‹NGU‹NAL HERN‹ KESES‹NDE AKUT APEND‹S‹T HAL‹:
OLGU SUNUMU
Özgür EK‹NC‹,1Bülent GÜRBÜZ,1Süleyman ORMAN,1 Tolga CANBAK,1Haydar YALMAN,1Rafet Y‹⁄‹TBAfiI,1Fikret AKSOY2 Göztepe E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi,13. Genel Cerrahi Klini¤i,22. Genel Cerrahi Klini¤i
Baflvuru tarihi: 2.1.2007 Kabul tarihi: 16.9.2007
‹letiflim: Dr. Özgür Ekinci. R›fk› Tongsir Cad., Cuma Sok., No: 10, Da:13, ‹dealtepe, Maltepe, ‹stanbul.
Tel: +90 - 216 - 566 40 00 / 1162 e-posta: ozgure65@yahoo.com
1735 y›l›nda bir erkek çocuk Clauidius Amyand ta- raf›ndan skrotal insizyon ile ameliyat edilmifl ve inguinal herni kesesi içerisinde yutulan bir i¤ne ta- raf›ndan perfore olan apendiks saptanm›flt›r. Bu ta- rihteki ilk Amyand herni olgusu olup, ayr›ca yine tarihteki ilk apendektomidir.[1,2]
‹nguinal herni kesesi içerisinde apendiksin görül- mesi nadirdir, yaklafl›k olarak tüm hernilerde %1 oran›nda rastlanmaktad›r.[3]Çok ender olarak görü- len bir durum da, perfore apendiksin bir inkansere inguinal herni ile beraber bulunmas›d›r, bu da yak- lafl›k tüm apendisitlerin % 0 , 1 3 ’ d ü r.[ 4 ] A p e n d i k s normal lokalizasyonunda iken bile yanl›fl tan› ora- n› %10 iken, atipik yerleflimli bir apendikste, özel-
liklede bir f›t›k kesesi içerisinde akut apendisit ha- li olmas› durumunda tan› iyice zorlaflmaktad›r.[3]
Weber ve ark.[5]yapt›klar› bir çal›flmada 1959-1999 y›llar› aras›nda 60 adet akut apendisit hali sapta- d›klar› Amyand herni olgusu bildirmifllerdir.
Priego ve ark.[6] taraf›ndan yap›lan bir çal›flmada ise 1993-2004 y›llar› aras›nda akut apendisit nede- niyle ameliyat edilen 4752 olgudan sadece 6 tane- sinde apendiks vermiformis bir herni kesesi içeri- sinde saptanm›flt›r. Bu %0,126 bir oran sa¤lamak- tad›r. Burada saptanan 6 hasta da kad›n olup orta- lama yafl 78,83 olarak saptanm›flt›r.
ACUTE APPENDICITIS IN AN INGUINAL HERNIA SAC: CASE REPORT
‹nguinal f›t›k kesesi içerisinde akut apendisit halinin görülmesi ilk defa 1735 y›l›nda Clauidius Amyand tara- f›ndan tan›mlanm›flt›r. Bu durum Amyand herni olarak tan›mlanm›fl olup, ayr›ca bu tarihte ilk olarak yap›lan apendektomidir. Bu yaz›da, klini¤imizde ameliyat edilen bir Amyand hernisi olgusu, görülme s›kl›¤›, ameli- yat öncesi tan› olas›l›klar› ve ameliyat yönteminin seçimi literatür bilgileriyle de¤erlendirildi.
Anahtar Sözcükler: Akut apendisit; Amyand herni; inguinal herni.
Acute appendicitis in an inguinal hernia sac was named as Amyand’s hernia by Claudius Amyand in 1735.
This was the first appendectomy in the history of surgery. We report an Amyand hernia case. We discuss the incidence, surgical method and preoperative diagnostic methods and review the literature.
Key Words: Acute appendicitis; Amyand’s hernia; inguinal hernia.
4 8
4 9 2 0 0 7 ; X V I I I ( 1 ) : 4 8 - 5 0
Bu yaz›da, klini¤imizde ameliyat edilen bir Am- yand herni olgusu sunuldu, konu ile ilgili literatür bilgileri özetlendi.
OLGU SUNUMU
Elli alt› yafl›nda erkek hasta, acil servisimize son bir gündür epigastrik bölgede bafllay›p, giderek ar- tan, daha sonra kar›n sa¤ alt kadrana yo¤unlafl›p, sa¤ inguinal bölgeye yay›lan kar›n a¤r›s› flikayeti ile baflvurdu. Son iki y›ld›r sa¤ kas›¤›nda flifllik ta- n›mlayan hasta, dört defa sa¤ inguinal herni nede- niyle, bir defa sol inguinal herni nedeniyle ameli- yat edildi¤ini bildirdi.
