K ARACIĞER
TÜMÖRLERI
Yrd.Doç.Dr.Murat Kapan
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı
KARACİĞER TÜMÖRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI
A-PRİMER TÜMÖRLERİ I-Benign tümörleri
1-Hemanjioma
2-Fokal nodüler hiperplazi 3-Adenoma
4-Hamantoma
5-Anjiomyolipoma
6-Hemanjioendotelioma 7-Teratoma
8-Lipoma
9-Leiomyoma
10-Ekinokokus alveolaris
II-Malign tümörler
1-Hepatose lüler karsinoma 2-Kolanjiosellüler karsinoma 3-Hepatoblastoma
4-Sarkomlar (Anjiosarkom, leiomyosarkom)
B.
SEKONDER (Metastatik) TÜMÖRLERH
EMANJIOM-1
Otopside %10-20 oranında görülür
Kadınlarda daha sık (6:1) görülür (östrojen ilişkisi)
Dev hemanjioma >4-5cm
Tek veya çok sayıda olabilir
Kavernöz veya kapiller tip
Genelllikle asemptomatiktir
Semptomları
Bası etkisi
Tromboz-ağrı
Rüptür-şok bulguları, senkop
Trombositopeni-kanama eğilimi
H
EMANJIOM-2
Karaciğerin en sık görülen selim tümörüdür
Doğumsal malformasyon olarak değerlendirilir
İnvolüsyonu ya da trombozisi halinde sıkı fibrotik kitlelerin oluşmasına sebep olur
İç yüzünde endotel ile örtülüdür, Septasyon gösterir, Kalsifiye olur
Hızlı genişleyebilir
Rüptürü son derece seyrektir
H
EMANJIOM-3
Kasabach-Merrit sendromu:
Trombositopeni
Tüketim koagülopatisi
Hemanjiom
Karaciğer fonksiyonları normaldir
Tanıda USG, BT ve MRI'den yararlanılır
Biopsi yapılmamalıdır
Tanıda belirsizlik varsa kesin tanı için lezyon çıkarılabilir
Malign dönüşüm olmaz
H
EMANJIOM-4
Rüptür, büyüme, Kasabach-Merrit sendromu gelişmesi halinde tedavisi gündeme gelir
Bunun dışında bası semptomları tedavi endikasyonunda önemlidir
Semptomların başka nedenlerden olmadığı ısrarla araştırılmalıdır
Cerrahi tedavide enükleasyon, rezeksiyon, transplantasyon söz konusudur
Merkezi yerleşimli olanlarda cerrahi
morbidite yüksek olabilir
F
OKALN
ODÜLERH
IPERPLAZI-1
Kadınlarda ve menepoz öncesinde daha sıktır
Genel olarak soliterdir, çok sayıda olabilir
Oral kontraseptiflerin rolü hepatik
adenomlar kadar değildir. Buna rağmen kontraseptifler kesilince tümörde
gerileme olabilir
İyi sınırlı tümörün merkezinde ışınsal fibröz septalı ‘SKAR’ vardır, az kısmında santral skar olmayabilir.
Nonsirotik zeminden çıkar
Maliğn dönüşüm göstermez
Laparotomide tesadüfen görülebilir
F
OKALN
ODÜLERH
IPERPLAZI-2
Daha çok genç bayanlarda görülür.
Tipik karaciğer kanlanması görülmez.
Etyolojisi bilinmiyor, vasküler
malformasyon gibi kabul ediliyor.
Yırtılma, kanama oldukça nadirdir
Tedavisi tanıdaki doğruluk ve semptomların varlığına bağlı
Asemptomatik hastalarda tipik radyolojik görüntü vardır, tedavi önerilmez
Tanıda tereddüt varsa eksizyon uygundur
HEPATOSELÜLER ADENOMA(HA)
Genç kadınlarda görülür.
Oral kontraseptiflerle ilgilidir.
Kadın/Erkek oranı 11/1'dir
Tek veya multipl (%12-30) olabilir.
10’dan fazla olunca adenomatozis adını alır.
Vakaların % 75 ‘ inde tümör çapının 10 cm’ den büyük olduğu görülür.
Histolojide çok miktarda glikojen ve yağ ihtiva eden selim hepatosit kordonlarından ibarettir.
Safra kanalları görülmez.
Kanama ve nekroz alanları vardır.
Malign dönüşüm riski görülür (iki önemli riskinden biri).
