• Sonuç bulunamadı

T.C. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ DEKANLIĞI KULAK BURUN BOĞAZ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "T.C. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ DEKANLIĞI KULAK BURUN BOĞAZ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI"

Copied!
62
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

T.C.

İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ

İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ DEKANLIĞI

KULAK BURUN BOĞAZ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI

BAHA® BA300 İle BAHA® BA400 İŞİTME CİHAZI UYGULANAN HASTALARDA CERRAHİ ve İŞİTME SONUÇLARININ KARŞILAŞTIRILMASI

UZMANLIK TEZİ Dr. Ayça Başkadem Yılmazer

TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Yahya Güldiken

İSTANBUL 2013

(2)
(3)

T.C.

İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ

İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ DEKANLIĞI

KULAK BURUN BOĞAZ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI

BAHA® BA300 İle BAHA® BA400 İŞİTME CİHAZI UYGULANAN HASTALARDA CERRAHİ ve İŞİTME SONUÇLARININ KARŞILAŞTIRILMASI

UZMANLIK TEZİ Dr. Ayça Başkadem Yılmazer

TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Yahya Güldiken

İSTANBUL 2013

(4)
(5)

ÖNSÖZ

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi Anabilim Dalı’nda yapmış olduğum uzmanlık eğitimi sırasında bilgi ve becerilerinden faydalanma imkanı bulduğum, bana yol gösteren ve yetişmemde büyük çabalar sarf eden değerli hocalarım Sayın Prof. Dr. Kemal Değer, Sayın Prof. Dr. Nermin Başerer, Sayın Prof. Dr. Engin Yazıcıoğlu, Sayın Prof. Dr. Mesut Can Karatay, Sayın Prof. Dr. Osman Sami Katırcıoğlu, Sayın Prof. Dr. Erkan Kıyak, Sayın Prof. Dr. Tuncay Uluğ, Sayın Prof. Dr.

Günter Hafız, Sayın Prof. Dr. Nesil Keleş, Sayın Prof. Dr. Yahya Güldiken, Sayın Prof. Dr.

İsmet Aslan, Sayın Prof. Dr. Yusufhan Süoğlu, Sayın Doç. Dr. Kadir Serkan Orhan, Sayın Uzman Dr. Bora Başaran, Sayın Uzman Dr. Murat Ulusan, Sayın Uzman Dr. Şenol Çomoğlu, Sayın Uzman Dr. Beldan Polat’a, aynı ortamda çalışmaktan büyük keyif aldığım tüm asistan arkadaşlarıma ve diğer tüm KBB çalışanlarına saygı ve teşekkürlerimi sunarım.

Tezimin hazırlanmasında, sorumlu hocam Sayın Prof. Dr. Yahya Güldiken’e ve Sayın Doç. Dr. Kadir Serkan Orhan’a ayrıca teşekkür ederim.

Her zaman olduğu gibi, uzmanlık eğitimim sırasında da, benden desteğini esirgemeyen ve daima yanımda olan sevgili aileme ve eşim Rasim Yılmazer’e teşekkürü borç bilirim.

(6)

İÇİNDEKİLER

ÖNSÖZ ... i

İÇİNDEKİLER ... ii

ŞEKİL DİZİNİ ... iv

TABLO DİZİNİ ... v

GRAFİK DİZİNİ ... vi

KISALTMALAR ... vii

ÖZET ... 1

ABSTRACT ... 2

I. GİRİŞ ve AMAÇ ... 3

II. GENEL BİLGİLER ... 4

A. ANATOMİ ... 4

1. Temporal Kemik Anatomisi ... 4

2. Kulak Anatomisi ... 9

B. İŞİTME FİZYOLOJİSİ ... 18

1. Hava yolu ile işitme ... 19

2. Kemik yolu ile işitme ... 20

3. Koklea fizyolojisi ... 20

4. İşitme siniri fizyolojisi ... 20

5. Santral işitme fizyolojisi ... 21

C. İŞİTME CİHAZLARI ... 21

1. KEMİĞE İMPLANTE EDİLEN (PERKÜTAN) İŞİTME CİHAZLARI ... 22

III. HASTALAR ve YÖNTEMLER ... 26

A. Cerrahi Prosedür ... 26

B. İmplant Stabilite Oranı ... 30

C. Yaşam Kalitesi ... 30

IV. BULGULAR ... 31

D. Odyolojik Bulgular ... 32

E. Komplikasyonlar ... 34

1. Yumuşak Doku Reaksiyonu ... 34

F. İmplant süresi ... 35

G. Yaşam Kalitesi ... 35

V. TARTIŞMA ... 39

A. Operasyon Süresi ... 39

(7)

B. ISQ ve İşlemcinin Takılma Zamanı ... 39

C. Odyolojik Data ... 41

D. Komplikasyonlar ... 41

E. Yaşam Kalitesi ... 42

VI. SONUÇ ... 43

VIII. KAYNAKLAR ... 44

EKLER ... 48

ÖZGEÇMİŞ ... 51

(8)

ŞEKİL DİZİNİ

Şekil 1: Temporal Kemik Bileşenleri, Lateral Görünüm ... 4

Şekil 2: Temporal Kemiğin Lateral Yüzü ... 5

Şekil 3: Temporal Kemiğin Kemik Komponentleri, A: Medial Görünüm, B: Temporal Kemiğin Orta Fossa Yüzeyi ... 7

Şekil 4: Temporal Kemiğin Posterior Fossa Yüzeyi ... 9

Şekil 5: Timpanik Membran (A), Timpanik Membran Lateral Yüz Arterleri(B) ... 12

Şekil 6: Orta Kulak Kemikçikleri ... 13

Şekil 7: Hava yolu, kemik yolu ve direkt kemik yoluyla uyarılma sonrası kokleaya giden akustik yolaklar (2) ... 18

Şekil 8: Abutman örnekleri; A-standart titanyum abutman(klasik BA300), B-hidroksiapatit kaplı standart abutman, C-konkav şekilli titanyum abutman, D-konkav şekilli hidroksiapatit kaplı abutman(BA400). ... 24

Şekil 9: BAHA® BA400 (DermalockTM) ... 25

Şekil 10: BA300 implantasyonu için insizyon hattı. ... 27

Şekil 11: Preoperatif yumuşak doku kalınlığının ölçülmesi. ... 28

Şekil 12: BA400 implantasyonu için insizyon hattı. ... 28

Şekil 13: İmplantasyon sonrası abutman ve sütür hattı. ... 29

(9)

TABLO DİZİNİ

Tablo 1: Holger skalasına göre, BA300 ve BA400 gruplarında postoperatif yumuşak doku reaksiyonları tablosu. ... 35 Tablo 2: BA300 grubunun Glasgow Fayda Envanteri(GBI) cevap puanları. ... 36 Tablo 3: BA400 grubunun Glasgow Fayda Envanteri(GBI) cevap puanları. ... 37

(10)

GRAFİK DİZİNİ

Grafik 1: BA300 ve BA400 gruplarının ortalama operasyon sürelerinin kıyaslanması. ... 31 Grafik 2: BA300 ve BA400 gruplarının cihaz öncesi ve sonrası serbest saha eşiklerinin (FFT) karşılaştırılması. ... 32 Grafik 3: BA300 ve BA400 gruplarının cihaz öncesi ve sonrası konuşmayı alma eşiklerinin karşılaştırılması. ... 33 Grafik 4: BA300 ve BA400 gruplarında implant stabilite oranlarının(ISQ) karşılaştırılması 34 Grafik 5: BA300 grubunun Glasgow Fayda Envanteri (GBI) skorları ... 38 Grafik 6: BA400 grubunun Glasgow Fayda Envanteri (GBI) skorları………....38

(11)

KISALTMALAR

İTİK: İletim tipi işitme kaybı BAHA: Bone anchored hearing aid DKYA: Dış kulak yolu atrezileri SS: Sigmoid sinüs

İAK: İnternal akustik kanal SSK: Semi sirküler kanal JB: Juguler bulb

mm: milimetre dB: desibel ark: arkadaşları

GBI: Glasgow benefit inventory FFT: Free field threshold

SRT: Speech recognition threshold ISQ: İmplant stability quotient

(12)

ÖZET

Amaç: BA300 ile BA400 (Dermalock™) BAHA® abutman sistemlerinin operasyon süresi, yara iyileşmesi, komplikasyonlar, odyolojik sonuçlar ve yaşam kalitesi açısından

karşılaştırlması.

Hastalar ve Yöntemler: Ocak-2011 ile Ocak-2013 tarihleri arasında BAHA® BA300 ve BAHA® BA400 uygulanan toplam 32 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Her iki grup, cerrahi sonuçlar (operasyon süresi, yara iyileşmesi, komplikasyonlar), implant stabilite oranları(ISQ), işitme sonuçları ve yaşam kalitesi açısından karşılaştırıldı. Yara iyileşmesi Holger skalası ile, yaşam kalitesi ise toplam 27 erişkinde tarafımızdan Türkçeleştirilen Glasgow Fayda Envanteri(GBI) ile değerlendirildi. ISQ değerleri, Osstell ISQ cihazıyla(Osstell, Göteborg, Sweden), rezonans frekans analizleri kullanılarak cerrahi sonrası birinci, ikinci, üçüncü, dördüncü ve on ikinci haftalarda ölçüldü.

Bulgular: Kronik otit media(%71,9) ve aural atrezi(%28,1) nedenleriyle iletim tipi işitme kaybı olan toplam 17 hastaya BA300 ve 15 hastaya BA400 implante edildi. BA300 için ortalama operasyon süresi 39,2+4 dakika, BA400 için 18,3+5,7 dakika olarak hesaplandı.

