Patolojik Miyopiye Baðlý Subfoveal KoroidalNeovaskülarizasyon Geliþen OlgulardaFotodinamik Tedavi

(1)

ARAÞTIRMALAR (Research Reports)

Abstract

Purpose: To evaluate the outcomesof photodynamic therapy (PDT) with verteporfin in patients withsubfoveal choroidal neovascularisation (CNV) caused by pathologicmyopia.

Materials and Methods: Eight eyes of 8 patients with subfoveal choroidal neovascular membran (CNV) due to pathologic myopia were included in the study. All patients had a > - 6.00 spheric equivalent diopters, and pathologicmyopia fundus findings. Best-corrected visual acuity (BCVA), fundus fluorescein angiography findings and complications were recorded before and after PDT treatment.

Results: The study group included 5 females and 3 males with a mean age of 47.8 years.

In 6 eyes (75%), visual acuity improved or remained stable after a mean follow up period of 10.6 months. The mean PDT treatment value was 2.0±0.75. Mean initial LogMAR BCVA was 0.52, which improved to a value of 0.38 following treatment.

Conclusion: Photodynamic therapy (PDT) with verteporfin is an effective and safe treatment option in patients withsubfoveal CNV secondary to pathologic myopia to stabilize and improve the visual acuity.

Key Words: Choroidal neovascularisation; Pathological myopia; Photodynamic therapy.

Özet

Amaç: Sunulan çalýþmada patolojik myopiye baðlý subfoveal koroidal neovaskülarizasyon (KNV) geliþen olgularda verteporfin ile fotodinamik tedavi (PDT) sonuçlarýnýn deðerlendirilmesi amaçlandý.

Gereç ve Yöntemler: Yüksek myopiye baðlý subfoveal koroidal neovaskülarizasyon (KNV) geliþen 8 hastanýn 8 gözü çalýþma kapsamýna alýndý. Olgularýn tümünde sferik ekivalan deðeri - 6 dioptrinin üzerinde idi ve patolojik myopi bulgularý mevcut idi. PDT öncesi ve sonrasý en iyi düzeltilmiþ görme keskinliði (DGK), floresein anjiografi bulgularý ve komplikasyonlar kaydedildi.

Bulgular: Olgularýn 5i kadýn, 3ü erkek olup ortalama yaþ 47,8 yýl idi. Ortalama 10,6 aylýk takip sonunda 6 gözde (%75) görme keskinliðinde artýþ veya stabilizasyon saðlandý. Ortalama fotodinamik tedavi seansý 2,0±0,75 idi. Baþlangýç LogMAR DGK deðeri 0,52 iken tedavi sonrasý son takipte 0,38 idi.

Sonuç: Vertoporfinle yapýlan fotodinamik tedavi patolojik miyopiye baðlý subfoveal KNVde olan olgularda görmenin stabilize edilmesinde ve iyileþtirilmesinde etkili ve güvenli bir yöntemdir.

Anahtar Kelimeler: Fotodinamik tedavi; Koroidal neovaskülarizasyon; Patolojik myopi.

Submitted : January 15, 2007 Revised : March 16, 2007 Accepted : October 02, 2007

Photodynamic therapy of subfoveal choroidal neovascularization in pathologic myopia

Patolojik Miyopiye Baðlý Subfoveal Koroidal Neovaskülarizasyon Geliþen Olgularda

Fotodinamik Tedavi

Corresponding Author:

Assocc Dr. Abdullah ÖZKIRIÞ Department of Ophtalmology Erciyes University Medical Faculty Kayseri, Turkey

Telephone : +90 - 352 4374937-21405 E-mail : [email protected]

Abdullah Özkýrýþ, MD.

Department of Ophtalmology Erciyes University Medical Faculty [email protected]

Esra Ayhan Tuzcu, MD.

Department of Ophtalmology Erciyes University Medical Faculty

Kuddusi Erkýlýç, MD.

Özgür Ýlhan, MD.