Hastan›n fizik muayenesinde kar›n sa¤ alt kadran- da defans ve rebound mevcut idi. Sa¤ inguinal böl- ge hassast› ve redükte edilemeyen inguinal hernisi mevcut idi. Ba¤›rsak sesleri aktif, kar›nda distansi- yon yok, rektal tufle normaldi. Lökosit say›m›
15400/mm3olarak saptand›. Hastan›n di¤er labora- tuvar bulgular›nda özellik yok idi. Ayakta direkt bat›n grafisinde sa¤ inguinal bölgede minimal ha- va s›v› seviyeleri mevcuttu. Hastan›n sa¤ nüks in- guinal hernisi redükte edilemiyordu. Hastaya tüm kar›n ultrasonografisi (USG) yap›ld›. USG’de sa¤
alt kadranda inguinal kanal proksimaline kadar uzanan kör loop fleklinde sonlanan enflame lumi- nal yap› izlendi, komprese edilemedi. Apendiksin çap› 9,7 mm, uzunlu¤u 6,8 cm idi. Ba¤›rsak ans›
etraf›nda çevre ya¤l› doku ekojenitesi artm›flt›;
komflu ba¤›rsak segmentlerinde enflamasyon ve inguinal kanala uzanan enflame ba¤›rsak anslar›
izlendi. Çekum ve çevresindeki ya¤l› doku ekoje- nitesi artm›fl idi.
USG bulgusununda akut apendisit lehine olmas›
nedeniyle hasta akut apendisit tan›s› ile ameliyata al›nd›. Mc Burney kesisi ile kar›n aç›ld›. Ameliyat- ta çekumun ileri derecede mobil oldu¤u ve ingui- nal iç ringe do¤ru protruze oldu¤u görüldü, çekum duvar› ödemli idi. Apendiks internal ringden ingui- nal kanala do¤ru uzan›m gösteriyordu, apendiks kökü gangrene görünümde idi, çap› artm›fl, duvar›
ödemli idi. Traksiyon ile apendiks kar›na iade edil- di. Hastaya Mc Burney insizyonundan apendekto- mi uyguland›. ‹nternal inguinal ring 2/0 prolen ile primer tamir edildi. Ameliyat sonras› birinci gü- nünde hastaya sulu g›da baflland›, hastan›n gaz ve gaita deflarj› oldu. Vital bulgular› ve sistemik mu- ayenesi do¤al idi. Ameliyat sonras› ikinci gün flika- yeti olmayan hasta flifa ile taburcu edildi.
T A R T I fi M A
Amyand, 1735 y›l›nda bu tip bir herniyi tarif ettik- ten sonra y›llar içerisinde çeflitli çal›flmalar yap›l- m›fl ve olgu sunumlar› bildirilmifltir. Yap›lan çal›fl- malarda Amyand hernisinin etyolojisi, ameliyat öncesi tan›s› ve seçilecek insizyona yönelik tercih- ler bildirilmifltir.
Weber ve ark.[5] yay›nlad›klar› 60 olguluk seride sadece bir olguda ameliyat öncesi tan› koyabilmifl- lerdir. Carey[7]taraf›ndan yay›nlanan 10 olguluk bir seride ise hiçbir hastaya ameliyat öncesi tan› konu- lamam›flt›r. Kar›n bilgisayarl› tomografisi (BT) ameliyat öncesi tan› koyman›n belki de tek yolu- dur, ancak bu inkansere inguinal hernilerde rutinde uygulanan bir uygulama de¤ildir. Luchs ve ark.[1]
ameliyat öncesi BT ile tan› koyduklar› iki olgu bil- dirmifllerdir.
Yap›lan tart›flmalardan bir tanesi de olay›n etyopa- togenezi üzerinedir. Apendiks vermiformisin mev- cut olan bir herni kesesi içerisine girmesi ile olay›n tetiklendi¤i düflünülmektedir. Abu-Dalu ve Urca[8]
apendiksin f›t›k kesesine girmesinden sonra trav- maya maruz kald›¤›n›, kar›n kaslar›n›n kas›lmas›- n›n ani kar›niçi bas›nç art›fllar›nda iskemiye, apen- dikste bas›ya neden oldu¤unu ve dolafl›m›n bozula- rak bakteriyel etkinli¤in artarak akut apendisit ha- line yol açt›¤›n› bildirmifllerdir.
Yap›lacak insizyon semptomlara göre cerrah›n se- çimine ba¤l›d›r. Mc Burney insizyonu ya da ingui- nal insizyon hastan›n durumuna göre seçilebilecek insizyon çeflitleridir. House ve ark.[9]yay›nlad›klar›
bir olgu sunumunda ameliyat öncesi BT’de apse formasyonundan dolay› göbek alt› median insizyo- nu tercih etmifllerdir. Bizim olgumuzda Mc Burney insizyonu üzerinden apendisit kar›na iade edilmifl, apendektomi uygulanm›fl ve internal ring prolen ile primer tamir edilmifltir. Bize göre tüm flüpheli ol- gularda en güvenlisi kar›niçi yaklafl›m ki, bunlar ya Mc Burney ya da göbek alt› median insizyonu olabilir; yara yeri enfeksiyon riski herniyotomi üzerinden geliflecek yara yeri enfeksiyonundan da- ha az ve nüks herni olas›l›¤› daha düflük yaklafl›m- lard›r. Hastam›z daha önce dört kez sa¤ inguinal herni nedeni ile ameliyat edilmifl ve ameliyat esna- s›nda internal ring onar›m› ile bu sorunu da ortadan kad›r›lm›flt›r. Hastan›n cerrahi alan enfeksiyonu veya nüks hernisi sekiz ayl›k takip sürecinde göz- lemlenmemifltir.
