16 Tepecik Eğit Hasl Derg 2010; 20 (1): 16-24
KLiNiK
ARAŞTIRMAÜLSER DELİNMELERİNİN DİKİŞLE
ONARIMINDAN SONR1-\ HELİKOBAKTER PİLORİ YOKEDİMİNİNİN ÜLSER YİNELEMESINE ETKİSİ
THE IMPACT OF HELICOBACTER PYLORI ERADICATION AFTER PRIMER SUTURE OF PERFORA TED DUODENAL ULCERS
ÖZET
ülser delinmelerininin karar vermek.
onarımından sonra, H.
Bi.Herıt ÇAL[K Muıharrem KARAOGLAN
Cey!a11
TUNÇOK Hüseyii] COŞKUNÇAYMı.ıı§tafa TİRELi
ülser
Dikişle onarım yöntemi %30-80
yaygın
iyileşmesi mi sağladığı yoksa
onarımından sonra, uzamış bir ülser
henüz beiirsizdir.
GEREÇ VE YÖNTEM: Ocak 2002-Aralık 2003 tarihleri arasında
hastadan 78'i olguda H. pilori gösterildi. Bu Hastalar iki guruba
Grup l grubu, s=34) ll (Kontrol s=32).Grrup 1 hastalara tek kür anti-helikobakter 4x250 mg+ AMX 4x500 mg); Grup ll hastalara ise 4 haftalık Proton baskılama
mg/gün) Hastalar evine gönderildikten iki ay sonra ülser iyileşmesi açısından ile kontrol edilerek değerlendirildiler.
BULGULAR: izlem sırasıda iki ay sonraki "'"''v~•'vl-' ülser iyileşmişti. İki grrupta da
grubunda 4 (% 1!.7); Kontrol
oranı, kontrol
Aıııahtar sözcükler: ülser, Delinme, Yokedim
SUMMARY
gelişti. Yokediın
Aı:M: To determine whether eradication of H. pylori could reduce the risk of ulcer reCLııTence atler siınple closure of ulcer. We sought that simple closure has been associated with ulcer recurrence rates of 30% to
prevalence of H. infection has been in with of ulcer. lt is
unclear whether eradication of the bacterium confers need for an immediate defınitive operation.
ulcer remission after simple
Tepecik Eğitim ve Araştırma i-b3taı:uesi, :t C~rm!ni Kliniği, Yenişehir, 35120 İZMİR
(Üp. Dr. H. Çokunçay, Emekli KI i. Şef Yrd. Op. Dr. M. Karaoğlan KI i. Başasistanı, Op. Dr. C. Tunçok, Op. Dr. B. Çal ık Celal Bayıır Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi AD. Manisa
(Prof. Dr. M. Tireli) Yazışma: Dr. M. Karaoğlan
MATERIAL AND METHOD: From January 2002 to December 2003, 95 patients were confırmed to have peptic ulcer perforation by laparotomy and 78 patients were eligible for the 66 (84.6%) patients were shown to be infected 1-!.
pylori. H. pylori positive patients were randomized into two groups as group I (n=36, Eradication group), and Group ll (n=32, Control go up). For cases in eradication group, trip le anti-helicobacter therapy (KLAC!D 4x250 mg+
AMOXIC!LLJNE 4x500 mg) were perforrned while only 4 -week PPİ Therapy (Lansoprol, 2*30 mg/gün) for control goup.
in
Follow-up periods, endoscopic contro!s was performed 2 month and i year after discharge for surveillarıce of u le er heal ing and ulcer recurrence status.FINDINGS: 33(97.0%) patients in the eradication group and 29(91 ,4%) patients in control group had ulcer healed at 2 month). İnitial u!cer healing rates were similar in the two groups (p=l .00). After 1 year, ulcer relapse was observed in 4(1 1 .7%) patients in emdication group while 16(50.0%) patients in control group. Difference between two groups was statistically sigııit1cant (p=0.002).
CONCLU§ION: Eradication of H. prevents ulcer recurrence in patients with H. pylori- associated perforated peptic ulcers, and thus, immediate acid-reduction surgery in the presence of generalized peritonitis is urmecessary.
Key Words: Eradication, Peptic ulcer, Perforation
GİRİŞ
H. pilori'nin keşfı peptik ülser hastalığının sağaltı
mında bir devrim niteliğindedir. Geçmişte ülser
hastalarının iyiletiminde salgı azaltıcı ilaçlar ve çok gerekli olduğunda ceıTahi girişim uygulanırdı. Cerrahi
girişim için gereklilik ölçütü, medikal sağaltıının başarısız olmasıydı. Ülser hastalığının kontrolünde H.
Pilori (HP) yok edim sağaltımmm başarısı elektif cerrahi ameliyatlarm yeniden gözden geçirilmesine neden oldu ve bu ameliyatlara gereksinmede de önemli ölçüde bir azalma sağladı (1 ). Çoğu hastada gereksiz cenahi girişimler ve böylelikle ameliyata
bağlı gereksiz sekellerin oluşumlannın önüne geçildi.
