TIP FAKÜLTESİ
SOL VENTRİKÜL HİPERTROFİSİ OLAN HİPERTANSİF HASTALARDA NOKTURNAL KAN BASINCI
DEĞİŞİKLİĞİNİN NONİNVAZİV SANTRAL AORTİK BASINÇ, NABIZ DALGA VELOSİTESİ VE KALP HIZI
DEĞİŞKENLİĞİ İLE İLİŞKİSİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Dr. Ayşe HÜSEYİNOĞLU
Kardiyoloji Anabilim Dalı TIPTA UZMANLIK TEZİ
ESKİŞEHİR 2016
TIP FAKÜLTESİ
SOL VENTRİKÜL HİPERTROFİSİ OLAN HİPERTANSİF HASTALARDA NOKTURNAL KAN BASINCI
DEĞİŞİKLİĞİNİN NONİNVAZİV SANTRAL AORTİK BASINÇ, NABIZ DALGA VELOSİTESİ VE KALP HIZI
DEĞİŞKENLİĞİ İLE İLİŞKİSİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Dr. Ayşe HÜSEYİNOĞLU
Kardiyoloji Anabilim Dalı TIPTA UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI Prof.Dr.Alparslan BİRDANE
ESKİŞEHİR 2016
TEZ KABUL VE ONAY SAYFASI
T.C.
ESKİŞEHİR OSMANGAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DEKANLIĞINA
Dr. Ayşe HÜSEYİNOĞLU’na ait “Sol ventrikül hipertrofisi bulunan hipertansif hastalarda nokturnal kan basıncı değişikliğinin santral aortik basınç, nabız dalga velositesi ve kalp hızı değişkenliği ile ilişkisinin değerlendirilmesi” adlı çalışma jürimiz tarafından Kardiyoloji Anabilim Dalı’nda Tıpta Uzmanlık Tezi olarak oy birliği ile kabul edilmiştir.
Tarih:
Jüri başkanı Prof. Dr. Alparslan BİRDANE Kardiyoloji Anabilim Dalı
Üye Prof. Dr. Ersel ONRAT
Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı
Üye Doç. Dr. Hüseyin Uğur Yazıcı Kardiyoloji Anabilim Dalı
Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Fakülte Kurulu’nun …../…../…….
tarih ve ……./……./……. sayılı kararıyla onaylanmıştır.
Prof. Dr. Enver İHTİYAR Dekan
TEŞEKKÜR
Eğitimim süresince yakından ilgi ve desteklerini esirgemeyen, bilgi ve tecrübeleriyle bana yol gösteren, büyük emeği geçen hocalarım Prof. Dr. Bilgin TİMURALP’e, Prof. Dr. Necmi ATA’ya, Prof. Dr. Ahmet ÜNALIR’a, Prof. Dr. Bülent GÖRENEK’e, Prof. Dr. Yüksel ÇAVUŞOĞLU’na, Doç. Dr. Hüseyin Uğur YAZICI’ya, Doç. Dr. Taner ULUS’a, tezimin hazırlanmasında desteği, deneyimleri ve bilgisiyle her zaman yanımda olan tez danışmanım Prof. Dr. Alparslan BİRDANE’ye teşekkür ederim.
ÖZET
Hüseyinoğlu, A. Sol ventrikül hipertrofisi bulunan hipertansif hastalarda noktürnal kan basıncının noninvaziv santral aortik basınç, nabız dalga velositesi ve kalp hızı değişkenliğiyle ilişkisinin değerlendirilmesi. Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Tıpta Uzmanlık Tezi, Eskişehir, 2016. Bu çalışmanın amacı; hipertansiyonun hedef organ hasarlarından biri olan sol ventrikül hipertrofisinin geliştiği hipertansif hastalarda, prognostik değeri bilinen nokturnal kan basıncının, son yıllarda prognostik değerler olarak önem kazanan santral kan basıncı, nabız dalga hızı ve kalp hızı değişkenliği arasındaki ilişkiyi değerlendirmektir. Çalışmaya, polikliniğimize başvuran 375 hastadan ekokardiyografik incelemede sol ventrikül hipertrofisi saptanan 111 hasta dahil edildi. Hastaların tamamına ambulatuar kan basıncı ölçüm cihazı ile 24 saatlik kan basıncı takibi yapıldı ve bu hastalar gece kan basınçlarında yeterli düşüş olup olmadığına göre dipper ve non-dipper olarak iki gruba ayrıldı. Ofis ölçümleri aneroid sfigmomanometre ile ölçüldükten sonra noninvaziv santral kan basıncı ölçüm cihazı ile santral kan basınçları hesaplandı. Aynı cihazla nabız dalga hızı, kalp hızı ve kalp hızı değişkenlik indeksi hesaplandı. Dipper ve non-dipper gruplarında, kayıt edilen bireysel özellikler, ofis kan basıncı ölçümleri, ambulatuar kan basıncı ölçümleri, laboratuvar verileri, santral kan basıncı ölçümleri ve bu yolla ölçülen aortik augmentasyon indeksi, augmentasyon basıncı, nabız dalga hızı ve kalp hızı değişkenliği karşılaştırıldı. Non-dipper grupta, gece sistolik ve diyastolik kan basıncının, diyabetes mellitusun, vücut ağırlığının ve antihipertansif ilaç sayısının istatistiksel olarak anlamlı düzeyde arttığı gözlendi. Bu çalışmanın sonuçları, nokturnal hipertansiyonun, hedef organ hasarı gelişiminde rol oynadığını, morbidite ile ilişkili olduğunu ve kalp hızı değişkenliği ile ters ilişkili olduğunu gösterdi.
Santral kan basıncı ile nabız dalga hızının nokturnal kan basıncından bağımsız olarak prognozu etkilediğini düşündürmüştür.
Anahtar Kelimeler: Sol ventrikül hipertrofisi, nokturnal kan basıncı, santral kan basıncı, nabız dalga hızı, kalp hızı değişkenliği
ABSTRACT
Huseyinoglu, A. Evaluation of association of nocturnal blood pressure with non- invasive central aortic pressure, pulse wave velocity and heart rate variability in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy. Eskisehir Osmangazi University Faculty of Medicine, Department of Cardiology, Medical Speciality thesis. Eskisehir, 2016. The aim of this study is to evaluate the association between nocturnal blood pressure whose prognostic value is known and central blood pressure that has gotten importance in terms of prognostic values recently, pulse wave velocity and heart rate variability in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy which is one of the target organ damages of hypertension. 111 patients with left ventricular hypertrophy detected by echocardiographic examination of 375 patients who had come to our outpatient clinic, were included to the study. 24-hour blood pressure monitoring was performed with ambulatory blood pressure measurement device for all patients and they were devided into two groups as dipper and non-dipper according to whether there was a sufficient decrease in nocturnal blood pressure or not. After office measurements were detected by aneroid sphygmomanometer; pulse pressure, central blood pressures were measured by non- invasive central blood pressure measurement device. Pulse wave velocity, heart rate and heart rate variability index were measured by the same device. In dipper and non-dipper groups; recorded individual characteristics, office blood pressure measurements, ambulatory blood pressure measurements, laboratory data, central blood pressure measurements and aortic augmentation index measured in this way, augmentation pressure, pulse wave velocity and heart rate variability were compared.
It was observed that nocturnal systolic and diastolic blood pressure, diabetes mellitus, body weight and the number of anti-hypertensive drugs had statistically and significantly increased. The results of this study showed that nocturnal hypertension had taken part in development of target organ damage, was associated with morbidity and inversely related to heart rate variability. It made us think that central blood pressure and pulse wave velocity had independently effected the prognosis from nocturnal blood pressure.