Ayþe Öner, MD.

Abdülhekim Yarbað, MD.

Emine Pangal, MD.

ARAÞTIRMALAR (Research Reports)

238 Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2008;30(4):238-241

(2)

Giriþ

Yüksek miyopi, globun aþýrý aksiyel uzamasýna baðlý olarak koroidal neovaskülarizasyon (KNV), korioretinal atrofi ve retina dekolmaný gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilen bir hastalýktýr (1-3). Yetiþkinlerde görülme sýklýðý yaklaþýk %2 civarýnda olup bu oran myopik olgularýn %30unu oluþturmaktadýr. Yapýlan çeþitli araþtýrmalarda patolojik miyopiye baðlý olarak KNV görülme oraný %4-10 arasýnda deðiþmekte olup subfoveal KNV geliþen olgularda prognoz genellikle iyi deðildir (4). Sperduto ve arkadaþlarý, KNV geliþen olgularýn

%90ýnda 10 yýllýk takipler sonunda görme keskinliðinin 1/10 ve altýnda seyrettiðini belirtmiþler, tedavisiz takip edilen diðer bir çalýþmada ise ortalama 40 aylýk takip sonunda olgularýn %51inde görme keskinliðinin stabil kaldýðý ya da daha iyi olduðu, kalan olgularda ise görmenin giderek azaldýðý bildirilmiþtir (5).

Patolojik miyopiye baðlý KNV geliþen olgularda deðiþik tedavi yaklaþýmlarý denenmiþ olmakla birlikte her bir yaklaþýmýn kendine has avantaj ve dezavantajlarý mevcuttur. Submakuler cerrahi ve laser fotokoagülasyon tedavisi sonuçlarý pek yüz güldürücü deðildir (6,7). Buna karþýn 2 yýllýk randomize plasebo kontrollü fotodinamik tedavide verteporfin (VIP) çalýþmasýnýn sonuçlarýna göre patolojik miyopiye baðlý subfoveal KNV geliþen olgularda fotodinamik tedavi (PDT) tedavisinin hastalarýn görme stabilizasyonu saðlama ve iyileþtirmede etkin olduðu gösterilmiþtir (8).

Bu çalýþmada, patolojik miyopiye baðlý koroidal neovaskülarizasyon geliþen olgularda verteporfin ile fotodinamik tedavinin etkinliði ve sonuçlarý deðerlendirildi.

Yöntem ve Gereç

Erciyes Üniversitesi Týp Fakültesi Göz Hastalýklarý Anabilim Dalý Retina Polikliniðinde patolojik miyopiye baðlý subfoveal KNV geliþen 8 hastanýn 8 gözü çalýþma kapsamýna alýndý. Tüm olgulardan yazýlý onam alýndý ve patolojik miyopiye baðlý subfoveal KNVde vertoporfinle yapýlan fotodinamik tedavinin etkinliðini deðerlendirmek amacý ile çalýþma prospektif ve nonkomperatif olarak yürütüldü. Patolojik myopisi olan 18 yaþ üzeri olgular, (myopik sferik ekivalan deðeri 6 D üzerinde veya aksiyal uzunluðun>26.5 mm olmasý), görme keskinliði 1/10 ve üzeri, KNVu subfoveal ve aktif hastalýkla uyumlu fundus floresein anjiografi (FFA) bulgusu olmak kaydýyla çalýþmaya dahil edildi. Olgularýn hiçbirine daha önceden göz içi cerrahisi veya makular laser uygulanmamýþ idi.

KNV etyolojisi farklý olan ve daha önceden tedavi görmüþ

hastalar çalýþma kapsamý dýþýnda býrakýldý. Olgularda lezyonun subfoveal olarak sýnýflandýrýlmasý foveal avasküler zonu etkilenmesine baðlý olarak tanýmlandý.

