TEMEL YAŞAM DESTEĞİ 2015

(1)

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ 2015

YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

DR SEMRA ASLAY 2015

(2)

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ

• Class of Recommendation (COR)

• Level of Evidence (LOE)

• 2015 AHA kılavuzu yetişkin temel yaşam desteğinde yukarıdaki iki değerlendirmeyi göz önünde tutuyor

• Out-of-hospital cardiac arrests = OHCAs

(3)

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ

• American Heart Association (AHA)

• Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation (CPR)

• Emergency Cardiovascular Care (ECC)

(4)

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ

• Class of Recommendation (COR)

• CLASS I (Benefit >>> Risk )

Procedure/treatment SHOULD be performed/administered

• CLASS II a (Benefit >> Risk Additional studies with focused objectives needed)

IT IS REASONABLE to perform procedure/administer treatment

• CLASS II b (Benefit ≥ Risk )

Additional studies with broad objectives needed; additional registry data would be helpful Procedure/treatment MAY BE CONSIDERED

(5)

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ

• Class of Recommendation (COR)

• CLASS III No Benefit

• Procedure/test: Not helpful

• Treatment: No proven benefit

• CLASS III Harm

• Procedure/test: Excess cost without benefit or harmful

• Treatment: Harmful to patients

(6)

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ

• Level of Evidence (LOE)

• LOE A

Randomize klinik çalışmalar, meta-analizler

• LOE B

Düşük ya da az anlamlı tedavi etkileri olan randomize klinik çalışmalar

• LOE C

Prospektif, kontrollü, randomize olmayan kohort çalışmalar

• LOE D

Önemli, randomize olmayan kohort çalışma ya da vaka kontrol çalışmaları

(7)

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ

• Level of Evidence (LOE)

• LOE E

Vaka serileri (kontrol grubu yok)

• LOE F

Hayvan ya da mekanik modellerle yapılan çalışmalar

• LOE G

Varsayıma dayanan analizler ile elde olan veriler

• LOE H

Mantıklı tahminler, günlük pratikler

(8)

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ

• Class III sınıflaması alt gruplara ayrıldı

• LOE B-R (randomized studies)

• LOE B-NR (nonrandomized studies)

• LOE C-LD (based on limited data)

• LOE C-EO (consensus of expert opinion)

(9)

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ

• Ani kardiak arrest Amerika’da önde gelen ölüm nedenlerinden biri

• Hastane dışı kardiak arrest vakalarının % 70’i evde

• Bunların % 50’ si tanıksız

• Hastane dışı kardiak arrest vakalarından acil serviste müdahale edilenlerin % 10.8’i taburcu

(Centers for Disease Control and Prevention. 2014 Cardiac Arrest Registry to Enhance Survival (CARES) National Summary Report.

2014. https:// mycares.net/sitepages/uploads/2015/2014 Non-Traumatic National Summary Report.pdf. Accessed April 30, 2015)

(10)

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ

• Temel yaşam desteği (TYD) hastane dışı kardiak arrest vakalarının hayatta kalması için esastır

• TYD,

• Ani kardiak arrestin erken tanınması,

• Acil sisteminin erken aktivasyonu,

• Erken CPR,

• Otomatik eksternal defibrilatör (OED) ile hızlı

defibrilasyonu içerir

(11)

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ

• Stroke (inme) ve kalp krizinin erken tanınması da TYD’ nin parçası

• Acil sistem aktivasyonu ile telefonda kurtarıcı yönlendirme önemini korumakta

• Mobil iletişim cihazlarının bu amaçla

kullanımının yararlı olduğu bulunmuş

(12)

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ

• Çalışmalar yüksek kaliteli CPR uygulamasının hayatta kalma oranını arttırdığını desteklemekte:

• Yeterli hızda göğüs kompresyonu

• Göğüs kompresyonunun uygun derinliğe ulaşması

• Her kompresyon sonrası göğüs kafesinin yükselmesine izin verme

• Kompresyonlar arası minimum duraksama

• Aşırı ventilasyondan kaçınma

(13)

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ

• 2015 AHA Guideline, iyi eğitimli kurtarıcılar tarafından eş zamanlı ve koordine olarak uygulanan;

• Göğüs kompresyonu

• Hava yolu yönetimi

• Kurtarıcı soluk verme

• Ritim kontrolü

• Şok uygulama’ yı önermektedir

(14)

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ

• Yaşam zinciri etkili bir şekilde uygulandığında, hastane dışı tanıksız VF’ ye bağlı arrest vakalarının acil serviste tedavi edilen % 50’ si hayatta kalabilir

(Daya MR, Schmicker RH, Zive DM, Rea TD, Nichol G, Buick JE, Brooks S, Christenson J, MacPhee R, Craig A, Rittenberger JC, Davis DP, May S, Wigginton J, Wang H; Resuscitation Outcomes Consortium Investigators. Out-of-hospital cardiac arrest survival improving over time: Results from the Resuscitation Outcomes Consortium (ROC). Resuscitation. 2015;91:108–115.)