Key Words: Left ventricular hypertrophy, nocturnal blood pressure, central blood pressure, pulse wave velocity, heart rate variability
İÇİNDEKİLER
Sayfa
TEZ KABUL VE ONAY SAYFASI iii
TEŞEKKÜR iv
ÖZET v
ABSTRACT vi
İÇİNDEKİLER vii
SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ ix
ŞEKİLLER DİZİNİ xi
TABLOLAR DİZİNİ xii
1. GİRİŞ 1
2. GENEL BİLGİLER 3
2.1. Hipertansiyonun Tanımı ve Epidemiyolojisi 3
2.2. Kan Basıncı Ölçümü 4
2.3. Hipertansiyon Patofizyolojisi 7
2.4. Hipertansiyona Bağlı Hedef Organ Hasarları 8
2.4.1. Kalp 8
2.4.2. Kan Damarları 8
2.4.3. Böbrek 9
2.4.4. Beyin 9
2.5. Arteriyel Sertlik 10
2.5.1. Arteriyel Sertlik Göstergeleri 11
2.5.2. Arteriyel Sertlik Modelleri ve Basınç Ölçüm Yöntemi 11
2.5.3. Arteriyel Sertliğin Ölçüm Yöntemleri 13
2.5.4. Arteriyel Sertliğin Bölgesel Değerlendirilmesi 14
2.5.5. Arteriyel Sertlik ve Nabız Dalga Hızı 14
Sayfa 2.5.6. Geri Yansıma (Refleksiyon) Dalgalarının Değerlendirilmesi 15 2.5.7. Arteriyel Sertlik, Augmentasyon İndeksi ve Santral Nabız Basıncı 16
2.5.8. Arteriyel Sertliği Etkileyen Değişkenler 16
3. GEREÇ ve YÖNTEM 18
4. BULGULAR 20
5. TARTIŞMA 26
6. SONUÇ ve ÖNERİLER 32
KAYNAKLAR 33
SİMGELER VE KISALTMALAR
ACEİ Anjiyotensin-1 Dönüştürücü Enzim İnhibitörü AF Atriyal Fibrilasyon
Aix Augmentasyon indeksi ALT Alanin Transaminaz
AP Augmentasyon Basıncı
ARB Anjiyotensin-2 Reseptör Blokeri AST Aspartat Transaminaz
BKİ Beden Kitle İndeksi
Cm Santimetre
DKB Diyastolik Kan Basıncı
DM Diyabetes Mellitus
EKG Elektrokardiyografi
ESC European Society of Cardiology (Avrupa Kardiyoloji Cemiyeti) ESH European Society of Hypertension(Avrupa Hipertansiyon Cemiyeti) HDL Yüksek Dansitesli Lipoprotein
HT Hipertansiyon
IMK Intima – Media Kalınlığı KAH Koroner Arter Hastalığı
KB Kan Basıncı
Kg/m² Kilogram/metre²
KKB Kalsiyum Kanal Blokeri
KMP Kardiyomiyopati
KY Kalp Yetmezliği
LDL Düşük Dansitesli Lipoprotein
MI Miyokard Infarktüsü Mg/dl Miligram/desilitre
Mm Milimetre
MmHg Milimetre-civa
MR Manyetik Rezonans
M/s Metre/Saniye
NB Nabız Basıncı
NDH Nabız Dalga Hızı (Nabız Dalga Velositesi) SKB Sistolik Kan Basıncı
SSS Sempatik Sinir Sistemi SVH Sol Ventrikül Hipertrofisi SVKİ Sol Ventrikül Kitle İndeksi
ŞEKİLLER
Sayfa 2.1. Karotis-femoral NDH’nın ayaktan ayağa yöntemiyle ölçülmesi 15
TABLOLAR
Sayfa 2.1. Ofis kan basıncı değerlerinin tanımları ve sınıflaması (mmHg) 3 2.2. Ofis ve ofis dışı kan basıncı değerlerine göre hipertansiyon tanımı 6 4.1. Dipper ve non-dipper hasta gruplarında ambulatuar ve klinik
kan basıncı ölçümlerinin karşılaştırılması 22
4.2. Dipper ve non-dipper hasta gruplarında bireysel özelliklerin
karşılaştırılması 23
4.3. Dipper ve non-dipper hasta gruplarında hemogram ve kan
biyokimya tetkiklerinin karşılaştırılması 23
4.4. Dipper ve non-dipper hasta gruplarında risk faktörleri ve
komorbid durumların karşılaştırılması 24
4.5. Dipper ve non-dipper hasta gruplarında kullanılan antihipertansif
tedavinin karşılaştırılması 25
4.6. İkili Lojistik Regresyon Analizi Sonuçları 26
1.GİRİŞ
Hipertansiyon, dünyada önlenebilir ölüm nedenleri içerisinde önde gelen risk faktörlerinden biridir. Hipertansiyon kalp, periferik damar, beyin, göz ve böbrekleri etkileyerek bu organlarda yol açtığı hasarlar nedeniyle morbiditesi ve mortalitesi yüksek bir hastalık haline gelmiş olup sağlık ve ekonomi alanında önemli bir yük oluşturmaktadır (1). Kan basıncı (KB) artışı, inme ve miyokart infarktüsü (MI) riskini artırır. Hem sistolik hem diyastolik kan basıncındaki yükselmelerin koroner arter hastalığı (KAH) riskini artırdığını gösteren pek çok kanıt vardır (2).
Hipertansiyon (HT) komplikasyonları dünyada her yıl 9,4 milyon ölüme neden olmaktadır. Kalp hastalıklarına bağlı ölümlerin %45’inden, inmeye bağlı ölümlerin
%51’inden hipertansiyon sorumludur.
Türkiye’de erişkinlerde yapılan epidemiyolojik çalışmalarda hipertansiyon prevalansı kadınlarda %36,1, erkeklerde %27,5 ve ortalama %31,8 olarak bulunmuştur. 4 yıllık insidans hızı ise %21,4 (>65 yaşta %43,3) olarak belirlenmiştir (3).
Arteriyel sertliğin ve pulsatil yükün kardiyovasküler hastalıklara, HT ve kalp yetersizliği (KY) patofizyolojisine önemli katkısı giderek artan oranlarda anlaşılmaktadır (4). Sol ventrikül hipertrofisi (SVH), hipertansiyonun yol açtığı bir hedef organ hasarıdır. Sistolik kan basıncında (SKB) 20 mmHg ve/veya diyastolik kan basıncında (DKB) 10 mmHg yükselme, SVH ve kardiyovasküler hastalık gelişme riskini belirgin şekilde artırmaktadır (5). Yapılan çalışmalarda, SVH; inme, akut koroner sendromlar, KY ve ani ölüm riskinde artış ile ilişkili bulunmuştur (6).
SVH, hipertansif hastaların yaklaşık %30’unda görülmektedir ve bu oran ciddi hipertansiyonu olan olgularda %90’a ulaşmaktadır
(7).
Sistemik arteriyel HT’da artmış art yük ve aktive olan nörohormonal mekanizmalara bağlı olarak miyosit hipertrofisi, intramiyokardiyal koroner arterlerde mediyal hipertrofi ve kollajen birikimi sonucu kalp dokusunda fibrozis gelişir. Tüm bu değişiklikler SVH’ne yol açar. SVH, hipertansif hastalarda morbidite ve mortalitenin bağımsız ön gördürücüsüdür (8).
Kan basıncı ölçüm yöntemleri HT tanısında ve takibinde önemli bir yer tutar.
Aortik kan basıncı ölçülmesinin brakiyal arter ölçümlerine göre kardiyovasküler risk
değerlendirmesinde daha doğru sonuçlar vereceği öne sürülmektedir. Ayrıca periferik ve santral sistolik basınç ve nabız basıncı değerleri, antihipertansif ilaçlardan farklı şekillerde etkilenebilir.
Kardiyovasküler risk değerlendirmesi için santral kan basıncının ölçümü değerli olmakla birlikte invazif olması ciddi sıkıntılara yol açmaktadır (9). İnvazif olmayan yöntemlerle ölçülen santral sistolik kan basıncı ve nabız basıncı ile kardiyovasküler risk değerlendirmesi ilk olarak son dönem böbrek hastalarında yapılmıştır (10). Bu çalışmalar; santral SKB ve NB’nın tüm nedenlere bağlı ve kardiyovasküler mortalite için güçlü belirteçler olduğunu göstermektedir.
Düşük kalp hızı ile kardiyovasküler sağlık arasında iyi bilinen bir ilişki vardır. Semptomatik iskemik kalp hastalığı ve kronik stabil kalp yetmezliği olan hastalarda beta blokaj ile kalp hızının düşürülmesinin oldukça efektif bir tedavi yöntemi olduğu gösterilmiştir. Kalp hızının santral basınçlar üzerinde daha etkili olduğu gösterilmiştir (11).
Hipertansiyonun uç organ hasarını ön gördürmede önemli bir belirleyicisi de nokturnal kan basıncı değerlendirilmesidir. Nokturnal kan basıncı, ofis ölçümleri ile zayıf bir ilişki içinde olsa da kardiyovasküler mortalite için güçlü bir prognostik faktör olarak değerlendirilmektedir. Gece uykusu boyunca kan basıncında yeterli olmayan düşüş, hedef organ hasarı ile korelasyon göstermektedir ve kötü prognoz göstergesi olarak değerlendirilmektedir (12).
Yapmış olduğumuz bu çalışmada, sol ventrikül hipertrofisi bulunan hipertansif hastalarda nokturnal kan basıncının noninvaziv santral aortik basınç, nabız dalga hızı ve kalp hızı değişkenliğiyle ilişkisinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
2.GENEL BİLGİLER
2.1. Hipertansiyonun Tanımı ve Epidemiyolojisi
Hipertansiyon, SKB’ nın 140 mmHg veya üzerinde, DKB’ nın da 90 mmHg veya üzerinde olması ya da kişinin antihipertansif ilaç kullanıyor olması olarak tanımlanmaktadır (13). Hipertansiyon, etyolojisine göre primer (esansiyel) HT ve sekonder HT olarak sınıflandırılır.
Primer Hipertansiyon: Hipertansif hastaların %90-95’i bu grupta yer alır ve kan basıncını yükselten belirli bir neden bulunmamaktadır. Tansiyonu yükseltecek direkt bir neden bulunmasa da sedanter yaşam, sigara, emosyonel stres, obezite ve alkol gibi bazı durumların pirmer HT’ ye neden olduğu düşünülmektedir.