Tüm olgulara çalýþma öncesi slit-lamp biomikroskopi, 90 derecelik lens ya da kontakt lens ile fundus ve makula muayenesini içeren tam göz muayenesi yapýldý. Olgularýn görme keskinliði Snellen eþeli ile refraksiyon tashihi yapýlmasý sonrasý ölçüldü. Ardýndan renkli fundus fotoðrafý ve FFA çekildi, Amsler grid testi en iyi düzeltilmiþ yakýn gözlük takýlmasý sonrasý uygulandý. Olgulara iþlem sonrasý her üç ayda bir FFA uygulandý. Görme keskinliði ölçümleri Snellen eþelinde yapýlmasýna raðmen faklýlýklarý deðerlendirebilmek amacý ile LogMARa (the logarithm of the minimum angle of resolution) çevrildi. Fotodinamik tedavi standart verteporfin (Visudyne, Novartis AG, Bülach, Switzerland) infüzyonu sonrasý 689 nm laser uygulanarak yapýldý. Çekilen FFA larda lezyon bölgesinden kaçak olup olmamasýna göre olgulara ek PDT seanslarý uygulandý. Olgulara ait demografik veriler hesaplandý ve bulgularýn istatiksel analizi SPSS yazýlýmý (SPSS version 10.1.0, SPSS Inc, Chicago, IL, USA) kullanýlarak yapýldý.

Bulgular

Olgularýn 5i kadýn, 3ü erkek olup ortalama yaþ 47.8 yýl idi. Altý olguda sol gözde (%75), 2 olguda (%25) ise sað gözde subfoveal KNV tutulumu mevcut idi. Refraktif sferik ekivalan deðeri 7 D ile - 18 D arasýnda deðiþmekte olup ortalama -12,3 ± 5,4 D idi. Ortalama fotodinamik tedavi seansý 2,0 ± 0,75 olup 2 göze 3 (%25), 4 göze 2 (%50) ve 2 göze (%25) de 1 seans PDT uygulamasý yapýlmýþ idi. Tekrar tedavi FFAda persistan rekürren sýzma olan olgulara uygulandý. Baþlangýç LogMAR en iyi düzeltilmiþ görme keskinliði deðeri 0,52 iken Snellen eþeli ile ölçülmüþ en iyi görme keskinlikleri 2 olguda 6/10-3/10 arasý, 4 olguda 1/10-3/10 arasý, 2 olguda ise 1/10un altýnda idi. Tedavi sonrasý ortama 10,6 aylýk takip süresi sonunda LogMAR en iyi düzeltilmiþ görme keskinliði deðeri 0,38 olarak saptandý ve 6 gözde (%75) görme keskinliðinde artýþ veya stabilizasyon saðlandý.

Son takip muayenelerinde Snellen eþeli ile ölçülmüþ en iyi görme keskinlikleri 4 olguda 6/10-3/10 arasý ve 4 olguda 1/10-3/10 arasý idi. Son kontrol FFA bulgularýnda 3 olguda lezyon boyutlarý büyürken, 5 gözde lezyon boyutlarýnda küçülme gözlendi. Lezyon boyutundaki artýþ ve eþlik eden subretinal fibrozisin görme keskinliði üzerine olumsuz etkisi gözlenmedi. Bir olgu haricinde tüm olgularda anjiografik olarak stabilizasyon saðlandý (Resim 1).

Patolojik Miyopiye Baðlý Subfoveal Koroidal Neovaskülarizasyon Geliþen Olgularda Fotodinamik Tedavi

Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2008;30(4):238-241 239

(3)

Resim 1. Olgularýmýzdan birine ait PDT tedavi öncesi (a) ve sonrasý (b) fundus resmi ve FFA bulgusu.

a b

Olgulardan birinde infüzyon sýrasýnda bel aðrýsý, bir olguda geçici görme azalmasý dýþýnda herhangi bir yan etki gözlenmedi.

