Ehlers-Danlos Syndrom

(1)

EDS-ht/HMS nov 2016 Eric Ronge

1

Ehlers-Danlos Syndrom

kuriosadiagnos eller folksjukdom?

1 EDS-ht/HMS nov 2016

Eric Ronge

1

(2)

En mycket vanlig men förbisedd och

missuppfattad diagnos som alla läkare bör känna till ?

Innediagnos - googlarsjuka ?

Snarare

(3)

3

Dessa patienter hamnar hos...

allmänläkaren

pga värk, trötthet, arbetsoförmåga

reumatologen

ledvärk, svullnader

neurologen

oklar värk, svaghet, domningar

gynekologen

framfall, blåsrubbningar, dysmenorré, smärtor

ortopeden

recidiverande luxationer

kirurgen och medicinaren

mag-tarmproblem IBS GERD

barnläkaren

sen motorisk utveckling, muskelsvaghet, värk

tandläkaren

div specifika avvikelser, resistent för lokalbedövningsmedel

rehabiliteringsläkaren och smärtläkaren

svårtolkade smärttillstånd

Eric Ronge

3

(4)

Förutfattade meningar om EDS ?

En sällsynt diagnos ?

Akrobatiska “gummimänniskor” d v s Generell överrörlighet + töjbar hud ? Riskpatienter p g a

blödningsbenägenhet - “kärlkatastrofer”

hjärtproblem sköra vävnader Recidiverande dis/sub/luxationer

(5)

5

Många upplever dem som

“Jobbiga krävande patienter”

mycket somatiseringsproblematik

 mage-tarm, hjärta-cirkulation, yrsel-HV

psykiskt instabila

hävdar svårt nedsatt arbetsförmåga

kräver starka analgetika

Psykosomatik?

Somatoformt syndrom ? Hysteri ?

Eric Ronge

5

(6)

Men så här är det...

EDS - en grupp ärftliga bindvävsåkommor med såväl typspecifika karaktäristika som överlappande drag

Från början dermatologernas kuriosadiagnos hamnade sedan hos genetikerna

Men de kliniska aspekterna har försummats i många år

(7)

7

ingår i begreppet HDCT

Heritable Disorders of Connective Tissue

som tidigare omfattande

Men idag uppåt 200 kända ärftliga bindvävssjukdomar

Eric Ronge

7

(8)

Nosologi

Berlin 1986 Villefranche 1997

1. Klassisk typ

2. Hypermobilitetstyp 3. Vaskulär typ

4. Kyfoskolios typ 5. Artrokalasi typ

6. Dermatosparaxis typ I Klassisk typ gravid

II Klassisk typ mitis III Hypermobil typ

IV Arteriell-echymotisk typ VI Okulär-scoliotisk typ

VIIA,B Arthrochalasis multiplex VIIC Dermatoparaxis

V X-bunden typ VIII Peridonti typ

X Fibronektin brist typ

XI Familjärt hypermobilitets- syndrom

New York 2016 ?

(9)

9

Ehlers-Danlos syndrom enligt nuvarande klassifiering

EDS I-II klassisk typ KEDS

EDS III hypermobilitetstyp EDS-ht HEDS EDS-IV vaskulär typ VEDS VED EDS-V Kyfoskolios typ

EDS-VI Artrokalasi typ

EDS-VII Dermatosparaxis typ

Eric Ronge

9

(10)

De 3 relevanta typerna

prevalens mekanism Ärftlighet

EDS-klassisk 1:20000 ^{kollagen V} AD

EDS-ht 1:5000 1:500 ? ^? AD

VEDS/VED 1:100 000 Kollagen III AD

(11)

11

Vaskulär EDS V ^{ED / VEDS}

sällsynt men potentiellt livshotande

rupturer i aorta, artärer, uterus, esofagus, tarmar

Kärlkatastrofer, aneurymsblödning redan 20-30 års åldern

Riskförlossningar (5% mortalitet)

 MEN Utgör ej differentialdiagnos på patienter som främst söker för hypermobilitet, instabila leder och värk.

