol edilemez sıçrama faaliyetleri gibi aşırı motor aktivite, huzursuzluk ve ekstremitede istemsiz kasılmalar

Klinik özellikler



Santral sinir sistemi bulguları

 Thalamus uyarılı sistemik parestezi

 Serebral tromboz ve strok

 Huzursuzluk, konfüzyon, deliryum

 Anormal davranış, ataksi



Sempatik sinir sistemi bulguları

 Hipertermi

 Taşipne, taşikardi

 Hipertansiyon, aritmi, hiperkinetik pulmoner ödem

 Hiperglisemi, terleme

 Ereksiyon, hipereksitabilite, konvulsiyon

 Extremitelerde solukluk soğukluk

Klinik özellikler



Parasempatik sinir sistemi bulguları

 Bronkokonstriksiyon

 Bradikardi, hipotansiyon

 Salivasyon, lakrimasyon, rinore

 Diare, emesis,

 Mesane kontrol kaybı

 Priapism,

 Disfaji

 Miyozis

Klinik özellikler



Kardiyovasküler

 Hipertansiyon

 Katekolamin ve renin salınımı

 İlk 4 dakika içinde başlar

 Birkaç saat içinde geçer

 Hipertansif ensefalopati olabilir

 Hipotansiyon

 Aşırı katekolamin harcanması sonrası

 Kardiyovasküler kollaps

 Artan katekolamin » myokard metabolizmasında artış » yetersiz oksijenizasyon » myokardiyal iskemi

 Toksik miyokardit

 Kardiyojenik şok

Klinik özellikler



Respiratuar

 Taşipne, stridor, bronkospazm

 Diyafram paralizisi

 » alveolar hipoventilasyon

 Pulmoner ödem



Alerjik bulgular

 Ürtiker

 Angioödem

 Bronkospazm

 Anaflaksi

Klinik Özellikler



Panzehir tedavisi olmadan belirtiler 24 ila 48 saat sürebilir



Ölüm nedeni genellikle kardiyojenik şok ve pulmoner

ödem oluşmasına bağlıdır

Akrep sokmasına bağlı zehirlenmenin derecelendirilmesi

 A. Nörolojik bulgular belirgin değil ise

 Hafif: Lokal bulgular

 Orta: Artan orta bulgular ve orta sistemik bulgular

 Ağır: Yaşamı tehdit eden ağır bulgular

 B. Nörolojik bulgular baskın ise

 Evre 1: Sokma bölgesinde lokal ağı veya parestezi

 Evre 2: Sokma bölgesinde yayılım gösteren ağrı veya parestezi

 Evre 3. Kraniyal sinir ya da somatik nöromusküler disfonksiyon

 Evre 4. Kraniyal sinir ve somatik nöromusküler disfonksiyon

Laboratuvar

 CBC, glukoz, böbrek fonksiyonları, kardiyak enzimler, elektrolitler, arter kan gazları, aPTT, INR, karaciğer enzimleri

 Kreatin kinaz, idrarda myoglobin

 IL-1, IL-6, interferon gama, GMCSF

 Katekolamin, aldosteron, renin, ADH

 Venom düzeyi

 EKG

 PA akciğer

 EKO

 Ayırıcı tanı için beyin BT

Görüntüleme Yöntemleri



Akciğer grafisi

 Pulmoner vaskülerite artışı



Ekokardiyografi

 Hipokinezi, EF’da azalma, dilate kardiyomiyopati

Diğer Testler



Arteriyel kan gazı

 Orta derecede metabolik asidoz



EKG

 Değişiklikler 10-12 gün sonra düzelir

 Çocuklarda çok anlamlı değildir

 Taşikardi, QT uzaması, ST değişiklikleri, T inversiyonu, bloklar

Tanı



Öykü, belirti ve bulgulara dayanılarak konur



Mezobuthus gibbosus sokmasına bağlı olarak daha çok bölgesel belirtiler görülürken