İşlemcinin ortalama uygulanma zamanı BA300 için 29,29 gün, BA400 için 33,07 idi; ancak, iki grup arasında anlamlı fark görülmedi. ISQ değerleri, BA300 grubunda göreceli olarak yüksekti. Hastaların tümünde, BAHA® kullanmaya başladıktan sonra, yaşam kalitesinde artış olduğu gözlendi; ancak her iki grup karşılaştırıldığında anlamlı fark saptanmadı. Serbest saha eşikleri(FFT) ve konuşmayı alma eşikleri(SRT) incelendi. Gruplar arasında odyolojik gelişme açısından anlamlı fark görülmedi. Komplikasyonlara bakıldığında, toplam 5 hastada en fazla Holger 2(2=kırmızı ve hafif nemli doku) gözlendi. Hiçbir hastada implant kaybı gözlenmedi.

Sonuç: BA300 ve Dermalock™ sistemleri arasında; operasyon süresi, yara iyileşmesi, komplikasyonlar, implant stabilitesi, işitme sonuçları ve yaşam kalitesi açısından anlamlı fark yoktur.

Anahtar sözcükler: BAHA®, Dermalock™, BA400

(13)

ABSTRACT

Objective: Comparison between BA300 and BA400 (Dermalock™) BAHA® abutment systems in terms of operation length, scar healing, complications, audiological results and quality of life.

Patients and Methods: Between January 2011 and January 2013, in two centers (İstanbul University and Kocaeli University) totally 32 patients having BAHA® BA300 ve BAHA®

BA400 were analyzed retrospectively. The groups were compared in terms of operation length, scar healing, complications, implant stability (ISQ), audiological results and quality of life. Scar healing and quality of life were evaluated via Holger scale and Glasgow Benefit Inventory (GBI), respectively. GBI after translated in Turkish by us was carried out totally 27 adults. ISQ values were measured in 1st, 2nd, 3rd, 4th and 12th weeks, by using resonans frequency analyses via Osstell ISQ recorder (Osstell, Göteborg, Sweden).

Results: Seventeen BA300 and 15 BA400 were implanted patients having conductive type hearing loss because of chronic otitis media(71.9%) ve aural atresia(28.1%). The mean length of operation time for BA300 and BA400 were 39.2+4 minutes and 18.3+5.7 minutes, respectively. The average loading time was 29.29 days for BA300 and 33.07 days for BA400;

but no significant difference was found. In the BA300 group, ISQ values were relatively high.

After BAHA® implantation, quality of life increased for all of the patients; but there was no significant difference between two groups. When compared the patients in terms of free field thresholds and speech recognition thresholds, no significant difference was seen. Evaluating complications, in 5 of the patients, maximum Holger grade-2(2=red and sligthly moist tissue) was observed. No implant loss was seen.

Conclusion: In conclusion, there is no significant difference between BA300 and Dermalock™ systems in terms of operation length, scar healing, complications, stability of implant, audiological results and quality of life.

Key words: BAHA®, Dermalock™, BA400

(14)

I. GİRİŞ ve AMAÇ

İşitme, dış sesli uyaranların dış kulak yolu ve orta kulak aracılığıyla kokleaya iletilmesi, burada aksiyon potansiyeline dönüştürülmesi ve santral işitme yolları ile kortikal işitme merkezine ulaştırılıp burada algılanması ile oluşan bir duyudur. Santral işitme yollarında bir kısım aksonlar karşı tarafa geçerek çaprazlaşır ve karşı işitme merkezine de iletim sağlanır.

Kokleaya kadar olan iletim yolu üzerinde kitle etkisi veya titreşimi engelleyecek şekilde sertlik etkisi oluşturan nedenler iletim tipi işitme kaybına (İTİK) neden olmaktadır.

İletim tipi işitme kaybı varlığında ilk hedef, işitme kaybının cerrahi olarak düzeltilmesidir.

Opere edilemeyen dış kulak yolu atrezilerinde (DKYA) tek seçenek kemik yolu işitme cihazları olmakla birlikte, diğer hastalarda ilk tercih edilecek işitme cihazı genellikle hava yolu işitme cihazlarıdır. Ancak kronik kulak akıntısı veya geniş mastoidektomi kavitesi gibi nedenlerle bazı hastalarda hava yolu işitme cihazlarının kullanılması mümkün olmamaktadır.

Bu durumda da kemik yolu işitme cihazlarının kullanılması gerekmektedir.

Geleneksel kemik yolu işitme cihazları transkütan ses iletimi sağlamaktadır. Bu nedenle mastoid kemik üzerinde sürekli bir basınç uygulanması gerekmektedir. Bu baskı hastalara rahatsızlık vermektedir. Ayrıca mastoid bölge üzerindeki yumuşak dokular sesin sönerek azalmasına neden olmaktadır.

İlk kez 1977’de, Tjellström ve arkadaşları tarafından Kemiğe İmplante Edilen İşitme Cihazları (BAHA® – “Bone Anchored Hearing Aid”) geliştirilmiştir(1). BAHA®, temporal kemiğe tespit edilen titanyum bir implant sayesinde sesi direkt olarak kraniyuma aktarmakta ve bu sayede yaklaşık 10-15 dB’lik bir ek kazanç sağlayabilmektedir(2).

İlerleyen teknoloji ile birlikte BAHA®’nın günümüzde teknik özellikler bakımından farklı tipleri kullanıma sunulmuştur. Titanyum yüzeye sahip standart BAHA®-BA300 uygulamasında implantı periost altında stabil tutabilmek için yumuşak doku redüksiyonu gerekmektedir. Hidroksiapatit yüzeye sahip BAHA®-BA400 (Dermalock™) uygulamasında ise yumuşak doku redüksiyonuna gerek yoktur.

Bu çalışmada, kliniğimizde ve dış merkezli bir klinikte (Kocaeli Üniversitesi Kulak Burun Boğaz Kliniği) uygulanmış olan BAHA®-BA300 ile BAHA®-BA400 (Dermalock™)’e ait cerrahi sonuçların (operasyon süresi, yara iyileşmesi, komplikasyonlar), implant stabilite oranlarının, işitme sonuçlarının ve hasta memnuniyetinin karşılaştırılması amaçlanmıştır.

(15)

II. GENEL BİLGİLER

A. ANATOMİ

1. Temporal Kemik Anatomisi

Temporal kemik üstte parietal kemik, önde sfenoid, arkada ise oksipital kemik arasına yerleşmiş olup kafatasının alt ve yan duvarının oluşumuna katılır. Skuamöz, mastoid, timpanik ve petröz parça olmak üzere 4 ayrı parçanın birleşmesinden oluşmaktadır (3,4) (Şekil 1,2).

Şekil 1: Temporal Kemik Bileşenleri, Lateral Görünüm

a. Skuamöz parça

Temporal kemiğin üst kısmında yerleşmiş düz, ince bir kemiktir. Üstte ve arkada parietal kemikle, önde ise sfenoid kemik ala majörü ile komşudur. İç yüzü orta kafa çukuru ile ilişkilidir. İç yüzün üst kısmından A. meningea media geçer. Skuamöz kısım dış yüzde linea temporalis inferior aracılığı ile mastoid kısımdan ayrılır. Klasik olarak linea temporalis inferiorun temporal lobun durasının alt seviyesini gösterdiği bilinmektedir. Ancak yapılan

(16)

çalışmalar orta kraniyal fossa durasının linea temporalis inferiorun ortalama 5 mm üzerinde yerleşmiş olduğunu göstermektedir (5). Dış yüzün alt tarafında öne doğru uzanan masseter kasın yapıştığı zigomatik çıkıntı bulunmaktadır (4).

Şekil 2: Temporal Kemiğin Lateral Yüzü

b. Mastoid parça

Temporal kemiğin en büyük parçasıdır. Dış yüzeyi skuamöz parça ile birleşmesinden oluşan petroskuamöz sütür, zigomatik kökten ortaya doğru uzanarak orta kafa çukurunun alt sınırını yapar. Buna “linea temporalis” adı verilir. Dış kulak yolunun arka üst kısmını oluşturan bölümünde suprameatal çıkıntı (Henle spini) mastoid antrum için en önemli landmarkdır. Henle spininin hemen arkasında bulunan bölge area kribrosa adını alır. Mastoid kemiğin iç yüzünün posteriorunda sigmoid sinüs (SS)’ün yerleştiği bir oluk izlenir. Mastoidin alt dış yüzüne sternokleidomastoid kas yapışır ve burası “processus mastoideus”adını alır.

Arka kenarında kafatası dışındaki venleri SS’e döken emisser venlerin geçtiği

“foramen emissarium” bulunmaktadır. Mastoid kemiğin iç ve dış yüzeyleri arasında içi hava

(17)

dolu hücreler yerleşmiş olup en büyük mastoid havalı hücresine antrum denir. Mastoid kemik ile orta kulağı birbirine bağlayan alana aditus ad antrum adını alır.

Mastoid bölge pnömatizasyonu hayat boyu devam eder. Doğumda pnömatizasyon antrum ve hemen bitişiğindeki mastoid ile sınırlıdır. Pnömatizasyon, diploik kemik ve kemik iliğiyle yer değiştirirek ilerler. Postnatal infeksiyon pnömatize boşluğu çevreleyen sklerotik yeni kemik oluşuma neden olarak pnömatizasyonu sınırlandırabilir. Mastoid pnömatizasyonun skuamöz ve petröz parçalarda birbirinden bağımsız olarak gerçekleştiği düşünülmektedir. Petroskuamöz septum (Körner Septumu ) bu parçaları birbirinden ayırır.

Portmann’a göre temporal kemikteki havalı hücreler; mastoid blok, skuamozigomatik blok ve petröz blok olmak üzere 3 ayrı blok halinde bulunur (6) (Şekil 3).

Mastoid kemiğin hücre tipleri

· Sellüler: Hava hücreleri geniş ve çok sayıdadır.

· Diploik: Hava hücreleri küçük ve az sayıdadır. İlik boşluğu mevcuttur.

· Sklerotik: Hücrelerden ve ilik mesafesinden yoksundur.

Mastoid kemiklerin %20’si diploik ve sklerotiktir. Pnömatizasyon, çocuğun ilk solunumunda havanın orta kulağa geçmesi ile başlar ve 5-6 yaşın sonunda tamamlanır.