H
EPATIKA
DENOMA-2
HA üç klinik tabloyla ortaya çıkar.
1-Kanamaya bağlı akut karın tablosu 2-Sağ üst kadran ağrısı
3-Karında palpabl kitle
En sık şikayet sağ üst kadran ağrısıdır.
İntraperitoneal kanamaya sebep olabilir (%30-50)
HCC'ye dönüşebilir (düşük oranda).
Kanama ciddi bir komplikasyondur, hastanın ölümüne neden olabilir.
Adenomlarda malign değişimi olabilir özellikle glikojen depo hastalığına bağlı adenomatosizli vakalarda malign değişim ve kanama komplikasyonu daha sıktır.
H
EPATIKA
DENOMA-3
MR'da sınırları net, yağ veya kan kapsayan heterojen kitle görülür.
Tümör markerları normaldir.
Zemininde siroz yoktur
Tedavi; cerrahi olarak çıkarılmasıdır.
Fig. 70.13. Hepatocellular adenoma. A, T2-weighted MRI shows a large, heterogeneous lesion in the right liver with strong hyperintensity. B, Macroscopically, the lesion is well delineated, unencapsulated, and tan to yellow with some vascular changes.
Copyright © 2007 Elsevier Inc. All rights reserved.
D
IĞER BENIGN SOLID TÜMÖRLER
Makrorejeneratif nodüller
Sirotiklerde görülür
malign potansiyeli vardır
HCC'den ayırmak zordur
Nodüler rejeneratif hiperplazi, 2 cm'den büyük nodüller
lenfoproliferatif hastalıklarda
kollajen vasküler hastalıklarda
steroid ve kemoterapi alanlarda görülür
Mezenkimal hamartomlar
Karaciğerin yağlı tümörleri (Lipom,
myelolipom, anjiolipom, anjiomyolipom)
KARACİĞERİN MALİGN TÜMÖRLERİ:
1-HAPATOSELLÜLER KARSİNOMA(HCC)
%80-90
2-KOLANJİOSELLÜLER KARSİNOMA
3-HAPATOBLASTOMA
HEPATOSELLÜLER KARSİNOMA
Karaciğer en sık rastlanan solid primer tümörüdür.
Erkeklerde 3 ila 8 kat fazla görülmektedir.
5.5-14.9/100.000 DOĞU ASYA VE AFRİKA ÜLKELERİNDE YAYGIN
Genel olarak 30 yaş üzerinde görülür.
Fibrolameller tip denen özel bir formu ise 20-30 yaş arasında sık görülür ve daha iyi seyirlidir.
ETYOLOJİ
SİROZ
VİRAL
HEPATİT B VE C
OTOİMMÜN HEPATİT
ALKOLİK
BİLİER
PRİMER BİLİER SİROZ
PRİMER SKLEROZAN KOLANJİTİS
SEKONDER BENİĞN BİLİER STENOZ
METABOLİK
HEMAKROMATOSİS
WİLSON HASTALIĞI
ALFA-1 ANTİTRİPSİN ENZİM EKSİKLİĞİ
İDYOPATİK
Seks hormonları
Alkol
Thorotrast
Aflatoksin
Yukarıdaki risk faktörlerine ek olarak HCC
vakalarının %90 nının hepatit B ve C virüsleri ile ilintilidir.
P
ATOLOJI Karaciğerin primer kanserlerini sıklığına göre HCC, kolanjiokarsinomlar, hepatoblastoma, anjiosarkoma ve diğer sarkomlar oluşturur.
Makroskopik olarak tümör, tek dominant bir nodül veya etrafında satelit nodüller şeklinde, yada
multisentrik olarak görülebilir.
K
ARACIĞERT
ÜMÖRLERINDEB
ELIRTIV
EB
ULGULAR Kilo kaybı
Halsizlik
Sağ üst kadran ağrısı
Karında distansiyon
Kitle (hepatomegali)
Splenomegali
Asit
Sarılık
Paraneoplastik Bulgular (Hipoglisemi,
Hiperkolesterolemi, Hiperkalsemi, Hipertroidi, vs.)
H EPATOSELÜLER K ARSINOM (HCC)
Tanı çalışmaları-1
Tümör Markırları:
AFP:
HCC’li hastaların %50-75 inde AFP yüksektir.
Benign KC hastalıklarında, akut ve kronik hepatitte, sirozda yüksek olabilir.