Androctonus crassicauda öldürücü zehirlenmelere neden olabilir



Her iki tür akrep sokmasında da, 10 yaşından küçük çocuklar ve

65 yaşın üzerindekilerde ciddi toksik etki ve ölüm riski fazladır

Tedavi



Hastane öncesi



Bilinç durumu, ABC değerlendirilmeli



Kurbanın üzerinde bulunan turnike etkisi yapabilecek nesneler çıkarılmalıdır



Sokulan ekstremite nötral pozisyonda hareketsiz hale getirili



Damar yolu diğer ekstremiteden açılır



Sağlık merkezine taşınır

Tedavi

•

Gerekiyorsa temel ve ileri yaşam desteği verilir

•

Semptomatik tedavi

•

Tetanoz proflaksisi

•

Analjezik ve buz uygulanır

•

Konvülsiyon

– Diazepam

• Yetişkinde 5-10 mg, en çok 30 mg;

• Çocukta 5 yaşın altında 0,1-0,3 mg/kg, 5 yaşın üstünde 1-2 mg, en çok 10 mg verilir

– Midazalom

• 0,1-0,2 mg/kg

Tedavi

 Yara sabunlu suyla yıkanır varsa dezenfektan kullanılır.

 Ödem varsa elevasyon yapılır

 Kesme emme gibi işlemler yapılmaz.

 Antihistaminik, kortikosteroid ve H2 reseptör blokörleri allerjik reaksiyon ve anaflaksi için yapılır

 Yara kirli ise antibiyotik

 Lokal buz uygulaması

 İmmobilizasyon

 Elastik bandaj ile basınç immobilizasyonu uygulanır

 Anaflaksi gelişti ise adrenalin uygulanır

Tedavi



Hipertansiyon tedavisinde

 Taşikardi yoksa,

 Nitroprussid

 0,1-10 mikrogram/kg/dk % 5 dekstrozun sudaki çözeltisi içinde

 Nitrogliserin 5-100 mikrogram/dk

 Nitrogliserinin 40 mikrogram/dk’dan daha hızlı infüzyonunun methemoglobinemiye neden olabileceği unutulmamalıdır

 Taşikardi varsa

 Esmolol 25-100 mikrogram/kg/dk

 Propranolol 0,02-0,1 mg/ kg

Tedavi



Kardiyojenik şok ve akciğer ödeminin tedavisinde Dobutamin 5-20 mikrogram/kg/dakika infüzyonla



Ağrıyı azaltmak için opioid türevleri verilir



Lokal paresteziyi azaltmak için lokal ya da topikal anestezikler



Ciddi kas spazmında benzodiazepinler kullanılabilir

Tedavi



Prazosin (ağız yoluyla 30 mikrogram/kg 6 saatte bir belirtiler

düzelinceye kadar) özellikle çocuklarda akrep sokmasına bağlı

ölüm oranını azaltmaktadır

Mortalite/morbidite



Ölüm genellikle ilk 24 saatte oluyor



Çocuklar (vücut/zehir oranı)

 Mortalite (tedavisiz); adult %1, okul çocuğu %10, bebek %20



Gecikmiş tedavi



Yetersiz Yoğun Bakım şartları

Antivenom Uygulaması

• Sistemik belirti ve bulgular gözlendiğinde antivenom uygulanabilir

• Test doz önerilmekte

• 0.1 ml antivenom 1:10 %09 SF ile sulandırılıp 0.2 cc intademal yapılıp 10 dk beklenir

• Test negatif olsa bile epinefrin antivenom uygulama süresi boyunca hazır edilmelidir

• Erken dönemde başvuran hastalar için 1 ampul 1 saat yavaş infüzyon genellikle yeterlidir

• Bulguların ciddiyetine ve gecikilen süreye bağlı olarak, doz, birkaç misline kadar çıkartılabilir