(18)

Şekil 3: Temporal Kemiğin Kemik Komponentleri, A: Medial Görünüm, B: Temporal Kemiğin Orta Fossa Yüzeyi

c. Petröz parça

Petröz piramit olarak da adlandırılır. Otik kapsülü (koklea,vestibül ve semisirküler kanalları) içermektedir. Üç yüzü bulunmaktadır. Anterior yüzü temporal lobun oturduğu alan olup orta kafa çukurunun tabanını oluşturmaktadır. Bu yüzdeki en belirgin yapı arkuat eminenstir. Arkuat eminensin anteriorunda genikulat ganglionun yerleştiği bir fossa da bulunmaktadır. Bu fossadan öne doğru uzanan bir oluk içinde n.petrozus süperfisialis majör

(19)

ve a.menengia media geçmektedir. Ön yüz ile arka yüzün birleşim yerinde superior petrozal sinüse ait oluk bulunmaktadır.

Petröz kemik hava hücreleri, petröz apeks hücreleri ve perilabirenter hücreler olmak üzere iki kısımda incelenir. Petröz kemik hücrelerinin pnömatizasyonuna ancak %30 vakada rastlanır (7).

Kemiğin posterior yüzünde ise en önemli izlenen yapı internal akustik kanaldır (İAK).

İAK uzunluğu yaklaşık 1 cm olan, giderek genişleyen huni şeklinde bir kanaldır.

Anteromedial duvarı posterolateral duvarına göre biraz daha uzun bir seyir gösterir. İAK içinde fasial sinir, vestibulokoklear sinir, fasial sinirin duysal dalı olan n.intermedius (Wrisberg siniri) ve a.auditiva interna (a. labirintina) bulunmaktadır. Bazen anterior inferior serebellar arter de bir loop yaparak İAK içinde 7. ve 8. sinir arasında yerleşim gösterebilmektedir (8).

İnternal akustik kanalın hemen lateralinde posterosüperiorunda subarkuat fossa denilen bir çukur bulunur. Bu alanda subarkuat kanalikulus içinden subarkuat arter geçer ve superior semisirküler kanal(SSK)’ın bacakları arasından posterolaterale seyrederek mastoid mukozanın kanlanmasını sağlar. Subarkuat arter kemik labirent, fasial kanal ve mastoid mukozanın kanlanmasını sağlar. Daha çok anterior inferior serebellar arterden köken alırken bazen de anterior inferior serebellar arterin bir dalı olan internal audituar arterden kaynaklanmaktadır.

Petröz kemik tabanında juguler bulbusa (JB) ait bir oluk ve bunun hemen anteriorunda internal karotid artere ait oluk izlenmektedir. Petröz parçanın bu kısmı ile oksipital kemik arasındaki açıklık kafa tabanında önemli nörovasküler yapılar için geçiş alanı olup juguler foramen (posterior foramen laserum) olarak bilinir. Aslında bu gerçekten bir kanal özelliğindedir (9). Bu kanal kemik ve fibröz bantlarla anterior ve posterior iki bölmeye ayrılır.

Anterior bölme 9, 10 ve 11. kranial sinirleri içerirken, posterior bölme JB’yi içermektedir.

JB’den ayrılan inferior petrozal sinüs bu kraniyal sinirler arasında geçmektedir. En sık 9. sinir ile 10 ve 11. kranial sinirler arasından geçiş görülmektedir (9) (Şekil 4).

(20)

Şekil 4: Temporal Kemiğin Posterior Fossa Yüzeyi

d. Timpanik Parça

Dış kulak yolunun ön, arka ve kısmen alt kısmını yapar. Ön alt kısmının ortası çok ince olup küçük delikler içerir. Timpanik kemik üst kısmı açık kalmış bir bilezik gibidir. Bu açıklığa rivinus çentiği denir. Timpanik kemiğin iç nihayeti dar bir oluk şeklinde olup sulkus timpanikus adını alır. Kulak zarının pars tensa kısmı buraya yerleşir. Pars Flaksida ise bileziğin açık kalan kısmına yerleşir (9).

2. Kulak Anatomisi a. Dış Kulak

Dış kulak aurikula ve dış kulak yolundan meydana gelir.

1) Aurikula

Deri ve perikondriumla çevrilmiş sarı, elastik fibrokartilajdan oluşmuştur. Genellikle lateral yüzü konkavdır. Her konkav alan medial yüze karşılık gelen bir konveksiteye sahiptir.

Lateral yüzü örten deri perikondriuma sıkıca yapışıktır. Buna karşılık medial yüzü örten deri epidermisin altından daha gevşek bir ve areolar dokuya yapışmıştır. Heliksin krusu en büyük konkav alan aurikuler konkayı üstte simba konka, aşağıda kavum konka olarak ikiye ayırır.

(21)

Kavum konkanın kıkırdağı, DKY kıkırdak kısmına doğru uzanır. Bu kıkırdak superiorda tam bir bütünlüğe sahip değildir. Buraya auriküler çentik veya insusura terminalis denir. Bu insisuranın aşağısında belirgin bir çıkıntı olarak tragus, daha aşağıda tragusun karşısında ve altında yerleşmiş antitragus bulunur. Konkal kıkırdağın posterior superior kenarı belirgin bir yükseklik yapar, antiheliks adını alır. Bu da yukarıda trianguler fossayı oluşturan iki kabartı ile devam eder. Aurikulanın en dış kabartısı helikstir. Bu yukarıda heliks krusu ve aşağıda lobül ile devam eder.

Aurikula ve DKY duysal innervasyonu 5-7 ve 10. kranial sinirlerle 3. servikal sinir tarafından sağlanır. Auriküla ve DKY kanlanması eksternal karotid arter sisteminden gelmektedir. Aurikülanın venleri ise arterleri takip ederek juguler vene drene olurlar.

Aurikülanın lenfatikleri ise parotis, retroauriküler ve yüzeyel servikal lenf nodlarına olmaktadır (3).

2) Dış Kulak Yolu

Konkal kıkırdaktan timpanik membrana kadar uzanır. Posterior-superior boyu 25mm, anterior-inferior boyu ise 30 mm civarındadır. Kanal mediale gittikçe anterior-inferior yönde seyreder ve hafif S şeklindedir. Lateral 1/3 kısmı kıkırdak, medial 2/3 kısmı kemikten oluşmuştur. Kanalın çapı 7-9 mm arasındadır ve vertikal çapı daha büyüktür.

DKY arterial dolaşımı internal maksiler arter dalı olan derin auriküler arter ile olur.

Bu, DKY ile birlikte timpanik membranın lateral yüzünü besler. DKY’nin venöz drenajı ise superfisyal temporal ven ve posterior aurikuler ven yolu ile olmaktadır . Lenfatik drenaj ise aurikulanın lenfatik drenajı ile aynıdır (3).

b. Orta Kulak

Orta kulak boşluğu sagittal planda yerleşmiştir ve 6 duvarı mevcuttur:

1) Lateralde timpanik membran, 2) Medialde promontoryum (koklea),

3) Superiorda tegmen timpani(orta fossa durası), 4) İnferiorda juguler bulbus,

5) Anteriorda internal karotid arter ve Östaki tüpü, 6) Posteriorda aditus ad antrum, mastoid hava hücreleri.

1) Timpanik Membran

Orta kulağı dış kulaktan ayıran şeffaf, çok katlı oval biçimde bir yapıdır. Vertikal uzunluğu 9-10 mm, yatay uzunluğu 8-9 mmdir. Timpan membran timpanik kemiğin anulusunda yerleşmiş olan fibröz anulusa tutunur (Gerlach Halkası). Timpan membran

(22)

anterior ve posterior malleolar ligamentler ile üstte pars flaksida ve altta pars tensa bölümlerine ayrılır. Timpanik membran yaklaşık 0,1 mm kalınlığındadır. Pars tensa dış yüzde skuamöz, ortada fibröz ve iç yüzde mukozal tabakalardan oluşmuştur. Pars tensanın kenarlardaki liflerin kalınlaşması fibröz anulusu yapar. Pars flaksidada ise kollajen lifler hem daha az hem de seyrek dağılım gösterir. Dolayısıyla pars flaksidada pratikte fibröz tabakanın bulunmadığı söylenebilir (10).

Orta kulak boşluğu superiorda ve inferiorda timpan membrana teğet geçen horizontal plandaki hayali iki hat ile üç adet boşluğa ayrılır: Epitimpanium (attik), mezotimpanium, hipotimpanium. Tegmen timpani ile timpan membranın superiorundan geçen hat arasında kalan orta kulak boşluğu epitimpanium adını alır. Bu hat ile timpan membranın inferiorundan geçen hat arasında kalan orta kulak boşluğuna ise mezotimpanium denir. Timpan membranın inferiorundan geçen hattın da altında kalan kısım da hipotimpanium olarak adlandırılır. Orta kulak boşluğunun anteroposterior boyu 15 mm, vertikal boyu 15mm dir. Transvers planda orta kulak çapı ise epitimpaniumda 6 mm, mezotimpanium umbo seviyesinde 2 mm, hipotimpaniumda ise 4 mm civarındadır (3) (Şekil 5).

(23)

Şekil 5: Timpanik Membran (A), Timpanik Membran Lateral Yüz Arterleri(B)

2) Kemikçikler

Malleus yaklaşık 23 mg ağırlığında olup baş, boyun ve üç çıkıntıdan (timpan membranın yapıştığı manibrium mallei, anterior ve lateral çıkıntılar) oluşmuştur. Malleus başı epitimpaniumun büyük kısmını işgal eder ve kompleks bir ligaman sistemi ile desteklenir. Üç adet asıcı ligamanı bulunur:

· Anterior mallear ligaman; malleus başını epitimpaniumun ön duvarına bağlar.

· Lateral mallear ligaman; malleusun boynunu Rivinus çentiğinin kenarına bağlar.

· Superior mallear ligaman; malleus başını epitimpanium tavanına bağlar.

