DOKÜMAN YÖNETİMİ EĞİTİMİ
CEREN D.DÖNERTAŞ
2021
Doküman Yönetimi Rehberi
(Sağlıkta Kalite Standartları Sürüm 6)
• 2.Baskı: Ankara, Temmuz 2015 ISBN: Bu rehber SKS Hastane sürüm 6 ile uyumlu olarak hazırlanmıştır.
• © Yazarlar – Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı Bu kitabın her türlü yayın hakkı SHGM
Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı’na aittir. İletişim T.C. Sağlık Bakanlığı, Türkiye Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı E-posta: [email protected] Web:
www.kalite.saglik.gov.tr
SKS sürüm 6 Doğrultusunda Hazırlanabilecek
Doküman Türleri
SKS Doğrultusunda Hazırlanabilecek Doküman Tanımları
TANIMLAR
• Doküman: Bilginin yer aldığı ortamdır.
• Prosedür: Faaliyetlerden oluşan bir sürecin nasıl icra edildiğini anlatan dokümandır.
• Talimat: Tek bir faaliyetin işlem basamaklarını içeren dokümandır.
• Rehber: Yapılan faaliyetlerde yol gösterme ve bilgilendirme amacıyla oluşturulan dokümandır.
• Form: İstenilen veri veya bilgilerin yazılması, doldurulması için hazırlanmış dokümandır.
• Dış Kaynaklı Doküman: Kurumun kendisi tarafından hazırlanmayan ancak faaliyetlerin gerçekleştirilmesinde faydalanılan dokümandır.
• Plan: Hedeflenen bir amaca ulaşılmasını sağlayacak adımlardan oluşan; neyi, ne zaman, niçin ve nasıl yapacağımızı gösteren dokümandır.
SKS Doğrultusunda Hazırlanabilecek Doküman Tanımları
• Dokümanın Adı: Dokümanın ilişkili olduğu konuyu ifade eder.
• Dokümanın Kodu: Dokümanın izlenebilirliğini sağlayan, kurum ve kuruluş tarafından doküman yönetim sistemi rehberinde belirlenen kurallara uygun olarak oluşturulan tanımlama sistemini ifade eder.
• Yayın Tarihi: Dokümanın yürürlüğe girdiği tarihi ifade eder.
• Revizyon Tarihi: Dokümanın en son güncellendiği tarihi ifade eder
• Revizyon Numarası: Dokümanın kaç kez güncellendiğini ifade eder.
• Rıza Belgesi: Uygulanacak tıbbi işleme ilişkin, işlemi yapacak sağlık personeli tarafından hastaya aktarılan bilgilerin yer aldığı ve hastanın rızasını almak için oluşturulmuş dokümandır.
• Liste: Benzer öğelerin ardışık sıralandığı dokümandır.
• Yardımcı Doküman: Prosedür, Talimat, Rehber, Form, Plan, Liste, Rıza Belgesi ve Dış Kaynaklı dokümanların dışında kalan veya bu dokümanları destekleyici
nitelikteki dokümandır.
Doküman Türleri Kısaltma Tablosu
DokümanTürü Kısaltma Örnek
Prosedür PR
KY.PR.01 KALİTE YÖNETİM BİRİMİ İŞLEYİŞ PROSEDÜRÜ
Talimat TL
HB.TL.01 HASTA KİMLİĞİ DOĞRULAMA TALİMATI
Form FR EN.FR.01 EL HİJYENİ GÖZLEM FORMU
Plan PL
MC.PL.02 TIBBİ CİHAZLARA AİT KALİBRASYON PLANI
Rehber RH
EY.RH.01 TUNCELİ DEVLET HASTANESİ ORYANTASYON REHBERİ
Liste LS İY.LS.15 YÜKSEK RİSKLİ İLAÇ LİSTESİ
Rıza Belgesi RB
HD.RB.50 ARTROSKOPİ AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE
AYDINLATILMIŞ RIZA BELGESİ
Yardımcı YD
KU.YD.01 TUNCELİ DEVLET HASTANESİ ORGANİZASYON ŞEMASI .
Doküman
Hazırlanacak Dokümanın Miktar ve İçeriğini Ne Etkiler?