Sekonder Hipertansiyon: Endokrinolojik hastalıklar, böbrek hastalıkları ve gebelik gibi altta yatan bir hastalığa bağlı olarak gelişen tansiyon yükseklikleri olarak tanımlanır ve bütün hipertansif olguların %5’i kadarını oluşturur ve bu olguların çoğunda neden kronik böbrek parankim hastalığına bağlı olarak gelişir. Diğer tüm nedenler HT etyolojisinde %1-3 kadar rol oynamaktadır.
Hipertansiyon şiddetine göre sınıflandırılıp evrelere ayrılmıştır. Avrupa Hipertansiyon Topluluğu/Avrupa Kardiyoloji Topluluğu’nun (ESH/ESC) 2013 kılavuzunda HT’ un şiddetine göre sınıflandırılması tablo 1’de sunulmuştur (14).
Tablo 2.1.Ofis kan basıncı değerlerinin tanımları ve sınıflaması (mmHg)
Kategori Sistolik Diyastolik
Optimal <120 Ve <80
Normal 120-129 ve/veya 80-84
Yüksek normal 130-139 ve/veya 85-89
Evre 1 hipertansiyon 140-159 ve/veya 90-99
Evre 2 hipertansiyon 160-179 ve/veya 100-109
Evre 3 hipertansiyon >180 ve/veya >110
İzole sistolik hipertansiyon >140 Ve <90
Sadece Amerika Birleşik Devletleri’nde 78,4 milyon hipertansif erişkin hasta vardır ve bu, bütün erişkinlerin üçte birini oluşturmaktadır. Hipertansif hastaların sadece %78’i hipertansiyon hastası olduğunu bilmektedir ve bunların da sadece
%68’i bir antihipertansif tedavi almaktadır. Hastaların sadece %64’ünün kan basınçları kontrol altına alınmaktadır (13).
Hipertansif hastaların kardiyovasküler hastalık riski kendi yaş grubundaki normotansif bireylere göre 2-3 kat daha yüksektir. Hipertansiyon tedavi edildiğinde bu riskte anlamlı bir düşüş gözlenmektedir ve azalma kalp yetmezliği ve stroke görülme riskinde belirgin olarak kaydedilmiştir. Ayrıca hipertansiyonun beklenen yaşam süresini beş yıl kadar kısalttığı gösterilmiştir (13).
Avrupa’da da HT sıklığı benzer bir oranda görülmektedir. Farklı Avrupa ülkelerinde hipertansiyon prevalansının ve KB değerlerinin zamana bağlı değişimini gösteren sınırlı sayıda karşılaştırmalı veri mevcuttur. Genel toplumda hipertansiyon prevalansı %30-45 arasında değişmekte ancak yaşlanmayla birlikte keskin bir artış gözlenmektedir (14).
2.2. Kan Basıncı Ölçümü
Kan basıncı gün içinde, mevsimlere göre ve farklı ortamlarda ölçüldüğünde farklılık gösterdiği için HT tanısı, belirli bir zaman aralığında, farklı zamanlarda yapılan birden çok KB ölçümüne dayanmalıdır (15). KB ölçülürken dikkat edilmesi gereken durumlar şöyle özetlenebilir: KB ölçümlerine başlamadan önce hastanın sessiz bir odada birkaç dakika oturması sağlanmalıdır. 1-2 dakika arayla en az iki ölçüm yapılmalı ve ilk iki ölçüm birbirinden büyük ölçüde farklıysa, ek ölçümler yapılmalıdır. Standart bir manşon (35 cm uzunluğunda ve 12-13 cm genişliğinde) kullanılmalı, ancak şişman ve zayıf kollar için de sırasıyla daha büyük ve daha küçük manşonlar bulunmalıdır. Çocuklarda daha küçük manşon kullanılmalıdır (16).
Hastanın pozisyonu ne olursa olsun manşon kalp düzeyinde olmalıdır. Sırasıyla, sistolik ve diyastolik KB ölümü için, faz I ve V (kayboluş) Korotkoff sesleri kullanılmalıdır. İlk muayene ziyaretinde, periferik damar hastalığına bağlı olası farklılıkları saptamak için KB iki koldan ölçülmelidir. Bu durumda, referans olarak en yüksek değer alınmalıdır. Postural hipotansiyon, sık rastlanılabilen veya bu
durumdan kuşkulanılan ileri yaştaki, diyabet ve diğer durumların bulunduğu hastalarda KB, ayakta pozisyon alındıktan 1 ve 5 dakika sonra ölçülmelidir. Kalp hızı nabız palpasyonuyla (en az 30 saniye), oturur durumdaki ikinci ölçümden sonra ölçülmelidir (15,16).
Ambulatuar KB ölçümü ise şu durumlarda düşünülmelidir: Aynı veya farklı muayenehane ziyaretlerindeki ölçümlerde önemli değişiklikler saptanması, diğer yönlerden toplam kardiyovasküler riski düşük olan hastalarda, muayenehanede ölçülen KB‘nın yüksek olması, muayenehane ve evde ölçülen KB değerleri arasında belirgin uyumsuzluk bulunması, ilaç tedavisine dirençten kuşkulanılması, özellikle ileri yaştaki ve diyabetik hastalarda hipotansif epizotlardan kuşkulanılması, gebe kadınlarda muayenehanedeki KB yükselmesi ve preeklampsi kuşkusu olması (17).
Ambulatuar KB ölçümü, özel bir cihazın hasta üzerinde 24 saat süreyle taşınarak günlük aktivite ve uyku sırasında KB kayıtlarının alınması ile yapılır ve hipertansiyon tanı ve takibinde ideal bir yöntemdir (3). Klinik pratikte, genellikle, gündüz 15 dakikada bir ve uyku döneminde 30 dakikada bir ölçüm alınır (23).
Uygun değerlendirmeyi sağlamak için, 24 saat boyunca uyanık dönemde yirmi ve uykuda yedi ölçüm alınması ve ölçümlerin belirtilen sayının <%70 i olması halinde ambulatuar kan basıncı ölçümünün tekrarlanması önerilir (18). Ambulatuar kan basıncı ölçümlerinin kardiyovasküler olay gelişimi açısından prognostik değeri ofis ölçümlerinden daha yüksektir ve yüksek kan basıncının daha hızlı kontrol altına alınmasıyla ilişkili bulunmuştur (19,20).
Hipertansiyonun uç organ hasarını ön gördürmede önemli bir belirleyicisi de nokturnal kan basıncı değerlendirilmesidir. Nokturnal kan basıncı, ofis ölçümleri ile zayıf bir ilişki içinde olsa da kardiyovasküler mortalite için güçlü bir prognostik faktör olarak değerlendirilmektedir (12). Son yıllarda yapılan, ofis ve nokturnal kan basıncı ölçümlerini karşılaştıran bazı büyük çalışmalarda, ofiste yapılan kan basıncı ölçümleri, ambulatuar kan basıncı ölçümlerine göre ortalama 10/5 mmHg daha yüksek bulunmuştur (21). Bu veriler, HT tanısı koyma ve en uygun tedavi şeklini belirlemede ambulatuar kan basıncı ölçümlerinin ESC/ESH 2013 kılavuzunda tanı ve takipte önerilen metotlar arasında belirtilmesini sağlamıştır (tablo 2)(18).
Ambulatuar kan basıncı ölçümü, beyaz önlük hipertansiyonu tanısını koyma veya dışlamada da önemli bir rol oynar (22). Beyaz önlük hipertansiyonu ve nokturnal hipertansiyon artmış kardiyovasküler olay sıklığı ile ilişkili bulunmuş olup ambulatuar kan basıncı ölçümlerinin bu durumların değerlendirilmesinde en iyi seçenek olduğu belirtilmiştir (18).
Kan basıncı, gece boyunca azalma gösterir ve buna dipping adı verilir. Gece kan basıncı değerlerinin, gündüz kan basıncı değerlerinin %10 undan daha fazla azalma göstermesi beklenir ve bu olgularda uykuda ölçülen ortalama kan basıncının gündüz ölçülen ortalama kan basıncına oranı <0,9 olarak belirlenmiştir. Bu oranın
>1,0 olması dipping yokluğu (nondipping), 0,9 ile 1,0 arasında olması ılımlı dipping, 0,8 ile 0,9 arasında olması dipping, <0,8 olması aşırı dipping olarak sınıflandırılır (24,25). Dipping kaybının olası sebepleri arasında uyku apne sendromu, obezite, aşırı miktarda tuz tüketimi, kronik böbrek yetmezliği, diyabetik nöropati ve ileri yaş sayılabilir.
Pek çok çalışmada, gelişmiş sol ventrikül hipertrofisi, karotis intima-media kalınlığı ve organ hasarının diğer bulguları ofis kan basıncı ölçümlerine kıyasla ambulatuar kan basıncı ölçümleri ile daha yakından ilişkili bulunmuştur (26,27).
Yine, benzer şekilde, ambulatuar kan basıncı ölçümlerinin, morbid ve mortal seyirli kardiyovasküler olaylarla güçlü bir ilişki içinde olduğu bilinmektedir (16, 28-30).
