Viral Hepatit Derg 2002 (1) 480-482
FULMINAN HEPATIK YETMEZLIKLE BIRLIKTE GCROLEN AKUT PANKREATIT BIR OLGU NEDENIYLE
1*Emel TORK ARIBA$, *Bahar TEKIN, *Nebahat DIKICI
OZET
Viral hepatite bagh fulminan hepatik yetmezlik esnasmda akut pankreatit geli§ebilmektedir. Ancak komadaki hastada tan1 olduk-
<;a gO<;tOr. Aktit fulminan yetmezlik S1ras1nda akut pankreatit olu§umundan birka<; faktOr sorumlu olabilmektedir. Viral pankreatik infeksiyon hepatik yetmezlige e§lik eden pankreatitden sorumlu en Onemli mekanizma olabilir. c;:all§malar hepatit B'nin neden oldugu pankreatik infeksiyonun pankreatitin en muhtemel nedeni oldugunu ortaya <;lkarmJ§tlr.
Bu <;ali§mada 31 ya~mda bir kadm hastada hepatit B virUs infeksiyonuna bagli akut hepatik yetmezlige e~lik eden akut pankre- atit tablosu sunularak, fulminan hepatik yetmezlik ve akut pankreatitin birlikteligi tartl§llml§tlr.
Anahtar kelimeler: Akut pankreatit, Fulminan hepatik yetmezlik
SUMMARY
ACUTE PANCREATlTlS ASSOCIATED WITH FULMINANT HEPATIC FAILURE: A CASE REPORT
Acute pancreatitis has been developed during the course of fulminant hepatic failure due to viral hepatitis. However, it is diffi- cult to recognize in the comatose patient. During acute hepatic failure several factors may account for the development of acu- te pancreatitis. Viral pancreatic infection may be an important mechanism responsible for the pancreatitis associated with he- patic failuire. Pancreatitis caused by hepatitis B virus pancreatic infection are more likely causes of the pancreatitis obseJVed in the studies. In this report, a 31 year old female patient with acute pancreatitis obseJVed during the course of fulminant hepatic failure due to hepatitis B virus infection has been reported. An association between pancreatitis and fulminant hepatic failure is discussed.
Key words: Acute pancreatitis, Fulminant hepatic failure.
Giri~
Akut pankreatit pek <;ok nedene bagl1 olarak geli~ebilmektedir. Al- kol ahm1 (akut veya kronik alkolizm), safra yollan hastal1klan, metabo- lik hastahklar, travma, ilac;lar ve infeksiyonlar akut pankreatitin Onem- li nedenleri aras1ndad1r. Coxsackie virus, echovirus, cytomegalovirus infeksiyonlan, kabakulak ve viral hepatitler de akut pankreatite neden olan infeksiyonlard1r (1 ). Akut pankreatit ve hepatit aym anda ortaya
<;1kabilmektedir (2). Akut viral hepatit A, B ve C infeksiyonu s1rasmda akut pankreatitle ilgili <;ok az say1da olgu raporu bildirilmi§tir (3-5).
Hafif ve orta dereceli akut viral hepatit ile akut pankreatitin birlikteligi az rastlanan bir durum olup fulminan hepatik yetmezlikli hastalarda bu duruma akut viral hepatit olgularma gOre daha fazla say1da rastlan- maktadJr (3).
Bu yaz1da, 31 ya§mda bir kadm hastada akut hepatit B virus (HBV) infeksiyonuna bagl1 ortaya <;1kan akut karaciger yetmezligi ve bununla birlikte g6r01en akut pankreatit olgusu sunularak, iki durumun birlikte- Jigi literatGr e§liginde gOzden gec;irilmi~tir.
