GASTROİNTESTİNAL SİSTEM İLAÇLARI: Peptik Ülser ve REFLÜ tedavisinde kullanılan ilaçlar

PROF.DR. NURAY ARI PROF.DR. NURAY ARI

GASTROİNTESTİNAL SİSTEM İLAÇLARI:

Peptik Ülser ve REFLÜ tedavisinde kullanılan

ilaçlar

 Peptik Ülser Tedavisinde Kullanılan İlaçlar

 Laksatif ve Pürgatif İlaçlar

 Antidiyareik İlaçlar

 Emetik, Antiemetik İlaçlar

GIS İLAÇLARI

PEPTİK ÜLSER

Gastrointestinal mukozada, mide sıvısının asit ve peptik aktivitesine bağlı olarak gelişen ve muskularis mukozayı

geçen ülserler peptik ülser olarak adlandırılır .

Asitin zararlı etkisi bazen mide asidinin artması bazen da asit normal olsa bile mukozal defansın bozulması ile ortaya çıkar. En çok duodenumda ve midenin son kısmı olan antrumda görülür. Peptik ülser akut (hızlı gelişir) ya da kronik (uzun sürede) olabilir.

https://medlineplus.gov/ency/article/000206.htm

Önlem alınmaz ve tedavi edilmez ise önemli problemlere yol açar (kanama, perforasyon vb).

Peptik ülser, görüldüğü bölgeye göre farklı olabilir:

Midede görülürse gastrik ülser, duodenumda görülürse duodenal ülser olarak adlandırılır

Tedavide kullanılan ilaçlar mide asidini azaltmaya yöneliktir..

,

https://www.slideshare.net/nasertadvi/peptic-ulcer-treatment-26525221 Tadvi N. 2013

Peptik Ülserin Başlıca Nedenleri;



Midede Helicobacter pylori infeksiyonu



NSAII ların kullanılması



Glukokortikoid tedavisi



Zollinger-Ellison sendromu gibi aşırı asit sekresyonunun salgılandığı durumlar



Sigara



Alkol



Genetik yatkınlık (%20-50)

Helicobacter pylori

 H.pylori was first discovered in the stomachs of patients with stomach ulcers nearly 30 years ago by Dr Barry J. Marshall and Dr J. Robin Warren, Western Australia.

At the time (1982/83) the conventional thinking was that no bacterium can live in the human stomach !!!!

 In recognition of their very important discovery, they were Awarded the 2005 Nobel

Prize for Medicine & Physiology.

https://www.gicare.com/gi-health-resources/peptic-ulcer/ 2018

Helicobacter pylori

ÜREAZ

CO₂ ve Amonyak üretir;

mide asitinden korunur ve yaşama ortamı

sağlar

Üretilen amonyak, mide epiteli için toksiktir

Üre Nefes Testi; Hasta C-13 ya da C-14 izotopları ile işaretli ürenin bulunduğu bir sıvı ya da hazır tableti içer. Hastanın midesinde H. pylori enfeksiyonu varsa, içilen üredeki üre

bakterinin üreazı ile karbondioksit ve amonyağa dönüştürülür. Bu reaksiyonda midede oluşan karbondioksit C-13 ya da C-14 ile işaretli olacaktır. Bu karbondioksit mide ve

bağırsaklardan emilerek solunum yoluyla atılır. Hasta yarım saat sonra bir tüp ya da balona üfleyerek nefes örneği verir. Bu solunum havasında karbon izotopu içeren karbondioksit bulunursa üre nefes testi pozitiftir. Yani hastada H pylori enfeksiyonu vardır.

https://www.uspharmacist.com/article/management-of-helicobacter-pylori-infection US Pharm. 2018;43(4):27-32. Myran L and Zarbock SD.



Duedunum ülserinde H. pylori görülme sıklığı %90, mide ülserinde ise %70’dir. Dünya nüfusunun ise yaklaşık %50’sinde midede varlığı tahmin edilmektedir. Ancak çoğu asemptomatiktir.



Gastrik kanser ve gastrik lenfomalı hastaların

%90’ında tespit edilmiştir.