Ambulatuar kan basıncı ölçümlerinin ofis ölçümlerine üstünlüğü, genç ve ileri yaş, kadın ve erkek cinsiyet, tedavi almakta olan ve olmayan, kardiyovasküler ve böbrek hastalığı olan ve bu hastalıklar açısından yüksek riskli olan tüm hastalarda gösterilmiştir (19, 31-33).
Tablo 2.2.Ofis ve ofis dışı kan basıncı değerlerine göre hipertansiyon tanımı
Sistolik KB (mmHg) Diyastolik KB (mmHg)
Ofis KB ≥140 ve/ veya ≥90
Ambulatuar KB
Gündüz (uyanık) ≥135 ve/ veya ≥85
Gece (uykuda) ≥120 ve/ veya ≥70
24 saat ≥130 ve/ veya ≥80
Ev KB ≥135 ve/ veya ≥85
2.3.Hipertansiyon Patofizyolojisi
Hipertansiyon, bir kan basıncı regülasyonu bozukluğudur. Sistemik kan basıncını belirleyen ve birbiriyle etkileşen birçok faktör olması nedeniyle hipertansiyondan sorumlu tek bir etyoloji veya patofizyolojik mekanizma yoktur. Bu nedenle primer hipertansiyon olarak adlandırılır. Kan basıncının kontrolü böbrekler, santral sinir sistemi, periferik sinir sistemi, vasküler endotel ve adrenal bez arasındaki karmaşık etkileşimlerle sağlanır. Bu heterojenik hastalık durumunda farklı hipertansif şekillerde kan basıncı yükselmesine neden olan patofizyolojik mekanizmalar içinde farklı faktörlerin bir etkileşimi vardır. Bu etkileşim kan basıncı fenotipine etki eden genetik bir altyapı üzerinde gerçekleşir. Bu genetik yatkınlık ise, kişinin kan basıncını düzenleyen ve kan basıncı üzerinde yükseltici veya düşürücü etkileri olan birçok genin birbirine olan üstünlük veya çekinikliği ile belirlenir. Bu genetik altyapı üzerinde kişinin yaşam tarzı, sosyoekonomik durumu, çevresel faktörleri, demografik ve metabolik özelliklerini belirleyen birçok faktörün etkileşimiyle kan basıncı değişiklikleri belirlenir.
Kan basıncını belirleyen hemodinamik parametreler kalp debisi ve periferik arteriyel direnç olduğuna göre, hipertansiyona neden olan faktörler bu ikisinden birinde veya her ikisinde artışa yol açmak suretiyle etki ederler. Yeni teşhis edilmiş hipertansiyonu olan özellikle genç hastalarda kalp debisinin artmış olduğu hiperkinetik bir dolaşımın varlığı saptanabilir. Bu debi artışı iki farklı mekanizmayla gerçekleşebilir; intravasküler hacim artışı (ön yük) veya kalbin nöral uyarımının artmasına bağlı kontraktilitenin artması. Fakat, her ne kadar hastaların bazılarında hipertansiyonun başlangıç evrelerinde kalp debisi yüksek bulunsa da, hipertansif hastaların tipik hemodinamik bulgusu, artmış periferik vasküler dirence eşlik eden normal kalp debisidir.
Hipertansiyon oluşumunda rolü olan patofizyolojik faktörler arasında artmış sempatik sinir sistemi (SSS) aktivitesi, sodyum tutan hormonların ve vazokonstriktör maddelerin aşırı üretimi, vazodilatatör maddelerin yetersiz üretimi, renin üretimindeki dengesizlikler, diyetle sodyumun fazla ve potasyumun az alınması, obezite, insülin direnci ve diyabet, damar hücre büyümesinde etkili faktörlerin aşırı üretimi sayılabilir (34).
2.4. Hipertansiyona Bağlı Hedef Organ Hasarları
Hipertansiyona eşlik eden kardiyak, vasküler, retinal ve serebral, sessiz ya da klinik organ hasarının bulunması kardiyovaskuler riskin yüksek olduğunu göstermektedir.
2.4.1.Kalp
Hipertansiyona bağlı olarak kalpte en sık görülen değişiklik sol ventrikül hipertrofisidir. EKG’nin duyarlılığı ekokardiyografiden daha düşüktür.
Ekokardiyografi ile sol ventrikül hipertrofisinin tipi belirlenebilmektedir. [Sol ventrikül kitle indeksi (SVKİ): Diyastol sonu sol ventrikül çapı / (arka duvar + septum kalınlığı)]. SVKİ ≥ 0,42 olması konsantrik hipertrofiyi, SVKİ < 0,42 olması eksantrik hipertrofiyi gösterirken sol ventrikül kitlesi normalken SVKİ ≥ 0,42 olması konsantrik yeniden şekillenme olarak değerlendirilmektedir. Bütün hipertrofi tipleri artmış kardiyovasküler hastalık insidansını öngörmekle birlikte, kardiyovasküler risk artışının en fazla konsantrik hipertrofide olduğu gösterilmiştir.
Hipertansiyona bağlı gelişen bir diğer patoloji ise miyokardiyal diyastolik işlev bozukluğudur ve ekokardiyografi ile mitral akım hızları ve mitral anuler doku hızları ölçülerek diyastolik işlev değerlendirilebilmektedir. Hipertansif hastalarda diyastolik işlev bozukluğu %25’e varan oranlarda görülebilmektedir. Diyastolik işlev bozukluğunun da atrial fibrilasyon riskini arttırdığına yönelik kanıtlar mevcuttur.
2.4.2.Kan Damarları
Hipertansiyona bağlı geniş arterlerde oluşan değişiklikler girişimsel olmayan yöntemlerle de değerlendirilebilmektedir.
Karotis arterde intima-media kalınlığı (IMK) veya plak saptanması hem inme hem de kardiyovasküler olayı öngörmede önemli bir belirteçtir. IMK > 0,9 mm olması hipertansiyona bağlı organ hasarı olarak kabul edilmektedir. Periferik arter hastalığı ve ilerlemiş aterosklerozu göstermede bir diğer yöntem ise ayak bileği- brakiyal kan basıncı indeksidir. Sürekli akım doppler cihazı ve manometre ile ayak bileğinden ve brakial arterden sistolik kan basıncı değerleri tespit edilerek hesaplanır.
Ayak bileği-brakial kan basıncı indeksinin < 0,9 olması arteriyel hasarı göstermektedir.
Ateroskleroza bağlı olarak büyük arterlerde vasküler kompliyans azalmakta ve basınç dalgalarını iletim hızları artmaktadır. Karotis– femoral nabız dalga hızı arteriyel sertliği saptamada önemli bir girişimsel olmayan yöntemdir. Aort sertliği ve kardiyovasküler olaylar arasındaki ilişki sürekli olmakla birlikte ESC 2013 hipertansiyon kılavuzunda 12 m/s eşik değeri üstündeki nabız dalga hızlarında aort işlevinde anlamlı değişikliklerin başladığı belirtmektedir. Karotis-femoral nabız dalga hızının, komplikasyonsuz hipertansif hastalarda tüm nedenlere bağlı mortalite, kardiyovasküler morbidite, koroner olaylar ve inmeye ilişkin bağımsız olay öngördürücüsü olduğu belirtilmektedir.
2.4.3.Böbrek
Hipertansif böbrek hastalığını saptamada iki temel yöntem kullanılmaktadır:
idrarda mikroalbüminüri ve glomerüler filtrasyon hızı. Mikroalbüminüri varlığı diyabetik olan veya olmayan hipertansiflerde kardiyovasküler mortalite ve morbidite artışı ile ilişkilidir. Hipertansif hastalarda gelişen renal hasar, hastalar tedavi olmuş olsalar bile gelecekteki kardiyovasküler olaylar ve mortalite açısından önemli bir öngördürücü faktördür.
2.4.4.Beyin
Hipertansiyona bağlı küçük sessiz beyin infarktları, mikro kanamalar ve beyaz madde lezyonları yapılan MR görüntüleme çalışmalarında saptanmıştır. Bu durum hipertansif hastalarda artmış inme, bilişsel fonksiyonlarda bozulma ve demans ile ilişkilidir (35).
Son yıllarda, hipertansiyonun hedef organ hasarını öngördürebilen ve dolayısıyla tanı ve takipte önemli yer tutan vasküler fonksiyon testleri geliştirilmiş olup bunların bir kısmı hipertansiyon gelişiminde yer alan patofizyolojik mekanizmalar üzerine etki gösteren arteriyel sertlik ile ilgili hesaplamalardır.
2.5.Arteriyel Sertlik
Aort sertliği, esnek bir arter olan aort duvarının her bir ventriküler ejeksiyonu sırasında oluşan siklik basınç değişimlerine karşı genişleme kapasitesinin azalması olarak tanımlanır. Santral arteriyel sertlikte artma yaşlanmanın bir işaretidir (36).
