ULTRASONOGRAFİK OLARAK TANIMLANMIŞ BÜYÜK UTERİN MİYOMLARA BAĞLI OLUMSUZ OBSTETRİK SONUÇLAR
Çalışmanın amacı: ultrasonografik olarak tanımlanmış büyük miyomların (>5 cm çapında) obstetrik sonuçlar üzerine etkisini tanımlamak
Düzenleme: Retrospektif kohort çalışması Ayarlayan: Üniversite eğitim hastanesi
Hasta(lar): Eylül 2009-Nisan 2010 arasında obstetrik ultrasonografide uterin miyomu olduğu gösterilmiş tekiz gebeliğe sahip kadınlar (n=95) ve yaş olarak eşleşmiş kontrol grubu (n=95) Müdahale(ler): Yok
Ana sonuç ölçütü (ölçütleri): Kısa serviks, preterm prematür membran rüptürü ve preterm eylemi de içeren obstetrik sonuçlar
Sonuç(lar): Miyomu olmayan veya küçük miyomu olan (≤5 cm) kadınlarla karşılaştırıldığında, büyük miyomu olan kadınlar (>5 cm) belirgin olarak erken gebelik haftasında doğum yapmışlardır ( 38.6 gebelik haftasına karşılık, küçük miyomlular 38.4 gebelik haftasında, büyük miyomlular 36.5 gebelik haftasında). Kısa serviks, preterm prematür membran rüptürü ve preterm eylem de büyük miyomu olan kadınlarda daha sık görülmüştür ve çapı >5 cm olan miyom sayısı ile ilişkili bulunmuştur. Doğumda kaybedilen kan miktarı büyük miyomu olan grupta çok daha fazladır ( 486.8’e karşı 535.6 ve 645.1 ml), kan transfüzyonu gereksinimi dahi olmuştur (1.1’e karşı 0.0, buna karşı %12.2)
Çıkarım(lar): Gebelikte büyük uterin miyomu olan kadınlar, miyomu olmayan veya küçük miyomu olan kadınlara göre daha erken gebelik haftasında doğum yapmak açısından ciddi risk altındadır, bunun yanı sıra aşırı kan kaybı ve artmış post partum kan transfüzyonu sıklığı gibi obstetrik komplikasyonlar da bu grupta daha sık görülür. (ferti Steril 2012;97: 107-10.
2012 by American Society for Reproductive Medicine.)
Anahtar sözcükler: fibroid, leiomiyoma, ultrasonografi, gebelik, kısa serviks, preterm eylem, erken membran rüptürü, kan transfüzyonu
Uterin fibroidler kadın üreme sisteminin en sık karşılaşılan benign tümörüdür, üreme çağındaki kadınların %30-70’inde görülür (1). Yaş ilerledikçe uterin fibroidlerin görülme sıklığı artar ve Afrikalı Amerikalı kadınlarda daha yaygındır (2). Gebelikte uterin fibroidlerle karşılaşılma oranı % 0.1-% 10.7 kadardır (3, 4) ve bu fibroidler %10-40 oranında obstetrik komplikasyonlarla ilişkilidir (5, 6).
Uterin fibroidlerle komplike gebeliği olan kadınlardaki obstetrik sonuçları inceleyen daha önceki çalışmalar ortaya tutarsız sonuçlar koymuştur. Dahası, bulgular taraf tutar biçimde tespitler sunmuştur çünkü bazı geriye dönük çalışmalar, antepartum ultrasonografik değerlendirme yerine fibroidi olan kadınları tanı kodlarını veya doğum sonrası sigorta kayıtlarını esas alarak tanımlamışlardır (7). Bununla beraber, boyutu ne olursa olsun fibroidi olan kadınların daha erken gebelik haftasında doğum yaptığı kesinlik göstermektedir (6, 8- 12). Fibroidler ayrıca fetal malprezantasyon, intrauterin gelişim geriliği, plasenta previa, distosi, ablasyo plasenta, sezayenle doğum, plasental ayrılma bozukluğu ve postpartum hemoraji (PPH) ile ilişkili bulunmuştur (7).