1994 yılında DSÖ verilerine dayanarak kanserojen

olarak ilan edilmiştir.

https://lmedscape.com/

https://slideplayer.com/slide/9345391/

REFLÜ HASTALIĞI (GÖRH)

 TANIM: Mide içeriğinin retrograd olarak distal özofagusa doğru hareketinin multifaktöryel nedenlerle patolojik hale gelerek distal özofagusta histolojik ve morfolojik değişiklikler yapması, özofagus, farenks, larenks ve solunum yollarına ait semptom ve bulgulara yol açması

En önemli semptomlar göğüste yanma ve regürjitasyondur.

•Bu bulgular dispepsiye eşlik eder

•En sık belirtisi göğüste yanma “heartburn”

Yanma sıklıkla yemekten 30-60 dakika sonra oluşur.

Mide asidini arttıran yiyecek içeceklerle ve sırtüstü uzanıldığında artar.

Ayağa kalkma ve antiasitlerle azalır.

BARRETT ÖZOFAGUSU: Distal özofagustaki normal epitelin yerine

intestinal metaplazi içeren anormal mukozanın geçmesi. GÖRH’lıların %10- 15’inde mevcut

PEPTİK ÜLSER TEDAVİSİ PEPTİK ÜLSER TEDAVİSİ

Amaç;

Amaç;

Ağrıyı azaltmak Ağrıyı azaltmak Ülseri iyileştirmek Ülseri iyileştirmek

Ülser oluşumunu önlemek

Ülser oluşumunu önlemek

http://megep.meb.gov.tr/mte_program_modul/moduller_pdf/Sindirim%20Sistemi%2 0Ila%C3%A7lar%C4%B1.pdf

http://www.ataglanceseries.com/pharmacology8e/flashcards/flashcard4.asp. Neil MJ, Wiley

https://nursekey.com/drugs-for-peptic-ulcer-disease/

https://www.memorangapp.com/flashcards/167966/GIT+Pharma/

Antimuskarinik İlaçlar artık kullanılmıyor….

Midenin asit salgılayan paryetal hücreleri üzerindeki M reseptörlerini bloke ederler.

Pirenzepin ve telenzepin klinik

uygulamada bir üstünlükleri olmadığı

için artık kullanılmamaktadır.

bezalepubumiwibe.changeim.com

https://tr.pinterest.com/sarajagoda/



24 saat asit sekresyonunu standart dozlarında, PPI’ler

% 90dan fazla, histamin H

reseptör blokörleri ise

%50-80 arasında inhibe etmektedir



Bu ilaçlarla önce, 4-8 hafta süren başlangıç

tedavisi uygulanır; sonra her gün daha düşük

dozda ilaç verilerek idame tedavisine geçilir.

H2 Blokerler

 Famotidin (Famodin  )

 Nizatidin (Axid  )

 Ranitidin (Ranitab  )

 Simetidin (Tagamet  ) (kliniğe ilk giren) Başlıca Endikasyonlar:

Duodenal ve gastrik ülser, gastroözefajiel reflü

Günümüzde Simetidin daha fazla yan etki oluşturduğu için tercih edilmiyor

.

,



H

Reseptör blokörlerinin akşam tek doz olarak alınması daha etkin bir tedavi sağlamaktadır.



Hafif ve orta derecede GÖRH için de uygun olabilirler



Sürekli kullanımda etkilerinde azalma sorunu vardır



Simetidin antiandrojenik etki (jinekomasti, libido

kaybı, impotens, sperm sayısında geçici azalma)

oluşturabilir. Artık kullanılmıyor.

Proton Pompası İnhibitörleri (PPI)

Mide asit salgısını en güçlü bloke eden ilaçlardır.

Tümü ön-ilaçtır. Paryetal hücrelerin asidik ortamında aktif şekillerine dönüşerek pompada geri dönüşsüz inhibisyon yaparlar.

Yarılanma süreleri kısa (0.5-2 saat) olmasına

karşın etki süreleri uzundur(24-72 saat). Bu uzun

etki günde tek doz kullanımlarına olanak sağlar.



PPİ’ler proton pompaları aktif oldukları zaman

etkili olmaktadırlar. Yemek sırası/sonrası gastrin

salınımı ile pompanın aktive olması ve

biyoyararlanımlarının besinler ile %50 oranında

azalması nedeni ile ilaçlar aç karnına

alınmalıdır (yaklaşık 30 dk önce).