(24)

İnkus yaklaşık 27 mg ağırlığındadır. Bir gövde ve uzun ve kısa iki koldan meydana gelir. Gövdesi malleus ile eklem yapar. Kısa kolu epitimpanik resesin posterior kısmına uzanır ve burada posterior inkudal ligaman ile desteklenir. Bu kısım mastoidektomide landmark olarak izlenebilmektedir. Uzun kol posterior yönde manibrium malleiye paralel seyrederek stapesin başı ile eklem yapar. Eklem yaptığı kısmına lentiküler proses denir.

Medial ve lateral inkudomallear ligamanlar inkus gövdesini malleus başına bağlar (Şekil 6).

Stapes yaklaşık 2,5 mg ağırlığındadır. Vücuttaki en küçük kemiktir. Vestibülün lateral duvarında bulunan oval pencereye oturmuştur. Başı, boynu, iki bacağı ve tabanı bulunur. Baş, boyun ve bacaklar tabana oturan bir ark meydana getirirler. Baş ve boyun kısımları kemik iliği içerirken, bacaklar kısmi olarak boş olan, semisilindirik kortikal kemik içerir (3).

Bacaklar embriyonel hayatta stapedial arterin sınırlarını oluşturur.

Şekil 6: Orta Kulak Kemikçikleri

Orta kulağın mukozal katlantıları;

· Anterior mukozal katlantı (Von Tröltsch katlantısı)

· Lateral mallear katlantı

· Tensor timpani katlantısı

(25)

· Superior mallear katlantı

· Superior inkudal katlantı

· Medial inkudal katlantı

· İnterossiküler katlantı

Timpanik diafram; İnkus gövdesi malleus başı lateral ve medial mukozal katlantılardan meydana gelmektedir (11). Bu diafram orta kulağın hava içeren boşluğunu tubotimpanik boşluk (protimpanium, hipotimpanium, mezotimpanium) ve epitimpanoantral boşluk (epitimpanium, mastoid antrum ve hava hücreleri) olmak üzere ikiye ayırır.

Prussak boşluğu; timpan membranın pars flaksidası ile lateral malleolar ligaman arasında bulunur. Medial sınırını malleus boynu ve anterior çıkıntısı, lateral sınırını ise pars flaksidanın kemik anulusu oluşturur.

3) Orta kulak kasları

Stapes kası, timpanik kavitenin posterior duvarında, mastoid kemik içine uzanan, fallop kanalına komşu ve hemen medialinde yer alan huni şeklinde kemik bir kanal içinde bulunur. Orta kulağa doğru kanal daralarak seyreder ve kasın tendonu buradan itibaren başlar.

Orta kulakta açıldığı yer piramidal eminens adını alır. Stapes kası, stapes tabanının ön kenarını laterale, posterior kenarını mediale çekerek akustik uyaranın neden olduğu hareket şiddetini azaltır.

Tensor timpani kası, östaki tüpünün kıkırdak parçası ve sfenoid kemiğin ala majörünün kendisine komşu bölümünden başlar. Orta kulak ön-üst duvarında kendine ait, tam olmayan bir kemik kanal içinde seyreder (semikanal tensor timpani). Toplam uzunluğu 11 mm, çapı 1,5 mm civarındadır (12). Bu parçanın seyri düz bir şekilde olmayıp hafif S şeklindedir. Genellikle ön yarısı laterala, arka yarısı mediale doğru seyir göstermektedir. Oval pencerenin hemen üzerinde seyreder.

Genikulat ganglion, malleusun boynuna tutunan tensor timpani kasının tendonun çıktığı yerdeki koklearioform prosesin posterosuperiorunda yerleşim gösterir (13,14).

Koklearioform proses değişik patolojilerdeki dejenerasyona en dayanıklı yapı olduğundan gerek koleastatoma gerekse tümör vakalarında güvenle kullanılabilecek bir landmarktır.

Mezotimpaniumda orta kulağın medial duvarında kokleanın bazal kıvrımı tarafından oluşturulan promontoryum bulunur. Mallaeusun umbosu ile promontoryum arası yaklaşık 2 mm kadardır. Promontoryum üzerinde glossofaringeal sinirin timpanik dalı (jacobson siniri)

(26)

izlenir. Jacopson siniri genikulat ganglionu gösteren önemli bir landmarktır. Jacopson siniri n.petrozus superficialis olarak devam edip parotis bezini innerve eder.

Sinüs timpani, fasial sinir kanalının mastoid parçasının medialinde bulunan ve süperiorda pontikulus (oval pencere nişinin posteriora doğru uzanım gösteren kemik çıkıntı) , inferiorda subikulum (yuvarlak pencere nişi nin inferiora doğru seyreden ince kemik çıkıntısı) arasında kalan cep, sinüs timpani olarak bilinir. Medialinde kemik labirent, lateralinde piramidal eminens ve fasial sinir bulunur. Subikulumun hemen altında bulunan cep ise posterior sinüs olarak adlandırılır.

Mezotimpaniumda orta kulağın posteriorunda fasial kanalın mastoid parçasının lateralinde de bir cep izlenir. Superiorda fossa inkudis, inferiorda korda timpani ve lateralinde kemik annulus ile sınırlı bölgeye fasial reses denir (15). Stapes kası bu bölgenin ve fasial sinirin hemen medialinde bulunur. Kasın tendonunun orta kulağa çıktığı bölgeye piramidal eminens denilir. Piramidal eminens, fasial resesi suprapiramidal ve infrapiramidal olmak üzere iki alt bölmeye ayırır.

Hipotimpanium, timpanik annulusun alt seviyesinden geçen hattın altında kalan orta kulak parçasıdır. Dış duvarı timpanik kemik tarafından oluşturulur. İç duvarı promontoryum, ön duvarı östaki ağzına uzanan petröz kemik parçası, arka duvar, timpanik annulus ile labirentin kemik duvarı arasında bulunan orta kulağın arka duvarının en alt kısmına karşılık gelir. Alt duvar ise iç ve dış duvarların birleşiminden meydana gelir ve JB’yi orta kulaktan ayırır. Klasik olarak JB, hipotimpanium seviyesinin üzerinde yerleşmiş ise yüksek JB’den bahsedilir. Farklı yazarlar tarafından yüksek JB için çeşitli landmarklar kullanılmaktadır:

· Timpanik annulusun alt kenarı,

· Yuvarlak pencere,

· Posterior SSK’nın ampullası,

· Kokleanın bazal kıvrımı,

· İnternal akustik kanal (İAK).

JB‘nin tepe noktası bu landmarkların seviyesinin üzerine çıktığında “yüksek” JB’den bahsedilmektedir.

4) Tuba Östaki

Orta kulak boşluğu ile nazofarenksi biribirine bağlayan huni şeklinde bir boru olarak seyir gösteren bir yapıdır. Erişkinlerde boyu 31-38 mm arasındadır. Orta kulaktan nazofarenkse doğru anterolateral bir seyir gösterir. Çocuklarda daha kısa ve düz bir seyir

(27)

gösterir. Orta kulak tarafında kalan 1/3 ü kemik, nazofarenks tarafında kalan 2/3 kısmı ise kıkırdaktan oluşur. İkisinin birleşim yeri istmus adını alır.

Östaki tüpünün açılıp kapanmasından, tensor veli palatini, levator veli palatini ve salfingofarengeus kasları sorumludur. Tensor veli palatini östaki tüpünü açar, levator veli palatini ise östaki tüpü lümenini genişletir (3).

c. İç Kulak

İç kulak koklea ve labirenter sistemden oluşur. Kemik labirent ve membranöz labirent olarak incelenir.

1) Kemik Labirent

Vestibül: Orta kulağın medial duvarı ile internal akustik kanalın fundusu arasında yerleşir. Boyu yaklaşık 6 mm, çapı 3 mm civarındadır. Vestibülün medial duvarının posterior kısmında küçük bir delik vardır ve burası vestibuler akuaduktusun başlangıcıdır. Bu kanal petröz kemiğin posterior yüzüne doğru seyrederek dura altında sonlanır (Endolenfatik kese).

Vestibül lateral duvarında fenestra ovale (oval pencere) denilen açıklıkla orta kulakla ilişkidedir. Burasının üzeri stapesin tabanı ve anuler ligament ile örtülmüştür.

Kemik semisirküler kanallar (SSK): Üç tanedir.

· Superior (Anterior) SSK,

· Posterior SSK,

· Lateral (Horizontal) SSK,

Kemik koklea vestibülün anteriorunda yerleşim gösterir. Modiolus denilen spongiöz kemikten yapılmış bir eksen etrafında yerleşmiştir. Tabanına bazis koklea, tepesine kupula koklea adı verilmektedir. Koklear siniri içeren kemik koklear sinir kanalı basis koklea ile İAK‘nın fundusu arasında seyreder ve yaklaşık 1,2 mm uzunluğunda ve 2,6 mm çapındadır (16).

Kemik labirent içinde perilenf denilen sıvı vardır. Membranöz labirent bu sıvı içinde yerleşmiştir. Bu sıvının içeriği ekstraselüler sıvı içeriğine benzer. Yani Na+ konsantrasyonu yüksek, K+ konsantrasyonu düşüktür.

2) Membranöz labirent

Endolenfatik sıvı içerir ve intraselüler sıvı içeriğine benzer özelliktedir. Yani K+

konsantrasyonu yüksek, Na + konsantrasyonu düşüktür. Membranöz labirent 3 yapı içerir.

Utrikulus, sakkulus ve membranöz semisirküler duktusları içerir. Üç adet membranöz semisirküler duktus vardır. Bunlar birbirleri ile dik açı yapacak şekilde yerleşmiştir. Şişkin olan kısımlar ampulla adını alır. Bu bölgede krista ampullaris denen yerde denge duyusunu

(28)

algılayacak özel hücreler ile destek hücreleri vardır. Denge duyusunun 1. ganglionu olan ganglion vestibulare İAK’nın fundusunun dibinde yerleşmiştir.