Uterin fibroidlerin obstetrik sonuçlar üzerine etkisini daha kapsamlı olarak araştırdık, özellikle de büyük fibroidlerin kısa serviks, preterm prematür membran rüptürü (PPROM), preterm eylem, doğumda tahmini kan kaybı, postpartum kan transfüzyonu ihtiyacı ve diğer
olumsuz obstetrik sonuçlar üzerine etkilerini değerlendirmeyi amaçladık. Gebelikte rutin ultrasonografik değerlendirmede uterin fibroid saptanan hastaları çalışmamıza dâhil ettik.
Materyal ve metod:
Bu çalışma Wayne State Üniversitesi ve Detroit Tıp Merkezi’nde, Eylül 2009-Nisan 2010 arasında gebelikte rutin ultrasonografik değerlendirmede ilk trimester taramasında (10+4/7 ve 13+6/7 gebelik haftaları arasında gerçekleştirilmiş) veya fetal anatomik izlemde (tipik olarak 18-22. Gebelik haftaları arasında gerçekleştirilmiş) uterin fibroid saptanan tekiz gebeliği olan ve Detroit Tıp Merkezi’nin bir hastanesinde 20. gebelik haftasından daha ileri bir gebelik haftasında doğum yapan hastaları içeren bir geriye dönük kohort çalışmasıdır.
Fibroidi olan kadınlar ve onlarla yaş eşleşmeli kontrol grubu hastaları bölümsel ultrasonografik veritabanında yapılan araştırmalarla belirlenmiştir. Fibroidi olmayan yaş eşleşmeli kadınlar gebelikte yapılan rutin ultrasonografik değerlendirme esnasında rastgele seçilerek çalışmaya dâhil edilmişlerdir. Ardından her hasta için demografik ve klinik özellikleri listeleyen çizelgeler hazırlanmıştır; bu çizelgelerde anne yaşı, gravidite, parite, beden kitle indeksi (BMI), ırk, tıbbi hikayesi, gebelikte madde kullanımı ve geçirilmiş preterm eylem öyküsü (preterm eylem 37. gebelik haftasından önce doğum eyleminin başlaması olarak tanımlanır) gibi parametreler yer alır.
Daha önce yapılmış çalışmalara dayanarak, ultrason da çapı >5 cm ölçülen fibroidler büyük olarak tanımlanmıştır (13). İlave ultrasonografik bilgiler de alınmıştır, bunlar toplam fibroid sayısı, çapı >5 cm olan fibroid sayısı, en büyük fibroidin çapı ve >5 cm olan fibroidlerin yerleşimidir. Fibroidlerin hacmi şu formül kullanılarak hesaplanmıştır: uzunluk x genişlik x çap x П/6. Toplam fibroid hacmi her hasta için çizelgeye konmuştur.
Obstetrik sonuçlar, kısalmış serviks uzunluğu (≤32. gebelik haftasında transvajinal ultrasonografide <25 mm ölçülmesi), intrauterin gelişme geriliği, plasenta previa, ablasyo plasenta, doğumda gebelik haftası, preterm eylem, PPROM (37. gebelik haftasından önce membranların spontan rüptüre olması), fetal malprezantasyon, doğum yöntemi, doğumda aşırı kan kaybı, plasenta retansiyonu, postpartum hemoraji (PPH) (vajinal doğumda >500 ml’den fazla, sezaryen doğumda >1000 ml’den fazla kan kaybı olması), kan transfüzyonu ihtiyacı ve hastanede kalma süresinin uzunluğudur. Fetal sonuçlar ise bebeğin doğum ağırlığı, 1. ve 5. dakikada APGAR skoru ve umblikal arter pH’sı olarak medikal kayıtlara alınmıştır.
Veriler bir SPSS veritabanına (Windows için 19.0 versiyonu, SPSS Inc.,Chicago, IL) girilmiştir ve Student’s bağımsız örnekleme t testi, Pearson’s ki-kare testi ve ANOVA istatistik anlamlılığı değerlendirmede kullanılmıştır. Mann-Whitney U testi ise normal olarak dağıtılmamış ölçümler için kullanılmıştır. Gruplar arası farkın analiz edilmesinde (post hoc) Student-Newman-Keuls testi esas alınmıştır. Total fibroid hacimleri veriyi normal hale getirebilmek için logaritmik değerlere çevrilmiştir. P değerinin <0.05 olması istatistiksel açıdan anlamlı bulunmuştur.
