Polikistik over sendromlu kadınlarda rekombinant follikül stimülan hormonla yapılan ovülasyon indüksiyonu sırasında serum Anti Mülleryan Hormon ve inhibin B konsantrasyonları ovaryan cevabı göstermede kullanışlı birer belirteç değildirler.
Amaç : Polikistik over sendromlu (PKOS) kadınlarda düşük doz gonadotropin ile yapılan ovülasyon indüksiyonu sırasında Anti Mülleryan hormon (AMH) ve inhibin B değişikliklerini ve böylece bozulmuş dominant follifül seçimini tanımlamak.
Plan : Gözlemsel çalışma
Çalışmanın yapıldığı yer : İlgili fertilite kliniği
Hastalar: PKOS'lu (n=48) ve normo-ovulatuvar (n=23) kadınlar
Yapılanlar ve temel sonuç ölçütleri : Ovülasyon indüksiyonu siklusları süresince serum AMH, inhibin B, FSH ve Estradiol konsantrasyonları stimülasyonun başlangıcında, follikül seçimi gününde ve hCG uygulanması sırasında ölçülmüş ve değerler normal menstrüel siklusta ölçülen değerlerle karşılaştırılmıştır.
Sonuçlar : Tüm OI sikluslarının % 92'sinde tek bir dominant follikülün oluştuğu gözlenmiş, normal sikluslarla karşılaştırıldığında benzer estradiol konsantrasyonlarını yansıtmıştır.
AMH düzeyleri düşük doz ovaryan stimülasyon sırasında sabit kalmıştır. PKOS'lu kadınların inhibin B düzeyleri küçük antral folliküllerin uzun süreli sağ kalımlarını destekleyecek şekilde yüksek seyretmiş, buna karşın kontrol grubunun inhibin B düzeyleri geç folliküler fazda düşüş göstermiştir.
Düşünceler : AMH ve inhibin B konsantrasyonlarında değişiklik olmaması düşük doz stimülasyon sırasındaki follikül dinamiklerinin kontrollü ovaryan hiperstimülasyon sırasındakilerden farklı olduğunu düşündürmüştür. Ayrıca, AMH ve inhibin B düzeylerinin sabit kalması, ne AMH ne de inhibin B' nin PKOS' lu hastalarda yapılan düşük doz gonadotropinli Oİ için kesin birer belirteç olmadığını düşündürmüştür.
Anahtar Kelimeler: Anti Mülleryan Hormon, inhibin B, ovülasyon indüksiyonu, polikistik over sendromu (PKOS)
Kronik anovülasyon subfertilitenin önemli bir nedenidir. Serum estradiol ve FSH düzeyleri normal olan kronik anovulatuvar hastalar Dünya Sağlık Örgütü tarafından klas 2 olarak sınıflandırılır. Bu hastaların büyük kısmını polikistik over sendromlu kadınlar oluşturur. Bu sendrom Rotterdam konsensus kriterlerinden en az iki tanesi olmasıyla tanımlanır ; anovulasyon, hiperandrojenizm ve polikistik over. Sendromun etyolojisi belirsizliğini korumakla birlikte dominant follikülün seçim başarısızlığı ile karakterizedir.
DSÖ klas 2 deki kadınların tedavi amacı tek bir dominant follikülün gelişimini sağlamaktır.
İlk basamak tedavide yer alan klomifen sitrat ovulasyon veya gebeliğin sağlanmasında başarılı olmazsa ekzojen gonadotropinler denenir. Buna ek olarak inhibin B ve AMH İVF ovarian stimülasyon sikluslarında birer belirteç olarak kullanılırlar.
Bu çalışmanın amacı düşük doz gonadotropin ile ovülasyon indüksiyonu yapılan polikisitik over sendromlu hastalar ile normal menstrüel sikluslu sağlıklı kadınlar arasındaki serum AMH, inhibin B, FSH ve estradiol konsantrasyonlarını karşılaştırmaktır.
Materyal ve Metod
Genel hasta özellikleri ve fenotipik özellikler polikisitik over sendromu için tanımlandı. Özetle, klinik, biyokimyasal, ultrasonografik görüntüleme, öykü alma, antropometrik ölçümler, pelvik sonografi ve endokrin ölçümler de dahil edildi. PKOS' lu kadınların ortanca yaşı 28.7 olarak hesaplandı.(yaş aralığı 23.8 ile 39.9 arasındaydı)
Çalışmaya alınma kriterleri Rotterdam konsensus kriterlerine göre PKOS' lu, rec FSH ile ovulasyon indüksiyonu tedavisi alan ve gebelik isteyen kadınlardan oluşmaktadır.
