Diz Protezi Enfeksiyonları

Diz Protezi Enfeksiyonları

TOTDER SET Eğitim Toplantıları 07.05.2016

Kaya Memişoğlu Kocaeli Üniversitesi

Tıp Fakültesi

Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı

• Periprostetik Eklem Enfeksiyonları (PEE) en korkulan

• Kontrolü zor - Her türlü önleme rağmen

• Primer artroplastilerde 2%

• Revizyon cerrahilerinde enfeksiyon 7-10%

• Revizyonların re-infeksiyon görülme zamanı 3.6 yıl (0.01-7.82 yıl)

• 5 yıllık mortalite oranları (2.7-18%) Meme ca, Malign melanom, Hodgkin lenfoma ve birçok diğer ca.

türlerinden daha yüksek JBJS 2013 Zmistowski B

• PEE ekonomik yükü fazladır.

• Hastane kalış süresi X7

• Hastane masrafları 2-24 kat arası değişebilmektedir.

• İlk iki yıl içinde PEE görülme şansı ~70%

• Revizyonların en sık 2. sebebi

• En sık erken enfeksiyonlar görülüyor.

Tahmin edilen enfeksiyon oranları

Tahmin Edilen Ekonomik Yük

PEE Tanımı

• MSIS (Musculoskeletal Infection Society ) 2011

• ICM ( International Consensus Meeting ) 2013

• 52 ülke 400 uzman

A. Protezle ilişkili sinüs traktı varsa ;

B. ≥2 aspirasyon materyalinden veya protez çevresinden alınan sıvı örneklerinden fenotipi belirlenen patojen izole edilmiş ise

C. Aşağıdaki 6 kriterden 3’ü sağlanmış ise:

I. Yüksek ESR ve CRP veya

II. Artmış sinovyal Lökosit değeri veya (++) Lökosit esteraz test çubuğu veya III. Artmış sinovyal PNL oranı- periferik yayma da sola kayma veya

IV. Periprostetik doku histolojisinin pozitifliği veya V. Tek pozitif kültür

VI. Pürülan akıntı veya püy varlığında

Not: Düşük virülanslı mikroorganizmalardan Propionobacterium acnes ‘in varlığı tek başına tanı koydurucudur.

PEE Sınıflaması (Süresine göre)

• Erken Evre 1: Postop 4-12 haftalık dönem

• Gecikmiş Evre 2: Cerrahi sonrası 3-24 aylık

• Geç Ortaya Çıkan Evre 3: Postop 2. yıldan sonra

• Sessiz Evre 4: Enfeksiyon bulgusu olmaksızın revizyon sırasında alınan örnekte kültür

pozitifliği ile tanınan Zimmerli et al. 2004

Erken, gecikmiş ve sessiz (1,2,4)enfeksiyonlar eksojen kaynaklı enfeksiyonlardır ve etken

virulan S. aureus olmaktadır.

Geç (3) ortaya çıkan enfeksiyonlar ise hematojen yayılımla ekleme ulaşırlar.

Sessiz PEE düşük virülanslı koagülaz-negatif stafilokoklar veya Propionobacterium acnes etkendir.

AAOS Sınıflaması

• Tip 1: + intraoperatif kültür ( 2 kültür +)

• Tip 2: Erken postoperatif kültür, post-op 1. ay içinde

• Tip 3: Akut hematojen infeksiyon, iyi çalışan bir artroplasti sonrası akut gelişen hematojen yayılım

• Tip 4: Geç kronik enfeksiyon, enfeksiyon en az 1 aydır mevcut.

• Kontaminasyonda ortak kaynak hastanın cildi ve yumuşak dokusudur.

Tanı

• Anamnez

• Fizik muayene

• Görüntüleme

• Serum Laboratuar

• Sinovyal sıvının incelemesi

Tanı

Anamnez

• Akut PEE : Ateş, titremeyle yükselen ateş, basamama, istirahatte ve dinlenirken ağrı . Yokluğu enfeksiyonu yok saydırmaz.