Sonuçlar
Eylül 2009’dan Nisan 2010’a kadar rutin gebelik ultrason taramasında tekiz gebeliği olan 95 kadında uterin fibroid saptanmıştır. Ultrasonografik olarak fibroid tespit edilen 95 hastanın 42’sinde (% 44.2) çapı >5 cm ölçülen büyük fibroidler izlenmiştir. Bu kadınlar ortalama 32.2 yaşındadır ve ortalama 3.8 gravidite ile 1.6 parite geçirmişlerdir. Küçük fibroid saptanan veya fibroid saptanamayan hastalar ile karşılaştırıldığında, büyük fibroidi olan
kadınlarda anne yaşı, parite, BMI, ırk, geçirilmiş tıbbi hastalıklar, gebelikte madde kullanımı ve önceki gebeliklerde geçirilmiş preterm eylem öyküsü açısından herhangi bir fark izlenememektedir (Tablo 1).
Büyük fibroidi olan grupta, ultrasonografik değerlendirmenin yapıldığı ortalama gebelik haftası 20.3 haftadır, fibroidin tespit edildiği bu gebelik haftası küçük fibroidi olan ve fibroidi olmayan gruplarda da istatiksel açıdan farklılık göstermemektedir: sırasıyla 18.3 ve 19.9 haftalar (P>0.05). Ek olarak, ilk trimester taramasında küçük fibroid izlenen kadınlarda (n=7) fetal anatomiyi değerlendirmek için yapılan ileri dönem taramalarında fibroidin çapında
>5 cm olacak şekilde bir artış görülmemiştir. Büyük fibroidi olan kadınlarda, toplamda bir ila beş arası fibroid izlenmiştir, bunların içinde bir ila üçünün çapı >5 cm ölçülmüştür. En büyük fibroidin çapı ortalama 7.3 cm olmakla birlikte 5.1 ila 16.4 cm arasında bulunmaktadır.
Fibroidi olmayan, küçük fibroidi olan ve büyük fibroidi olan kadınları karşılaştırmakta kullanılan ANOVA’nın sonuçlarına göre, büyük fibroidi olan kadınlar belirgin olarak erken gebelik haftasında doğum yapmışlardır ( 38.62e karşı 38.4, ve 36.5 gebelik haftası, P=0.002).
Ayrıca büyük fibroidi olan grupta kısa serviks, PPROM ve preterm eylem de daha sık tanı almıştır (Tablo 2). Parametrik olmayan istatiksel analiz sonuçlarına göre, >5 cm olan fibroidlerin toplam sayısı kısa serviks (P=0.001), preterm eylem (P=0.005) ve PPROM (P<0.001) ile belirgin derecede ilişkilidir. >5 cm üç fibroidi olan kadınların %100’ünde, >5 cm iki fibroidi olan kadınların %25’inde, >5 cm bir fibroidi olan kadınların %8.3’ünde ve hiç fibroidi olmayan kadınların %1.9’unda PPROM meydana gelmiştir (Şekil 1). Kısalmış serviks uzunluğu (P<0.001) ve preterm eylem (P=0.015) de en büyük fibroidin çapıyla yakından ilişkili bulunmuştur (Şekil 2).
Fibroid ebadı fibroidin hacmiyle ifade edildiğinde de benzer sonuçlar elde edilmiştir.
Çalışma grubunda toplam fibroid hacmi 0.9 ile 1141.3 cm3 arasında değişmektedir. Küçük fibroidi olan grupta ortalama fibroid hacmi 19.9 ± 20.3 cm3 iken büyük fibroidi olan grupta 202.5±263.3 cm3 olarak izlenmiştir. Total fibroid hacmi erken gebelik haftasında doğum (Pearson kolerasyon sabiti-0.29, P=0.007), kısa serviks (P=0.026) ve PPROM (P=0.002) ile yakından ilişkili bulunmuştur.