PPİ’ lerin absorbsiyonları için alkalen pH gerektiğinden enterik kaplıdırlar ve duodenumdan absorbe olurlar. O nedenle çiğnenerek alınmamaları ve duodenuma geçiş sorunu olan olgularda parenteral kullanılmaları gerekmektedir.



GÖRH’da hem semptomatik düzelme hem de

mukozal iyileşmenin sağlanması açısından

kullanılabilecek en etkin tedavi PPI ile tedavidir

Proton Pompa İnhibitörlerinin Advers Etkileri

Kısa ve uzun süreli kullanımda etkiler farklılık gösterir

 4-8 hafta gibi kısa süreli kullanımda en sık görülen etkiler;

baş ağrısı, bulantı, karın ağrısı ve diyare

 Uzun süreli kullanım sonrası ise B12 vit eksikliği, kemik metabolizması bozuklukları (kemik kırıkları), gastrik histolojik anormallikler, demans gelişimi olduğuna dair makaleler yayınlanmıştır.

 Uzun süre (1 yıl ve üzeri) PPİ kullanımının gastrik kanser riskini arttırdığını gösteren çalışmalar vardır.

Bu ilaçların bilinçsiz ve uzun süreli kullanılmaması gerekir

Antiasitler yemek sonrası verildiklerinde etkileri daha uzun sürer, o nedenle yemekten sonra alınırlar.

http://megep.meb.gov.tr/mte_program_modul/moduller_pdf/Sindirim%20Ve

%20%C3%9Criner%20Sistem%20Ila%C3%A7lar%C4%B1.pdf

Aluminyum bileşikleri

Asit bağlama kapasiteleri ve hızları en düşük olan, zayıf antiasitlerdir. Astrenjan ve adsorban etki de gösterirler.

Aluminyum hidroksit, dihidroksi aluminyum sodyum karbonat, bazik aluminyum karbonat, dihidroksi aluminyum aminoasetat ve aluminyum fosfat şeklinde bulunur.

Konstipasyon oluşturmaları nedeniyle genellikle tek başlarına kullanılmazlar; magnezyum bileşikleri ile kombine edilirler.

Böbrek yetmezliğinde kullanılırlarsa aluminyum

toksisitesi ve hipofosfatemi yaparlar

Magnezyum bileşikleri

Laksatif etkileri vardır. O nedenle aluminyum ve/veya kalsiyum bileşikleri ile birlikte kullanılırlar.

Piyasada magnezyum oksid ve

hidroksid, hidrotalsit, magnezyum

karbonat, magnezyum trisilikat ve

magaldrat ( hidrate edilmiş magnezyum aluminat )

şeklinde bulunur.

Kalsiyum bileşikleri

Antiasit olarak sadece kalsiyum karbonat kullanılır.

Etkisi çabuk başlar ve uzun sürer.

https://pt.slideshare.net/199889/antacid-ppt

Sodyum bikarbonat

Suda fazla çözünmesi nedeniyle etkisi en çabuk başlayan, çabuk gelişen, ancak kısa süren bir antiasittir. Güçlü etkisi vardır

Olağan dozlarında dahi görülen sistemik etkilerinden dolayı

kullanımı sınırlıdır.

Hipertansiyon, kalp yetersizliği, böbrek yetmezliği ve asit - baz denge bozukluğu durumlarında

kullanılmamalıdır

DİĞER İLAÇLAR

Sukralfat

Kolloidal Bizmut Bileşikleri Mizoprostol

H.pylori’yi Eradike Eden Antibakteriyel

İlaçlar

Sukralfat

Sukroz oktasülfat’ın aluminyum hidroksit kompleksidir.

Asidi çok az nötralize eder; terapötik etkisi, esas olarak, mukoza, özellikle

ülserli alan üzerindeki koruyucu etkisine bağlıdır. Yapışkan bir bariyer oluşturur.

4-6 hafta süre ile günde 4 kez oral

alınır. Konstipasyon oluşturabilir.

Sükralfat

Süspansiyon/Tablet

 Aç karnına alınmalıdır

 Etkili olabilmesi için asidik ortam gereklidir.

O nedenle antiasitler ya da asit salgısını önleyen ilaçlarla birlikte alınmaması gerekir

 Bir çok ilacın da absorbsiyonunu önler

Kolloidal Bizmut Bileşikleri

E tki mekanizmaları sukralfata benzer. Mide mukozası üzerinde koruyucu tabaka oluşturarak, sitoprotektif etki yapan PG’lerin sentezini uyarır.