• Çocuklarda, erişkine göre daha yüksek doz kullanımı gerekebilir

Yatış Endikasyonu



Sistemik bulguları olan hastalar



<5 yaş hastalar



Hipertansiyon gelişen hastalar



Kardiyak hastalığı olanlar



>60 yaş hastalar

Örümcek Isırıkları



Doğada yaygın olan artropodlar



40.000 tür, 200 tanesi zehirli



Türkiye de Loxosceles (kahverengi, keşiş örümceği) ve

Latrodectus (kara dul) zehirli olanları

Patofizyoloji



Loxosceles

 Hyalurinidaz

 Deoksiribonüklez

 Ribonükleaz

 Alkalin fosfataz

 Lipaz

 Sfingomyelinaz D (protein) (hemoliz ve doku nekrozundan sorumlu)



Lacodectus

 Alfa latrotoksin

 Presinaptik kalsiyum kanallarına etki ederek aşırı miktarda asetilkolin ve NE salınımına neden olur

Klinik Özellikleri



Lokal belirti ve bazen sistemik belirti ile seyreden klinik tabloya araknidizm denir

 Loxoceles tülerine bağlı olanına loksoskelizm

 Latrodectus türlerine bağlı olanına latrodektizm

Latrodektizm

 Ani bir iğne batması şeklinde ağrı

 İlgili ekstremite, gövde, sırt ve karına doğru yayılır

 Ağrı büyük kas gruplaında kramp tarzında hissedilir

 Bulatı, kusma, terleme, nefes darlığı ve anksiyete gelişebilir

 FM’de ısırık izi, eritem, kaşıntı görülebilir

 Hipertansiyon, taşikardi ve taşipne sık

 Kardiyak ritm bozuklukları, myokardit, pulmoner ödem, akut böbrek yetmezliği, DIC, priapizm ve ölüm (nadir)

Loksoskelizm

 Ağrısızdır

 Ağrı örümcek ısırığından dakikalar ya da saatler sonra ortaya çıkar

 Ağrı ile birlikte ısırık yerinde eritem, ödem ve merkezde bül

 Ciddi zehirlenmelede karakteristik “kımızı, beyaz ve mavi” (eritem, ağarma ve ekimoz) belirtisi izlenir

 Isırmadan 3-4 gün sonra merkezde nekroz ve daha sonrada eskar oluşur

 Eskar dokusu yerinde oluşan ülser birkaç ay içerisinde skatris bırakarak iyileşir

 Nekroze olmuş ülserler cilt grefti gerektirecek kozmetik sorunlara neden olabilir

 Olguların çoğu sadece deri bulguları ile seyreder

Loksoskelizm

 Sistemik belirtiler genellikle çocuklarda ve ısırıktan 24-72 saat sonra gelişir

 Bulantı-kusma

 Ateş

 Eklem ağrısı

 Rabdomiyoliz

 Akut böbrek yetmezliği

 Trombositopeni

 Hemolitik anemi

 DİC

 Komplikasyonlara bağlı ölüm

Tedavi

 Hastane öncesi

 Lokal soğuk uygulama

 İlgili ekstremite nötral pozisyonda immobilize edilmeli

 Sağlık kuruluşuna götürülmeli

 Acil serviste

 Temel ve ileri yaşam desteği

 ABCDE değerlendirilmesi

 Detaylı öykü (uygulanan ilk yardım, belirtiler, altta yatan hastalıklar, kullandığı ilaçlar, alerjileri, tetanoz immünizasyounu)

 CBC, glukoz, BUN, kreatinin, elektrolitler, kc enzimleri, amilaz, lipaz, kreatin kinaz, aPTT, INR, kardiyak belirteçler, EKG, gerekli ise EKO

Tedavi

 Destek tedavisi

 Tetanoz poflaksisi

 Ciddi kas spazmı olanlarda benzodiazepin

 Ağrısı olan vakalarda analjezik

 Kutanöz lsoksokelizm olan hastalarda Dapson kullanılması

 Allerjik reaksiyonu olan hastalarda

 Antihistaminik

 Metilprednizolon

 H2 reseptör bloköri

 Anaflaksi gelişmiş ise epinefrin (0.3-0.5 mg im)

 Klinik ve laboratuvar olarak zehirlenme bulgusu olmayan hastalar acil serviste 6-8 saat takip edildikten sonra taburcu edilebilir