Ayrıca diyabet, ateroskleroz ve kronik böbrek hastalığı sonucunda da olabilir. Santral damarların genişleme kapasitesinin azalması, arter basıncını ve akım dinamiğini değiştirir (37). Bunun sonucunda KY, MI, ani kardiyak ölüm gibi kardiyak ve inme, demans, böbrek yetersizliği gibi kalp dışı diğer komplikasyonların gelişimi gözlenebilir (36,37).
Esneklik, bir cisme uygulanan kuvvet ve meydana getirdiği biçim değişikliği ile ifade edilir. Birim alana düşen kuvvete ise gerilim denir. Meydana gelen biçim bozukluğunun orijinal haline oranına ise germe adı verilir. Arteriyel damarların biyolojisinde mekanik stres basınç olarak, germe ise çapta meydana gelen değişiklik olarak tanımlanır (38). Aralarındaki ilişki doğrusal olmadığı için, verilen basınçtaki eğrinin eğimi esnekliği yansıtır. İster sert, ister esnek olsun büyük çaplı bir arterde basınç artışıyla meydana gelen hacim uyumu küçük bir arterden daha fazladır. Bu değişiklik, arteriyel uyumlardaki değişikliklerin karşılaştırılmasında yanlış yönlendirici olabilir (39). Esneklik ise uyumda meydana gelen kısmi değişikliklere karşılık gelen çaptaki ya da hacimdeki değişikliklerdir. Esneklik değişik boyutlardaki arterleri karşılaştırmada faydalıdır.
Arteriyel sertlik sigara içimi, hiperkolesterolemi, diyabet, HT gibi bilinen aterosklerotik risk etmenlerinin artışı ve yaşlanmanın sonucu olarak gelişir. Artmış arteriyel sertlik ya da azalmış esneme kapasitesi damar sisteminin yaygın aterosklerotik tutulumunun göstergesidir (37). Aortta sertlik oluşumu SKB ve kalbin önündeki yükün artmasına, DKB ve koroner kan akımının azalmasına neden olur.
Takip eden dönemde sol ventrikül hipertrofisi gelişir. Koroner iskemi ortaya çıkar ve kardiyovasküler olayların gelişimi hızlanır (46). Arteriyel sertlik mortalitenin bir göstergesi olmasının yanısıra; böbrek hastalığı, inme, demans, KY ve MI gibi damarsal hastalıklar için de belirleyici öneme sahiptir. Arterlerde ortaya çıkan sertlik aynı zamanda stres artışına neden olarak aterosklerotik plak rüptürüne neden olabilir (47). Son zamanlarda Safar ve ark. (10) arteriyel sertliğin stresle ve istirahatte olan
enerji tüketimine, yalnızca katkıda bulunmakla kalmayıp, aynı zamanda yaşlılarda ortostatik hipotansiyon ve daha fazla nefes darlığı oluşumuna katkıda bulunduğunu rapor etmişlerdir.
2.5.1.Arteriyel Sertlik Göstergeleri
Arteriyel sertlik göstergeleri olarak; nabız dalga hızı, augmentasyon basıncı, augmentasyon indeksi ve kompliyans kullanılır (40).
Nabız Dalga Hızı: Arteriyel segment boyunca yayılan nabzın hızı olarak tanımlanır. Uzaklık/zaman farkı (m/s)
Arteriyel Uyum (Kompliyans): Basınç artışına göre çapta meydana gelen mutlak değişim. Çap farkı/basınç farkı
Augmentasyon indeksi: Augmentasyon basıncı (P2-P1)/Nabız basıncı
Aort kökünde sol ventrikül ejeksiyonuna bağlı yükselen basınç yansıyan basınç dalgası ile üst üste gelmektedir. Her iki dalganın kesiştiği nokta augmentasyon noktası olarak isimlendirilmektedir. Augmentasyon indeksi (AIx), aortik basınç dalgasının yansıyan dalga nedeni ile yükselme miktarının nabız basıncına oranı olarak tanımlanmaktadır.
2.5.2.Arteriyel Sertlik Modelleri ve Basınç Ölçüm Yöntemi
Arteriyel sistemin incelenmesi için iki farklı örnek ortaya atılmıştır.
Windkessel örneğinde, arteriyel sistem yangın hortumu sistemine benzetilir. Büyük arterlere benzetilen ters çevrilmiş hava dolu bir kubbe aralıklı çalışan bir pompa tarafından üretilen akım pulsasyonlarını tamponlar (41). Geniş kalibreli yangın hortumu bir kanal olarak hareket eder ve hortumun ucundaki ağızlık periferik arteriyollere benzer. Bu örnek arteriyel ağacın iletim ve tamponlama işlevlerini ayırır. Sadece direnç arttığı zaman sistolik ve diyastolik kan basıncında eşit derecede artışla birlikte ortalama KB artar (42). Bununla birlikte, esneklikte ek bir azalma olduğunda ortalama KB aynı miktarda artar. Fakat KB dalgalanmaları artarak sistolik KB’nı orantısız biçimde artırırken DKB’da belirgin bir değişim olmaz. Bununla birlikte Windkessel örneği iki önemli sınırlamaya sahiptir. Birincisi, arteriyel
sistemin tamponlama ve iletim işlevleri ayrı değildir (43). Aort ve ana dalları her iki özelliğe de eş zamanlı sahiptir. Ek olarak, en elastik arter aorttan, daha müsküler ve daha az elastik periferik arterlere doğru gidildiğinde tamponlama işlevi ilerleyici bir şekilde azalır. Ancak iletim işlevinde belirgin artış olur. İkincisi, Windkessel örneği, nabız dalgası hızının sonsuz bir değere sahip olduğunu varsayar. Arteriyel sistem boyunca basınç dalga hızı sabit olmadığı için bu varsayım gerçekleşmeyebilir. Bu heterojeniteyi ise bitişik arteriyel bölümlerdeki ayrı ayrı iletim ve tamponlama miktarları belirler. Özellikle sağlıklı kişilerde periferik arterler santral arterlerden daha serttir. Bu fenomen, periferden kalbe doğru gidildikçe damarlardaki basınç dalgasının genliğinde artışa yol açar. Bu durum basınç artışı (amplifikasyonu) olarak bilinir (42,43).
Bir arter boyunca taşınan nabız dalgası genliğinin sınırlı bir değer olduğunu varsayan yayılım örneğini (propagatif model) arteriyel sisteme uygulamak daha doğru bir yaklaşımdır. Bu örnek, periferik direnç noktalarında sonlanan ve değişken elastik özellikleri olan gerilebilir basit bir tüpten oluşur. Tüpün dağılmış elastik özellikleri ileri yönlü nabız dalgası oluşumuna izin verir. Böylece tüpün sonundan, direnç noktasından ve çok sayıda dallanma noktasından yansıyan nabız dalgası oluşur. Oluşan nabız dalgasının yayılımı arteriyel tüpün gerilebilirliği ile ters yönlü ilişkilidir. Bu örnekler üzerinde daha fazla çalışılınca, tüpün sonunun yüksek bir dirence sahip olduğu, ileri yönlü dalgaların bu yüksek direnç noktalarından yansıdığı ve geriye doğru dalgaların üretildiği gösterildi (41,43).
Normal bir arteriyel sistemde, sol ventrikül ejeksiyonu ile birlikte tüm sistem boyunca ileri yönlü yayılan sistolik bir nabız dalgası oluşur. Bu dalga periferden yansıyarak diyastolde geri döner ve ikincil dalgalanmalar (fluktuasyonlar) oluşturur.
Bu sayede diyastol esnasında da santral (aort kökü) basınç belirli bir seviyede tutulmuş ve koroner perfüzyon desteklenmiş olur (44). Arteriyel sertlik arttığı zaman arteriyel sistem boyunca yayılan nabız dalgasının hızı artar. Bu ise nabız dalgasının perifere daha hızlı ulaşmasına ve daha erken yansımasına yol açar. Yansıyan dalganın kalbe ulaşması zamanla diyastolden sistole kayar. Bu dalgalar ileri yönlü dalgalarla birleşirler ve sistolik basınç artar. Öte yandan diyastolik dalgalanmaların (fluktuasyon) azalması nedeni ile KB’nda diyastolde keskin bir düşüş olur. Sonuç
olarak, arteriyel sertliğin artışı, aort kökündeki basıncın (santral aort basıncı) geç sistolde artmasına (art yük), diyastolde azalmasına ve ortalama arteriyel basıncın artmasına sebep olur (42-44).
2.5.3.Arteriyel Sertliğin Ölçüm Yöntemleri
Arteriyel sertlik hipertansif hastalarda kardiyovasküler hastalıkların güçlü bir prediktif göstergesidir. Arteriyel sertliği ölçme yöntemleri aşağıda sıralanmıştır:
Nabız Dalga Hızı
Augmentasyon indeksi
Arteriyel Kompliyans
Ambulatuar Arteriyel Sertlik İndeksi
X-ray Kalsifikasyon Skorlaması
Aortik nabız dalga hızı (NDH), arteriyel sertliği ölçmek için kullanılan altın standart yöntemdir (45).