(15)

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ

• Ne yazık ki yapılan bir çok araştırmada hastane dışı ve hastanedeki kardiak arrest vakalarının sağ kalım oranları bu verilerin gerisinde

(Nichol G, Thomas E, Callaway CW, Hedges J, Powell JL, Aufderheide TP, Rea T, Lowe R, Brown T, Dreyer J, Davis D, Idris A, Stiell I;

Resuscitation Outcomes Consortium Investigators. Regional variation in out-of-hospital cardiac arrest incidence and outcome.

JAMA. 2008;300:1423–1431)

• TYD algoritması 2010 guideline ile çok benzer

(Berg RA, Hemphill R, Abella BS, Aufderheide TP, Cave DM, Hazinski MF, Lerner EB, Rea TD, Sayre MR, Swor RA. Part 5: adult basic life support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.

Circulation. 2010;122(suppl 3):S685– S705)

(16)

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ

(17)

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ

(18)

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ

• TYD algoritmasının amacı, iyi eğitimli kurtarıcılar tarafından uygulanması ve böylece başarı oranının artması

• Kurtarıcı uyarana yanıtsız kurbanı bulduğunda

öncelikli olarak yerel acil yanıt sistemini aktive

etmeli

(19)

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ

• Hastane dışı tanıklı kardiak arrest vakalarında şoklanabilir ritim olduğu durumlarda, öncelikli olarak 3 siklus ve 200 kompresyondan oluşan sirkülasyonu tamamlamak, acil yanıt sisteminde aktivasyonda gecikmeye sebep olabilir

(Class IIb, LOE C-LD)

(20)

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ

• Sağlık çalışanlarının yanıtsız bir kurban bulduğunda en yakın acil yanıt sistemini aktive etmesi önerilmekte

• Fakat acil yanıt sistemini aktive etmeden önce

eş zamanlı solunum ve nabız kontrolünün de

yapılması pratik olarak daha uygun

(21)

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ

• Hastane dışı kardiak arrest vakalarında kurtarıcının öncelikle solunum kontrol etmesi ve eğer gerekli ise kardiopulmoner resussitasyona (KPR) başlaması önerilmekte

• Eğer kurbanda solunum tespit edilmişse,

bunun agonal solunum, anormal solunum

veya normal soluk olup olmadığı ayırt edilmeli

(22)

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ

• Önemli bir bilgi:

• Generalize nöbette kardiak arresti taklit edebilir

(Hallstrom AP, Cobb LA, Johnson E, Copass MK. Dispatcher assisted CPR: implementation and potential benefit. A 12-year study.

Resuscitation. 2003;57:123–129.)

(23)

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ

• 2015 Guideline’ a göre:

• Kurban yanıtsız ise veya normal solunum yoksa yüksek ihtimalle kardiak arrest vakasıdır

(Vaillancourt C, Verma A, Trickett J, Crete D, Beaudoin T, Nesbitt L, Wells GA, Stiell IG. Evaluating the effectiveness of dispatch- assisted cardiopulmonary resuscitation instructions. Acad Emerg Med. 2007;14:877–883)

(24)

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ

• Hasta yanıtsız ve anormal solunum varsa kurtarıcının acil yanıt sistemini aktive ettiğinde olay yerini tanımlaması önerilmekte

(Class I, LOE C-LD)

• Hasta yanıtsızsa ve solunumu anormal veya hiç yoksa kurtarıcı bunun kardiak arrest olmasından şüphelenmeli

(Class IIa, LOE C-LD)

(25)

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ

• Kurtarıcılar anormal solunumun veya agonal refleksin eşlik ettiği yanıtsız hastalara müdahale etmek için eğitilmeli

(Class I, LOE C-LD)