Görüntüleme yöntemleri:
US:
Rejenere nodülü erken HCC’den ayırmada zorlanır.
Ameliyatta da kullanılır.
Renkli Doppler US:
Tümörün intrahepatik portal ve hepatik venlerle ilişkisini gösterir.
Kontraslı BT: çok yararlıdır
MRI:
1 cm kadar rejeneratif küçük nodülleri.
HCC ve hemanjiomdan ayırmada yararlıdır.
H EPATOSELÜLER K ARSINOM (HCC)
Tanı çalışmaları-2
Biyopsi:
Diğer lezyonlardan görüntüleme yöntemleri ile ayrılamıyorsa biyopsi yapılır
Eğer AFP değerleri pek yüksek ve diğer bulgular HCC’yı gösteriyorsa biopsiye gerek olmayabilir.
Biyopsi tümörün kanaması ve implantasyon yoluyla yayılmasına yardım edebilir.
Laparoskopi
H EPATOSELÜLER K ARSINOM (HCC)
AFP
Bulunan ilk onkofetal antijendir.
HCC’den başka seminom dışı testiküler karsinomda, gebelikte annede ve fetusta yüksek değerlere ulaşır.
Doğumdan sonra düşer.
Değeri 10ng/ml’nin altındadır.
Yarılanma ömrü 4-6 gündür.
HCC şüphesiyle izlenen hastalarda AFP’nin aralıklı ölçümleri yararlı olabilir.
CEA’ nın yükselmesi HCC’lerinin %32-%79 bulunur.
Ektopik hormonal sendroma bağlı eritrositoz
HCC T
OMOGRAFIH EPATOSELÜLER K ARSINOM (HCC)
TEDAVİ-1
HCC'nin tanısı konduktan sonra uygun tedavi planlamak için evreleme gerekir.
HCC'lilerde biri tümör ve diğeri altta yatan siroz olmak üzere iki patoloji vardır.
Evreleme bu iki patolojiyi de göz önüne almalıdır.
Child-Pugh sınıflaması
C'deki hastalar rezeksiyon için uygun değildir.
A'daki hastalar hepatektomiyi (sağ veya sol lob) tolere edebilir.
B’deki hastalar sınırdaki olgulardır.
H EPATOSELÜLER K ARSINOM (HCC)
TEDAVİ-2
HCC'nin metastazları (Akciğer, kemik, periton (hilus) değerlendirilmelidir.
HCC için tercih edilen tedavi rezektif cerrahidir.
Ancak postoperatif dönemde karaciğer yemezliği önemli bir problemdir. Bunun için karaciğerin
fonksiyonel rezerv kapasitesinin bilinmesi gerekir.
Bu kapasiteyi değerlendirme şemaları vardır.
H EPATOSELÜLER K ARSINOM (HCC)
TEDAVİ-3
Portal hipertansiyon bulguları HCC'de
biyokimyasal verilere bakılmasızın postoperatif morbidite ve mortaliteye götüren bir nedendir.
Splenomegali
Sirotik görülen karaciğer
Varisler
Trombositopeni (< 100.000)
Staging (evreleyici) laparoskopi yararlı olabilir.
Evreleme için birçok sistem bulunmaktadır..
Bunların hiç birinin üstünlüğü söz konusu değildir.
TNM HCC için rutin olarak kullanılmaz
H EPATOSELÜLER K ARSINOM (HCC)-17
Cerrahi girişimler
Rezeksiyon
Rezektif cerrahi girişim için karaciğer’in fonksiyonel kapasitesi tayin edilir.
Karaciğer hem ameliyatı tolere edebilmeli hem de postoperatif dönemde rejenere olabilmelidir
Sirotiklerde nonsirotiklere oranla cerrahi risk daha büyüktür.
Preoperatif portal ven embolizasyonu ve yararı?
Transplantasyon
Sirotik ve rezeksiyon şansı olmayanlarda
H EPATOSELÜLER K ARSINOM (HCC)
Rezeksiyondan sonra sürviyi etkileyen faktörler
Tümörün çapı
Siroz
Lenf nodu tutulumu
Cerrahi sınırın 1 cm'den az olması
Kapsül yokluğu
En iyi sonuçlar tek büyük tümör rezeksiyonlarında alınır.
Multifokal tümörler ve major vasküler tutulumda sonuç kötüdür.