Cemıl1i girişimlerdeki etkiniliğin de distal gastrek- tomi sırasında helikobakterlerin kolonize olduğu distal mide kısmının çıkarılması ve safranm HP için bakterisid etkisiyle açıklanmaktadır. Ayrıca vagotomi
sonrası HP prevalansında azalma olmadığı da son
çalışmalarda bildirilmektedir (2).
Delinmiş lllserin kontrolü, tartışmalı bir dumm- dur. Basit dikişle onarım yöntemi %30-80 gibi yüksek ülser yineleme oranlanyla birliktedir (3,4). Ülser
hastalığında hastalığın ve sonraki yinelenmesinin ana nedeni olarak mide asidi gösterildiğinden beri delin-
miş peptik ülser tanılı hastalarda eş zamanlı olarak
gerçekleştirilecek asit düşürücü cerrahi işlemlerin
yineleme eğilimini ortadan kaldİrdığı savunulmak-
taydı (5). Cerrahi girişimlerin etkinliğinde bile altta yatan nedenin H. pilori infeksiyonu olması merak
uyandınnaktadır. Yakın dönemdeki çalışmalar, vago- tomi sonrasında H.pilori sıklıklarmda bir değişiklik
olmazken parsiyel gastrektomi sonrasında önemli
düşüşler görüldüğünü bildim1iştir. Söz konusu azal··
manın en olası nedeni, hctstahğın genelde tutulum yeri olarak seçtiği distal midenin ameliyat sırasında alın
mış olmasıdır. Ayrıca safra H. pilori için de bakterisit etkiye sahip olduğu bildirilmektedir (6).
Bakteri ile peptik ülser delinmesi arasında nedene
dayalı bir ilişki olup tartışmalıdır. Bu nedenle peptik ülser delinmesi olan hastalarda H.
pilori yokeeliminin kalıcı ülser iyileşmesi sağlayabiJ ..
diğini gösteJTnek amacıyle ileriye dönük bir çalışma yaptık.
GEREÇ VE YÖNTEM
Ocak 2002-Aralık 2003 tarihleri arasında Tepecik EA Hastanesi 2. Cerrahi Kliniğinde 88'i erkek, 7'si kadın
olmak üzere toplam 95 hastada laparotomi ile peptik ülser delinme olgusu saptandı. 17 (%17.9) hastanın koşulları çalışma için uygun değildi. Bu hastaların 6'sı
70 yaşın üzerindeydi. Bir hastada onarılan delinme yerinden fı.stül gelişti ve hastaya düzeltici ameliyat
yapıldı. Bir hastada mide ülseri delinmesine satra kesesi delimnesi eşlik hastaya kolesistektomi ve trunkal vagotomipiloroplasti yapıldı. Bir hastada mide ülseri delinmesi, pilor stenozu zemininde
gelişmişti. trunkal vagotomi-gastaroenterostomi- Braun anastomoz uygulandı. Bir hastada de!iğin çapı
15 milimetrenin üzerindeydi. Hastaya tmnkal vagoto- mipiloroplasti uygulandı. hasta İzmir dışmda otu- ruyordu ve hastaiann izleminin zor olduğu düşlinü,
!erek dışı bırakı!dL Bir hasta postoperatif dönemde yaygın perİtonit ve bağlı kaybedildi.
Bir hastada daha önce geçirilmiş mide operasyonu
18
vardı 1 ). Kalan 78 hastanın 66' sı
Helikobacter infekte bu 66
n
HP ile s=34);
Tablo l. çıkarılan hastalar (s=l7)
Dışianına nedeni Hasta sayısı
>70 yaş
İzmir dışmda yaşayanlar
Perforasyon deliğinden listül gelişınesi
Safra kesesi perforasyon u eşi ik etmesi Perforasyon deliği >ı 5 milimetre
Pilor stenozu zemininde gelişen perforasyon Jeneralize peritonit ve sepsise bağlı kayıp
Daha önceden geçirilmiş mide ameliyatı öyküsü
Tal:ı!o 2. Hastaların özellikleri Eradikasyon grubu Kontrol grubu
(s: 34) (s: 32) 6
p
Yaş (yıl) 37.82±12.71 40.31±ıı.ı9 0.403 Cinsiyet
Kadın
Erkek
Sigara alışkanlığı
Yok Var
Daha önce ülser öyküsü
Yok Var
Daha önce ülser tedavisi
Yok Var Gece ağrısı Yok Var
Perforasyonun boyutu (mm)
Perİto n kontaminasyonu Hafif
Orta
Ağır
ı
33
lO 24
14 20
26 8
22 12 3.94 ± ı .63
7 21 6
3 29
3 29
12 20
28 4
ıs
14 3.84 ± 2.58
4 26
2
0.348
0.041
0.760
0.246
0.482
0.854
0.193
Tepecik Eğit Ha st Derg 201 O; 20 (1)
Hastaianrı Seçilme ölçütleri
ülserin klinik ve
asit
almmadı.
mukozasmdan iki adet tanesi hızlı üreaz testi
hastalar alındı. Bu
inceleme ıçin %lO' luk formolün
Dı:anıımumm Tammiımması Hızlı üreaz testi olumlu olan mide
örneklerinin incelemesi olumlu olan hastalar H. olumlu olarak kabul edildiler.
