Pansitopeni ve Ýliþkili Klinik BulgularlaBaþvuran Primer Sjögren Sendromu Olgusu

ARAÞTIRMALAR (Research Reports)

Abstract

Sjögren's Syndrome, a common observed autoimmune disorder, should be considered in the differential diagnosis of apparently idiopathic cytopenias. In Sjögren's Syndrome, pancytopenia is observed rarely. In this case, we report a 50 years old woman patient. The patient is diagnosed as primary Sjögren’s Syndrome by reason of the further examinations and she applied with hemolytic anemia, thrombocytopenia, neutropenia which are accompanied with fever and other clinical symptoms related to pancytopenia.

Key words: Anemia, Hemolytic; Neutropenia; Pancytopenia; Sjogren's Syndrome;

Thrombocytopenia.

Özet

Sjögren Sendromu sýk gözlenen otoimmün bir hastalýk olup, belirgin idyopatik sitopenilerin ayýrýcý tanýsýnda düþünülmesi gerekmektedir. Sjögren Sendromunda pansitopeni sýk gözlenen bir durum deðildir. Bu olguda ileri tetkikler sonucunda primer Sjögren Sendromu tanýsý alan hemolitik anemi, trombositopeni, ateþin eþlik ettiði nötropeni ve pansitopeni ile iliþkili diðer klinik bulgularla baþvuran 50 yaþýnda bir kadýn hastayý sunmaktayýz.

Anahtar Kelimeler: Anemi, Hemolitik; Nötropeni; Pansitopeni; Sjögren Sendromu;

Trombositopeni.

OLGU SUNUMU(Case Reports)

Submitted : August 09, 2009 Revised : November 04, 2010 Accepted : July 06, 2011

A Case of Pancytopenia and Related Findings Complicating Primary Sjögren’s Syndrome

Pansitopeni ve Ýliþkili Klinik Bulgularla Baþvuran Primer Sjögren Sendromu Olgusu

Corresponding Author:

Yard. Doç. Dr.Mustafa Akar Erciyes Üniversitesi Týp Fakültesi Ýç Hastalýklarý Anabilim Dalý 38039 Kayseri, Turkey

Phone : +90 - 352 4374937-27000 e-mail : ms-akar@hotmail.com

Mustafa Akar

M.D.

Department of Internal Medicine Erciyes University

ms-akar@hotmail.com

Osman Yokuþ

Specialist, M.D.

Department of Hematology Training and Research Hospital, Kayseri osmanyokus70@yahoo.com

Leylagül Kaynar

Asist. Prof., M.D.

Department of Hematology Erciyes University lgkaynar@erciyes.edu.tr

Fatih Kurnaz

Specialist, M.D.

Department of Hematology Erciyes University

Bülent Eser

Assoc. Prof. M.D.

Department of Hematology Erciyes University baser@erciyes.edu.tr

Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2011;33(4):345-348 345

Giriþ

Primer Sjögren Sendromu (SS), tükrük ve lakrimal bezlerin lenfositlerle infiltrasyonu ile karekterize olup sýk gözlenen otoimmun bir hastalýktýr. Eriþkin popülasyonun yaklaþýk

%0,6-4’ünü etkilemektedir (1) Primer Sjögren sendromundaki kronik inflamasyonun histolojik özelliði, B hücre hiperreaktivitesi ile iliþkili olmasýdýr.

Bu sendromda, diðer ekzokrin glandlar ve nonglandüler dokularla ilgili farklý bulgular gözlenebilmektedir.