Arteriyel nabız dalgası analizinin gündeme geldiği ilk yıllardan beri nabız dalgası kaydı ve analizi uzun süre girişimsel olarak yapılmıştır. Daha sonra ultrason ve manyetik rezonans görüntüleme gibi ileri teknolojik gelişmeler sayesinde girişimsel olmayan yöntemler ortaya çıkmıştır. Yapılan kapsamlı araştırmalar sonrası bu yeni yöntemlerin geçerliliği ispatlandıktan ve artmış arteriyel sertliğin önemi anlaşıldıktan sonra kullanımları daha da yaygınlaşmıştır. Girişimsel olmayan yöntemler sayesinde fizik bakı sırasında dahi arteriyel sertliğin değerlendirilmesinin önü açılmıştır. Arteriyel sertlik analizi klinik olarak birbirini tamamlayan iki farklı yöntemi içerir.
Arteriyel sertlik saptanması (bölgesel / yerel / sistemik)
Yansıyan nabız dalgası (dalga refleksiyon) analizi
Sistemik arteriyel sertlik sadece dolaşım örneklerinden tahmin edilebilir.
Bunun tersine bölgesel arteriyel sertlik arteriyel sistem boyunca farklı yerlerden direkt ve noninvazif yöntem ile ölçülebilir. Dalga geri yansıması (refleksiyonu) analizi periferik bir arterden (genellikle radiyal, karotis ve brakiyal arter) nabız dalgası kaydı ile yapılır. Bu dalgadan santral nabız dalgası elde edilerek çeşitli
analizler yapılır. Bu analizlerde nabız dalgasının farklı özelliklerini (basınç, distansiyon, doppler vb.) ölçen çok sayıda girişimsel olmayan cihaz kullanılmaktadır.
2.5.4.Arteriyel Sertliğin Bölgesel Değerlendirilmesi
Bölgesel arteriyel sertlik saptanmasında en sık olarak aorta kullanılır. Torasik ve abdominal aorta arteriyel tamponlama işlevine en büyük katkıyı yapar ve aortik NDH çok çeşitli topluluklarda sonuçların bağımsız ön gördürücüsüdür (48). Bununla birlikte, bütün arteriyel alanlar değerlendirmede kullanılabilir. Bölgesel sertlik için kullanılan yöntem NDH ölçümüdür.
2.5.5.Arteriyel Sertlik ve Nabız Dalga Hızı
Arteriyel vuru, kalp kasılmaları ile atılan kanın periferik arterler boyunca yarattığı dalgalanmadır. Sol ventriküldeki kan aort kapağı aracılığı ile perifere boşalırken, arteriyel ağacın çap, basınç ve akım özellikleri ile etkileşir (49). Sol ventrikül kasılması ile kanın çıkan aortaya atılması tüm vücuttaki arter duvarlarında bir basınç dalgası oluşturur. Bu basınç dalgası arterlerin yapısına ve kalbe olan uzaklıklarına bağlıdır. Vücudun çeşitli bölgelerindeki arterlere farklı hız, genlik ve yapıda ulaşır (50). Bu basınç dalgası girişimsel kateterler ya da dışsal (eksternal) basınç transdüserleri ile kaydedilebilir. Girişimsel olmayan basınç transdüserlerinin en önemli avantajları arteriyel ağacın birçok yerinden kayıt alabilmeleridir.
Sol ventrikülün kasılması ile kanın çıkan aortaya atılması aortu dilate eder ve arteriyel ağaca belli hızlarda yayılım gösteren bir nabız dalgası oluşturur. Bu dalganın yayılım hızı arteriyel sertliğin bir ölçütü olan NDH’dır. Hız ne kadar yüksekse arteriyel sertlik o kadar fazla ve arteriyel genişleyebilme kabiliyeti o kadar zayıftır. Genişleyebilirlik belirli çapta oluşan basınç değişikliğine cevap olarak gelişen rölatif çap/hacim, uyum (kompliyans) ise mutlak çap/hacim değişikliği olarak tanımlanabilir (50). Esneklik, genişleyebilirliğin kantitatif ölçümüdür. Sertlik ise, uyum ve genişleyebilirlik kavramlarına anlamca zıt, özgün olmayan bir kavramdır.
Nabız basıncı, sol ventrikül ejeksiyonu ile oluşup, arter duvarının elastik ve geometrik özellikleri ile kanın yoğunluğuna bağlı bir hız ile arteriyel sisteme dağılır.
Nabzın belli uzunluktaki arteriyel segmentteki hareket hızı olarak tanımlanan NDH,
nabız basıncı kaydının yapıldığı iki bölge arasındaki uzaklık ve aradaki zaman farkı ile ilişkilidir (49,50).
NDH’nın esas belirleyicileri arter duvarının ve arter lümeninin özellikleridir.
Aort sertliği için en uygun ölçüm yöntemlerinden birisi de karotis-femoral arterler arası NDH ölçümüdür. Bu ölçüm, sağ karotis ve sağ femoral arter ölçüm noktaları arasındaki mesafenin, sağ karotisten alınan basınç, gerilme veya doppler dalgasının başlama noktası ile sağ femoral arterden alınan dalganın başlama noktası (ayaktan ayağa) arasındaki süreye bölünmesi ile [NDH= D (metre) / Δt (saniye)] bulunur (Şekil 1) (39). Bu yöntemde mesafe (D) iki ölçüm noktası arasındaki mesafe olarak hesaplanabileceği gibi, bu mesafeden aort-karotis arasındaki mesafe çıkarılarak veya aort-femoral mesafesinden aort-karotis mesafesi çıkarılarak da hesaplanabilir (39,42).
Şekil 2.1.Karotis-femoral NDH’nın ayaktan ayağa yöntemiyle ölçülmesi (39)
2.5.6.Geri Yansıma (Refleksiyon) Dalgalarının Değerlendirilmesi
Arteriyel dalga ventrikül kasılmasına bağlı gelişen ileriye doğru dalgadan ve geri yansıma dalgalarından oluşmaktadır. Dalgalar çoğunlukla periferde ve dallanma noktalarında geriye yansır (51). Esnek damarlarda NDH küçük olduğu için yansıyan dalgalar diyastol sırasında aort köküne daha geç varırlar. Sertliğin artmış olduğu
durumlarda, NDH yüksek olduğu için geri yansıma dalgası aort köküne diyastolde daha erken ulaşır. İleriye doğru olan dalgaya eklenerek dalganın genliğinde ve sistolik basınçta artmaya neden olur. Bu fenomen augmentasyon indeksi (Aix) kullanılarak hesaplanabilir (52). Aix, yüksek NDH dışında geri yansıma noktalarındaki değişikliklerden de etkilenir. Klinik araştırmalarda DKB ile birlikte yaş ve NDH’nın da Aix’in önemli belirleyicilerinden olduğu gösterilmiştir (51).
Arteriyel basınç dalga analizi asendan aorta gibi santral düzeyde analiz edilmelidir. Çünkü geniş santral arterler, sol ventrikül ve arter duvarları üzerindeki yükü daha doğru olarak yansıtır. Aort basınç dalgaları, radiyal ve brakiyal arter dalgalarından ya da ana karotis arter dalgalarından analiz edilebilir. Radiyal ve ana karotis arterdeki dalgalar kurşun kalem boyutundaki problarla, brakiyal arterdeki dalgalar ise kola manşon bağlanarak yapılan ölçüm ile elde edilebilir (53).
2.5.7.Arteriyel Sertlik, Augmentasyon İndeksi ve Santral Nabız Basıncı Brakiyal arterden ölçülen ve periferal basınçları gösteren sistolik ve nabız basınçlarıyla, karotis arterden ölçülen ve santral basıncı gösteren basınçların birbirleriyle karıştırılmaması gerekmektedir. Periferal arterlerde geri yansıma (refleksiyon) noktaları santral arterlerden daha yakındır ve geri yansıma dalgaları periferal arterlerde santrale göre daha hızlı ilerler. (54). Amplifikasyon fenomenine göre basınç dalgasının genliği periferal arterlerde santral arterlere göre daha büyüktür. Bu yüzden genç hastalarda brakiyal arterler yoluyla ölçülen sistolik ve nabız basınçları, santral basınçları daha yüksek gösterir. Santral basınçlar ve Aix, ilerleyen dalganın hızına, yansıyan dalganın genliğine, yansıma noktasına, ejeksiyon süresine, kalp hızı ile kasılmasına bağımlıdır (55). Oysa ki; NDH intrinsik olarak arteriyel sertliğin bir göstergesidir. Ayrıca, patofizyolojik durumlar ve ilaçlar NDH’nı değiştirmeden santral basınçları ve Aix’i değiştirebilir. Bunlara ek olarak Aix, NDH’na göre kalp hızına daha duyarlıdır (54,55).