H EPATOSELÜLER K ARSINOM (HCC)
Postoperatif komplikasyonlar
Kanama
Sarılık
Ascites
Plöral efüzyon
Safra fistülü
Akut hepatik yetmezlik
Hipoglisemi
H EPATOSELÜLER K ARSINOM (HCC)
Tümör Nüksü (intrahepatik metastaz)
%38-68
Zamanla artar
Nükslerde rehepatektomi
Rezeksiyondan sonra 5 yıllık yaşam?
% 15-25
Morbidite: %50
Operatif mortalite: %5 altında
H EPATOSELÜLER K ARSINOM (HCC)
Cerrahi dışı uygulamalar
Ablatif yöntemler
Şimik
Fizik
Hipertermik uygulama
Radyofrekans yöntemi
Laser
Hipotermi
Krioterapi: -196oC’de dondurma ve rezorpsiyon
Kemoembolizasyon
Hepatik arter ligasyonu
H EPATOSELÜLER K ARSINOM (HCC)
Fibrolamellar tip HCC
Daha çok gençlerde görülür.
Siroz anamnezi yoktur.
Tümör genel olarak net sınırlı ve kapsüllüdür.
Santral fibrotik skar vardır (FNH ile karışır)
AFP üretmez
Uzun yaşam sözkonusu (Rezeksiyon sonrası)
Nüks yaygındır. Olguların %80'inde görülür.
Lenf nodlarının tutulumu kötü prognozu gösterir.
H
ASTALI
ĞI
N SEYRI Hiç tedavi edilmemiş vakaların ancak %13’ü kadarı 3 yıl kadar yaşayabilir.
Hastaların büyük kısmı semptomların başlamasından sonraki 4 ay içinde ölür.
5 cm’ den küçük tümörü olan ve rezeke edilebilen hastalarda 3 yıllık sağ kalım %79’ a kadar
çıkabilmektedir.
En sık rastlanan ölüm nedeni ilerlemiş siroza
veya tümörün karaciğer içinde yayılmasına bağlı karaciğer yetersizliğidir.
SEKONDER (METASTATİK) TÜMÖRLERİ
Karaciğerin en sık görülen tümörleridir.
Primer olanlara oranla 20 Kat daha fazla görülür.
Ensık kolon, akciğer, pankreas, meme, mide,
safra kesesi ve böbrek tümörleri metastaz yapar.
Karaciğere metastaz:
1. Portal ven yoluyla (Kolarektal kanserler)
2. Lenfatik yayılım ile (Meme ve akciğer kanserleri)
3. Hepatik arteryel yol ile (Akciğer ve melanom)
4. Direkt yayılım ile (Mide, kolon, safra kesesi ve safra yolu kanserleri)
Metastatik lezyon; primer kanserden önce, eş zamanlı (senkron) ve tedavi sonrası (metakron) ortaya çıkabilir.
Semptomlar:
Karın Ağrısı
Asit
Sarılık
Kilo kaybı
İştahsızlık
Ateş
Olguların yarısında hepatik nodülarite gözlenir
Serum ALP ve SGOT düzeyleri yüksektir
Serum AFP düzeyleri negatif iken, CEA düzeyleri metastatik hastalarda oldukça yüksektir.
TANI
En değerli iki yöntem:
Dinamik BT
BT Portografi
BT portografi karaciğer metastazlarını saptamada en duyarlı yöntemdir. (Normal karaciğer dokusu ve metastatik tümörun
kanlanma paterni arasındaki farklılığa dayanır)
METASTATİK KARACİĞER TÜMÖRLERİ TEDAVİSİ
Metastatik karaciğer tümörü rezeksiyonlarında;
metastatik kolarektal kanserleri ilk sırayı
alırken, ikinci en sık endikasyonu nöroendokrin tümör metastazları oluşturmaktadır.
Metastatik tömörlerin büyüme hızı primere oranla 5 kat daha hızlıdır.
METASTATİK KARACİĞER TÜMÖRLERİ TEDAVİSİ
Metastatik karaciğer tümörünün cerrahi tedaviye uygun olabilmesi için;
1-Primer tümörün cerrahi veya başka bir tedavi yöntemiyle kontrol altında olması
2-İntraabdominal veya sistemik başka metastazların olmaması
3-Karaciğerdeki lezyonların sayısının dörtten az olması veya daha çok ise bir lob’ da lokalize
olması
4-Hastanın genel durumunun majör bir
rezeksiyonu kaldırabilecek durumda olması