İşitme cihazlarının amacı gelen sesi rahatsız edici olmadan amplifiye ederek, konuşmayı daha işitilebilir hale getirmektir. İşitme cihazları, normal doğal işitmeyi yeniden kazandıramaz; ancak, kişinin cihazsızken sahip olduğu işitme fonksiyonlarının arttırılmasını ve daha iyi olmasını sağlar. İşitme cihazlarının diğer tüm akustik uyaranları bir kenara ayırıp sadece konuşmayı amplifiye etme özelliği yoktur. Daha da önemlisi, günümüzün en iyi işitme cihazları bile kişideki işitme sisteminin yetersizliğinden kaynaklanan akustik distorsiyonları önleyememektedir (18).
Tüm işitme cihazları mikrofon, amplifikatör ve hoparlörden (receiver) oluşur. Klasik olarak 5 tip işitme cihazı mevcuttur.
1. Cep tipi 2. Kulak arkası 3. Kulak içi 4. Kanal içi 5. Tam kanal içi
Klasik işitme cihazlarının uygulanamadığı veya yeterli olmadığı durumlarda ise özel tip işitme cihazları kullanılmaktadır (18).
1. Kemik yolu işitme cihazları
a. Klasik konvansiyonel tip (transkütan) kemik yolu işitme cihazları
b. Kemiğe implante edilen (perkütan) işitme cihazları (BAHA®-Bone Anchored Hearing Aid)
2. Semi implantabl orta ve iç kulak kemik iletim cihazları 3. Kokleaya implante edilen işitme cihazları
4. Beyin sapına implante edilen işitme cihazları
1. KEMİĞE İMPLANTE EDİLEN (PERKÜTAN) İŞİTME CİHAZLARI
İsviçre Gothenburg’da Per-Ingvar Branemark 1960’larda, yumuşak doku interpozisyonu olmadan titanyumun kemiğe sıkıca yapışabildiğini ve reaksiyon oluşturmadan epitele penetre olabildiğini keşfetmiştir. Branemark bu olaya “osseointegrasyon” demiştir (19).
Osseointegrasyon özelliği nedeniyle titanyumun implant malzemesi olarak kullanılması ilk dental implantlarda gerçekleşmiştir (19). Kemiğe implante edilen(perkütan) işitme cihazları (BAHA® = bone anchorage hearing aid) ise, Tjellstrom tarafından 1977 yılında İsveç’te geliştirilmiş ve Nobelpharma firması tarafından “ Nobelpharma Auditory System (NAS)” adı ile piyasaya verilmiştir (1). O zamandan beri kullanılmaktadır.
Bu tip işitme cihazları iletim tipi ya da mikst tip işitme kayıpları için kullanılır. Klasik konvansiyonel tip kemik yolu işitme cihazlarından fayda görmeyen ve pür ton odyogramda kemik yolu 45dB’den daha iyi olan hastalara uygulanmaktadır (1).
Endikasyonları (1):
Timpanoplasti ameliyatı geçirmiş fakat sonuç alınamamış iletim tipi ya da mikst tip işitme kayıplı hastalar
Konvansiyonel işitme cihazlarının neden olduğu sürekli otitis eksterna nedeni ile bu cihazları kullanamayanlar
Ameliyatta kavite meydana getirilmiş ve kavitesi kurutulamayan hastalar
İki taraflı masif timpanosklerozlu hastalar
Ameliyatta önlenemeyen adheviz otit vakaları
Konjenital kulak atrezileri
Bazı dış kulak yolu ve orta kulak tümörleri
Yukarıda endikasyonunu saydığımız hastalar için kemik yolu konvansiyonel işitme cihazları ortaya atılmıştır. Ancak bunlardan istenen yarar sağlanamamıştır. Bunun belli başlı
nedeni kulak arkasına yerleştirilen kemik vibratörünün iyi çalışması için kemiğe sıkıca temas etmesi şarttır. Bu ancak metal, deri ya da plastik bantlarla sağlanabilmektedir. Bu durum, estetik bakımdan rahatsızlığa yol açtığı için hastalarca reddedilebilmektedir. İkinci önemli sorun, vibratörün titreşimlerinin dış kulak yolu, kulak zarı ve orta kulak boşluğu yolunu kullanması, biraz önce saydığımız dış kulak yolunun kapalı olmasından doğan distorsiyon sorunu ve hastanın kendi sesini daha yüksek hissetmesi gibi sakıncalara sahip olmasıdır.
Vibratörün direkt olarak iç kulağı stimule etmesi ise istenen yükseklikte değildir. Bu tip konvansiyonel işitme cihazları büyük enerji gereksinimi gösterirler. Sağladıkları amplifikasyonlar yeterli değildir ve distorsiyon sorunu da vardır (1).