Hızlı esnasında veya kontroller
örnekieri 0.5 cc distile su içerisine kondu ve üzerine H.
eklendi. Pembe veya kırmızı renk olumlu olarak kabul edildi. 30 dakika ile 24 saat arasmda testin
renk olarak kabul edildL
24 saat olumsuz
Patolojik değer!endinne: Ameliyatta veya kontroller
sırasında alınan mide biyopsi ömekleri %10'luk for- mo! içerisinde Tepecik Eğitim Hastanesi Patoloji
Laboratuvarına gönderildi. Biyopsiler burada bir gece
%10'luk forınolde fıkse edildikten sonra rutin izleme
alındı. Bu işlernde parçalar sırayla % 70-80-90'hk alkol çözeltilerinden, absolüt alkolden, üç kez ksilen- den ve 60°C'lik sıcak parafinden geçirildi. Hematoksilen- Eozin boyama 5 ıı kalınlığında kesitler lam üze- rine alındı. 70°C'Iik etüvde 30 dakika bekledidikten sonra karmende deparafinize edilip yükselen derece- lerde alkolden geçirildi (% 70-80-90). Beş dakika Hematoksilende bekletildi. Akan su altında yıkandık
tan sonra, Eozinde bir dakika bekletildi. Alkollerden (% 70-80-90) tekrar geçirildihen sonra kurutulup bal- sam damlatılarak lamel ile kapatıldı. Işık mikrosko- bunda x 100, x 400 büyütmede incelendi. H. pilori var-
lığı olumlu; yokluğu olumsuz olarak değerlendirildi.
SağaHım Protokoiü
Bu çalışmaya sadece basit dikişle onarım ameliyatı yapılmış, H. pilori olumlu hastalar alındı. Ağız yo- luyla beslenmeye geçildikten sonra hastalar iki sağal
tım grubundan birisi için rastgele olarak seçildiler.
Hastalar geliş sıralarma göre, ardışık yöntemle iki
sağaltım grubı.mdan birisine dahil edildiler.
1 . Gurup I: Yok edim grubu
Bu sağaltım gmbuna alınan hastalara 14 gün süreyle Klaritromisin 500 mg tablet 2xl ve Amoksisilin 1 gram tabJet 2xl ve 28 gün süreyle Lansoprazol kapstil 30 mg 2xl verildi.
2. Grup II: Kontrol gmbu
Bu sağaltıın grubuna alınan hastalara 28 gün süreyle Lansoprazol 30 mg kapsül 2xl verildi (Tablo 3).
Hastaların sağaltıma uyumlarını kontrol etmek için ikinci ve dördüncü haftalarda hastaneye çağırıldı.
Tablo 3. Erken sonuçlar
f-1. pylori eradikasyoııu
i !k ülser iyileşınesi
izlem
Eradikasyon grubu Kontrol grubu (s: 34) (s: 32) 32 (%94.1)
:ı
o
(%88.2)5 (%15.6) 28 (%87.5)
p
0.001 1.000
Çalışmaya alınan tüm hastalar ikinci ayda ve birinci
yılda kontrole çağırıldı. Bu kontrollerde hastalarm
hangi sağahım guıubunda bilmeyen bir gas- troenterolog tarafmdan hastalara gastroskopi yapıldı.
İkinci aydaki ilk ülser iyileşmesi oranları ile birinci
yılsonundaki ülser yineleme oranları aynı yöntemlerle değeriendirildi. Ülseri ikinci ayda iyileşmeyen hastalara dört hafta daha Lansoprazol 30 mg kapsül 2x 1 tedavisi verildi ve dördüncü ayda tekrar gastroskopi yapıldı. Eğer hastada hala ülser iyileşmesi
gözlenmediyse ilk sağaltıının başarısız olduğu kabul edildi ve bu hastalar çalışına bırakıldı.
İstatistikseR Analiz
Bağımsız iki gıubun karşılaştırlmasında Student - t testi, iki yönlü tablolarda ise veri dağılışma göre Chi- Square ya da Fisher'in exact testi kullanıldı. Analizler
"SPSS l 0.0 for Windows "paket programı kulanı
larak yapıldı.P<0,05 değerleri istatistiksel olarak
anlamlı; p>0,05 ise anlmsız olarak kabul edildi.
BULGUlAR
Tablolar incelendiğinde ve hasta özellikleri her iki grupta karşılaştırıldığında yaş, cinsiyet,ülser öyküsü, ülser sağaltımı,gece ağnları,delik çapı ve peritoneal kirlenme yönünden iki gıu-p arasındaki fark istatis- tiksel olarak anlamsız (p>0.05) olmasına karşın yal-
nızca sigara alışkanlığı yönünden fark anlamlı bulun- du (p=0.04).