480
Olgu
Otuz bir ya~mda kadm hasta, g6zlerde ve deride sararma, ~iddet
li karm agns1 ve aniden kendinden gec;me ~ikayetleri ile yakmlan tara- fmdan acil seJVise getirilmi~. Bir hafta Once halsizlik, 2 gOn Once de bulant1, kusma ve ~iddetli kann agns1 ba~laml§. Takiben de gOz aklan ve cildinde sararma ortaya <;1kan hastada hastaneye getirilmeden he- men Once de §uur bulan1kllgl ortaya <;1km1~. Acil serviste gOrGien has- ta, klinigimize nakledildi. Oz ve soyge<;mi~inde Ozellik yoktu. Hasta- da daha Oncesine ait alkol ve ilac; kullamm hikayesi bulunmuyordu.
Fizik muayenede; gene[ durumu kOtO, bilinc; letarjikti. SOzla uyaranla- ra gOzlerini ac;arak cevap veriyordu. Oryantasyon ve kooperasyon ku- rulamJyordu. Ate~ 37oC, nab1z 120/dakika, kan bas1ncJ 140/60mmHg idi. Cilt ve skleralar ikterik g6r0n0mdeydi. Kann muayenesi s1rasmda hastan1n yOz ifadesinden karmn oldukc;a hassas oldugu anla~1hyordu.
Karaciger ve dalak ele gelmiyordu. Yap1lan laboratuvar incelemesinde IOkosit sayJsJ9.300/mm3 (%71 polimorfonOkleer IOkosit, %21 lenfosit,
%8 monos it), hemoglobin 1 0.4gr/dl, trombosit say1s1 1 79.000/mm3,
* Se!~uk Oniversitesi T1p Fakilltesi, infeksiyon Hastahklan ve Klinik Bakteriyoloji Anabi·
lim Dah, Konya
'16. Antibiyotik ve Kemoterapi Kongresi'nde (4-9 Haziran 2001, Antalya} sunulmu~tur.
eritrosit sedimantasyon h1z1 23mm/saat, kan ~ekeri 161 mgldl, total bi- lirubin 15.3mg!dl, direkt bilirubin 12.2mgldl, total protein 6.8gr/dl, al- bUmin 3.5gr/dl, 5GOT 5000U/L, 5GPT 2600U/L, LDH 2720U/L, prot- rombin zamam 66.6sn, Ore 1 Omgldl, kreatinin 0.6mgldl ve amonyak dUzeyi 928 Umoi/L olarak geldi. Serolojik incelemede; HBsAg, Hbe- Ag, antiHBc lgM, antiHBclgG, antiHAVIgG pozitif, antiHAVIgM ve an- tiHCV negatif bulundu.
Anamnez, fizik muayene ve laboratuvar bulgulan ile hastada HBV infeksiyonuna bagfl akut hepatik yetmezlik dU~UnGido. Yogun bak1ma ahnarak destek tedavisi ba~land1. Yat1~m 1. gOnOnde hastamn bilinci tamamen kapand1. Yaln1zca agnl1 uyaranlara ekstremitelerde fleksiyon tamnda cevap veriyordu. Anamnezde ~iddetli kann agnsl, bulant1, kusma ve fizik muayenedeki belirgin karm hassasiyetine ilaveten kan biyokimyas1nda hiperglisemi ve LDH yOksekliSinin bulunmas1, hasta- da akut karaciger yetmezligi d1~mda akut pankreatitin de bulunabile- cegi ihtimalini dO~OndOrUyordu. Bunu aydmlatabilmek amac1yla has- taya bat1n USG incelemesi yap1ld1 ve serum amilaz/lipaz, kalsiyum de- gerleri ~ah?dd1. Bat1n USG raporu, karaciger, pankreas ve dala81n ko- num, kontur, bOyOklOk ve ekosunun normal oldugu ~eklindeydi. Se- rum amilaz-lipaz 121 U/L-116U/L, kalsiyum ise 7 .2mgldl degerlerin- deydi. Bu bulgular akut pankreatiti desteklemekteydi.
Akut hepatik yetmezlik ve akut pankreatit tams1yla izlenmeye de- vam edilen hasta yat1~1mn 2.g0n0nde derin komaya girdi ve takiben ilk saat ic;inde kardiyopulmoner arrest sonucu exitus oldu.