3) Vestibüler reseptör organlarının moleküler anatomisi

Vestibüler sistemin duysal reseptörleri semisirküler kanalların kristalarında ve utrikulus ile sakkulusun makülalarında yerleştirmiştir. Bu reseptörler iki tip hücre içerir. Tip 1 hücreler sinir kılıfı içerir. Tip 2 hücreler ise silindirik olup sinir kılıfı içeremez. Krista ampullariste tepe kısımlarda daha fazla oranda Tip 1 hücreler bulunurken daha kenarlarda tip 2 hücreler bulunur. Hücrelerin tüyleri ampulladaki mukus benzeri madde içinde bulunur. Bu madde içinde Ca partiküleri bulunur.

Duktus koklearis osseöz spiral laminadan koklear kanalın dış yüzüne diagonal olarak tek katlı hücrelerden oluşan bir membran uzanır. Buna vestibüler membran veya Reissnermembranı denir. Yine spiral laminadan koklear kanalın dış yüzüne direkt olarak bazillar membran denen yapı uzanır. Bu iki membran arasında kalan yapı skala media adını alır ve helikotremada kör olarak sonlanır. İçinde endolenf bulunur. Reissner membranının üzerinde kalan kısım skala vestibüli adını alır. Baziller membranın altında kalan kısım ise skala timpani adını alır. Her ikisi de perilenf içerir. Her iki skala kokleanın apeksinde, helikotremada birbirleri ile birleşir. Skala vestibüli fonksiyonel olarak orta kulakta oval pencereyle, skala timpani ise yuvarlak pencereyle iletişim halindedir. Skala timpani koklear akuaduktus aracılığı ile subaraknoid mesafe ile bağlantılıdır (3).

4) İşitsel reseptör organlarının moleküler anatomisi

Korti Organı: Baziller membranın iç kenarında dizilmiş nöroepitelyal yapıları içerir.

İnsanda koklea içinde spiral boyunca boyu yaklaşık 35 mm civarındadır (17). Genişliği ise bazalden apekse doğru artar. İç ve dış tüylü hücreler olmak üzere iki tip hücre görülür. İç tüylü hücreler hemen tamamen afferent sinirler ile innerve olur ve kokleadan beyine giden afferent sinirlerin %90-95’i iç tüylü hücrelerden kaynaklanır. Dış tüylü hücreler ise direkt olarak efferent sinirler ile innerve olurlar. Kokleanın efferent innervasyonunun %80’i dış tüylü hücrelerde sonlanır. Bu efferent lifler esas olarak kontralateral süperior olive’nin medial kısmından kaynaklanır.

Baziller membran, korti organının üzerinde bulunduğu yapıdır. Tektoryal membran korti organının üzerine uzanan ekstraselüler matriks materyali tabakasıdır (3,17).

(29)

B. İŞİTME FİZYOLOJİSİ

İşitmenin meydana gelebilmesi için bir ses kaynağı, ses dalgalarını ileten bir ortam ve bunları algılayan reseptör organ, kulak gereklidir. Ses bir enerji kaynağından yayılan titreşimlerin etkisi sonucu, gaz, sıvı ve katı ortamlarda moleküllerin sıkışıp gevşemesiyle ortaya çıkan enerjidir. Sesin şiddet birimi desibeldir (dB). Desibel Aleksander Graham Bell’in ismine izafeten geliştirilmiş bir birim sistemidir. İnsan kulağını uyarabilen en düşük ses basınç düzeyi 0.000204 dyn/cm2 olarak belirlenmiş ve referans seviyesi olarak kabul edilmiştir. Ortamdaki ses basınç değerinin referans değere bölünmesiyle elde edilen değerin logaritması desibel’in temel değerini oluşturur. Normal insan kulağı 0-120 dB arasındaki şiddetteki sesleri duyabilir. En rahat dinlediği ses şiddetti ise 50-70 dB arasıdır (3).

Dış kulak yolunda başlayıp oval pencerede biten ses enerjisi akımına “hava iletimi”

adı verilmektedir. Sağlam bir koklea, çevresindeki kemik dokuların ileteceği ses enerjisi ile de uyarılabilir. Bu yolla işitme kemik yolu ile işitme olarak adlandırılır (Şekil 7).

Şekil 7: Hava yolu, kemik yolu ve direkt kemik yoluyla uyarılma sonrası kokleaya giden akustik yolaklar (2)

(30)

1. Hava yolu ile işitme

Kulak zarı dış kulak yolundan gelen ses dalgalarını kulak kemikçikleri aracılığıyla oval pencereye iletirken, bu ses dalgalarının yuvarlak pencereye ulaşmasını da engeller. Daha kısa bir ifade ile zar oval pencere için bir iletken, yuvarlak pencere için ise yalıtkandır.

Kemik zincirinin görevi; Ses enerjisinin bir gaz ortamından sıva ortama iletilmesi belli bir oranda enerji kaybına yol açar. Kulak zarı ve kemikçiklerin en önemli görevi hava ortamından sıvı ortama geçişi sağlar. Bu iki ortam arasında var olan fiziksel direnç-uyum sistemi sayesinde herhangi bir enerji kaybı olmamaktadır. Bu direnç-uyum sistemini oluşturan unsurlar aşağıda açıklanmaktadır (18).

1-) Malleus ve inkus arasındaki kaldıraç şeklindeki eklemin özelliği, malleus kolundaki işitsel enerjinin inkus koluna 1.3 kat olarak fazla aktarılmasına imkan sağlamaktadır.

2) Kulak zarının titreşen bölümlerinin genişliği ile stapesin tabanı arasında yaklaşık 17 kat fark vardır (18). Zarın titreşen alanı 55 mm2, stapesin tabanı ise 3,2 mm2 dir. Böylece kulak zarındaki ses enerjisi, kemikçik zincirinin kaldıraç etkisi ve zarın aktif bölgeleri ile stapes arasındaki farkın oluşturduğu hidrolik etki sonucu iç kulağa yaklaşık olarak 22 kat [kulak zarının yüzey alanı etkisi(17) x kaldıraç gücü(1,3) = 22] daha arttırılmış olarak iletilir.

Bu değer ses basıncındaki artış oranı olup desibel olarak hesaplanırsa 24 dB’e karşılıktır (18).

Östaki tüpü; en iyi ses iletimi orta kulaktaki basıncın atmosfer basıncına eşit olmasıyla gerçekleşir. Orta kulakta bu görevi Östaki tüpü üstlenmiştir. Östaki disfonksiyonlarında ve ani basınç değişikliklerinde ses iletimi bozulur. Mesala 100 mm’lik su basıncı 1000 Hz de 5 dB’lik bir işitme kaybına neden olur. Basınç dengesi bozukluklarının özellikle 1500 Hz kadar olan alçak frekanslardaki iletimi bozduğu ileri sürülmektedir.

Orta kulak kas refleksleri; orta kulak boşluğunda insan vücudunun en küçük kaslarından olan M. Tensor Timpani ve M. Stapedius yer almıştır. Sesin iç kulağa transferinde. Tensör Timpani kası yapıştığı malleusu hareket ettirerek kulak zarını gerer veya gevşetir. Böylece zarın akustik impedansını değiştirir. Bu sayede zar seslere karşı daha duyarlı veya duyarsız hale gelir. Ayrıca yüksek şiddetteki seslerde zarı gevşeterek iç kulağa aşırı derecede ses basıncı gitmesine engel olur. Tensör Timpani, Trigeminal sinirin mandibuler dalı ile innerve edilir.

Stapese yapışan M. Stapedius, normal kulaklarda 70-90 dB ses şiddetinde kasılarak stapes tabanı orta kulağa doğru çekerek, iç kulağı yüksek şiddetteki seslerden korur. Bu kas fasial sinirin stapedial dalı tarafından innerve edilir (3).

(31)

2. Kemik yolu ile işitme

Sağlam bir koklea, çevresindeki kemik dokuların titreşmesi ile de uyarılabilir. Bunun için 2 yol vardır. İlki kafatası kemiklerinin titreşmesinin koklear kapsülü titreştirmesi şeklindedir. İkinci yol ise osseotimpanik yol dediğimiz kafa kemikleri titreşiminin orta kulak mekanizmasına yansımasıdır. Yani kafatası titreşince, orta kulak kemikçiklerinde de titreşim başlar.

Kafatası kemiklerinin titreşmesi sonucu kokleanın direkt uyarılması yanında koklea sekonder yollarla da uyarılmaktadır. Bu uyarım için 3 çeşit yol belirtilmiştir.

· Titreşimler dış kulak yolu duvarlarından kulak yoluna geçerek hava iletimine yol açar.

· Timpanik kavitenin duvarlarını titreştirerek meydana gelen ses dalgaları yuvarlak pencereyi uyarır.

· Dış kulak yolu, timpanik boşluk ve annulusu birlikte titreştirir.

3. Koklea fizyolojisi

İç kulağın iletim mekanızması, oval pencereye kadar gelen titreşimlerin perilenfayı bir pencereden diğerine hareket ettirmesi şeklindedir. Ancak bu sıvıdaki titreşim enerjisi, havada olduğu gibi moleküllerin sıkışması ve gevşemesi şeklinde olmayıp sıvı sütunlarının hareketi şeklinde olur. Bu pozisyonda gerçek anlamda bir ses dalgası olmaktan çıkmıştır.

İşitilebilen her frekans için basilar membran üzerinde değişmeyen ‘En Büyük Titreşim Noktası’ vardır. En büyük amplitüdle titreşen bölge yüksek frekanslarda bazal bölgede yani oval pencereye yakındır. İşitsel enerjinin frekansı düştükçe basilar membranın en çok titreşen bölgesi kokleanın tepesine yaklaşır (3).

Bazilar membran, bazal bölgede daha katı ve dar, apekse doğru gidildikçe esnek ve genişleyen bir yapıya sahiptir. Bu yapısal özelliğinden dolayı her frekans için ayrı bir maksimum titreşim bölgesine sahiptir. En çok titreşen bölgedeki amplitüd uyarıcı ses şiddeti ile doğru orantılıdır (3).