• Yakın zamanlı girişim hikayesi (diş, GIS,

genitoüriner?)

• Komorbidite: DM, obesite

• Şüphe en önemlisi

Fizik Muayene

• Sinüs traktı?

• Drenaj?

Radyoloji

• Röntgen: (Periprostetik kırık ve aseptik gevşemeyi ayırt etmek için)

• Sintigrafi : (Tc99) Aseptik gevşemeyi ayırt edemez

• Indium işaretli lökosit sintigrafisi: yalancı pozitiflik, subjektif yorum

Serum ve Sinovyal Sıvı Analizi

Duyarlılık (%) Özgüllük (%) Kan testleri

ESR 75 70

CRP 82- 88 74- 77

Sinovyal testler

Lökosit Esteraz 81- 93 87-100

Lökosit sayısı 84- 99 80-94

Nötrofil Oranı 84 93 69- 83

Eklem sıvısı kültürü 12- 100 81- 100

Doku kültürü 100 95- 98

• Antibiyotik kullanımında kültürün antibiyotiğin kesilmesinden sonraki 2 haftalık bekleme

periyodunun sonunda yapılması daha uygundur.

• Prokalsitonin, IL-6, ????

Eklem Aspirasyonu

• Pre-op, Per-op alınan örneklerin kültürü

• En az 3 kez alınan örnek

• Üreme erken dönemde olmasa dahi üreme için kültür 14 günden daha uzun bir süre beklenip izlenmelidir!!!!

• TBC ve fungus ???

• Aseptik düşünülen olguların 4%-12 % düşük virülans gösteren enfeksiyonlar

• Proprionibacterium acne ve peptostreptococcus için inkübasyon süresi en az 12 gün olmalı

Frozen biyopsi

• En az 3 farklı implant çevresi örneği

• (X400) 5 büyütmede mikroskobik incelemede

>10 PNL (MSIS kriterlerinden biri)

• (- ) sonuç infeksiyonu reddettirmez.

Özel Testler (Sonikasyon, Moleküler Testler, Biyobelirteçler

)

• PCR

• Moleküler belirteçler

• Biyobelirteçler

• Sonikasyon ( implant çevresi biofilmin kültürü)

Etken prevalansı

Riskler

• Artroplasti elektif bir cerrahidir

• Aktif lokal veya kutanöz, subkutanöz, veya derin doku infeksiyonu varlığında cerrahi en az 6 ay

ertelenmesi önerilir.

• Eski cerrahi hikayesi

• İmmünosupresif tedavi (kortikosteroid, immünomodülatörler)

• Kontrolsüz Diabet KŞ>180mg/dl, HbA1C >7%

• Kronik hastalıkların varlığı (Kronik Karaciğer Hastalıkları, KBY, Kronik anemi)

• Malnutrisyon ( Alb: 3.5-5.0g/dl, transferrin: 204- 306mg/dl, lenfosit: 800-2000/mm³)

Riskler

• Morbid obesite BMI> 40

• Depresyon (IL-6, CRH, plasma ACTH, kortizol salınımı artıyor sonrasında da inhibe oluyor)

• Sigara kullanımı (>1paket/gün)

• Alkol kullanımı

• IV ilaç kullanımı, HIV

• Cilt sorunları

RİSKLER

Hastaya bağlı riskler Sosyal/cerrahiye bağlı riskler

Erkek cinsiyet Büyük, döngüsü yüksek hastaneler

BMI/Obesite Kamu desteği alan hastalar

Yaş Uzun süren olgular

Ek ko-morbiditeler Artmış kan kaybı

Üriner enfeksiyonlar Allojen kan transfüzyonu

Romatoid artrit Antibiotikli çimentonun olmaması

Diabet Revizyon TDP

Pre-op malnütrisyon Acil cerrahi / plansız cerrahi ASA risk>2 Geçirilmiş eski cerrahiler (ARİF)