‹nguinal Herni Kesesinde Akut Apendisit Hali: Olgu Sunumu
Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
5 0
‹nguinal insizyon yap›ld›ktan sonra f›t›k tamirinde kullan›lacak yöntem de tart›fl›lan noktalardan biri- dir. F›t›k tamirinde prostetik materyal kullan›lmas›
ço¤u yazara göre tercih edilmemelidir.[3-10]Prostetik materyal kullan›m› enfeksiyona ve “mesh”in kro- nik sepsisine yol açabilmektedir. Armengol ve ark.[11]crural herni içerisinde apendiks bulunan ol- gularda prostetik materyal kullanm›fllar ve hiçbi- rinde ameliyat sonras› komplikasyon gözlememifl- lerdir. Piego ve ark.n›n[6] yapt›klar› çal›flmada ise yap›lan alt› Amyand hernisi olgusunun üçünde prostetik materyal kullan›lm›fl ve bunlardan bir ta- nesinde cerrahi alan enfeksiyonu ameliyattan bir hafta sonra gözlemlenmifltir.
Bizim olgumuzdaki enterasan noktalardan birisi de hastan›n daha önce dört defa inguinal herni nedeni ameliyat edilmifl olmas›d›r. Hastan›n daha önceki f›t›k ameliyatlar› Amyand herniye predispozan faktör oluflturmufltur. Daha önceki ameliyatlar›nda da belki f›t›k kesesi içerisinde apendiks vermifor- mis mevcut idi, fakat fark›na var›lmam›flt› ve kese aç›lmadan bat›na iade edilmiflti. Apendiks nüks herni kesesine protruze olduktan sonra akut apen- disit hali geliflti. Burada sorulacak bir soru da in- guinal herni tamiri esnas›nda e¤er kese içerisinde apendiks saptan›rsa ne yap›lmas› gerekti¤idir. Bu konuda Franko ve ark.[12]normal apendiks saptan- mas› durumunda apendektomi yap›lmamas› gerek- ti¤ini savunmaktad›rlar, fakat Priego ve ark.[6]yap- t›klar› apendektomilerde makroskopik olarak enf- lamasyon bulgusu olmasa bile patoloji sonucunda enflamasyon bulgusu saptand›¤› için apendektomi- yi önermektedirler.
K A Y N A K L A R
1. Luchs JS, Halpern D, Katz DS. Amyand's hernia:
prospective CT diagnosis. J Comput Assist Tomogr 2000;24(6):884-6.
2. Solecki R, Matyja A, Milanowski W. Amyand's hernia:
a report of two cases. Hernia 2003;7(1):50-1.
3. Logan MT, Nottingham JM. Amyand's hernia: a case report of an incarcerated and perforated appendix within an inguinal hernia and review of the literature.
Am Surg 2001;67(7):628-9.
4. Ryan WJ. Hernia of the vermiform appendix. Ann Surg 1937:106:135-9.
5. Weber RV, Hunt ZC, Kral JG. Amyand’s hernia: etio- logic and therapeutic implications of two complica- tions. Surg Rounds 1999;22:552-6.
6. Priego P, Lobo E, Moreno I, Sánchez-Picot S, Gil Olarte MA, Alonso N, et al. Acute appendicitis in an incarcerated crural hernia: analysis of our experience.
[Article in English, Spanish] Rev Esp Enferm Dig 2005;97(10):707-15. [Abstract]
7. Carey LC. Acute appendicitis occurring in hernias: a report of 10 cases. Surgery 1967;61(2):236-8.
8. Abu-Dalu J, Urca I. Incarcerated inguinal hernia with a perforated appendix and periappendicular abscess:
report of a case. Dis Colon Rectum 1972;15(6):464-5.
9. House MG, Goldin SB, Chen H. Perforated Amyand's hernia. South Med J. 2001;94(5):496-8.
10. el Mansari O, Sakit F, Janati MI. Acute appendicitis on crural hernia. [Article in French] Presse Med 2002;31(24):1129-30. [Abstract]
11. M. Armengol Carrasco, J.L. Sánchez García, C.
Maristany Bienert, E. Espín Basany, M. López Cano, B. Sáinz Villacampa, et al. Amyand hernia: report of the first appendectomy. Cir Esp 2001;69:92.
12. Franko J, Raftopoulos I, Sulkowski R. A rare variation of Amyand's hernia. Am J Gastroenterol 2002;97(10):2684-5.