4. İşitme siniri fizyolojisi

İnsan kokleasındaki korti organında bulunan tüy hücreleri birisi iç ve üçü dış olmak üzere dört sıra halinde dizilmiştir. Bunların toplam sayıları 12.000 kadardır. Tüy hücreleri ile temasta bulunan sinir liflerinin sayısı tüy hücrelerinin 2 katı kadardır. Bu aksonların hücre gövdesi kokleanın içinde bulunan spiral ganglionlardır. Her spiral ganglion hücresi korti organına kısa reseptör lifler, beyin sapındaki koklear nükleuslara ise uzun sinir lifleri gönderirler.

(32)

İşitme siniri liflerinin tüy hücreleri tarafından uyarılmasında ileri sürülen üç teori vardır. Bunlar mekanik kimyasal ve elektrikseldir. Sadece elektriksel aktivitenin kabul edilmesindense, mekanik değişikliklerle hücrenin elektriksel aktivitesinin ortaya çıkmasının kimyasal değişikliklerle tüy hücrelerinde meydana geldiğini kabullenmesinin en doğru yol olacağı belirtilmektedir. Bu sayede aşırı uyaranlar sonucunda gösterilmiş olan geçici elektriksel potansiyel azalmasını izah edebiliriz. Yani, bir kimyasal madde eksikliğinin elektrikli potansiyel oluşumunu etkilediği belirtilmektedir (3).

5. Santral işitme fizyolojisi

İşitme siniri ponsa girdikten sonra işitme yollarının 2. nöronlarının bulunduğu ventral ve dorsal koklear nükleuslara dallar gönderirler. Koklear nuklesu terk eden bütün 2. Nöronlar orta hattan karşı tarafa geçip o taraftaki superior olivar komplekste sonlanırlar veya lateral lemniskus ve bunun nukleusunu oluştururlar. Lemniskal yoldaki liflerin en fazla miktarı inferior kollikulusta son bulur.

C. İŞİTME CİHAZLARI

İşitme cihazlarının amacı gelen sesi rahatsız edici olmadan amplifiye ederek, konuşmayı daha işitilebilir hale getirmektir. İşitme cihazları, normal doğal işitmeyi yeniden kazandıramaz; ancak, kişinin cihazsızken sahip olduğu işitme fonksiyonlarının arttırılmasını ve daha iyi olmasını sağlar. İşitme cihazlarının diğer tüm akustik uyaranları bir kenara ayırıp sadece konuşmayı amplifiye etme özelliği yoktur. Daha da önemlisi, günümüzün en iyi işitme cihazları bile kişideki işitme sisteminin yetersizliğinden kaynaklanan akustik distorsiyonları önleyememektedir (18).

Tüm işitme cihazları mikrofon, amplifikatör ve hoparlörden (receiver) oluşur. Klasik olarak 5 tip işitme cihazı mevcuttur.

1. Cep tipi 2. Kulak arkası 3. Kulak içi 4. Kanal içi 5. Tam kanal içi

Klasik işitme cihazlarının uygulanamadığı veya yeterli olmadığı durumlarda ise özel tip işitme cihazları kullanılmaktadır (18).

1. Kemik yolu işitme cihazları

(33)

a. Klasik konvansiyonel tip (transkütan) kemik yolu işitme cihazları

b. Kemiğe implante edilen (perkütan) işitme cihazları (BAHA®-Bone Anchored Hearing Aid)

2. Semi implantabl orta ve iç kulak kemik iletim cihazları 3. Kokleaya implante edilen işitme cihazları

4. Beyin sapına implante edilen işitme cihazları

1. KEMİĞE İMPLANTE EDİLEN (PERKÜTAN) İŞİTME CİHAZLARI

İsviçre Gothenburg’da Per-Ingvar Branemark 1960’larda, yumuşak doku interpozisyonu olmadan titanyumun kemiğe sıkıca yapışabildiğini ve reaksiyon oluşturmadan epitele penetre olabildiğini keşfetmiştir. Branemark bu olaya “osseointegrasyon” demiştir (19).

Osseointegrasyon özelliği nedeniyle titanyumun implant malzemesi olarak kullanılması ilk dental implantlarda gerçekleşmiştir (19). Kemiğe implante edilen(perkütan) işitme cihazları (BAHA® = bone anchorage hearing aid) ise, Tjellstrom tarafından 1977 yılında İsveç’te geliştirilmiş ve Nobelpharma firması tarafından “ Nobelpharma Auditory System (NAS)” adı ile piyasaya verilmiştir (1). O zamandan beri kullanılmaktadır.

Bu tip işitme cihazları iletim tipi ya da mikst tip işitme kayıpları için kullanılır. Klasik konvansiyonel tip kemik yolu işitme cihazlarından fayda görmeyen ve pür ton odyogramda kemik yolu 45dB’den daha iyi olan hastalara uygulanmaktadır (1).

Endikasyonları (1):

 Timpanoplasti ameliyatı geçirmiş fakat sonuç alınamamış iletim tipi ya da mikst tip işitme kayıplı hastalar

 Konvansiyonel işitme cihazlarının neden olduğu sürekli otitis eksterna nedeni ile bu cihazları kullanamayanlar

 Ameliyatta kavite meydana getirilmiş ve kavitesi kurutulamayan hastalar

 İki taraflı masif timpanosklerozlu hastalar

 Ameliyatta önlenemeyen adheviz otit vakaları

 Konjenital kulak atrezileri

 Bazı dış kulak yolu ve orta kulak tümörleri

Yukarıda endikasyonunu saydığımız hastalar için kemik yolu konvansiyonel işitme cihazları ortaya atılmıştır. Ancak bunlardan istenen yarar sağlanamamıştır. Bunun belli başlı

(34)

nedeni kulak arkasına yerleştirilen kemik vibratörünün iyi çalışması için kemiğe sıkıca temas etmesi şarttır. Bu ancak metal, deri ya da plastik bantlarla sağlanabilmektedir. Bu durum, estetik bakımdan rahatsızlığa yol açtığı için hastalarca reddedilebilmektedir. İkinci önemli sorun, vibratörün titreşimlerinin dış kulak yolu, kulak zarı ve orta kulak boşluğu yolunu kullanması, biraz önce saydığımız dış kulak yolunun kapalı olmasından doğan distorsiyon sorunu ve hastanın kendi sesini daha yüksek hissetmesi gibi sakıncalara sahip olmasıdır.

Vibratörün direkt olarak iç kulağı stimule etmesi ise istenen yükseklikte değildir. Bu tip konvansiyonel işitme cihazları büyük enerji gereksinimi gösterirler. Sağladıkları amplifikasyonlar yeterli değildir ve distorsiyon sorunu da vardır (1).

Geniş kafa tabanı cerrahisi sonrasında dış kulak yolu kapatılmasına giden hastalarda da geleneksel işitme cihazı rehabilitasyonu uygun değildir. Bu grup hastalarda da kemiğe implante işitme cihazları tercih edilmelidir (19).

Bütün bu sorunları gidermek için, 5 yaş ve üstü hastalarda, kemiğe implante edilebilen işitme cihazları uygulamaya konmuştur.

BAHA® üç parçadan oluşmaktadır:

1. Titanyum implant 2. Abutman

3. Ses işlemcisi

Dışarıdan gelen ses dalgaları ses işlemcisi tarafından toplanır, titreşim olarak abutmana ve titanyum implanta iletilir. Titreşimler, direkt olarak kafatası kemiklerini titreştirir ve ses dış kulak yolu ile orta kulağı atlayarak kokleaya ulaşır.

İmplante edilen kısım perkütan olduğu için bu bölgedeki enfeksiyon ve enflamasyon oluşması riski cihazın en önemli dezavantajıdır. Bu nedenle hijyen koşullarını yerine getiremeyecek hastalarda, BAHA® uygulanabilirliği rölatif kontraendikedir(2). Asıl kontraendikasyonlar ise psikiyatrik rahatsızlıklar, immatür kişilik, alkol ve madde bağımlılığı, cihaz kullanım talimatlarına uyamama ve takip programına uyamamadır. Kontrollü diabetis mellitusta ve psöriasis gibi cilt hastalıklarında implant kaybı veya cilt enfeksiyonu gibi riskler mevcut değildir (2).

(35)

Klasik BAHA® BA300 modelinde abutman yüzeyi titanyum ile kaplıdır ve perkutan implant ile epidermal dokular arasında stressiz bir ara-yüzey oluşması için cilt altı doku redüksiyonu gerekmektedir.

BAHA® BA400 modelinde ise abutman yüzeyi, yüzeye daha sıkı tutunmayı sağlayan hidroksiapatit ile kaplıdır ve konkav şekildedir; böylece dermise, dermisteki integrin proteinleri sayesinde, daha sıkı tutunur. Bu nedenle, BAHA® BA400 sitemine, cilt kilidi anlamında “Dermalock™” denilmektedir (20). Epidermisin içeriye dönmesine neden olmaz, cep oluşumuna neden olmaz ve doku redüksiyonu gerektirmez (21). Subepidermal cep oluşumu halinde bakteriyel rezervuar oluşmakta ve temizlemekte güçlük çekilmektedir. Cep oluşumunun ve epidermal göç olayının engellenmesinde, sadece hidroksiapatit yüzey değil, implantın konkav şekilde olmasının da önemi vardır (21). Yumuşak doku redüksiyonu yapılmadığı için BAHA® BA400 postoperatif dönemde operasyon bölgesinde his kaybına ve saçsızlığa da neden olmamaktadır (Şekil8,9).

Abutman temizliği açısından kıyaslanacak olursa, BAHA® BA300 ile BAHA®

BA400 arasında fark bulunamamıştır (22).

Şekil 8: Abutman örnekleri; A-standart titanyum abutman(klasik BA300), B-hidroksiapatit kaplı standart abutman, C-konkav şekilli titanyum abutman, D-konkav şekilli hidroksiapatit kaplı abutman(BA400).

(36)

Şekil 9: BAHA® BA400 (DermalockTM)

(37)

III. HASTALAR ve YÖNTEMLER

Bu çalışmada, İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi ile Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak-Burun-Boğaz Hastalıkları ve Baş-Boyun Cerrahisi Anabilim Dallarında Ocak 2011 ile Ocak 2013 tarihleri arasında BAHA® BA300 ve BAHA® BA400 uygulanan toplam 32 hasta retrospektif olarak değerlendirildi.