• KPR başlanan hastalarda nabız kontrolü için

minimal kesinti önerilmekte

(26)

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ

• Göğüs kompresyonlarına kardiak arrest tanısı konur konmaz başlanması önerilmekte

• Kompresyonlar arası verilen her bir kurtarıcı solukta göğüs kafesinin yükseldiği izlenmeli

• Kurtarıcı yalnız ise OED varsa hemen

uygulamalı ve KPR’ ye başlamalı

(27)

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ

• Eğer iki veya daha fazla eğitimli kurtarıcı var ise ;

• Bir kurtarıcı kompresyon ile birlikte KPR’ ye başlar

• İkinci kurtarıcı acil yanıt sistemini aktive eder,

OED’ ü ve diğer acil ekipmanını getirir

(28)

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ

• OED veya manuel defibrilatör olabildiğince hızlı kullanılmalı

• Her iki kurtarıcı da göğüs kompresyonu ve

ventilasyonun olduğu KPR’ nin devamlılığını

sağlamalı

(29)

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ

• Kurtarıcının eğitim seviyesine TYD yaklaşımı basamaklandırması:

• Compression-only [Hands-Only] CPR

• Conventional CPR with rescue breaths ve

• CPR with AED use

(30)

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ

• Eğitimsiz kurtarıcının sadece hands only CPR ʺ ʺ

yaklaşımına göre sadece göğüs kompresyonu uygulaması;

• Kurbanın VF’ a girmesi şansını arttırır,

• Beyin ve kalp fonksiyonlarının korunmasını sağlar,

• Hastane dışı kardiak arrest vakalarında hayatta kalma ihtimalini arttırır

(Sasson C, Rogers MA, Dahl J, Kellermann AL. Predictors of survival from out-of-hospital cardiac arrest: a systematic review and meta- analysis. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010;3:63–81)

(31)

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ

• 2015 guideline’ a göre;

• Hands only CPR yöntemi ile geleneksel KPR uygulaması arasında hayatta kalma ihtimali bakımından herhangi bir fark olmadığı belirtilmiş

(Svensson L, Bohm K, Castrèn M, Pettersson H, Engerström L, Herlitz J, Rosenqvist M. Compression-only CPR or standard CPR in out-ofhospital cardiac arrest. N Engl J Med. 2010;363:434–442)

(32)

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ

• Kardiak arrest kabul edilen tüm hastalarda göğüs kompresyonlarına minimum ara verilmeli

(Class I, LOE C-LD)

• Eğitimli kurtarıcı 30 kompresyon 2 kurtarıcı soluk vermeli

(Class I, LOE C-LD)

(33)

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ

• 2015

• Sadece göğüs kompresyonu uygulanan KPR’nin geleneksel olarak uygulanan KPR’ye göre daha az yararlı olduğuna dair endişeler var

• KPR uzadıkça arteriyel oksijen seviyesi azalacak

• Asfiksiye bağlı kardiak arrest !!!

(34)

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ

• 2015

• Kurtarıcı, yetişkin tüm kardiak arrest vakalarında sebep kardiak olsun olmasın göğüs kompresyonu ve ventilasyonu kesintisiz uygulamalı

(Class IIa,LOE C-LD)

(35)

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ

• Şoklanabilir ritmi olan hastane dışı kardiak arrest vakalarında, öncelikle acil yanıt sisteminin aktive edilmesi;

• Göğüs kompresyonunda gecikmeye yol açabilir

(Class IIb, LOE C-LD)

(36)

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ

• 2015

• Nabzı olan, normal solunumu olmayan veya sadece gasping olan opioid yüksek doz alımına bağlı respiratuar arrest’ te;

• Standart TYD uygulanmalı

• Eğitimli kurtarıcı intramusculer veya intranasal naloxone kulanabilir

(Class IIa, LOE C-LD)

(37)

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ

• 2015

• Opioid yüksek doz alımına bağlı kardiak arrest vakalarında;

• Eşlik eden göğüs kompresyonu olmadığı sürece dokuya ilaç vermek etkisiz

• Nalokson verilmesi yüksek oranda şüphe duyulduğunda ve KPR’ye başladığında düşünülebilir

(Class IIb, LOE C-EO)

(38)

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ

• 2015

• Sternum 2/3 alt kısmına elle uygulanan göğüs kompresyonundaki kan basıncı ve end-tidal karbondioksit seviyeleri ölçülmüş