H. pilori edimi, yokedim grubunda 32(%94.1) olguda; kontrol grubunda ise 5(% I 5.6) olguda sağ
landı. Beklendiği gibi H. yokedim oranı, yok- ectim kontrol grubuna göre anlamlı bir
şekilde yüksekti (p=O.OOl) Cfablo
Kontrol gmbundaki 5 hastada istenıneden H. pilori yokedimi gerçekleştiği görüldü. Bu hastalardan alınan ayrıntılı öyküde hastalarm erken postoperatif dönemde H. pilori ediminde etkili bazı antibiyotikler
kullandıklan ortaya çıktı.
İkinci ay sonundaki kontrolde ülser iyileşme oranları her iki grup içinde benzer durumdaydı. Tekrarlanan Lansoprazol dozlarma karşın yokedim grubunda 4 kontrol gmbunda 4 hastada iyileşmeyen
peptik ülser saptandı. Yok edim grubundaki 30(%88.2) hastada, kontrol grubundaki 28(%87 .5) hastada tam peptik ülser iyileşmesi saptandı. (p=l.OO) (Tablo 3).
20 Tepecik Eğit Hast Derg 201 O; 20 (1)
Hastalar sadık kalınarak sıkı bir da hastaların
izlendi. Bir sonunda 66 hastadan 14'ünde peptik ülser gelişti. Yok edi m grubunda ancak 2 hastada bir sonunda ülser alevlen-
mesı Bu hastalardan 1 'inde hafif derecede
~arnaııuı. Diğer hasta ise
ise bir yıl sonundaki kontrollerde 12 Bu hastalarda 5'i
vardı.
1 'inde kanama gelişti, 1 'inde ise Yok edim
stenozu geliştio sırasında olması ve mide ortamını bakterinin
!em esi
Y okedim ve kontrol
me oranları anlamlı derecede Peptik ülser yinelemesii görülen
Tablo 4. l
Tüm ülser rekiirrensi
TARTIŞMA
Eradikasyon grubu (s: 30) 2 (%6.7)
olarak
Kontrol grubu p (s: 28)
!2 (%42.9) 0.002
Eskiden beri peptik ülser mide asidinin en önemli etken olduğuna inamldığmdan, ülser minde kullamlan tıbbi sağaltımlarm ve cenahi girişim
lerin temel hedefi, mide asidinin azaltılmasına yöne- likti. Tıbbi sağaltıının başarısız
vagotomiyle birikte
tomHer pek cerrahi ginşım
dirilmekte ve uygulanmaktadır (1, 6-8)0 R py!ori'ni-
nin keşfi, peptik ülser yeni
yokedim sağaltımmdaki
ülser hastalığının kontrolünde cerrahi
girişim gerekçelerinin düzenlenmesini
nin
Peptik tilser elektif cerrahi Cerrahi
bu savı sonrasında H.
oranları % 85-100 olarak bil- Bir
ortalama 8 infekte olduğunu
süreyle izlenmiş ve% 85'i-
bildirilmiştir( 1 O).Başka bir
yaşaması için uygun bir haline
ülser oranına
dir. Bu nedenle onlarca
doğal yerini
lanmasını azaltarak ve
(ı
antrektomi ile birlikte peptik
getirerek farkmda olmadan H. pilori
"Ho
mıdır?" sorusu tam olarak hala konuda çalışmalann sayısı
ve bu konuda az bildirilmektedir ve farklı farklı "'"''"~e'"·' da bildirilmektedir (14-1
Delinme, kanama ve anastomoz ülserinden edilen 113 delinme olanlarm
kanamalı ülseri olanların %55 'inde ve ülser stenozu olanlarm %55'inde H. pilori
( 17). Burada delinmiş ülserde H.
hastalıklardaki
delinmesi olan hastalarda H. pilori infek-
oranı bizden daha fazla olmasına bizim destekler nitelikdedir. Burada olasılıkla
bizim delinmesi olan hasta sayımızın fazla olması oranı etkilemiştir (78 tane ülser delinmesi olan
hastanın 66'smda H. olumlu olarak tur.
ülseri ve 15 'inde ülsersiz Delinmesi olan hastalarda ame-
alınırken, öteki
hastalardan mıoe antrumundan biyopsi alınmıştır.
H. pilori olumluluk ölçütleri, kültürde üretim, hızlı
üreaz testi ve Giemsa boyası ile belirlenmiştir. Bu hastalar karşı.laştmldığmda, delinmiş duodenal ülseri olan hastalardaki H. pilori olumluluk oranı artışı görülmemiştir ( 18).
H. pylori yokediminden sonra peptik ülser yineleme
oranının azaldığı görülmektedir ve delinmiş peptik ülseri olan ve cerrahi gerektioneyen duodenal ü!seri olan hastalarda H. pilori enfeksiyonu sıklığı araş
tırılmıştır. Sonuçta bu iki grup arasında H. pilori serum ve gen göstergeleri açısından belirgin bir fark
bulunamamıştır. H. pilori enfeksiyommun peptik ülser delinme etyolojisi ile ilişkisinin olmadığı düşünül
müştür (16).