Doğumda tahmini kan kaybı, küçük fibroidi olan veya fibroidi olmayan grupla kıyaslandığında büyük fibroidi olan grupta belirgin derecede yüksek bulunmuştur (P=0.038) (Tablo 2). Büyük fibroidi olan kadınlar için doğumda tahmini kan kaybı sezaryen doğumda ortalama 923.9 ml., vajinal doğumda ortalama 288.9 ml olarak izlenmiştir. Büyük fibroidi olan kadınlarda postpartum hemoraji daha yüksek oranda izlenirken (%12.2), küçük fibroidi olanlarda (%5.7) ve fibroidi olmayanlarda (%3.2) bu oran daha azdır, ancak bu durum istatistiksel açıdan anlamlı bulunmamıştır ( P=0.120). Ama yine de, post partum kan transfüzyonu ihtiyacı büyük fibroidi olan grupta daha sıktır (P=0.001). büyük fibroidi olan kadınlardan %12.2‘sinin taburcu olmadan önce kan transfüzyonu ihtiyacı olmuştur; oysa ki bu oran küçük fibroidi olan grupta %0.0, fibroidi olmayan grupta %1.1’dir (Tablo 2). Büyük fibroidi olan grupta kan transfüzyonu alanlar için, ortalama 2.4 ünite eritrosit solüsyonu tranfüzyonuna ihtiyaç duyulmuştur, tranfüzyonların %60’ı sezaryeni, %40 vajinal doğumu takiben yapılmıştır. Postpartum kan transfüzyonu ihtiyacı da toplam fibroid hacmi ile anlamlı ölçüde ilişkili bulunmuştur (P<0.005).
İntrauterin gelişme geriliği, fetal malprezentasyon, plesenta previa, doğum biçimi (vajinal veya sezaryen doğum), plasenta retansiyonu, bebek doğum ağırlığı, 1. ve 5. dakika APGAR skoru, umblikal arter pH’ı ve hastanede kalma süresi açısından büyük fibroidi olan grup ile küçük fibroidi olan ve fibroidi olmayan gruplar arasında anlamlı fark izlenmemiştir (P>0.05).
Büyük fibroidlerin çoğu uterusun ön (%45.2) ve yan (%28.6) duvarlarında yerleşmiştir.
Bazı büyük fibroidler (%9.5) uterin alt segment veya servikste, %15.8’i ise retroplasental alanda izlenmektedir. Sonografik görüntülerle tipi belirlenebilen fibroidler çoğunlukla intramuraldir (%55.6), kalanların ise subserosal (%36.1) veya submukozal (%8.3) yerleşimli olduğu görülmektedir. Büyük fibroidlerin yerleşim bölgesi ile kısa serviks, PPROM, preterm eylem, doğumda gebelik haftası, aşırı kan kaybı veya postpartum kan transfüzyonu ihtiyacı arasında ilişki izlenmemiştir (P>0.05). İstisnai olarak, büyük submukozal miyomlar intramural ve subserozal fibroidler ile karşılaştırıldığında kısa serviks (P=0.022) ve PPROM (P=0.022) ile belirgin olarak ilişkili bulunmuştur; ancak submukozal fibroidi olan sadece 3 kadın olduğu için bu bulgularla kesin sonuçlara ulaşılması güçtür.
Tartışma
Büyük uterin fibroidi olan kadınlar, küçük fibroidi olan veya fibroidi olmayan kadınlara göre belirgin olarak daha erken gebelik haftasında doğum yapmışlardır. Büyük fibroidi olan grupta ortalama doğum haftası 36.5 gebelik haftasıdır, küçük fibroidi olan grupta ortalama doğum haftası 38.4 gebelik haftası iken fibroidi olmayan grupta 38.6 gebelik haftasıdır. Büyük fibroid ile komplike gebeliklerde preterm eylem de daha sık karşılaşılan bir sorundur.