Fulminan karaciger yetmezligi nadir g6rUlen fakat oldukc;a drama- tik bir tablo ile seyreden ve mortalitesi yOksek bir sendromdur. Viral hastahklar, Hac; reaksiyonlan, toksinler, metabolik bozukluklar en Onemli etiyolojik ajanlard1r. En Onemli etiyolojik faktOrlerden birisi vi- ral hepatitlerdir (6). Olkemizde yap1lan iki farkl1 c;al1~madan birinde vi- ral kOkenli fulminan hepatitlerin %57'sinin, digerinde ise %76.5'nin HBV'a bagl1 oldugu saptanm1~t1r (7,8). Hastam1zda da HBsAg ve an- tiHBclgM'in pozitif olmas1 fulminan hepatik yetmezligin HBV'a bagh oldugunu g6stermektedir.
Fulminan karaciger yetmezliginde ba~lang1c; belirtileri bulant1, kusma, halsizlik gibi non-spesifik semptomlard1r. Bunu izleyen gUnter- de san ilk ortaya c;1kar. Non-spesifik semptomlan h1zla geli~en ensefa- lopati ve/veya koma takip eder (6). Hastam1zda klinige kabuiUnden bir hafta Once halsizlik ba~lam1~ takiben de bulant1, kusma ve sanl1k orta- ya c;Jkm1~t1. Sanl1ktan k1sa sUre sonra ise ensefalopati geli~mi~tir.
Fulminan hepatik yetmezlikten Olen hastalarda akut hemorajik ve nekrotik pankreatit bildirilmi~tir (9). Ancak komadaki hastada tam ko- yabilmek oldukc;a gUc;tUr. Pankreatit, pankreatiti desteleyen radyogra- fik ve/veya klinik semptomlar Ozellikle de bulant1 ve/veya kusma ile birlikte olan kann agns1 ve buna e~lik eden serum amilaz degerlerinin normal degerin Ost smmnm iki katmdan yOksek olmas1 ile tanlmlana- bilir (1 0}. Pankreatite muhtemel predispozisyonu olan hastada ~iddet
li ve sebatkar karm agns1, bulantl, kusma, ate~, ta~ikardi ve kann mu-
ayenesinde anormal bulgular varsa tan1 genellikle akut pankreatit lehi- ne olmahd1r. Akut pankreatitde bat1n x-ray'm da anormal bulgular, 10- kositoz, hiperglisemi hipokalsemi, LDH yOksekligi tan1y1 destekleyen laboratuvar bulguland1r (1 ). Tan1 genellikle yUkselmi~ amilaz ve/veya lipaz dUzeylerinin bulunmas1 ile dogrulan1r. Kann agns1 ve serum ami- laz degerleri normal degerin Ust smmmn iki katmdan fazla yOksek olan hastalarda yapdm1~ iki bOyOk c;ah~mada bu olgular akut pankre- atit ic;in oldukc;a spesifik kabul edilmi~tir {11-12). Hastam1zda ~iddetli kann agns1 ve fizik muayenede bunu destekleyen kanndaki hassasiyet, hiperglisemi, hipokalsemi, LDH'daki yUkseklik ve serum amilaz deSe- rinin normalin Gst smmnm iki katmdan fazla yOksek olmas1, aynca se- rum lipaz degerinde de iki katma yakm yOkseklik birlikte degerlendi- rildiginde akut pankreatit tan1s1 dogrulanmaktaydl.
Akut hemorajik ve nekrotik pankreatit, fulminan massif hepatik yetmezlikten Olen hastalarda saptanabilmektedir (9). Geolkas ve ark.
(13) fulminan viral hepatit nedeniyle Olen 16 hastan1n 7'sinin (%44) otopsisininde akut pankreatit tespit etmi~lerdir. Ede ve ark. {14) fulmi- nan hepatik yetmezlikle birlikte seyreden 35 akut pankreatit olgusu ra- por etmi~lerdir. Akut hepatik yetmezlik ve akut pankreatitin birlikteli- gine ait olgu raporlan bildirilmi? olmakla beraber, hepatik yetmezlik ve akut pankreatit ili?kisini ac;1klayan sebepler henOz tam olarak bilin- memektedir. Viral pankreatik infeksiyon hepatik yetmezlik ile birlikte gOrOien pankreatitin en Onemli mekanizmalan aras1nda gOrOimektedir.