Ülkemizden bildirilen bir çalışmada l 8 hastaya bi- lateral trunkal vagotomi ve Weinberg piloroplasti
ameliyatı yapılmıştır. Ameliyat sırasında antrumdan alman biyopsi örneklerinin 16'smda H. pilori sap-
tanmıştır. Sonuçta delinmiş dudenal ülseri olan hasta- larm büyük bir çoğunluğunda H. pilori olumlu bulun-
muştur ve bu hastalara ne şekilde cerrahi sağaltıını yapılırsa yapılsın mutlaka H. pilori yok edim sağal
tı.mmm da yapılması gerektiği savunulmuştur ( 17). Bu konuda yapılmış çok fazla sayıda çalışma olmamasına karşın varolan çalışmalar delinme ile H. pilori ara-
sında doğrudan bir ilişki olduğunu göstermiştir. Bu durum da bizim çalışmamızda vardığımız sonuçları desteklenmiştir.
Delinmiş peptik ülser için hangi sağaltıının en iyi
olduğu konusu oldukça tartışmalıdır. Delinmiş peptik ülserin acil basit dikişle onarımma ek olarak gerçek-
leştilecek asit azaltıcı Gerrahi girişimin ülser yine- lenmesini azalttığı savunulmaktadır (6,23). Ancak 1937 yılında Graham tarafından ortaya atıldığından
beri basit dikişle onarım girişimi en yaygın sağaltın1
yöntemi olmuştur (6, 25). Günümüzde basit dikişle ona-
rım yöntemi laparoskopik olarak da yapılabilmektedir
(20,21).
Basit dikişle onanın hastalarda gerçekleştirilen
uzun dönem izlem çalışmaları ülser alevlenme sıklığı ..
nın yüksek olduğunu ortaya koymuştur (27,28). Bom- man tarafindan yapılan ileriyedönük bir çalışmada
basit dikişle onarım cerrahisi yapılan ve 42 ay bo- yunca izlenen 131 hastanın 48'inde {%42.5) ülser yine-
lenınesi saptanmıştır. Bu hastaların %30'u gerileme- yen semptomlar ya da yinelenmiş ülser komplikas-
yonları nedeniyle ileri cerrahi girişim gerektirmek-
teydi!er (22). Geçmişte, hastalarm tümünde olmasa da
bazılarında delinme sonrasında ülserlerin neden
tekrarladığı açıkça bi!imniyordu. Hem akut hem de kronik peptik ülserler, delinme sonrasında yineleye- bilir. Basit dikişle onarım sonrasındaki mide asidi
salgılanması ve serum gastrin düzeyleri, iliserin yine- lenmesine ilişkin bilgi taşımamaktadır(3 l ). Genç yaşta
olma, sigara kullanma ve cerrahi girişimlerin üzerin- den uzun zaman geçmiş olması ülser yinelemesi ile
ilişkilidir (22,23).
Basit dikişle onarım yönterninin memnun etmeyen
sonuçları nedeniyle acil asit azaltıcı girişimler kuv··
vetle savunulmaktaydı. 1980'1i yıllarda yapılan çok
sayıda ileriye dönük rastgele çalışmada peptik iliser delinmesinin basit dikişle onarım girişimine acil proksimal gastrik vagotominin eklenmesi durumunda peptik ülser yineleme oranlarının anlamlı derecede
azaldığını bildirmişlerdirHer ne kadar çok güvenli
olduğu ve perioperatif gelişen kamplikasyon (Kanşım)
oranlannda artış olmadığı bildirilse de proksimal gastrik vagotomi beceri gerektiren ve daha uzun süren bir girişimdir. Elektif peptik ülser ameliyatlannda
yakın zamanda görülen sayıca azalma ile birlikte,
delinmiş peptik ülser saptanan hastalarda yapılacak
acil gastrik vagotomi, bu ameliyatı yapan hekimler için uygulaması kolay bir olmamaya başla
mıştır (3-5).
Çalışmamızda H. pilori'nin yok ediminin ardından
mide asidinin salgılanmasını baskılayıcı ilaç kullanımı olmadığında 1 yıliık izlemlerde hastalarm %93.3 'ünde peptik ülser görülmemiştir. Düzelıne oranları, hem olmayan peptik ülserdeki H. pilori yokedimi
sonrasındaki düzelrne oranlarına, hem de acil prok- simal gastrik vagotomi sonrasında elde edilen düzelme oranianna benzerdir (29-32). H.pi!ori'nin yüksek
olasılığı ve yok ediminden sonra çok az sayıda ülser yineleurnesi görülüyor olması ışığında bu bakterinin peptik ülser delinmesi olan hastalardaki ülserle kuvvetli bir şekilde ilişkili olduğu ortaya çıkmaktadır.
H. pi!ori yok edim sağaltunının peptik ülser hasta-
lığındaki başarısına karşın hala cen-ahi girişime gerek duyulan durumlar vardır. Bunları acil ve acil olmayan durumlar olarak ikiye ayırabiliriz: Acil olmayan ve
tıbbi sağaltıma dirençli peptik ülserler,yokedim sağal
tırnma dirençli ülserler, yokedim sağaltımını to!ere edemeyen ülserler, yineleyen ülserler ve pilor stenozu
gelişen olgulardır. Acil durumlar ise endoskopik kontrolu yapılamayan kanamalı ü!serler, terkrarlayan kanamalar ve peptik ülser delinme olgulandır (2).