Lokal etik komiteden onay (referans no: 2013/798) alındıktan sonra, hastaların tümünden çalışmaya katılım için aydınlatılmış onam alındı.

Daha önce klasik konvansiyonel tip kemik yolu işitme cihazı (gözlük tipi işitme cihazları gibi) kullanıp fayda görmemiş olan hastalara, işitme sorunları multidisipliner konseyinde değerlendirildikten sonra, cerrahinin avantaj ve dezavantajları anlatılarak cerrahi onam alınmış ve BAHA® uygulanması kararı verilmiştir.

Çalışmaya dahil olmama kriterleri; 5 yaş altı çocuklar, kontrolsüz diabetes mellitus varlığı, osseointegrasyonu (implantın kemiğe kaynaması) veya yara iyileşmesini engelleyecek komorbidite olması (radioterapi, paget hastalığı gibi), tek taraflı sağırlık olması, tek taraflı iletim tipi kayıp olması.

Preoperatif pür ton odyogramlar, cihazlı ve cihazsız olmak üzere serbest saha eşikleri, ve ameliyat öncesi ile sonrası konuşmayı alma eşikleri her iki merkezdeki uzman odyologlar tarafından değerlendirildi.

A. Cerrahi Prosedür

BAHA® cerrahisi, uzman cerrahlar (Y. Güldiken, M. İşeri, KS. Orhan) tarafından gerçekleştirildi.

BA300 sisteminde, abutmanı yerleştirmek için tragusa 50-75 mm’lik mesafe işaretlendi. Bu nokta orta hatta kalacak şekilde, işlemci için, 4x6 cm’lik eliptik bölge işaretlendi. Bu bölge, aynı zamanda yumuşak doku redüksiyonu yapılacak bölgedir. Abutman alanının 1 cm gerisinden 3 cm’lik lineer bir insizyonla girilerek, eliptik bölge eleve edildi ve yumuşak doku redüksiyonu yapıldı. Tur yardımıyla, abutman kalvaryal kemiğe implante edildi (Şekil 10).

(38)

Şekil 10: BA300 implantasyonu için insizyon hattı.

BA400 sisteminde de, yukarıdaki gibi, abutman noktası belirlendi. İğne yardımıyla cilt kalınlığı ölçüldü (Şekil 11). Bir cm gerisinden, 30 mm’lik lineer bir insizyonla kemiğe ulaşıldı. Tur yardımıyla, abutman kalvaryal kemiğe implante edildi. Yumuşak doku redüksiyonu yapılmadan cerrahi tamamlandı (Şekil 12,13).

(39)

Şekil 11: Preoperatif yumuşak doku kalınlığının ölçülmesi.

Şekil 12: BA400 implantasyonu için insizyon hattı.

(40)

Şekil 13: İmplantasyon sonrası abutman ve sütür hattı.

Operasyon süresi ve komplikasyonlar kaydedildi. Hastaların tümü ilk bir ay boyunca haftada bir kez, sonrasında 3 aylık periyotlarla takip edildi. Holger skalası (23) kullanılarak, implant çevresindeki olası yumuşak doku reaksiyonu klasifiye edildi.

Holger skalası:

0=cilt reaksiyonu yok: epitelyal debris varsa kaldırılır.

1=hafif kızarıklık: geçici, lokal tedavi

2=kırmızı ve hafif nemli doku; granulom formasyonu yok: lokal tedavi ve ekstra kontroller

3=kızarıklık ve nem; bazen granülasyon dokusu: revizyon cerrahisi endikedir 4=enfeksiyon: gerekirse implant çıkarılır

(41)

B. İmplant Stabilite Oranı

İmplant stabilite oranı (Implant Stability Quotient=ISQ), Osstell ISQ cihazıyla (Osstell, Göteborg, Sweden), rezonans frekans analizleri kullanılarak cerrahi sonrası birinci, ikinci, üçüncü, dördüncü ve on ikinci haftalarda ölçüldü.

C. Yaşam Kalitesi

BAHA® kullanmaya başladıktan sonra yaşam kalitesindeki değişikliği ölçmek amacıyla, postoperatif en erken 6 ay sonra, Robinson ve arkadaşları (ark) tarafından (24) geliştirilen Glasgow Fayda Envanteri (Glasgow Benefit Inventory=GBI), tarafımızdan Türkçe’ye uyarlandıktan sonra, hastalara uygulanarak memnuniyetleri değerlendirildi. Anket soruları hastalara yüz yüze soruldu.

İstatiksel analizlerde, Two-tailed Student t test ve Ki-kare testleri kullanıldı. P<0,05 değerleri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

(42)

IV. BULGULAR

Çalışmada 32 hasta (minimum 6, maksimum 67 yaş, ortalama standart sapma=32,8+17,1) yeraldı. Hastaların 19’u erkek, 13’ü kadındı. İşitme kaybı sebepleri; 23 hastada (%71,9) kronik otit media ve 9 hastada (%28,1) bilateral konjenital aural displazi idi.

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi’nden 15(%46,9) ve Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden 17(%53,1) hasta çalışmaya katıldı. Toplamda 17 hastaya (%53,1) BA300, 15 hastaya (%46,9) da BA400 rastgele implante edildi. Hastaların 21’inde(%65,6) sağ kulağa, 11’inde(%34,4) sol kulağa implantasyon uygulandı.

Operasyon süresi, BA300 uygulamasında ortalama 39,2+4 dakika iken, BA400’de 18,3+5,7 dakika olduğu görüldü. Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0,001) (Grafik 1).

Grafik 1: BA300 ve BA400 gruplarının ortalama operasyon sürelerinin kıyaslanması.

39,2

18,3

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

BA300 BA400

dakika (dk)

Operasyon Süresi

(43)

BA300 işlemcisinin uygulanma zamanı ortalama 29,3+5,1 gün, BA400 işlemcisinin uygulama zamanı ortalama 33,1+12,7 gün olarak kaydedildi. Bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı.

D. Odyolojik Bulgular

BA 300 uygulanan hasta grubunda preoperatif hava yolu işitme kaybı ortalama 62,7+20,1 dB, kemik yolu işitme kaybı 25,1+14,1 dB; BA400 uygulanan hasta grubunda ise sırasıyla 58,5+14,3 dB ve 17,5+14,7 dB idi.

BAHA® öncesi ve sonrası “serbest saha eşikleri(free field threshold=FFT)”

incelendiğinde, BA300 grubunda BAHA® öncesi FFT 62,5+9,3 dB iken BAHA® sonrası 31,4+5,5 dB olarak ölçüldü. BA400 grubunda ise BAHA® öncesi FFT 67,8+11,8 dB iken BAHA® sonrası 31+10,6 dB olarak ölçüldü. Her iki grup arasındaki değerler istatistiksel olarak anlamlı bulunmazken, grupların kendi içindeki operasyon öncesi ve sonrası değerleri arasındaki fark anlamlı bulundu (p<0,005) (Grafik 2).

Grafik 2: BA300 ve BA400 gruplarının cihaz öncesi ve sonrası serbest saha eşiklerinin(FFT) karşılaştırılması.

0 10 20 30 40 50 60 70 80

0,5KHz 1KHz 2KHz 4KHz

Desibel (dB)

FFT

Cihazsız BA300 Cihazlı BA300 Cihazsız BA400 Cihazlı BA400

(44)

BAHA® öncesi ve sonrası “konuşmayı alma eşikleri(speech recognition threshold=SRT)” incelendiğinde, BA300 grubunda BAHA® öncesi SRT 66,9+12,2 dB iken BAHA® sonrası 27,9+6,7 dB olarak ölçüldü. BA400 grubunda ise BAHA® öncesi SRT 61,3+12,6 dB iken BAHA® sonrası 28,6+10,5 dB olarak ölçüldü. Grupların kendi içindeki öncesi ve sonrası değerleri arasındaki fark BA300 için ortalama 36+18,5 dB, BA400 için 30,5+15,4 dB’lik bir gelişme olarak kaydedilirken, gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark görülmedi (p>0,05) (Grafik 3).

Grafik 3: BA300 ve BA400 gruplarının cihaz öncesi ve sonrası konuşmayı alma eşiklerinin karşılaştırılması.

İntroperatif, birinci, ikinci, üçüncü, dördüncü ve onikinci haftalardaki ortalama ISQ değerleri incelendiğinde BA300 grubunda, BA400’e göre, daha yüksek oranlar saptandı ve istatistiksel olarak da anlamlı olduğu görüldü (p<0,005) (Grafik 4).

0 10 20 30 40 50 60 70

BA300 BA400(Dermalock)

Desibel (dB)

SRT

Cihazsız SRT Cihazlı SRT

(45)

Grafik 4 : BA300 ve BA400 gruplarında implant stabilite oranlarının(ISQ) karşılaştırılması.

E. Komplikasyonlar

Çalışmadaki 32 cerrahi işlem sonucunda, toplam 5 hastada komplikasyon gözlendi. Üç hastada (BA300 grubundan 1, BA400 grubundan 2 hasta) keloid skar oluştu ve ofis ortamında debride edildi. İki hastada (BA300 grubundan 1, BA400 grubundan 1 hasta) implant çevresinde enfeksiyon gelişmesi nedeniyle lokal ve sistemik antibiyoterapi uygulandı.

Komplikasyonların tümü başarıyla tedavi edildi.

1. Yumuşak Doku Reaksiyonu

Yumuşak doku reaksiyonunu değerlendirmek için Holger Skalası kullanıldı. BA300 grubunda, 14 hastada Holger0, 2 hastada Holger1, bir hastada Holger2 reaksiyonu gözlendi.

BA400 grubunda ise 11 hastada Holger0, 3 hastada Holger1, bir hastada Holger2 reaksiyonu gözlendi. Reaksiyon gözlenen hastaların tümünde lokal tedavi uygulandı (Tablo 1).