Baþlangýçta halsizlik, kilo kaybý, periferal nöropati, interstisyel nöropati, proksimal myopati, interstisyel akciðer hastalýðý, ürolitiazis ve renal tubüler asidoz gibi klinik bulgularla prezente olan primer SS olgularý bildirilmiþtir. Bazý hastalar da primer SS’a baðlanmasý zor olan; pruritis, kronik disparani, kronik bronþit veya disfaji gibi þikayetlerle baþvurabilirler. Diðer bazý hastalarda ise ilk olarak lenfoma, otoimmun karaciðer veya tiroid hastalýðý bulgularý fark edilebilir. Klasik sicca semptomlarý olan keratokonjuktivitis sicca ve xerostomi varsa primer SS tanýsý kolayca konulabilinir (2). Fakat bu þikayetler nadiren olmayabilir ya da hastanýn hekime söylemeyi ihmal edebileceði kadar az olabilir. Farklý sistemlerin bu hastalýktan etkilenmesi ve bu sistemlere ait belirtilerin zaman zaman ön planda olmasý nedeniyle, primer SS tanýsý konuncaya kadar geçen süre uzayabilir.

Primer Sjögren Sendromunda hematolojik tutulum da gözlenebilir ve genellikle otoimmun nedenlerden dolayý kan hücrelerinin yýkýmý ile bir ya da birden çok sitopeni (anemi, lökopeni ve trombositopeni ) görülebilir(3).

Bu yazýda, her üç kan hücresi tipine karþý (eritrosit, trombosit ve lökosit) geliþen otoantikorlar nedeniyle meydana gelen pansitopeni ve bununla iliþkili klinik belirtilerle hematoloji polikliniðine baþvuran ve ileri tetkikler neticesinde primer SS tanýsý alan olguyu sunulmaktadýr. Olgunun, primer SS’ye özgü semptomlardan ziyade pansitopeni ile iliþkili semptomlarla baþvurmasý dikkat çekicidir.

Olgu Sunumu

Daha önce saðlýklý olduðu bilinen 50 yaþýnda kadýn hasta 2–3 ay önce baþlayan halsizlik, ateþ, yüz ve göz kapaklarýnda þiþlik, boyun ve göðüs üst kýsýmlarýnda kýzarýk akneiform cilt lezyonlarý nedeniyle baþvurduðu hekimler tarafýnca yapýlan tetkiklerinde anemi, nötropeni ve trombositopeni saptanmýþ. 3 ünite kan transfüzyonu yapýlan ve farklý antibiyotikler kullanan hastanýn þikayetlerinin geçmemesi ve kan deðerlerindeki düþüþün

devam etmesi üzerine ileri tetkik ve tedavi için polikliniðimize sevkedilmiþ.

Hastanýn fizik muayenesinde yüz ve göz kapaklarýnda kýzarýklýk, ödem, ýsý artýþý ve göðüs üst kýsýmlarýnda akneiform cilt lezyonlarý saptandý (Resim 1). Nabýz hýzý 110 /dakika idi. Dalak kosta yayý altýnda yaklaþýk 3 cm kadar ele gelmekteydi. Trombosit sayýsý:50×10³/mL, lökosit sayýsý:14×10³/mL, Hb:7 gr/dL, Hct: %23 idi.

Periferik yaymada; anizositoz, sferositoz, makrositoz ve nötropeni mevcuttu. Sedimentasyon hýzý 120mm/h, CRP:

41mg/dL (normal deðer <4), direk coombs testi + + (polispesifik IgG), indirek coombs testi (+), retikülosit deðeri %6 bulundu. Anti-nuclear (ANA), anti-Sjögren Sendrom A (anti-SSA) ve anti-SSB antikorlarý pozitif bulundu. Konnektif doku hastalýðý düþünülerek bakýlan anti-double-stranded DNA (anti-dsDNA) antikoru, anti- jo-1, anti-scl 70, ve anti-histon antikorlarý negatif bulundu.

Romatoid faktör = 159ýu/ml, kapa = 2950mg/dl; üst sýnýr:

1350), lambda =1610mg/dl; üst sýnýr: 723) olarak saptandý.

Karaciðer ve böbrek fonksiyon testleri normaldi.

Enfeksiyon etkenleri, endokrinolojik tetkikler ve diðer romatolojik hastalýklar açýsýndan laboratuar ve fizik muayene bulgularý negatifti. Tüm batýn ultrasonografisinde;

dalak uzun aksý 16 cm olarak saptandý. Tüm vücut tomografi taramasýnda splenomegali dýþýnda anlamlý patolojik görünüm saptanmadý. Kemik iliði aspirasyon incelemesinde tüm kemik iliði hücre serilerinin görünümü, geliþim aþamalarý ve oranlarý normal olarak deðerlendirildi.