2.5.8.Arteriyel Sertliği Etkileyen Değişkenler
Arteriyel sertliği etkileyen değişkenler demografik, klinik ve yaşam şekli özellikleri olmak üzere üçe ayrılabilir. Yaş (özellikle 55 yaş sonrası) kardiyovasküler risk faktörlerinden ve KB’dan bağımsız olarak geniş elastik arterlerin sertliğini
belirleyen temel unsurdur. Çünkü yaşla birlikte arteriyel duvarda elastik bileşenlerin yeniden biçimlenmesi (remodeling) ve bozulması (dejenerasyonu) meydana gelmektedir. Yaş ile birlikte erkek ve kadınlarda arteriyel sertlikte artış gözlenmektedir (56). Kadınlarda aynı yaştaki erkeklere göre daha düşük sertlik artışı olmaktadır. Bunun cinsiyet hormonlarının etkisinden kaynaklanabileceği düşünülmektedir (57). Birçok KV risk etmeni ve hastalıkları arteriyel sertliği etkilemektedir. Bunlardan başlıcaları; HT, diyabet, hiperlipidemi ve metabolik sendromdur. Bunların dışında KAH ve KY hastalarında da dalga geri yansımalarında (refleksiyonlarında) artış izlenmektedir. Hem KAH’nda, hem de KY’nde endotel işlev bozukluğu olmaktadır (58). Yaşam tarzına bakıldığında uzun süreli sigara kullanımı ve uzun süreli kafein alınması sinerjistik etki ile arteriyel sertliği artırmaktadır. Obezite ve diyetle alınan tuz miktarı da arteriyel sertliği etkilemektedir. Ayrıca düzenli egzersiz yapanlar ile hareketsiz (sedanter) yaşam sürenlere bakıldığında hareketsiz yaşam sürenlerde arteriyel sertlik artmış olarak gözlenmiştir (56).
3.GEREÇ VE YÖNTEM
Hipertansiyonun hedef organ hasarlarından biri olan sol ventrikül hipertrofisi gelişen hipertansif hastalarda, kardiyovasküler risk ile ilişkili olan nokturnal kan basıncı değişikliğinin santral aortik basınç, nabız dalga velositesi ve kalp hızı değişkenliğiyle ilişkisini değerlendirmek üzere çalışma yapılması planlandı.
Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı Etik Kurulu’nun 17 Temmuz 2014 tarihli 01 sayılı kararı ile onay alınarak çalışma başlatıldı. Çalışma Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Kardiyoloji Anabilim Dalı’nda tek merkezli olarak yapıldı. Çalışma süresi olarak belirlenen iki yıl boyunca kardiyoloji polikliniğine başvurmuş olan hipertansif 375 hasta rastgele alındı ve bu hastaların her birinde transtorasik ekokardiyografi (Siemens Acuson C256) ile sol ventrikül kitlesi ölçüldü. Sol ventrikül hipertrofisi olan 111 hastanın her birine Mobil-O-Graph ambulatuar kan basıncı ölçüm cihazı ile 24 saatlik kan basıncı takibi yapıldı ve gündüz sistolik, diyastolik ve ortalama kan basınçları, gece sistolik, diyastolik ve ortalama kan basınçları, nokturnal kan basıncı düşüş oranı elde edildi.
Bu takibin sonuçlarına göre, gece sistolik ve diyastolik kan basıncı değerlerinden en az birinde gündüz sistolik ve diyastolik kan basıncına göre <%10 düşüş olan hastalar non-dipper ve nokturnal kan basıncında ≥%10 düşüş olan hastalar dipper olacak şekilde iki gruba ayrıldı.
Hastaların tamamı ambulatuar kan basıncı incelemesinden sonra sakin bir odaya sırt üstü uzanacak şekilde alındı. Önce aneroid sfigmomanometre ile yatar pozisyonda brakiyal kan basıncı ölçüldü. Bu yolla periferik sistolik, diyastolik, ortalama ve nabız basınçları elde edildi. Ardından SphygmoCor cihazı ile radial arterde tonometri kullanılarak noninvaziv yolla santral sistolik, diyastolik, ortalama ve nabız basınçları ölçüldü. Augmentasyon basıncı, augmentasyon indeksi, kalp hızı ve kalp hızı değişkenliği de her bir hasta için hesaplandı.
Hastaların antihipertansif medikal tedavileri anamneze not edildi ve ambulatuar kan basıncı düzeylerine göre ihtiyaç duyan hastalarda yeniden belirlendi.
Medikal tedavide değişiklik yapılan hastalar 10 günlük evde ölçülen kan basıncı
takipleri ile poliklinikte yeniden değerlendirildi. Çalışmada tedavilerin son hali kabul edildi.
Her bir hastada Cobas 6000 cihazı ile kan biyokimyası ve Beckman Coulter cihazı ile tam kan sayımı değerlendirildi. Kan biyokimyasında glukoz, kan üre azotu, kreatinin, ALT, AST, total kolesterol, trigliserid, HDL, LDL ve tam kan sayımında hemoglobin, beyaz küre ve trombosit değerleri elde edildi.
Verilerin istatistiksel analizinde sürekli değişkenler ortalama±standart sapma, medyan ve 25. ile 75. persentil değerleri, kategorik değişkenler ise yüzde (%) olarak verildi. Analizlerin uygulanmasında IBM SPSS statistics 21.0 programı kullanıldı.
İstatistiksel anlamlılık için p<0,005 değeri kriter olarak kabul edildi.
4. BULGULAR
Çalışmaya daha önceden hipertansiyon tanısı konmuş, antihipertansif tedavi almakta olan ve sol ventrikül hipertrofisi (SVH) gelişmiş 65’i kadın (%58,6) ve 46’sı erkek (%41,4) olmak üzere toplam 111 hasta dahil edildi. Yaş ortalaması 58,58±10,58 olarak saptandı. Ortalama boy 164,05±9,45 cm ile ortalama vücut ağırlığı 82,64±13,50 kg ve ortalama beden kitle indeksi 30,83±5,24 olarak bulundu.
Olguların 40’ında (%36) DM, 66’sında (%59,5) hiperlipidemi, 28’inde (%25,2) anemi öyküsü1, 36’sında (%32,4) koroner arter hastalığı, 11’inde (%9,9) kronik böbrek yetmezliği, 6’sında (%5,4) AF, 16’sında (%14,4) hipotiroidi öyküsü2, 12’sinde (%10,8) sigara kullanımı, 18’inde (%16,2) ailede HT öyküsü, 11’inde (%9,9) KMP mevcuttu (*). Hastaların 73’ü (%65,8) bir ACEİ veya ARB, 49’u (%44,1) KKB, 57’si (%51,4) beta-bloker, 43’ü (%38,7) diüretik, 7’si (%6,3) spironolakton ve 7’si (%6,3) alfa-bloker kullanmaktaydı.
Hastaların poliklinik değerlendirmeleri sırasında brakiyal manşonlu sfigmomanometre ile bakılan noninvaziv kan basıncı değerleri ortalama sistolik 139,05±19,91 mmHg (en düşük 100mmHg; en yüksek 200 mmHg) ve ortalama diastolik 80,66±13,28mmHg (en düşük 60 mmHg; en yüksek 120 mmHg) olarak ölçüldü. Noninvaziv brakiyal ortalama kan basıncı değerleri ortalaması 100,95±15,11 mmHg ve nabız basıncı ortalaması 58,39±13,54 mmHg olarak hesaplandı. Aynı seansta SphygmoCor ile hesaplanan noninvaziv aortik sistolik kan basıncı ortalaması 127,05±18,58 mmHg (en düşük 89 mmHg; en yüksek 190 mmHg), aortik diastolik kan basıncı ortalaması 81,72±13,40 mmHg (en düşük 60 mmHg; en yüksek 122 mmHg), aortik ortalama kan basıncı ortalaması 100,95±15,11 mmHg, aortik nabız basıncı ortalaması 45,33±11,72 mmHg olarak ölçüldü. Ortalama aortik augmentasyon basıncı 12,97±7,01 mmHg, ortalama aortik augmentasyon indeksi 26,82±9,84, ortalama nabız dalga hızı 6,13±2,11 olarak hesaplandı. Ortalama kalp hızı 73,14±11,38/dk (en düşük 47/dk, en yüksek 115/dk) ve ortalama kalp hızı değişkenliği indeksi 6,31±4,64 olarak ölçüldü.
1 Anemi nedeniyle tedavi almakta olup hemoglobin değeri 10’un üzerinde olan hastalar
2 Hipotiroidi nedeniyle tedavi almakta olup tiroid fonksiyonları normal sınırlarda olan hastalar
Hastaların 24 saatlik ambulatuar kan basıncı takiplerinde gündüz sistolik kan basıncı 130,58±14,73 mmHg, gece sistolik kan basıncı 125,85±16,50 mmHg, ortalama sistolik kan basıncı 129,24±14,40 mmHg; gündüz diastolik kan basıncı 80,94±10,34 mmHg, gece diastolik kan basıncı 75,09±10,40 mmHg, ortalama diastolik kan basıncı 79,39±9,88 mmHg olarak saptandı. Bu olgularda sistolik kan basıncı azalmasının en düşük değeri -16,8 mmHg ve en yüksek değeri 20,1 mmHg ile diastolik kan basıncı azalmasının en düşük değeri -15,5 mmHg ve en yüksek değeri 32,9 mmHg bulunup ortalama sistolik kan basıncı azalması 3,57±7,51 mmHg ve diastolik kan basıncı azalması 6,88±8,25 mmHg olarak ölçüldü. Sistolik ve diastolik kan basıncı azalması değerleri negatif olan hastaların gece sistolik ve diastolik kan basıncı ölçümlerinin gündüz ölçümlerine göre arttığı gözlendi. Sistolik ve diastolik kan basıncı azalması değerlerinden en az biri %10’un altında olan hastalar non-dipper gruba alındı. Buna göre, hastaların 40’ı (%36) dipper ve 71’i (%64) non-dipper gruba dahil edildi.