Tartýþma

Patolojik myopiye baðlý geliþen KNV, yaþa baðlý makula dejeneresansýna göre daha genç hastalarda görülür. Bu hastalarda özellikle retina pigment epiteli ve nörosensoryal retinanýn etkilenmesi ciddi görme kayýplarýna yol açabilmektedir (9). Yapýlan çalýþmalarda patolojik myopiye baðlý KNV geliþen olgularda görme keskinliðinde bozulma %40-60 arasýnda bildirilmekte ve hastalarýn yaklaþýk yarýsýnda görme keskinliði 20/200ýn altýna düþmektedir (10,11). Hotchkiss ve arkadaþlarý, 23 hastanýn 23 gözünü kapsayan çalýþmalarýnda yüksek myopiye baðlý subfoveal KNV geliþen olgularýn %44ünde 20/200 ve altý görme keskinliði saptamýþlardýr (5). Patolojik myopiye baðlý KNV olgularýnda submakular cerrahi, ciddi görme kayýplarýna yol açabilir ve cerrahi sonrasý vizyon prognozu tam olarak tahmin edilemez (12,13). Patolojik miyopiye baðlý KNVda alternatif bir tedavi seçeneði olan makular translokasyon cerrahisinin uzun dönem etkinliðini deðerlendiren randomize çalýþmalar bulunmamaktadýr (14).

VIP çalýþmasýnda myopik subfoveal KNVli olgularýn 12. ve 24. ay kontrollerinde verteporfin ve PDT tedavisinin görme keskinliðini stabilize ettiði ve görme artýþý oranýnýn plasebo tedavisinden anlamlý derecede yüksek olduðu gösterilmiþtir (8). Pece ve arkadaþlarý, 62 hastanýn 62 gözünde yaptýklarý çalýþmada ortalama 31 aylýk takip süresi sonunda olgularýn %13ünde görme keskinliðinde artýþ, %32inde azalma ve %55inde stabilizasyon gözlemiþler ve KNV boyutunun görsel sonuçlarý etkilemediðini bildirmiþlerdir (15). PDT uygulanan 18 hastanýn 20 gözünde, uzak görme ve santral görme alanýnýn 12nci haftadan 36ncý haftaya kadar stabilizasyon gösterdiði, ancak yakýn okuma keskinliðinin azaldýðý bildirilmiþtir (16). PDT ile intravitreal triamsinolon kombine tedavisinin

sadece PDT uygulanan olgulara kýyasla anlamlý fark göstermediði bildirilmiþtir (17). Yoshida ve arkadaþlarý, myopik KNVli olgularda prognozu etkileyen unsurlardan birinin de hasta yaþý olduðu, 40 yaþ altý olgularda prognozun çok daha iyi olduðunu bildirmiþlerdir (9). Bu durum KNV boyutlarýnýn küçük olmasý, korioretinal atrofinin az olmasý ile açýklanmýþtýr. Bizim çalýþmamýzda da özellikle 50 yaþ altýndaki olgularda fotodinamik tedaviye yanýtlarýn ve görsel prognozun 50 yaþ üstündeki olgulara nazaran daha iyi olduðu gözlemlendi. Olgularýmýzda FFAda sýzma oluþumunu engelleyen PDT seanslarýnýn sayýsý ortalama 2 civarýnda olup, bu durum VIP çalýþmasýnda tedaviyi sonlandýrmak için belirtilen 3.1- 5.1 seansdan daha azdýr. Çalýþma kapsamýndaki olgularýmýzda 10.6 aylýk ortalama takip süresi sonrasýnda 6 gözde (%75) görme keskinliðinde artýþ veya stabilizasyon saðlanýrken 2 gözde görme keskinliðinde azalma saptandý.

ve Elde edilen bulgular VIP çalýþmasý ve yukarýda belirtilen araþtýrmalarýn sonuçlarýyla uyumludur.

Sonuç olarak, olgu sayýmýzýn az olmasý, ortalama takip süresinin 10,6 ay gibi nisbeten kýsa olmasýna raðmen, fotodinamik tedavinin patolojik miyopiye baðlý KNV geliþen olgularda görmenin stabilizasyonu ve iyileþtirilmesinde katký saðlayacaðý düþüncesindeyiz.