Bizmut potasyum subnitrat ve subsitrat ya da subsalisilat şeklinde kullanılırlar

Bileşiklerin bakterisid etkisi de vardır. H.pylori eradikasyonunda ‘dörtlü antibakteriyel tedavi’

rejimlerinde kullanılmaktadır.

Bizmut Bileşikleri

 Sıvı veya tablet

 Aç karnına alınırlar, 4-6 hafta tedavi sürdürülür

 Dil, diş ve gaitayı siyah renge boyarlar

 Kısmen absorbe edilirler.

 Ciddi advers etki: Böbrek yetmezliğinde:

Nörotoksisite.

Mizoprostol

Prostaglandin E1’ in enzimlere dayanıklı olan türevidir.

Mide mukozasında mukus ve bikarbonat

salgılanmasını artırır ( sitoprotektif etki ),

asit salgısını inhibe eder.

Mizoprostol

Esas olarak NSAİİ’ ler ile birlikte profilaktik amaçla kullanılır (günümüzde NSAİİ’ler ile birlikte PPİ’ler daha çok tercih edilmektedir)

.

Uterusta kasılmalar oluşturduğundan

gebe ve gebelik olasılığı bulunanlarda

kullanılmamalıdır.

www.uspharmacist.com/article/overview-of-peptic-ulcer-disease. Peters G et al, 2010

H.Pylori eradikasyonu

TEDAVİ ŞEMALARI

Helicobacter pylori Eradikasyonu

H. pylori eradikasyonunda uygulanan tedavi

rejiminde antibiyotikler de yer almaktadır. Bu

nedenle 7-14 günlük tedavi süresi boyunca

ilaçların belirtilen saatlerde alınmasına

dikkat edilmelidir

Antibiyotikler

Tek başına kullanıldıklarında etkili değildirler ve rezistans gelişimini artırabilirler!!!

www.uspharmacist.com/article/overview-of-peptic-ulcer-disease,

http://business-analysis.over-blog.com/2019/07/global-peptic-ulcers-treatment- industry-analysis-and-forecast-report-till-2025.html

Third-Line Quadruple "Salvage Therapy"

( Marshall Therapy

 Ciprofloxacin 500mg

 Rifabutin* 150mg

 Omeprazole 40mg

 Amoxycillin 1000mg

* Rifabutin is only available through a Hospital Pharmacy

Önerilen Yaşam Biçimi Değişiklikleri



Uzun süre aç kalmaktan kaçınmak



Yatarken bir şeyler atıştırmaktan kaçınmak



Dispepsiye neden olan gıdalar yememek



Alkol ve kahve içimini sınırlamak



Sigara içmemek



Aspirin yerine parasetamol kullanmak



NSAİİ kullanımı gerektiğinde bunu asit salınımını baskılayan (PPI veya H2 bloker) bir ilaç ya da PG analoğu (mizoprostol) bir ilaç ile birlikte kullanmak



Stresin azaltılması

Zollinger-Elison Sendromu (gastrinoma) (ZES)



Pankreasta oluşan tümör. Bol miktarda gastrin hormonu yaparak iyileşmeyen mide ülserlerine yol açar; şiddetli diyare oluşturur



Son derece ender görülen ve insanda mide asidinin aşırı pik yapması olarak tanımlanabilir.



Hastaların sürekli olarak bir PPI kullanmaları

gereklidir. Örn pantoprazol bu sendromda 12

yıl boyunca kullanılmış ve FDA onayı almıştır

Zollinger Ellison Sendromu

bu sendromda duodenal veya pankreatik

adenomlardan sürekli olarak gastrin

salgılanır.



ZES’ de pankreasın yanısıra bazen ince barsak içerisindeki tümörlerin de gastrin ürettiği bilinmektedir. Bu daha sonra mide ve düodenumda ülserlere yol açmaktadır.



Tümörlerin %90‘ı malign dir.

ZES’ in neden olduğu ülserler genellikle sıradan peptik ülserlerden daha ağrılıdır ve tedaviye daha az yanıt verirler.



PPI’ ler ZES’ de mide asidini baskılamada

etkilidir.