Hastaya 3 ünite eritrosit süspansiyonu verildi. Romatoid artrite ait semptomlar olmadan RF’nin bu kadar yüksek olmasý üzerine primer sjögren’s sendromu düþünüldü.

Hastanýn sorgulamanýn derinleþtirilmesiyle; göz kuruluðu, kaþýntý, aðýz kuruluðunun mevcut olduðu öðrenildi. Yapýlan Schirmer gözyaþý testi pozitif bulunudu. Hastaya 1mg/kg/gün metilprednizolon baþlandý ve üç hafta içinde klinik (Resim 2) ve hemogram deðerlerinde belirgin iyileþme gözlendi.

Romatoloji bölümüne konsülte edilen hastada Sjögren sendromu tanýsý teyid edildi. Bunun üzerine hastanýn tedavisine hidroksiklorokin 200mg/gün, methotrexate 20mg/haftada tek doz, salisilosulfapridine-N 2×2 gr/gün ilave edildi. 3 ay sonraki poliklinik kontrolünde hastanýn kan deðerlerinde belirgin düzelme olduðu saptandý (Hb:14 gr/dl, platelet sayýsý:135.000/ml, lökosit:4500/ml, CRP:

normal, direkt coombs: negatif, indirekt coombs: 1 (+) pozitif). Klinik durumunda iyileþme hali ve cilt semptomlarýnýn tama yakýn kaybolduðu saptandý

Pansitopeni ve Ýliþkili Klinik Bulgularla Baþvuran Primer Sjögren Sendromu Olgusu

346 Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2011;33(4):345-348

(Resim 2). Batýn ultrasonografi kontrolünde splenomegalinin kaybolduðu gözlendi. Hastanýn takip ve tedavisi romatoloji ve hematoloji polikliniklerinde devam etmektedir.

Pansitopeni tanýsýyla tetkik edilen hastalarýn etyolojisinde rol alan ve tedavisi mümkün olan Primer Sjögren Sendromunun özellikle kadýnlarda akýlda tutulmasý önerilir.

Resim 1. Hastanýn baþvurusundaki yüz, boyun ve göðüs üst kýsmýnda kýzarýk, kaþýntýlý akneiform cilt lezyonlarýnýn görünümü.

Resim 2. Tedavinin üçüncü haftasýnda yüz ve boyunda gözlenen cilt bulgularýnda belirgin düzelme gözlenmektedir.

Tartýþma

Sjögren Sendromu; kuru gözler, kuru aðýz, vaskülit, sitopeniler ve nörolojik semptomlar gibi birçok branþý ilgilendiren bulgu ve belirtilere yol açabilmektedir. Primer Sjögren Sendromunda, sikka semptomlarý ortaya çýkana kadar taný yýllarca gecikebilir. SS’da semptomatik ekstraglanduler tutulum da gözlenebilmektedir. Bunlardan biriside hematolojik belirtilerin ön planda olduðu tablodur (2, 4–6).

Hasta trombositopeni, coombs pozitif hemolitik anemi, lökopeni ve sistemik bulgularýn eþlik ettiði klinik tablo ile hematoloji polikliniðine baþvurdu. Hastada kemik iliði incelemesi normal tespit edildi ve sitopenileri açýklayacak ilave patoloji saptanmadý. Hastanemizde nötrofil ve trombositlere karþý geliþen antikorlarýn varlýðýný ölçülme imkaný olmadýðýndan bu testler yapýlamadý. Klinik sorgulama derinleþtirildiðinde, hastada aðýz ve göz kuruluðu olduðu tespit edildi. Hasta diðer sistemik otoimmun hastalýklardan sistemik lupus eritematozus veya romatolojik hastalýklarýn kriterlerine uymuyordu.