22
Acil ameliyatlar peptik ülserde kanama ya da delinme görülmesi durumlarında
endoskopideki gelişmeler kanayan ülserlerde acil cerrahi girişim gerekliliğini azaltmıştır (24).
Ancak genel durumu kötü olan hastalarda ve
sayıda tıbbi sorunu olan yaşlı hastalarda endoskopik
sağahım başarısız hala acil gerek
duyulmaktadır. H. pilori ile ilişkili kanama olgularında yapılan yakın dönemdeki çalışmalar asit salgılanma
sını azaltan ilaçlarla yapılan sağaltım ile karşılaştırıl
dığında H. pilori yok edim sağaltımının ülser lernesi ve kanama tekrarını önlemede daha başarıh olduğunu ortaya koymuştur (26,27). daha önce kanama olmamış hastalarda yokedim sağaltımınm
gelecekteki peptik ülser kanaması olma riskini de
azalttığı gösterilmiştir (28).
2
3 4
5
6
7
8
Tablo 5. H. pilori tedavisinde seçenekler
Kombinasyonlar Süre Eradikasyon
(%) RBC 4xl tb, AMK 4x500 mg+ MET + 2 hatta 80 4x250 mg
RBC 4x 1 tb, TE 4x500 mg + MET + 2 hafta 80+
4x250 mg
Omeprazol 2x20 mg + AMK 4x500 mg 2 hafta 70 Omeprazol 2x20 mg + AMK 4x500 mg + 2 halla 80+
MET 4x250 mg
Omeprazol 2x20 mg + KLA 4x250 mg + l hafta 90 MET 4x250 mg
Omeprazol 2x20 mg + KLA 4x250 mg+ 2 hafta 90 AMK 4x500 mg
AMK 4x500 mg + MET + 4x250 mg + 2 hafta 70 H2RA 2x 150 mg
KLA 4x250 mg+ AMK 4x500 mg 2 hafta 80+
KLA:klaritromisin MET: metronidazol
H2RA: H2 reseptör antagonisti AMK: Amoksisiliıı
Helikobakter Pilorinin anti- helikobakter sağaltımmda tekli, üçlü,
uygulanmakta ve bu %85-90 ülser iyileşmesi sağlanmaktadır (Tablo 5} Ülser yinelenme
oranlarının anti-Helikobakter rejimlerinin uygulandığı
%8-9 oranlarına halde
anti-ülser rejimlerinin uygulandğı
üzerinde kalmaktadır. Literatürde bildirilen
larda da benzer sonuçlar Bir çalış-
m ada olgularda 6-1 8 aylık süreç sonunda anti- HP sağaltımı yapılmayanlarda yineleme oranmı%54;
anti-HP ise %6 yineleme oranı; aynı
Tepecik Eğit Hast Derg 2010; 20 (1)
araştırıcıların bir ise bu oranların olduğunu bildirilmektedir. Günümüzde dua- denal Ülser HP'in esas faktör
ğundan geniş spektrumlu antibiotik sağaltım ile HP yokedim ve duodenal ülser yinelernesi arasındaki
doğrulanmış; bu nedenle HP
"Surrogate marker= Temel ileri sürülmektedir (33). 77
dize çalışmasında 4-8 haftalık anti-HP sonunda yokedim oranmını %84.8; HP edim sağaltımı sonucunda oranınını yalnızca PPI ile ise olarak bulunmuştur
olguluk bir dizede ise %8 1 yokedim, %18.6
PPI sağahımında ıs e %71 yinelenme
saptanmıştır(35). 202 ve 60
geriyedönük bir dize %73 ve
%56 HP olumluluğu saptanmıştıL 2 ve 5 sonuçlarmda ülser oranları %80 den
%57 den %29 olarak gruplarmda
ise bu oran %65 lerde bu
inatçı ülser gruplarında HP oranı %76-94 gruplarda %11~38
mıştır. gruplarında ıse bu
oranlar %90 ve %19 idi ve ülser bu grup~
grubunda ise grupta %4~28 iken ta %81 ve %1 l idi.
ülser
129 dize
sağaltımı ile PPI
izlem sonunda
oranı %88 .. 2-%8705; bir yıl sonraki ise HP edim grubunda %6.7; PPI
%42.9 olarak oranlar lieteratür
bulgularıyla benzer durumdadır (Tablo
sağaltını
delinmelerinde öncelikli Akut dönemden kurtulan ve H. pilori
iyileşen hastalarda testlerle ya da ~"'"'v'u~v
ve H. ile enfekte olanlarda bakteri
Tablo 6. Literatürele delinen peptik ülserlerde H. Pilori yokedimi ve yineleme ilişkisi
Yazar Yıl Olgu
Sayısı
Ne il ve ark( 49) 1998
El Naakep ve ark(50) 2009 77
Bo se ve ark( 51) 2007 60
Kateve ark(52) 2000 202
60
Ng ve ark(53) 2000 !29
Andresson ve ark(54) 2007 33
Metzger ve ark(55) 2000 47
Çalışmamız 2005 78
sağaltımı uygulanmalıdır. Acil mide asidi
salgılamnsım azaltıcı cerrahi girişimler, kanama ya da
tıkanıklık gibi komplikayonların olmadığı durumlarda gereksizdir. Sonuç olarak; daha önce
çalışmalarda ve çalışmamızda elde ettiğimiz verilere göre H. pilori ile ilişkili delinmiş peptik ülseri olan hastalarda, H. pilori yokedimi peptik ülser yinelemesini önlemektedir.