 Men kan övervägas vid uttalad kutan blödningsbenägenhet (blåmärken, ecchymoser)

Eric Ronge

11

(12)

VED

Diagnosen kan och skall säkerställas (remiss klin genetik)

Ett flertal kända mutationer - hälften av fallen är nymutationer

Typisk fenotypbeskrivning kan saknas

Nya behandlingsmetoder förbättrar prognosen

http://www.lakartidningen.se/EditorialFiles/3Y/%5bCD3Y%5d/CD3Y.pdf

Upptäcks antingen vid..

Screening av potentiella fall runt ett diagnostiserat fall, eller

Utredning efter allvarlig komplikation typ artärruptur i unga år, andra hålorganrupturer (uterusruptur)

(13)

EDS-ht/HMS nov 2016 Eric Ronge 13

Diagnostik EDS klassisk typ Enl. GeneReviews

• Överrörlighet (minst 5 av 9 Beighton poäng)

• Övertöjbarhet i huden

• Blödningsbenägenhet

• Avvikande ärrbildning

• Skör hud, långsam sårläkning

+ flera bikriterier se GeneReviews

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1244/

(14)

EDS klassisk typ

• mutation som ger avvikande syntes av kollagen typ V

• Vanlig genetisk test fångar bara drygt hälften

• Anses ej nödvändigt med genetisk utredning vid typiska fall

• Autosomalt dominant ärftlighet med 100% penetrans men växlande expressivitet

(15)

Peter Beighton

• 1973 Peter Beighton lanserar Beightonskalan i samband med epidemiologisk undersökning av afrikansk befolkning i

Sydafrika.

– Beigthonskalan får användning vid definition av EDS

– Tack vare sin enkelhet blir denna metod snabbt vedertagen vid bedömning av generell

överrörlighet.

Emeritus Prof. Peter Beighton OMB, MD, PhD, FRCP, FRCPCH, FRSSA

Professor Peter Beighton was born in

England in 1934 and qualified in medicine at St Mary’s Hospital, University of London in 1957.

Epidemiologic studies on Easter Island and in Southern Africa.

He was appointed as Professor of Human Genetics in the Faculty of Medicine, University of Cape Town in 1972 and from 1983-1998 he was also Director of the MRC Unit for Medical Genetics. Society of

Rheumatology, and in 1999 he obtained the degree of Master of Philosophy in History at the University of Lancaster, UK. Professor Beighton retired with Emeritus status at the end of 1999,

(16)

Beightonskalan

hö vä

• Översträckning armbåge 1 1

• Översträckning knä 1 1

• Tumme mot underarm 1 1

• Lillfinger bakåtböj 90° 1 1

• Handflatorna mot golvet 1

Totalt max 9 poäng

(17)

EDS-ht/HMS nov 2016 Eric Ronge 1717 EDS-ht/HMS nov 2016 Eric Ronge

(18)

Ehlers-Danlos syndrom - hypermobilitetstypen

EDS-ht / EDS-III

• “oäktingen” i EDS familjen

• Ej genetiskt eller biokemiskt kartlagd

• Enbart klinisk diagnostik

• I särklass den vanligaste typen

Prevalens uppskattning 0,2 – 0,5 %

(19)

Diagnostik EDS-ht

Överrörlighetstypen (EDS-III )

Kriterier enligt GeneReviews 2016

• Huvudkriterier

– Överrörliga leder enligt Beighton minst 5 av 9 poäng

– Mjuk och len hud eventuellt något töjbar.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1279/

(20)

EDS-ht bikriterier

• Bikriterier – styrker men ej avgörande

– Positiv familjehistoria avs EDS eller ledöverrörlighet – Upprepade led- eller subluxationer

– Kronisk värk i leder muskler eller rygg – Blödningsbenägenhet - Blåmärken

– Dysautonomi (IBS GERD m m)

– Neurogen hypotension (ortostatisk intolerans jämte postural ortostatisk takycardi POTS)

– Tandträngsel

(21)

EDS-ht kriterier : kommentar

• Beighton svårvärderad

– överrörlighet utan besvär vanligt i befolkningen

• Överrörlighet avtar med åren

– kan också maskeras av smärtor, artroser.

– Man bör överväga anamnesisk överrörlighet

• Svårt värdera huden - mjuk len lite degig ?

• Svårt värdera hudtöjbarheten

(22)

EDS-ht muskler leder skelett

 Instabilitet, sub/luxationer, dislokationer spontant, frivilligt eller lätt trauma.