Bununla birlikte c;e~itli mekanizmalarda (hipotansiyon, koagOiopati, renal yetmezlik) pankreatitin etkeni olabilmektedir (1, 1 0). Hastam1zda da fulminan hepatik yetmezlige e?lik eden pankreatitin HBV'ye bagh bir pankreatik infeksiyon sonucu olma ihtimali yOksek g6rUlmektedir.
Sonuc; olarak, mekanizmas1 tam aydmlatJimaml~ olmakla beraber, akut hepatik yetmezlige akut pankreatitin e~lik edebilecegi bu neden- le Ozellikle anamnezde ?iddetli kann agns1 olan hastalarda akut pank- reatitin de ara?tmlmasmln tedaviyi yOnlendirme a~1smdan uygun ola- cagl dO~Uncesindeyiz.
Kaynaklar
1- Greenberger J, Toskes PP, lsselbacher Kj. Acute and chronic pancreatitis. In: Fauci AS, Braunwald E, lsselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL (eds}. Harrison's princip- les and internal mecine. 14th ed. international ed. Me Graw Hill.
1998:1741-51.
2- Eugine C, Cadranel JF, Bergue A, Anciaux ML. Acute pancreati- tis associated with non-A-non-B hepatitis. j. Clin Gastroenterol 1990;
12 (2): 195-7.
3- Davis TV, Keeffe EB- Acute pancreatitis. associated with acute hepatitis A. Amj Gastroenterol 1992; 87 (11 ): 1648-50.
4- Shimada, Shikata T, Karasawa
'r,
Tsukakoshis, Yoshimus S, Sa- kurai I. Light microscopic localizations of hepatitis B virus antigens in the human pancreas. Possibility of multiplication of hepatitis B virus in the human pancreas. Gastroenterology. 1981; 81: 998-1005.5- Alvares-Da- Silva.MR, Franeisconi CF, Waechter Fl. Acute he-
481
patitis C compliciated by pancreatitis: another extrahepatic manifesta- tion of hepatitis C virus J Viral Hepatit 2000; 7 (1): 84-6.
6- Batur Y, Fulminan karaciger yetmezligi Kil1<;turgay K, Badur S (eds). Viral Hepatit 2001 kitabmda. Viral Hepatitle Sava~1m Dernegi yaym1. 2001: 336-71.
7- Mungan Z, Okten A, Yal<;1n 5, Badur S. Fulminan ve Subfulmi- nan karaciger yetmezli8inde viral fakt6rler. infeksiyon Derg. 1990; 4:
159-65.
8-G6kta~ P, Co~kun D, Ertem S, bzyUrek S, KaragUI E, Sel<;uk S.
Fulminan ve subfulminan seyir g6steren 34 viral hepatit olgusunun de- ger!endirilmesi. Viral Hep. Derg. 1995; 1:46-51.
9- Scherlock S, Dooley J, Diseases of the liver and biliary system.
9th ed. Blackwell Scientific Publications. Oxford 1993: 107.
1 0- Alexander JA, Demetrius AJ, Gavaler JS, Makowka L, Starzl TE,
482
Van Thiel DH- Pancreatitis following liver transplantation. Transplan- tation 1988; 6:1062-65.
11- Burnett W, Nash TD. Serum amylase and acute abdominal di- sease. Br. Med j. 1995;2:770.
12- Steinberg WM, Goldstein 55, Davis ND, Shamma'a J, Ander- son K. Diagnostic assays in acute pancreatitis. Ann intern med. 1985;
102:576.
13- Geolkas MC, Olsen H, Swanson V, Rinderknecht H. The asso- ciation of viral hepatitis and acute pancreatitis. West j. Med. 1972;
117:1.
14- Ede RJ, Moore KP, Marshall WJ, Williams R. Frequency of pancreatitis in fulminant hepatic failure using isoenzyme markers. Gut.
1998; 29:778-81.