• Resüsitasyon sonrası taburculuk üzerine etkisi tam ispat edilemedi

(Cha KC, Kim HJ, Shin HJ, Kim H, Lee KH, Hwang SO. Hemodynamic effect of external chest compressions at the lower end of the sternum in cardiac arrest patients. J Emerg Med. 2013;44:691–697)

(39)

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ

• Etkili bir göğüs kompresyonu ile;

• Hayatta kalanlarda hastaneden taburculuk,

• Resussitasyon sonrası spontan sirkülasyona dönüş,

• Kan basıncı

ve

• End-tidal CO

²

seviyelerinde düzelme

sağlanmakta

(40)

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ

• 2015

• Göğüs kompresyonunun dakika da 100-120 arasında olacak şekilde yapılması hayatta kalma oranını arttırmakta

(Class IIa, LOE C-LD)

(Idris AH, Guffey D, Pepe PE, Brown SP, Brooks SC, Callaway CW, Christenson J, Davis DP, Daya MR, Gray R, Kudenchuk PJ, Larsen J, Lin S, Menegazzi JJ, Sheehan K, Sopko G, Stiell I, Nichol G, Aufderheide TP; Resuscitation Outcomes Consortium Investigators.

Chest compression rates and survival following out-of-hospital cardiac arrest. Crit Care Med. 2015;43:840–848)

(41)

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ

• 2015

• Göğüs kompresyonu sırasında uygulanan basının, yetişkinlerde en azından 2 inç ( 5 cm) derinliğe ulaşması önerilmekte

(Class I, LOE C-LD)

(42)

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ

• KPR sırasında dekompresyon fazında sternumun nötral pozisyona gelecek şekilde göğüs kafesinin genişlemesine izin verilmesi önerilmekte

• Her bası arası göğüs duvarının eski haline

dönmesine izin verme negatif intratorasik

basıncın oluşmasına, venöz dönüşün ve

kardiopulmoner kan akımının desteklenmesine

yol açar

(43)

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ

• Göğüs kompresyonları arasında minimal duraklama olmasının,

• Resüsitasyon sonrası spontan sirkülasyona dönme,

• Şok uygulandığında başarılı sonuç alma,

• Hayatta kalma,

• Hastaneden taburculuk oranında artma olduğu gösterilmiş

(Cheskes S, Schmicker RH, Christenson J, Salcido DD, Rea T, Powell J, Edelson DP, Sell R, May S, Menegazzi JJ, Van Ottingham L, Olsufka M, Pennington S, Simonini J, Berg RA, Stiell I, Idris A, Bigham B, Morrison L; Resuscitation Outcomes Consortium (ROC) Investigators. Perishock pause: an independent predictor of survival from out-of-hospital shockable cardiac arrest. Circulation. 2011;124:58–66)

(44)

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ

• 2015

• Yetişkin kardiak arrest vakalarında şok öncesi ve sonrası göğüs kompresyonlarına minimal ara verilmesi önerilmekte

(Class I, LOE C-LD)

• Bu vakalarda KPR uygularken ileri hava yolu yoksa 2 kurtarıcı soluk vermek için kompresyonlara 10 sn. den az olmak kaydıyla ara verilmesi makul kabul ediliyor

(Class IIa, LOE C-LD)

(45)

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ

• 2015

• Kurtarıcının TYD uygularken kompresyon/

ventilasyon oranının 30/2 olması önerilmekte

(Class IIa, LOE C-LD)

• Fizyolojik olarak ani kardiak arrestte ventilasyonu asiste etmek düşük önceliğe sahip

• Gasping varlığında göğüs kompresyonu

uygulama, pasif oksijen alışverişini destekler

(46)

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ

• Şüpheli spinal yaralanmalarda kurtarıcı immobilizasyon için ellerini kullanmalı, yardımcı malzemeler hasta için zararlı olabilir

(Class III: Harm, LOE C-LD)

• Spinal immobilizasyon cihazları hava yolu açıklığının kalıcı olmasını etkileyebilir

(Gerling MC, Davis DP, Hamilton RS, Morris GF, Vilke GM, Garfin SR, Hayden SR. Effects of cervical spine immobilization technique and laryngoscope blade selection on an unstable cervical spine in a cadaver model of intubation. Ann Emerg Med. 2000;36:293–

300)

(47)