• Kurumun büyüklüğü ve hizmet sunum alanları
• Kurum süreçlerinin karmaşıklığı
• Kurumda çalışanların bilgi,beceri,tecrübe ve
eğitimleri şeklinde sıralanabilir.
Hazırlanacak Dokümana Nasıl Karar Verilmeli ?
Kalite Yönetim Birimi ve Bölüm Kalite Sorumluları ile birlikte SKS’nin tüm standartları incelenir ve hangi standart için hangi dokümanın hazırlanması gerektiğine karar verilir. Aşağıda buna ilişkin çeşitli örnekler yer almaktadır;
• DBY01 kodlu standarda ait DBY01.01 kodlu
“Bilgi Yönetim Sistemi (BYS) politi-kasına ilişkin doküman bulunmalıdır.”
değerlendirme ölçütü incelendiğinde
“işleyişe ilişkin bir Prosedüre” ihtiyaç
duyulduğu görülmektedir.
Dokümanın Formatı Nasıl Olmalı ?
SKS gereği dokümanlar belli bir formata sahip olmalıdır. Tüm dokümanlarda asgari dokümanın;
• Sağlık Bakanlığı Logosu
• Dokümanın Adı
• Dokümanın Kodu
• Yayın Tarihi
• Revizyon Tarihi
• Revizyon Numarası
• Sayfa No/Sayfa Sayısı
• Ayrıca Arşivlenecek dosyalarda Hazırlayan-Kontrol Eden- Onaylayan bilgileri bulunmalıdır.
Örnek 1;
Prosedürler Nasıl Hazırlanmalı ?
Prosedürlerde 6 temel başlık bulunur:
1. Amaç: Bu bölümde prosedürün hangi amaçla hazırlandığı yazılır.
2. Kapsam: Bu bölüm hazırlanan prosedürün sınırlarını belirler. Prosedürün hangi faaliyetleri veya hangi hizmet bölümlerini kapsadığı belirlenir.
3. Kısaltmalar: Prosedürde geçen ve kısaltması kullanılan kavramların listesi sıralanır.
4. Tanımlar: Prosedürün faaliyet akışı bölümünde yer alan ve açıklanmasında fayda olacağı düşünülen kavramlar tanımlanır.
5. Sorumlular: Prosedürü bilme, uygulama ve prosedür ile belirlenen faaliyetleri kontrol etme görevi olan tüm sorumlular sıralanır.
6. Faaliyet Akışı: Prosedürün faaliyet akışı bölümünde aşağıdaki işlem basamakları izlenir:
Talimatlar Nasıl Hazırlanmalı ?
• Talimatlar tek bir faaliyetin nasıl
gerçekleştirildiğini anlatan dokümanlardır.
Hazırlanma basamakları Prosedürler ile
aynıdır.
Rehberler Nasıl Hazırlanmalı ?
Rehberler kurumların çalışanları ya da kurumdan hizmet alan kişiler için yol gösterme ve bilgilendirme amaçlı oluşturulan dokümandır.
SKS Hastane (Versiyon 6)’de rehber hazırlanması istenen standartlar yer almaktadır.
Bu rehberlerden bazı örnekler aşağıda sıralanmıştır:
Genel ve bölüm uyum eğitimleri için rehber
Antibiyotik Kullanım Kontrolü ve Antibiyotik Profilaksi Rehberi
Hastane Bilgi Rehberi
Biyokimya Test Rehberi
Mikrobiyoloji Test Rehberi
Patoloji Test Rehberi
Plan Nasıl Hazırlanmalı ?
• Planlama, gelecekte gerçekleştirilecek faaliyetlerin bugünden belirlenmesidir.
•
• Gerçekleştirilmesi düşünülen faaliyetlerin arzulanan şekilde sonuçlandırılabilme-
•
• si iyi bir planlama gerektirir. Bu yüzden SKS’nin bazı standartlarında kurumun planlar oluşturması ve bu planlar doğrultusunda faaliyetlerini gerçekleştirmesi istenmektedir. Aşağıda SKS’de istenen planlardan örnekler sunulmuştur.
•
Öz Değerlendirme Planı
•
Tıbbi Cihazların Bakım ve Kalibrasyon Planları
•
Bölüm Bazında Temizlik Planı
•
Acil Durum ve Afet Planı
•
Rıza Belgesi Nasıl Hazırlanmalı ?