Geniş kafa tabanı cerrahisi sonrasında dış kulak yolu kapatılmasına giden hastalarda da geleneksel işitme cihazı rehabilitasyonu uygun değildir. Bu grup hastalarda da kemiğe implante işitme cihazları tercih edilmelidir (19).
Bütün bu sorunları gidermek için, 5 yaş ve üstü hastalarda, kemiğe implante edilebilen işitme cihazları uygulamaya konmuştur.
BAHA® üç parçadan oluşmaktadır:
1. Titanyum implant 2. Abutman
3. Ses işlemcisi
Dışarıdan gelen ses dalgaları ses işlemcisi tarafından toplanır, titreşim olarak abutmana ve titanyum implanta iletilir. Titreşimler, direkt olarak kafatası kemiklerini titreştirir ve ses dış kulak yolu ile orta kulağı atlayarak kokleaya ulaşır.
İmplante edilen kısım perkütan olduğu için bu bölgedeki enfeksiyon ve enflamasyon oluşması riski cihazın en önemli dezavantajıdır. Bu nedenle hijyen koşullarını yerine getiremeyecek hastalarda, BAHA® uygulanabilirliği rölatif kontraendikedir(2). Asıl kontraendikasyonlar ise psikiyatrik rahatsızlıklar, immatür kişilik, alkol ve madde bağımlılığı, cihaz kullanım talimatlarına uyamama ve takip programına uyamamadır. Kontrollü diabetis mellitusta ve psöriasis gibi cilt hastalıklarında implant kaybı veya cilt enfeksiyonu gibi riskler mevcut değildir (2).
Klasik BAHA® BA300 modelinde abutman yüzeyi titanyum ile kaplıdır ve perkutan implant ile epidermal dokular arasında stressiz bir ara-yüzey oluşması için cilt altı doku redüksiyonu gerekmektedir.
BAHA® BA400 modelinde ise abutman yüzeyi, yüzeye daha sıkı tutunmayı sağlayan hidroksiapatit ile kaplıdır ve konkav şekildedir; böylece dermise, dermisteki integrin proteinleri sayesinde, daha sıkı tutunur. Bu nedenle, BAHA® BA400 sitemine, cilt kilidi anlamında “Dermalock™” denilmektedir (20). Epidermisin içeriye dönmesine neden olmaz, cep oluşumuna neden olmaz ve doku redüksiyonu gerektirmez (21). Subepidermal cep oluşumu halinde bakteriyel rezervuar oluşmakta ve temizlemekte güçlük çekilmektedir. Cep oluşumunun ve epidermal göç olayının engellenmesinde, sadece hidroksiapatit yüzey değil, implantın konkav şekilde olmasının da önemi vardır (21). Yumuşak doku redüksiyonu yapılmadığı için BAHA® BA400 postoperatif dönemde operasyon bölgesinde his kaybına ve saçsızlığa da neden olmamaktadır (Şekil8,9).
Abutman temizliği açısından kıyaslanacak olursa, BAHA® BA300 ile BAHA®
BA400 arasında fark bulunamamıştır (22).
Şekil 8: Abutman örnekleri; A-standart titanyum abutman(klasik BA300), B-hidroksiapatit kaplı standart abutman, C-konkav şekilli titanyum abutman, D-konkav şekilli hidroksiapatit kaplı abutman(BA400).
Şekil 9: BAHA® BA400 (DermalockTM)
III. HASTALAR ve YÖNTEMLER
Bu çalışmada, İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi ile Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak-Burun-Boğaz Hastalıkları ve Baş-Boyun Cerrahisi Anabilim Dallarında Ocak 2011 ile Ocak 2013 tarihleri arasında BAHA® BA300 ve BAHA® BA400 uygulanan toplam 32 hasta retrospektif olarak değerlendirildi.
Lokal etik komiteden onay (referans no: 2013/798) alındıktan sonra, hastaların tümünden çalışmaya katılım için aydınlatılmış onam alındı.
Daha önce klasik konvansiyonel tip kemik yolu işitme cihazı (gözlük tipi işitme cihazları gibi) kullanıp fayda görmemiş olan hastalara, işitme sorunları multidisipliner konseyinde değerlendirildikten sonra, cerrahinin avantaj ve dezavantajları anlatılarak cerrahi onam alınmış ve BAHA® uygulanması kararı verilmiştir.
Çalışmaya dahil olmama kriterleri; 5 yaş altı çocuklar, kontrolsüz diabetes mellitus varlığı, osseointegrasyonu (implantın kemiğe kaynaması) veya yara iyileşmesini engelleyecek komorbidite olması (radioterapi, paget hastalığı gibi), tek taraflı sağırlık olması, tek taraflı iletim tipi kayıp olması.
Preoperatif pür ton odyogramlar, cihazlı ve cihazsız olmak üzere serbest saha eşikleri, ve ameliyat öncesi ile sonrası konuşmayı alma eşikleri her iki merkezdeki uzman odyologlar tarafından değerlendirildi.