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ

• Hava yolu açıklığının sağlanmasında kurbanda

boyun veya kafa travmasına ait herhangi bir

bulgu yoksa head tilt–chin lift manevrası

önerilmekte

(48)

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ

• Havalandırma için kullanılan bag-mask maskeler oda ortamında bile oksijen desteği sağlar ancak bu yönteminde gastrik inflasyonu arttırması gibi bir takım komplikasyonlara yol açma ihtimali var

• Kurtarıcının TYD uygularken her bir soluğu 1 sn içinde vermesi önerilmekte

(Class IIa, LOE C-LD)

(49)

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ

• KPR sırasında ileri hava yolu sağlandığında 30 kompresyon ve 2 havalandırmadan oluşan siklusa devam edilmeli

• Bunun yerine, göğüs kompresyonu devam ederken her 6 sn. de bir olacak şekilde havalandırma yapılabilir

(Class IIb, LOE C-LD)

(50)

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ

• Pozitif basınçlı ventilasyon ile karşılaştırıldığında endotrakeal devamlı oksijen vermenin;

• Resüsitasyon sonrası spontan sirkülasyona dönme,

• Yoğun bakım taburculuğu,

• Hastaneye yatışta iyileştirici yönde bir etkisi bulunmamış

(Saïssy JM, Boussignac G, Cheptel E, Rouvin B, Fontaine D, Bargues L, Levecque JP, Michel A, Brochard L. Efficacy of continuous insufflation of oxygen combined with active cardiac compression-decompression during out-of-hospital cardiorespiratory arrest.

Anesthesiology. 2000;92:1523–1530.)

(51)

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ

• 2015

• Yetişkinlerde KPR uygulanırken devamlı pozitif ventilasyon önerilmemekte

(Class IIb, LOE C-LD)

• Hastane dışında müdahale edilen vakalarda

OED’ ün klinik yararının olduğuna dair kanıtlar

öne çıkıyor

(52)

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ

• 2015

• Tanıklı kardiak arrest vakalarında OED olabildiğince çabuk kullanılmalıdır

(Class IIa, LOE C-LD)

• Defibrilasyon uygulandıktan sonra ara vermeksizin göğüs kompresyonuna devam edilmeli

(Class IIb, LOE C-LD)

(53)

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ

• 2015

• Bugüne kadar yapılan çalışmalarda KPR’ de uygulanan yardımcı cihazların göğüs kompresyonunun derinliğini, fraksiyonunu ve ventilasyon oranını anlamlı şekilde iyileştirdiği gösterilemedi

(Hostler D, Everson-Stewart S, Rea TD, Stiell IG, Callaway CW, Kudenchuk PJ, Sears GK, Emerson SS, Nichol G; Resuscitation Outcomes Consortium Investigators. Effect of real-time feedback during cardiopulmonary resuscitation outside hospital:

prospective, cluster-randomised trial)

(54)

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ

• 2015

• KPR sırasında yardımcı cihazların TYD için uygulanması mantıklı sayılabilir

(Class IIb, LOE B-R)

(55)

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ

• Yüksek kalitede KPR uygulaması için ekip liderinin olmasının önemi vurgulanmakta

• Ekip lideri, TYD uygulaması sırasında;

• Kompresyonlar arası miminal kesinti,

• Uygun kompresyon oranı,

• Aşırı ventilasyondan kaçınmada yardımcı olabilir

(Meaney PA, Bobrow BJ, Mancini ME, Christenson J, de Caen AR, Bhanji F, Abella BS, Kleinman ME, Edelson DP, Berg RA, Aufderheide TP, Menon V, Leary M; CPR Quality Summit Investigators, the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee, and the Council on Cardiopulmonary, Critical Care, Perioperative and Resuscitation. Cardiopulmonary resuscitation quality: [corrected] improving cardiac resuscitation outcomes both inside and outside the hospital: a consensus statement from the American Heart Association. Circulation. 2013;128:417–435)

(56)

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ

• Uygulanan resüsitasyon süresi ile ilgili çok az yayın var

• Araştırmacılar hastane içinde de olsa uygulanan resüsitasyon sürelerinin hastaneden taburculuk oranını iyileştirici yönde bulguya rastlamadı

(Bradley SM, Huszti E, Warren SA, Merchant RM, Sayre MR, Nichol G. Duration of hospital participation in Get With the Guidelines- Resuscitation and survival of in-hospital cardiac arrest. Resuscitation. 2012;83:1349–1357)