(temmuz 2006-ağustos 2009). Çalışmaya katılan normo-ovulatuvar kadınlar regüler menstrüel sikluslara sahiptir ve oral kontraseptif hap kullanmamışlardır. Hastaların ortanca yaşı 27.5 (20-33 yaş arası) ve vücut kitle indeksleri 19-25 arasındaydı.
Tedavi Protokolü: Özetle ilk tedavi döngüsü 37.5 IU rec FSH subkutan enjeksiyonlarla
başladı. Eğer ilk siklusta yeterli yanıt elde edildi ise ikinci siklusta da aynı doz protokolü uygulandı. Aksi takdirde step down rejimi uygulandı. Tedaviye maksimum 6 siklus gebelik elde edilene kadar devam edildi.
Endokrin Ölçümler: Serum AMH düzeyleri ELİSA yöntemi kullanılarak ölçüldü. Serum
inhibin B düzeyleri enzim bağımlı immunoassay kullanılarak ölçüldü. FSH düzeyleri lüminesans tabanlı immunoassay ile ölçüldü. Estradiol seviyeleri radioimmunoassay ile ölçüldü. İntra ve interassay varyans katsayıları AMH için % 5 ve % 10 dan küçük, inhibin B için % 9 ve % 15 den küçük, FSH için % 3 ve % 8 den küçük, estradiol için % 5 ve % 7 den küçüktür.
Data Analizi: İstatistiksel analiz SPSS versiyon 15 kullanılarak yapıldı. P değeri küçük 0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
Sonuçlar
Polikisitik over sendromlu 48 kadın çalışmaya dahil edildi. Bu hastaların tamamının düzensiz adet döngüleri mevcuttu.
Ovarian Stimülasyonun özellikleri: Kadın başına bir tedavi döngüsü dahil edildi. Analiz 43
kadının devam eden ovulasyon indüksiyonu sikluslarında yapıldı.
Endokrin Parametreler: Serum AMH konsantrasyonları FSH stimüle ve normal sikluslarda
sabit kaldı ancak PKOS' lu kadınlarda normo-ovulatuvar kadınlara göre daha yüksek bulundu. Ovulasyon indüksiyonlu ve normal sikluslarda serum inhibin B düzeyi arasında anlamlı farklılık saptanmadı. FSH konsantrasyonları PKOS' lu ve normo-ovulatuvar kadınlar arasında anlamlı oranda farklıydı. Estradiol seviyeleri ovulasyon indüksiyonlu ve doğal sikluslar arasında anlamlı derecede farklıydı.
Tartışma
Bildiğimiz kadarıyla bizim çalışmamız normogonadotropik kadınlarda düşük doz FSH ile ovulasyon indüksiyonu ile AMH, inhibin B, FSH ve Estradiol dinamiklerini
inceleyen ilk çalışmadır. Bu tedavi rejimi çeşitli çalışmalarda uygun maliyetli ve başarılı bulunmuştur.
FSH konsantrasyonları PKOS' lu hastalarda normo-ovulatuvar kadınlara göre daha yüksek bulunmuştur. Yaşları benzer olan bu gruplar arası farklılık PKOS kohortundaki FSH sensivitesini yansıtıyor olabilir.
PKOS' lu hastalarda birçok tedavi siklusu bizim hipotezimize göre aşırı tepkiye neden olacaktır. Sonrasında multifolliküler büyüme olacaktır ve AMH düzeyleri düşük doz stimülasyon esnasında azalacaktır. Ovarian aşırı tepki siklus iptaline neden olabilir.
Sonuç olarak serum AMH düzeyleri düşük doz ovulasyon indüksiyonunda sabit kalmıştır. İnhibin B düzeyleri stimulasyon sonunda antral follikül ile ilişkili iyi bir göstergedir.
Ne yazık ki çalışmada stimulasyon esnasında gelişen antral follikül sayısı yeterli sayıda değildi.Serum AMH ve İnhibin B düzeyleri arasında düşük doz ovulasyon esnasında değişim olmadı. Farmakolojik rec FSH dozları ile kontrollü ovarian stimülasyonda follikül dinamiklerinin farklı olduğunu göstermektedir. Polikistik over sendromlu kadınlarda düşük doz ovarian stimülasyonda ovaryen yanıtı belirlemede AMH ve inhibin B faydalı bir belirteç olarak görülmemektedir.