0 10 20 30 40 50 60 70

ISQ

ISQ

BA300 BA400

(46)

Tablo 1: Holger skalasına göre, BA300 ve BA400 gruplarında postoperatif yumuşak doku reaksiyonları tablosu.

Holger skalası

0 1 2 3 4 Toplam

BA300 14 2 1 0 0 16

BA400 11 3 1 0 0 15

F. İmplant süresi

Takip süresince implantların hepsi hastalar tarafından kullanıldı, implant kaybı olmadı.

G. Yaşam Kalitesi

GBI, her biri 5 şıktan oluşan toplam 18 soruluk bir ankettir. Cevaplar, en kötü durum 1, değişme yok 3, en iyi durum 5 puan olacak şekilde skorlanmıştır. GBI, kendi içinde 3 alt skala grubu içinde irdelenir: 1-genel skala, 2-sosyal skala, 3-fiziksel skala. Her bir skala ayrı ayrı hesaplanır ve +100 ile -100 arasında skorlanır. Skor ne kadar “+” değerdeyse, o kadar yaşam kalitesinde iyileşme olarak yorumlanır. Tüm cevaplara ait puanlar toplanır, toplam soru sayısına bölünerek soru başına düşen ortalama puan bulunur, 3 (“Değişme yok” şıkkı 3 puan olduğu için) eksiltilir, 50 ile çarpılarak +100 ile -100 arasında skorlanır. Sosyal yaşamı değerlendiren sorular 7,11,15; fiziksel sağlığı değerlendiren sorular 8,12 ve 13’tür.

GBI, BA300 grubundan 13, BA400 grubundan 14 yetişkine uygulandı. Verilen cevaplar, GBI skorlama sistemine göre puanlandı (Tablo 2,3) . Her iki grupta da, cihaz kullanımından önceye göre, yaşam kalitesinde artış olduğu gözlendi (Grafik 5,6). Grupların skorları birbiriyle kıyaslandığında ise, istatistiksel olarak anlamlı bir fark görülmedi.

(47)

Tablo 2: BA300 grubunun Glasgow Fayda Envanteri(GBI) cevap puanları.

BA300 grubu Cevaplar

sorular ortalama 5 4 3 2 1

1-yaşamdaki etkisi 5 8 4 1 0 0

2-tüm yaşama etkisi 5 8 4 1 0 0

3-gelecek hakkında umut 5 8 4 0 1 0

4-BAHA®’yla utanma 5 8 4 1 0 0

5- BAHA®’yla özgüven 5 9 3 0 0 1

6-işle ilgilenme 5 7 3 2 1 0

7-arkadaşlardan destek 3 1 2 6 3 1

8-doktora başvurma 3 0 2 10 2 0

9-iş fırsatlarında kendine

güven 5 7 3 3 0 0

10-içine kapanma 4 10 3 0 0 0

11-bakıcı 3 1 2 6 3 1

12-hastalık sıklığı 3 0 3 9 1 0

13-İlaç kullanım sıklığı 3 1 2 10 1 0

14-kendini düşünme 5 10 2 1 0 0

15-aile desteği 4 4 5 3 1 0

16-rahatsızlık 5 9 3 1 0 0

17-sosyal aktiviteler 5 7 4 1 1 0

18-sosyal pozisyonlar 5 9 2 1 1 0

(48)

Tablo 3: BA400 grubunun Glasgow Fayda Envanteri(GBI) cevap puanları.

BA400 grubu Cevaplar

sorular ortalama 5 4 3 2 1

1-yaşamdaki etkisi 5 10 3 1 0 0

2-tüm yaşama etkisi 5 12 4 0 0 0

3-gelecek hakkında umut 4 3 4 4 2 1

4-BAHA®’yla utanma 5 8 3 3 0 0

5- BAHA®’yla özgüven 5 9 3 0 0 0

6-işle ilgilenme 5 7 4 2 1 0

7-arkadaşlardan destek 3 3 2 6 3 0

8-doktora başvurma 3 2 3 8 1 0

9-iş fırsatlarında kendine

güven 5 5 3 3 2 1

10-içine kapanma 4 6 6 2 0 0

11-bakıcı 3 0 2 7 3 2

12-hastalık sıklığı 3 2 3 8 1 0

13-İlaç kullanım sıklığı 3 2 3 7 1 1

14-kendini düşünme 5 7 3 3 1 0

15-aile desteği 3 1 4 7 2 0

16-rahatsızlık 5 11 2 1 0 0

17-sosyal aktiviteler 5 8 3 2 1 0

18-sosyal pozisyonlar 5 9 2 1 2 0

(49)

Grafik 5: BA300 grubunun Glasgow Fayda Envanteri(GBI) skorları; toplam ve alt skala grup skorlarıyla beraber verilmiştir. Skorların ortalama değerleri kutu içinde gösterilmiştir.

Grafik 6: BA400 grubunun Glasgow Fayda Envanteri(GBI) skorları; toplam ve alt skala grup skorlarıyla beraber verilmiştir. Skorların ortalama değerleri kutu içinde gösterilmiştir.

58,33 58,33

8,33

25

-100 -80 -60 -40 -20 0 20 40 60 80 100

Glasgow toplam Glasgow genel Glasgow sosyal Glasgow fiziksel

BA300

45,83 50

8,33

41,66

-100 -80 -60 -40 -20 0 20 40 60 80 100

Glasgow toplam Glasgow genel Glasgow sosyal Glasgow fiziksel

BA400

(50)

V. TARTIŞMA

BAHA® sistemi, klasik olarak, perkütan titanyum bir abutman ve bir eksternal ses işlemcisinden oluşan osseointegre titanyum bir implanttır. BA300 adıyla uzun yıllardır kullanılmaktadır. En önemli dezavantajı, cerrahi sırasında yumuşak doku redüksiyonu gerektirdiği için postoperatif cilt enfeksiyonları ve enflamasyonlarına neden olarak implant kaybına gidecek kadar ciddi sorunlara sebep olmasıdır. Bu nedenle cerrahi prosedür, çeşitli modifikasyonlara(semisirküler cilt flebi, dermatomla insizyon, lineer insizyon gibi) uğramış (25,26) ancak, yeterli sonuç alınamamıştır (27,28). Cochlear® firması tarafından 2012 yılında piyasaya sunulan, hidroksiapatit yüzeye sahip abutman sayesinde cilde ve kemiğe sıkıca tutunabilen BA400(Dermalock™), yumuşak doku redüksiyonu gerektirmediği için kullanımı kolay ve güvenilirdir.

Yumuşak doku redüksiyonu yapılmadan abutmanın implante edilmesi ile cerrahi sürenin kısaldığı, iyileşmenin hızlandığı, uzun süreli takiplerde cerrahi bölgede uyuşukluk hissinin azaldığı, implant çevresinde enfeksiyon sıklığının azaldığı, cerrahi bölgenin daha iyi göründüğü ve implantasyon çevresinde saç olmasının sorun yaratmadığı gösterilmiş (29).

Larsson ve ark. tarafından yapılan histolojik çalışmada, hidroksiapatit yüzeyin cilde ve kemiğe tutunmayı arttırdığı ve yumuşak doku redüksiyonu yapılmadığı takdirde iyileşmenin daha hızlı gerçekleştiği gösterilmiş (21).

A. Operasyon Süresi

BA300 abutman sisteminde, 4x6 cm kadar geniş bir alanda cilt altı yumuşak doku redüksiyonu yapıldı ve işlem sırasında sıklıkla kanama kontrolü yapıldı. Bu durum, cerrahi sürenin uzamasına yol açtı. BA400’de ise yumuşak doku redüksiyonu yapılmadığı için daha kısa sürelerde cerrahinin tamamlandığı, çalışmamızda istatistiksel olarak gösterildi.

Literatürde yumuşak doku redüksiyonu yapılmadan BAHA® uygulamasına ilişkin ilk çalışma Hultcrantz tarafından yayınlanmış; çalışmada yumuşak doku redüksiyonu yapılarak ortalama 44,6 dakika süren operasyonun, redüksiyon yapılmadığı takdirde ortalama 28,1 dakika süresinde tamamlandığı gösterilmiştir (29).

B. ISQ ve İşlemcinin Takılma Zamanı

İmplant stabilitesi 2 aşamada gerçekleşir (30):

1. Primer stabilite: implantın kemiğe mekanik olarak yerleşmesi (peroperatif abutmanın kemiğe implante edilmesi).

Referanslar

Benzer Belgeler

Obstruktif Uyku Apne Sendromu (OUAS), uyku sırasında üst hava yollarında tam veya kısmi obstrüksiyonlar sonucu gelişen, gece desatürasyon ve gündüz aşırı

1.Hafta 7 Ocak 2021 Cuma 11:30-12:20 Teorik Çocuklarda İşitme Kayıplarına Yaklaşım ve Ulusal Yenidoğan İşitme Tarama Programı

• Çocuklarda işitme kaybının en sık nedeni → Efüzyonlu otitis media. • Erişkinlerde işitme kaybının en sık nedeni → Dış kulak yolu buşonu EOM’de

KanıtlanmıĢ (proven) ĠFE: Steril olarak alınan enfekte dokunun histopatolojik incelemesinde pozitiflik ve/veya aynı örnekten pozitif kültür Yüksek olasılıklı

Boyun tedavisi olarak boyun diseksiyonu uygulanan, patolojik boyun evresi N 1 (3 cm’den küçük tek metastatik lenf nodu) olduğu saptanan ve en az 2 yıl

Çalışmamızda güvensiz bağlanan depresyon hastalarında aile içi şiddet açısından (%93.8) anlamlı bir yığılma olduğu; bu hastalarda duygusal ve fiziksel ihmal,

(59) yaptıkları çalışmada koroner arter hastalığının eşlik ettiği uyku apne sendromlu olgularda homosistein seviyesini sadece koroner arter hastalığı olan olgulara

Sağlık Bilimleri Üniversitesi Adana Şehir Eğitim ve Araştırma Hastanesi KBB Bölümü,. ORCID iD