Abdullah Özkýrýþ, Esra Ayhan Tuzcu, Kuddusi Erkýlýç, Özgür Ýlhan, Ayþe Öner, Abdülhekim Yarbað, Emine Pangal

(4)

Kaynaklar

1.Karacorlu SA, Ozdemir H, Senturk F, Karacorlu M.

Optical coherence tomography after photodynamic therapy for patients with pathologic myopia. Retina 2006;26:752- 756.

2.Grossniklaus HE, Green WR. Pathologic findings in pathologic myopia. Retina 1992;12:127-133.

3.Curtin BJ. Physiologic vs pathologic myopia: genetics vs environment. Ophthalmology 1979; 86:681691.

4.Sperduto RD, Seigel D, Roberts J, Rowland M.

Prevalence of myopia in the United States. Arch Ophthalmol 1983; 101:405407.

5.Hotchkiss ML, Fine SL. Pathologic myopia and choroidal neovascularization. Am J Ophthalmol 1981; 91:177183.

6.Jalkh AE, Weiter JJ, Trempe CL, Pruett RC, Schepens CL. Choroidal neovascularization in degenerative myopia:

role of laser photocoagulation. Ophthalmic Surg 1987;

18:721725

7.Ruiz-Moreno JM, de La Vega C. Surgical removal of subfoveal choroidal neovascularisation in highly myopic patients. Br J Ophthalmol 2001; 85:10411043.

8.Verteporfin in Photodynamic Therapy Study Group.

Photodynamic therapy of subfoveal choroidal neovascularization in pathologic myopia with verteporfin.

1-year results of a randomized clinical trialVIP report no. 1. Ophthalmology 2001; 108:841852.

9.Yoshida T, Ohno-Matsui K, Ohtake Y, et al. Long-term visual prognosis of choroidal neovascularization in high myopia: a comparison between age groups.

Ophthalmology 2002;109:712719.

10.Tabandeh H, Flynn HW Jr, Scott IU, et al. Visual acuity outcomes of patients 50 years of age and older with high myopia and untreated choroidal neovascularization Ophthalmology 1999; 106:20632067.

11.Avila MP, Weiter JJ, Jalkh AE, Trempe CL, Pruett RC, Schepens CL. Natural history of choroidal neovascularization in degenerative myopia.

Ophthalmology 1984;91:15731581.

12.Adelberg DA, Del Priore LV, Kaplan HJ. Surgery for subfoveal membranes in myopia, angioid streaks, and other disorders. Retina 1995; 15:198205.

13.Ruiz-Moreno JM, de La Vega C. Surgical removal of subfoveal choroidal neovascularisation in highly myopic patients. Br J Ophthalmol 2001;85:10411043.

14.Fujikado T, Ohji M, Saito Y, Hayashi A, Tano Y.

Visual function after foveal translocation with scleral shortening in patients with myopic neovascular maculopathy. Am J Ophthalmol 1998;125:647656.

15.Pece A, Isola V, Vadala M, Matranga D. Photodynamic therapy wýth verteporfýn for subfoveal choroýdal neovascularýzatýon secondary to pathologýc myopýa:

long-term study. Retina 2006;26:746-751.

16.Krebs I, Binder S, Stolba U, Glittenberg C, Brannath W, Goll A. Choroidal neovascularization in pathologic myopia: three-year results after photodynamic therapy.

Am J Ophthalmol 2005;140:416-425.

17.Chan WM, Lai TY, Wong AL, Liu DT, Lam DS.

Combined photodynamic therapy and intravitreal triamcinolone injection for the treatment of choroidal neovascularisation secondary to pathologic myopia: a pilot study. Br J Ophthalmol 2007; 91:174-179.

Patolojik Miyopiye Baðlý Subfoveal Koroidal Neovaskülarizasyon Geliþen Olgularda Fotodinamik Tedavi