KAYNAKLAR
ı. Strom M. Comparison between medical and eiective surgica.l treatment of peptic ulcers. Scand J Gastroenterol Supp1, 1988;
155: 159-165.
2. KM Clıu. Helicobacter pylori iııfection: The reduced need for ulcer surgery. 1-!KMJ, 1999; 5: ! 58-162.
3. Boey J, Lee NW, Koo J, Lam PH, Wong J, Ong GB. immediale defınitive surgery for perforated duodenal u1cers: a prospective control! ed trial. Ann Surg, l 982; 196: 338-344.
symptomatic outcome. Jr Med J, 1995; 88: 207-21 O.
4. Ceneviva R, de castro e Silva Junior O, Caste!franchi PL, Modena JL, Santos RF. Simp1e suture with or without proxima1 gastric vagotomy for perforated duodenal ulcer. Br J Surg, 1986;
73: 427-430.
5. Boey J, Branicki FJ, Alagaratnam TT, et al. Proximal gastric vagotomy. The preferred operation for perforations in acute duodenaı uıcer. Ann Surg, 1988; 208: 169" ı 74.
6. Abbasakoor F, Attwood SE, McGrath JP, Stephens RB. Simpıe closure and follow up H2 receptar antagonists for perforated peptic ulcer- immediale surviva1 and
7. Sachcleva AK, Zaren HA, Sigel B. Surgicai treatment of peptic u1cer disease. Med C lin North Am, !991; 75: 999-1012.
8. Cuschieri A. Laparascopic vagotomy. Gimnıick or reality? Surg C lin North Am, i 992; 72: 357-367.
izlem(Yıl) Yokedim(%) Yineleme(%)
1,5 6,0
84,8 6,1
81 18,6
2-5 33-80 4-28
90-19 ı 1-18
4,8
23 9
2 96
o
88 6,7
9. O' Connor 1-!J, Wyatt Jl, W ard OC, et al. EtTect of duodenal ulcer surgery and enterogastric retlux on campylobacter pyloridis. Lancet, 1986; 2: I 178-1 18!.
ı O. Peetsalu A, Maaroos HI, Sipponen P, et al. Loııg-ternı e!Tect of vagotomy on gastric mucosa and He1icobacter pylori in duodena! ulcer patients. Scand J Gastroenterol, 1991; 26: 77-83.
1 ! . Sito E, Konturek PC, Konturek SJ, et al. Helicobacter pylori infectioıı after gastrectomy and vagotomy in duodenal ulcer patients. J Physiol Phannacol, 1996; 47: 229-237.
12. Martin lG, Diaınent RH, Dixon MF, et al. Heıicobacter py1ori and recurrent u!ceration after high!y se1ective vagotomy. Eur J Gastroenterol Hepatol, 1 995; 7: 207-9
!3. O' Conııor I-IJ, Wyatt Jl, Dixon MF, et al. Campyıobacter-like organ i sm and retlux gastritis. J C lin Pathoı, 1986; 39: 53 ı -534.
14. O' Connor HJ, Newbo1d KM, Alexander- William J, et al.
Effect of Roux-en-Y biıiary eliversion on Caınpy1obacter py1ori.
Gastroentem1ogy, 1989; 97: 958-964.
15. Loffeld RJ, Loffeld BC, Arends JW, et al. Retmspective study of Campylobacter-like organisın in patients undergoing partiaı gastrectoıııy. J Clin Pathol, 1988; 41: 1313-ı 315,
ı 6. Matsukura N,Onda M,Tokunaga A, Yos!ıiyuki T, Hasegava H,Yaınashita K et al. Helicobacter pylori in peptic u1ccr perforation: age, sex and gender-macthed -case-contro1 study.
Act Trop Gastroenteroı, 1997; 138: 408- 09,
J 7. Milımanlı M,işgör A,Kabukçuoğlu F,Turkay B,Cik1a B,Baykan A. The effect of Helicobaceter py1ori in perforation of duodcna!
ulcer. Hepato-Gastroenterol, 1998; 45: !610-161 1.
18. Tokunaga Y,Hata K, Pyo J,Kitaoka A,Toguka A,Ohsumi K, e!
Al. Density of Heıicobacter pylori infection iıı patients witlı peptic ulcer Perforation. J Am coH Surg 1998; 186: 659-63.
19. Sim W. Helicobacter pylori infectioıı in perforation peptic ulcer disease in india. Trop Gastroenterol, 1998; 142: 346-349.