Rıza belgesi asgari aşağıdaki başlıklar altında hazırlanmalıdır:
• İşlemin kim tarafından yapılacağı
• İşlemden beklenen faydalar
• İşlemin uygulanmaması durumunda karşılaşılabilecek sonuçlar
• Varsa işlemin alternatifleri
• İşlemin riskleri ve komplikasyonları
• İşlemin tahmini süresi
• Hastanın adı, soyadı ve imzası
• İşlemi uygulayacak hekimin adı, soyadı, unvanı ve imzası
• Rızanın alındığı tarih ve saat
Dış Kaynaklı Doküman
• Kurumun kendisi tarafından hazırlanmayan ancak faaliyetlerin gerçekleştirilmesinde
faydalanılan dokümandır.
Örnek:
• Sağlıkta Kalite Standartları sürüm 6
• Yataklı tedavi kurumları işletme yönetmeliği döküman yönetim rehberi
• Protokoller vs.
SKS Bölüm Bazlı Kodlamanın
amacı
Tablo 1: SKS Sürüm 6 Bölüm Kodları Tablosu
Bölüm Adı Kod
Kurumsal Yapı KU
Kalite Yönetimi KY
Doküman Yönetimi DY
Risk Yönetimi Kurumsal Verimlilik
RY KV
İstenmeyen Olay Bildirim Sistemi İO
Kimyasal, Biyolojik, Radyolojik ve Nükleer (KBRN) Tehlikelerin Yönetimi KBRN
Acil Durum ve Afet Yönetimi AD
Eğitim Yönetimi EY
Sosyal Sorumluluk SS
Hasta Deneyimi HD
Hizmete Erişim HE
Yaşam Sonu Hizmetler YS
Sağlıklı Çalışma Yaşamı SÇ
Hasta Bakımı HB
İlaç Yönetimi İY
Enfeksiyonların Önlenmesi EN
Temizlik, Dezenfeksiyon ve Sterilizasyon Hizmetleri DS
Transfüzyon Hizmetleri TH
Terapötik Aferez Hizmetleri TA
Radyasyon Güvenliği RG RG
Acil Servis AS
Ameliyathane AH
Yoğun Bakım Ünitesi YB
Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi YD
Doğum Hizmetleri DH
Diyaliz Ünitesi Dİ
Psikiyatri Hizmetleri PS
Toplum Ruh Sağlığı Hizmetleri PH
Biyokimya Laboratuvarı BL
Mikrobiyoloji Laboratuvarı ML
Tablo 1: SKS Sürüm 6 Bölüm Kodları Tablosu
Patoloji Laboratuvarı PL
Doku Tiplendirme Laboratuvarı DL
Kemoterapi Hizmetleri KH
Organ ve Doku Nakli Hizmetleri ON
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Hizmetleri FR FR
Palyatif Bakım Kliniği PB
Evde Sağlık Hizmetleri ES ES
Tesis Yönetimi TY
Otelcilik Hizmetler OH
Bilgi Yönetim Sistemi BY
Malzeme ve Cihaz Yönetimi MC
Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetler TA
Atık Yönetimi AY
Dış Kaynak Kullanımı DK
Göstergelerin İzlenmesi Gİ
Örnek 1;doküman Kodu: KU.PR.01
DÖKÜMANLARIN PAYLAŞILMASI
Dokümanlar İntranet ortamında kontrollü doküman olarak paylaşılır.
Dokümanların Revizyonunda Nelere Dikkat Edilmeli ?
• Doküman Adı: Sks sürüm 6 ve bölüm birim ihtiyaçları dahilinde hazırlanır ve değiştirilemez
• Doküman Kodu: Sks sürüm 6 larına uygun verilir ve değiştirilemez
• Yayın Tarihi: Yürürlüğe girdiği tarihtir ve değiştirilmez
• Revizyon Tarihleri yılda bir kez bölüm kalite sorumluları ile
birlikte dokümanlar gözden geçirilir ve versiyon revizyonlarında gerektiğinde revize edilir.
• Revizyon Numarası: Her revizyon ihtiyacında doküman kayıt listesine kaydedilir revize edilen doküman intranetten çekilip revizyon yapılan doküman paylaşılır.