Post-op komplikayonlar

Korunma

• Antibiyotik Profilaksisi

• Kesiden 1 saat önce uygula, süre uzarsa ve kanama çoksa tekrarla

• 24 saat devam ettir

• 1. ve/veya 2. jenerasyon antibiyotikleri tercih et

• Aşırı duyarlılıkta vankomisin

Korunma

• Ameliyathane

• Ventilasyon sistemi-mümkünse laminar akım (tavsiye ediliyor)

• Ameliyathane trafiğini kısıtla

• Oda içi insan sayısı arttıkça bakteri sayısıda artıyor !!!!

• Sabah ilk alın!!! (Son temizlikten sonraki ilk hasta olsun )

Korunma

• Ameliyat öncesi temizlik mutlaka önerilmeli (klorheksidin glukonatla öncelikli temizlik, olmazsa sabunlanmak !!!!)

• Cilt hazırlığı (alkollü klorheksidin glutamat, povidone-iyodin)

• Traş cerrahiden hemen önce makasla olmalı (elektrikli traş makinası, bıçakla değil !!!!)

Korunma

• Yara yerinin kapatılması

• Monofilamant emilmeyen dikiş veya stapler

• Ölü boşluk kalmamalı, drenler iyi çalışmalı

• 72 saate kadar akıntı halinde antikoagülanın kesilmesi dahil düşünülmeli ve yara yerinin tekrarlayan pansumanı, kompresiv bandaj,

negatif basınçlı yara yeri tedavisi uygulanmalı

• 5 günden fazla akıntı halinde

irrigasyon/debridman, yaranın yeniden kapatılması planlanmalıdır.

Tedavi

İrrigasyon&Debridman (I&D)

• Erken (evre1) enfeksiyonlarda uygulanmalı

• Risk faktörleri olan, persistan veya tekrarlayan infeksiyonu, yumuşak doku sorunu, immün yetmezliği, rezistan patojeni veya polimikrobiyal infeksiyonu olan hastalara uygulamayın

• Agressive yumuşak doku temizliği yapılmalı- kanamayan tüm doku uzaklaştırılmalı

• Debridman sırasında turnike kullanılmamalı- kanamayan dokuları görebilmek için

• Polietilen değiştirilmeli

• Yüksek basınçlı yıkama uygulanmalı

İrrigasyon&Debridman (I&D)

• Post-op uzun süreli IV antibiotik (4-6 hafta süreyle) sonrasında oral rifampisin ile devam edilmeli (6

hafta)

• Uzun süreli antibiotik verilen olgularda yan etkileri unutmamalı !!!

• I&D, implantın yerinde bırakıldığı olgularda başarı oranı 35-70%

• I&D uygulanan hastalarda daha sonra iki aşamalı revizyon oranları da düşmektedir. !!!!

• Bu teknikte patojen eradike edilmemekte ancak reaktivasyonu ertelenmektedir. !!!!

İki Aşamalı Değişim Artroplastisi

• Geç PEE (Evre 3) önerilir.

• Risk faktörleri olan, persistan veya tekrarlayan infeksiyonu, yumuşak doku sorunu, immün

yetmezliği, rezistan patojeni veya polimikrobiyal infeksiyonu olan hastalarda tüm dönemlerde de uygulanabilir.

• Agressive yumuşak doku temizliği yapılmalı- kanamayan tüm doku uzaklaştırılmalı

• Debridman sırasında turnike kullanılmamalı- kanamayan dokuları görebilmek için

İki Aşamalı Değişim Artroplastisi

• Tüm implantlar ve çimento sökülür, agresif debridman yapılır, spacer uygulanır.

• 4-6 haftalık antibioterapi sonrası artroplasti uygulanır

• Enfeksiyon şüphesinde debridman ve spacer uygulaması yenilenir

• Kemik kaybına dikkat edilmeli

İki Aşamalı Değişim Artroplastisi

• Debridman için özel osteotom, kesici, gigli telleri ile tüm ölü dokuların uzaklaştırılması için kullanılmalıdır.