Herhangi bir ebattaki uterin fibroid ile daha erken gebelik haftasında doğum arasında ilişkiyi doğrulayan pek çok çalışma vardır (6-8-12). Önceki çalışmalar, büyük uterin fibroidler (>5 cm) ile preterm eylem arasındaki ilişkiye değinmese de, bizim bulgularımız >5 cm büyük uterin fibroidlerin daha erken gebelik haftasında doğum üzerine ciddi etkileri olduğunu ortaya koymaktadır. Bulgularımız ayrıca büyük uterin fibroidlerin kısa serviks ve PPROM ile ilişkili olduğunu, ayrıca >5 cm olan toplam fibroid sayısının da bu durumlara sebep olabileceğini göstermektedir. Bu bulgularla uyumlu olarak, toplam fibroid hacmi de erken gebelik haftasında doğum, kısa serviks ve PPROM ile ilişkili bulunmaktadır. Tüm bu olumsuz obstetrik sonuçlara, fibroidlerin varlığına bağlı olarak uterin esnekliğin azalması neden olmaktadır.
Fibroidi olmayan kadınlarla kıyaslandığında büyük fibroidi olan kadınlarda doğumda kan kaybı daha fazla olmaktadır. Bu bulguyla uyumlu olarak, portpartum kan transfüzyonu ihtiyacı da büyük fibroidi olan grupta belirgin derecede artmıştır. Büyük fibroidi olan kadınlarda postpartum hemoraji sıklığında artış görüldüğüne dair yargılar olsa da, bu durum istatistiksel önem arz etmemektedir. Diğer çalışmalarda, >1000 ml postpartum hemoraji ile
>5 cm fibroidler arasında ilişki bulunmuştur (13). Ancak Qidwai ve ark., >10 cm fibroidler ve ciddi postpartum hemoraji (vajinal doğumda >1000 ml, sezaryen doğumda >1500 ml olacak biçimde aşırı kan kaybı) arasında herhangi bir ilişki bulamamışlardır (11). Ancak bu çalışmalarda postpartum hemoraji tanımlarının farklılık gösterdiği de belirtilmelidir.
Birtakım çalışmalar uterin fibroidleri artmış sezaryen oranları ile ilişkili bulsa da (6, 8, 10, 11), biz çalışmamızda büyük fibroidi olan küçük fibroidi olan veya fibroidi olmayan kadınlar arasında doğum şekli açısından fark bulamadık. Bu durum Stout ve ark.’ın yaptığı çalışmanın sonuçları ile uyumludur. Stout ve ark. Çalışmasında >5 cm fibroidi olan kadınlarla karşılaştırıldığında sezaryen riskinde artış görülmemiştir (düzeltilmiş odds ratio-olasılık oranı 1.1, %95 güven aralığı 0.9-1.4) (14). Şaşırtıcı olarak, Vergani ve ark. ≥5 cm fibroidi olan kadınlarda doğum eylemi başlamadan önce sezaryen oranlarında artış ortaya koyarken, doğum eylemi sürecinde sezaryen oranında herhangi bir artış göstermemektedir (13).
Retrospektif kohort çalışması yürüttüğümüz için elimizdeki bulgular sınırlıdır. Ancak, rutin obstetrik ultrasonografide uterin fibroidlerin belgelenmesi temeline göre çalışmaya dahil edilen kadınlarda önyargılar minimalize edilmiştir. Anne yaşının obstetrik sonuçlar
üzerine etkisi araştırmak için yaş-eşleşmeli kontrol grubu kullandık, bu kontrol grubundaki kadınlarda aynı çalışma döneminde obstetrik ultrasonografide uterin fibroid bulunmamasına özellikle dikkat edilmiştir.
Uterin fibroidler pek çok olumsuz obstetrik sonuçla ilişkilidir. Ancak, kısa serviks, PPROM, erken gebelik haftasında doğum, doğumda artmış kan kaybı ve postpartum kan transfüzyonu ihtiyacı ile büyük uterin fibroidlerin özellikle ilişkili olduğunu bulduk. Çapı >5 cm fibroidi olan kadınlar, artmış olumsuz obstetrik sonuçlar riski açısından yakından takip edilmelidir. Yine de kimi kadınlarda gebelik öncesi miyomektominin yerine ilişkin özellikli talimatlar vermek için henüz erken olduğu düşüncesindeyiz.