Klinik sorgulama, fizik muayene ve laboratuvar verileri ýþýðýnda hastada primer SS olduðu ve buna sekonder sitopeni geliþtiðine karar verildi.

PSS’de hematolojik anormallikler sýk gözlenmektedir.

Lökopeni bunlarýn içinde %14–42 sýklýkla en sýk gözlenen laboratuvar anomalisidir (1). Bazý hastalarda muhtemelen anti-nötrofil veya anti-CD4 antikoruna baðlý sýrayla nötropeni ve lenfopeni geliþimi gözlenmektedir. Anemi sýklýðý %11, trombositopeni sýklýðý ise %5–15 civarýnda gözlenebilmektedir (3). Bazen bu hastalar olgumuzda bahsettiðimiz gibi sikka semptomlarýnýn arka planda, sitopeni ve bununla ilgili klinik bulgularýn ön planda olduðu bir tablo ile baþvurabilmektedirler. Bu atipik prezentasyonlar nedeniyle bazen tanýda yýllarca gecikmeler olabilmektedir. Sitopenilerin her üç seri hücrede de gözlenmesi ve steroid tedavisi ardýndan belirgin düzelme olmasý, otoimmun nedenleri ön planda düþündürmektedir.

Dalgalanma gösteren bu sitopenilere baðlý olarak; kanama, semptomatik anemi veya enfeksiyonlarýn ortaya çýkmasý nadir bir durumdur (3,7). Bu olgunun dikkat çekici yönü

Mustafa Akar, Osman Yokuþ, Leylagül Kaynar, Fatih Kurnaz, Bülent Eser

Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2011;33(4):345-348 347

ise; ayný anda her üç seride belirgin sitopeni gözlenmesi ve klinik semptomlarýn öncelikle bu sitopenilerle iliþkili olarak geliþmiþ olmasýndandýr. Benzer olgu sunularý literatürde nadir bildirilmiþtir. Ýmmun sitopeni olduðu düþünülen vakalarýn Sjögren Sendromu olup olmadýðý, anti-SSA ve anti-SSB antikoru kullanarak hassas olarak araþtýrýlmasý önerilmektedir. Çünkü hastalýk, sitopenin kolay tedavi edilebilen bir nedenidir. Tanýdaki gecikmeler daha sonra sekonder lenfoma geliþimi açýsýndan da sakýncalý olup, erken taný ve tedaviyle bu durumun önüne geçilebilir.

Kaynaklar

1.Ramakrishna R, Chaudhuri K, Sturgess A.

Haematological manifestations of primary Sjögren's syndrome: a clinicopathological study.

Q J Med 1992; 83(303): 547–554.

2.Carsons S. A review and update of Sjögren's syndrome: manifestations, diagnosis, and treatment. Am J Manag Care 2001; 7(14 Suppl):

S433–443.

3.Klepfish A, Friedman J, Schechter Y, Schattner A. Autoimmune neutropenia, thrombocytopenia and Coombs positivity in a patient with primary Sjögren's syndrome. Rheumatology 2001; 40(8):

948–9 49.

4.Birlik M, Akar S, Gurler O, et al. Prevalence of primary Sjogren's syndrome in Turkey: a population-based epidemiological study. Int J Clin Pract 2008; 63(6): 954–961.

5.Bernacchi E, Amato L, Parodi A, et al.

Sjögren's syndrome: a retrospective review of the cutaneous features of 93 patients by the Italian Group of Immunodermatology. Clin Exp Rheumatol 2004; 22(1): 55–62.

6.Schattner A, Friedman J, Klepfish A, Berrebi A. Immune cytopenias as the presenting finding in primary Sjögren's syndrome. QJM 2000;

93(12): 825–829.

7.Kondo H, Sakai S, Sakai Y. Autoimmune haemolytic anaemia, Sjögren's syndrome and idiopathic thrombocytopenic purpura in a patient with sarcoidosis. Acta Haematol. 994; 91(4):215.

Pansitopeni ve Ýliþkili Klinik Bulgularla Baþvuran Primer Sjögren Sendromu Olgusu

348 Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2011;33(4):345-348