• 3-6 örnek alınmalı (IM kanallar dahil)

• Basınçlı yıkama kullanılmalı

İki Aşamalı Değişim Artroplastisi

• Antibiotikli çimento : Eklem aralığını açık tutmak, yumuşak doku kontraktürünü

önlemek, eklem içi yüksek dozda antibiotik salınımı için

• Dinamik/statik spacer kullanılabilir.

• Masif kemik kaybında, yan bağların çalışmadığı, yumuşak doku

rekonstrüksiyonunun gerektiği olgularda STATİK spacer uygulanmalı

İki Aşamalı Değişim Artroplastisi

• Antibiotikli çimento uygulamasında antibiotik sıcağa dayanıklı olmalı, çimentonun mekanik gücünü zayıflatmamalı ( çimentonun <20%

olmalı)

• Kalıcı protezin uygulanması aşamasında ise antibiotik <10% olmalı

İki Aşamalı Değişim Artroplastisi

• Antibiotik uygulaması: 4-6 hafta ilk 2 hafta IV olmalı

• 2. aşama (artroplasti aşaması) öncesi 2 haftalık antibiotiksiz bir dönem olmalı ve ESR/CRP

bakılmalı (enfeksiyonun olmadığı doğrulanmalı)

• Aspirasyon tekrarlanabilir

İki Aşamalı Değişim Artroplastisi

• Re-implantasyon : 2. aşamanın süresi (optimal bekleme süresi) hakkında ortak bir görüş

yok!!!!

• Yara iyileşmiş, klinik olarak hazır ise

(laboratuar parametreler açısından) hasta tıbbi olarak hazır ise protezi uygula

• Bu aşamada yine agresiv debridmanı ekle,

kültür,frozen, histoloji yaptır ve üreme olursa antibioterapiyi uzat

Tek Aşamalı Değişim Artroplastisi

• Avrupa’da daha yaygın /Amerika kuşkulu !

• ≥2 daha önce başarısız tek aşamalı değişim geçirdiyse

• Sepsis( hemodinamiyi bozan), etken eradike edilemeyecekse

• Radikal debridmanda Nörovasküler paket enfekte ise

• Kültür(-) PEE olup uygun antibiotik tedavisi belirlenemiyorsa

• Radikal debridman sonrası yara yeri kapatılamıyorsa

• Yüksek virülan mikroorganizma var ve

çimentoya uygun antibiotik uygulayamıyorsan Tek aşamalı değişim artroplastisi

KONTRENDİKEDİR!

Tedavi Algoritması

Alternatif Tedaviler

• Uzun süreli antibiotik kullanımı; yaşlı, ikincil ameliyatları kaldıramayacak, implantlarında gevşeme gözlenmeyen, düşük virülanslı

patojenlerde, oral antibiotiklerin kullanılabilmesi halinde endikedir.

• Vücudun başka bölgelerinde non-infekte implant varsa kontrendikedir.

Alternatif Tedaviler

• Eksizyon (rezeksiyon) artroplastisi:

Beklentinin düşük olduğu olgularda

• Enfeksiyon eradikasyonu 50-89%

Alternatif Tedaviler

• Artrodez : Genç aktif, extansör mekanizma yoksa, başarısız revizyon cerrahileri sonrası, kemik stok yetersiz ise, multi-rezistan patojen varsa

• Çift plak, IM çivi, Eksternal fiksatör

Alternatif Tedaviler

• Amputasyon : 0.1%

• Hayatı tehdit eden sepsis, yoğun yumuşak doku kontaminasyonu, masif kemik kaybı, kontrol edilemeyen enfeksiyon

Sonuç

• Mükemmel yöntem yok

• Altın standart yok

• Korumak tedaviden her zaman daha kolay ve daha ucuz

Sabrınız için teşekkür ederim