20. Johansson B, Hallerback B, G1ise H, Johnssorı E. Laparoscopic suture closure of pcrforated peptic ulcer. A nonrandoıııized conıparasion w ith opeıı surgery. Surg Eııdosc, !996; 10: 656- 658.
24
21. So JB, Kum CK, !'ernandes ML, Goh P. Comparison between laparoscopic and conventional omental patch repair for perforated duodenal ulcer. Surg Endosc, ı 996; 10: ı 060-l 063.
22. Boey J, Lee NW, Wong J, Ong GB. Perforations in acute duodenal ulcers. Surg Gynecol Obstet, ı 982; ı 55: 193-ı 96.
23. Koo J, Lam SK, Boey J, Lee NW. Gastric acid seeretian and its predictive value after vagotomy for perforaıed duodenal ulcer.
Scand J Gastroenterol, 1983; 18: 929-934.
24. Chung SS, Lau YJ, Sung JJ, et al. Randomized comparison between adrenaliııe injection alone andadrenaline injection plus heat probe treatment for actively bleeding ulcers. BMJ, 1997;
314: l307-l3ı ı.
25. Bomman PC, Theodorou NA, Jeffery PC, et al. Simple closure of perfonııted duodenal ulcer: a prospective evaluation of a conservative management policy. Br J Surg, 1990; 77:73-75.
26. Jaspersen D, Koemer T, Schorr W, Brennenstuhl M,Raschka C, Hammar CR Helicobacter pylori eradication reduces the rate of rebleeding in ulcer hemorrhage. Gastrointest Endosc, 1995; 41:
5-7.
27. Macri G, Milani S, Surreııti E, Passaleva MT, Salvadori G, Sun·enti C. Eradication Helicobacter pylori reduces the rate of duodenal ulcer rebleeding: a long-term follow-up study. Am J Gastroenterol, 1 998; 93: 925-927.
28. Sonnenberg A, Olson CA, Zhang J. The effect of antibiotic therapy on bleeding from duodenal ulcer. Am J Gastroenterol,
1999; 94: 950-954.
29. Jordan PH, Thornby J. Perforated pyloroduodeııal ulcers. Loııg
term results with omenta! patch closure and parietal eel!
vagotomy. Ann Surg, 1 995; 221: 479-486.
30. Sawyers JL, Herrington JL Jr. Perforated duodenal ulcer managed by proximal gastric vagotomy and suture plication.
Ann Surg, J 977; 185: 656-660.
31. Hay JM, Lacaine F, Kohlmann G, Fingerhut A. immediale detinitive surgery for perforated duodenaı ulcer does not
iLETiŞiM
Tepecik Eğit H asi Derg 201 O; 20 (1)
increase operaıive mortaliıy: a prospective conırolled trial.
World J Surg, 1988; ! 2: 705-709.
32. Graham DY, Lew GM, Klein I'D,et al. Effect of treatment
or
Helicobacter pylori infectioıı on the long-terın recurrence of gastric or duodeııal ulcer: a raııdomized, controlled study. Ann lntem Med, !992; ı 16:705-708.
33. Neil GA,Suchover LJ,Johnson E,Boııca PD,Scoglund Ml.
Helicobacter pylori eradicatioıı as a surrogate marker for reduction of duodenal ulcer recurrence. Aliment Pharmacol
The~ 1998; 12:619-633.
34. El- Nakeep A, Fikry A, Abd ei-Hamed TM,Fouda el Y,EI Awady S,YoussefT, et Al. Effect ofhelicobacter eradication on ulcer recurrence after simple closure of perforatcd duodenal ulcer. Int j Surg, 2009; 7: 126-9.
35. Bose AC,Kate V, Ananthakrishnan, Parija SC. Helicobacıer
pylol'i eradication prevents recurrence after simple closure of perforated duodenal ulceL J Gastroenterol Hepatol, 2007; 22:
345-8.
36. Kate V, Ananthakrishnan N, Badrinath S. Effect of belicopter pylori eradication o:ı the ulcer recurrence raıe after simple closure of perforaıed duodenal ulcer: retrospective and prospective randomized comrolled studies. B J Surg, 2001; 88:
1054-58.
37. Ng EKW., Lam YH, Sung JJY, Yung MY, Yung BN, To KF et Al. Eradication of helicobacter pylori prevents recurrence of ulcer after simple closure of duodenal ulcer perforation:
Randomized controlled trial, Ann Surg, 2000; 231: 153-sg.
38. Andreson H, Sillakivi T,Peetsalu M,Peeısalu A, Mikclsaar M.
Persisteııce of helicobacıer pylori int'cetion iıı patients with peptic ulcer perforation. Scand J Gasırenterol 2007; 42: 324-29.
39. Metzger J, Styger S, Sieber C, Von !'lue M, Vogel B, llarder F.
Prevaleııce of helicobacter pylori infection in peptic ulcer perforations. Swiss Med wkly 2000; 13 ı: 99-103.
Op. Dr. Muharrem KARAOGLAN SB. Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 2. Cerrahi Kliniği
Başvuru : 07.05.2009 Kabul : 30.06.2009
35120,İZMİR
Tel: 0232-469 69 69/l ı 13 Cep: 0537-279 73 84