Hastalar ambulatuar kan basıncı ölçümleri ile karşılaştırıldığında gece diastolik ve sistolik kan basıncı, gündüz diastolik kan basıncı değerleri ile sistolik ve diastolik kan basıncı azalması değerleri dipper ve non-dipper grup arasında istatistiksel olarak anlamlı düzeyde farklı bulundu. Her iki grup arasında klinikte sfigmomanometre ile ölçülen brakial sistolik, diastolik, ortalama kan basınçları ve nabız basıncı arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamadı. Yine aynı değerlendirme esnasında SphygmoCor ile hesaplanan noninvaziv aortik sistolik, diastolik, ortalama ve nabız basınçları ile nabız dalga hızı, aortik augmentasyon basıncı ve indeksi değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmazken kalp hızı ve kalp hızı değişkenlik indeksi ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (tablo 4.1).
Her iki gruptaki hastaların yaş ve boyları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmazken vücut ağırlığı non-dipper hastalarda anlamlı düzeyde daha fazla bulundu (tablo 4.2). Her iki gruptaki hastaların glukoz, kan üre azotu, kreatinin, ALT, AST, total kolesterol, LDL, HDL, trigliserid, beyaz küre, trombosit ve hemoglobin değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (tablo 4.3).
Tablo 4.1.Dipper ve non-dipper hasta gruplarında ambulatuar ve klinik kan basıncı ölçümlerinin karşılaştırılması
Dipper non-dipper P değeri
Ort. ± SS.
Medyan (25. - 75.) Persentil
Ort. ± SS.
Medyan (25. - 75.) Persentil Gündüz sistolik kan
basıncı
133,50 ± 14,88 130,50 (122,50 – 143,75)
128,89 ± 14,58
128,00 (119,00 – 140,00) 0,116*
Gece sistolik kan basıncı
119,38 ± 12,92 117,50 (109,25 - 129,00)
129,54 ± 17,37
128,50 (117,75 – 141,25) 0,001*
Ort. sistolik kan basıncı
129,88 ± 13,76 128,00 (119,50 – 138,75)
128,87±14,95
129,00 (119,00 – 139,00) 0,728*
Gündüz diyastolik kan basıncı
83,50 ± 10,73 83,50 (75,25 - 88,75)
79,46 ± 9,98
80,00 (75,00 – 86,00) 0,049*
Gece diyastolik kan basıncı
70,83 ± 9,18 69,50 (65,00 – 76,00)
77,54 ± 10,40
77,00 (72,00 – 84,00) 0,001*
Ort. diyastolik kan basıncı
80,20 ± 10,29 80,50 (72,25 – 86,00)
78,91 ± 9,75
79,00 (74,00 – 83,00) 0,516*
Sistolik kan basıncı azalması
10,46 ± 5,37 11,00 (7,05 – 13,63)
-0,36 ± 5,51
0,20 (-3,40 – 3,70) <0,001**
Diyastolik kan basıncı azalması
15,00 ± 5,61 13,25 (11,50 – 17,83)
2,25 ± 5,54
2,90 (-1,13 – 6,95) <0,001**
Brakiyal sistolik kan basıncı
141,43 ± 16,20 140,00 (130,00 – 160,00)
137,70 ± 21,72
135,00 (120,00 – 150,00) 0,158**
Brakiyal diastolik kan basıncı
82,98 ± 11,40 80,00 (75,00 – 90,00)
79,35 ± 14,14
80,00 (70,00 – 85,00) 0,087**
Brakiyal ortalama kan basıncı
103,58 ± 12,65 105,00 (93,25 – 112,50)
99,46 ± 16,23
98,00 (88,00 – 108,00) 0,066**
Brakiyal ölçümle nabız basıncı
58,45 ± 11,70 60,00 (50,00 – 70,00)
58,35 ± 14,56
55,00 (50,00 – 65,00) 0,556**
Noninvaziv aortik sistolik KB
129,28 ± 14,82 128,00 (121,50 – 141,75)
125,80 ± 20,39
123,00 (111,00 – 136,00) 0,132**
Noninvaziv aortik diastolik KB
84,13 ± 11,70 82,00 (75,00 – 92,75)
80,37 ± 14,17
81,00 (71,00 – 87,00) 0,087**
Aortik ortalama kan basıncı
103,58 ± 12,65 105,00 (93,25 – 112,50)
99,46 ± 16,23
98,00 (88,00 – 108,00) 0,066**
Aortik nabız basıncı
45,15 ± 10,16 45,50 (37,00 – 52,00)
45,44 ± 12,59
43,00 (37,00 – 53,00) 0,770**
Aortik augm.
basıncı
13,00 ± 6,98 12,00 (8,00 – 16,75)
12,96 ± 7,08
12,00 (8,00 – 17,00) 0,941**
Aortik augm.
indeksi
28,38 ± 10,56 28,00 (23,00 – 34,00)
25,96 ± 9,39
26,00 (19,00 – 33,00) 0,217*
Nabız dalga hızı 5,71 ± 2,39 5,40 (4,10 – 7,60)
6,36 ± 1,91
6,20 (4,80 – 7,33) 0,166**
Kalp hızı 76,30 ± 12,02 76,00 (67,75 – 84,50)
71,35 ± 10,68
70,00 (64,00 – 79,00) 0,033*
Kalp hızı değişkenlik indeksi
7,79 ± 6,06 6,20 (4,10 – 9,20)
5,49 ± 3,41
4,50 (3,50 – 6,60) 0,021**
*:Bağımsız Örneklerde t testi (t testi, Student t testi), **: Mann-Whitney U testi
Tablo 4.2.Dipper ve non-dipper hasta gruplarında bireysel özelliklerin karşılaştırılması
Dipper non-dipper P değeri
Ort. ± SS.
Medyan (25. ve 75.) Persentil
Ort. ± SS.
Medyan (25. ve 75.) Persentil
Yaş 58,00 ± 10,79
57,50 (49,50 – 67,00)
58,90 ± 10,54
60,00 (52,00 – 65,00) 0,669*
Boy 161,95 ± 9,25
160,00 (155,00 – 169,50)
165,24 ± 9,43
165,00 (158,00 – 170,00) 0,079**
Vücut ağırlığı 77,75 ± 10,15 75,00 (70,00 – 84,75)
85,39 ±1 4,41
85,00 (75,00 – 95,00) 0,003**
Antihipertansif ilaç sayısı
2,05 ± 1,02 2,00 (1,00 – 3,00)
2,59 ± 1,04
3,00 (2,00 – 3,00) 0,013**
*:Bağımsız Örneklerde t testi (t testi, Student t testi), **: Mann-Whitney U testi
Tablo 4.3.Dipper ve non-dipper hasta gruplarında hemogram ve kan biyokimya tetkiklerinin karşılaştırılması
Dipper non-dipper P değeri
Ort. ± SS. Medyan Ort. ± SS. Medyan
Glukoz 106,55 ± 32,09 95,00 123,58 ± 52,26 104,00 0,095**
Kan üre azotu
14,74 ± 5,38 13,90 17,23 ± 8,94 16,00 0,141**
Kreatinin 0,83 ± 0,23 0,77 0,96 ± 0,40 0,91 0,073**
ALT 19,30 ± 8,90 18,00 20,25 ± 11,96 15,00 0,699**
AST 21,20 ± 10,16 19,50 19,94 ± 8,93 18,00 0,340**
Total kolesterol
208,14 ± 35,28 202,00 202,69 ± 43,37 202,00 0,563*
Trigliserid 155,19 ± 69,34 146,50 176,39 ± 96,92 157,00 0,500**
HDL 48,82 ± 13,69 47,00 46,22 ± 10,99 44,00 0,354*
LDL 136,41 ± 38,46 131,00 128,12 ± 39,02 129,00 0,291*
Beyaz küre sayısı
7622,50 ± 2084,19
7000,00 7892,65 ± 2149,09 8000,00 0,606**
Hemoglobin 13,96 ± 1,16 14,00 13,32 ± 1,87 13,25 0,056*
Trombosit sayısı
244700,00 ± 59575,94
246000,00 259647,06 ± 69294,91
253000,00 0,257*
*:Bağımsız Örneklerde t testi (t testi, Student t testi), **: Mann-Whitney U testi
Her iki grupta cinsiyet, hiperlipidemi, aile öyküsü, anemi, koroner arter hastalığı, kronik böbrek yetmezliği, hipotiroidi ve kardiyomiyopati arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmazken diabetes mellitus non-dipper grupta anlamlı düzeyde artmış olarak bulundu. Atrial fibrilasyon ile dipping arasında