• Axlar, patella, höftleder, fotleder, revben, käkleder, fingrar

 Led och muskelvärk efter fysisk ansträngning

 Muskel uttröttbarhet - nedsatt gångsträcka

 Artrosutveckling viss riskökning senare i livet

(23)

Överrörlighet- Hypermobilitet

• Ledöverrörlighet utan besvär är vanligt

– Enstaka leder

• väldigt vanligt barn, kvinnor, vanligare i Asien Afrika

– Generell överrörlighet GJH

• Också relativt vanligt 10-20 (30) %

• Vanligt bland ballerinor, dansörer, akrobater

• Diverse syndrom med överrörlighet

– Kromosomavvikelse t ex Mb Down, Turner – Övriga HDCT (Marfan, OI m m)

– Myopatier

– Homocystinuri

– Div udda syndrom ofta med karaktäristik fenotyp

(24)

Hypermobilitetssyndromet HMS

• 1967 Reumatologerna Kirk, Ansell, Bywater - beskrev

• ”The hypermobility syndrome: musculoskeletal

complaints associated with generalized hypermobility”

– Smärta och ledinstabilitet men eljest friska – Förkortades HMS

(25)

Hypermobilitetssyndromet

 Med tiden såg man drag av Marfan och EDS och osteogenesis imperfekta bland HMS patienter

 alltså - hör hemma under HDCT

 Likheten med EDS-ht framstod allt tydligare

 HMS anses numer likvärdigt med EDS-ht

 Kallas även JHS Joint Hypermobility Syndrome

(26)

• Am J Med Genet A. 2009 Nov;149A(11):2368-70.

The lack of clinical distinction between the hypermobility type of Ehlers-Danlos syndrome and the joint hypermobility syndrome (a.k.a. hypermobility syndrome).

Tinkle BT1, Bird HA, Grahame R, Lavallee M, Levy HP, Sillence D

Am J Med Genet A.2014 Mar;164A(3):591-6.

Lack of consensus on tests and criteria for generalized joint hypermobility, Ehlers-Danlos syndrome: hypermobile type and joint hypermobility syndrome.

Remvig L1, Flycht L, Christensen KB, Juul-Kristensen B.

(27)

27

Överrörlighet

Eric Ronge

27

(28)

(29)

Diagnostik HMS

• Klinisk diagnos med hjälp av

– Beighton skalan 4/9 poäng – Brighton kriterier

• Extra-artikulära manifestationer

– dvs multisystemengagemang

• Familjeanamnes - ärftlighet

(30)

Brighton kriterier för HMS

• Huvudkriterier

– Beighton score 4 eller mer

– Ledvärk minst 3 mån minst 4 leder

• Bikriterier

– Beighton 1,2 eller 3

– Ledvärk > 3 mån i en av 3 leder eller ryggvärk

– Dislokation/subluxation i mer än 1 led mer än 1 gång

– Minst 3 mjukdels inflammationer (epikondylit, tenosynovit, bursit) – Marfanoid dvs lång smal, spindelliknande fingrar m m

– Huden mjuk och len ev något töjbar, Striae – Ögontecken (hängande ögonlock, närsynthet) – Åderbråck, eller andra bråck eller prolaps

– Mitralis-klaff prolaps

(31)

Prof Rodney Grahame

• Överrörlighetssyndromet är ett kraftigt underdiagnosticerat tillstånd

• och dess konsekvenser starkt

underskattade, trots att det är en av de

vanligaste orsakerna till kronisk smärta.

• 45% av patienter som söker pga

”reumatiska” besvär passar in på JHS.

• Överrörlighet i 1 led kan ändå vara JHS.

Honorary Consultant in Paediatric Rheumatology at the Great Ormond Street Hospital for Children in London and Honorary Professor at University College London in the Department of

Medicine..

(32)

EDS-ht/HMS kännetecken

• Långvariga smärtproblem

• Svårtolkad trötthet - fatigue

• Instabila leder - subluxationer

• Uppenbar hereditet

• Heterogent tillstånd

• stor variation i svårighetsgrad, klinisk bild, förlopp

(33)

33

Orsak till smärtorna

Instabila leder - mikrotrauma Nedsatt propioception

muskelsvaghet primärt-sekundärt

Central smärtmodifiering - sensitisering

Eric Ronge

33

(34)

Dysautonomi

• dysmotorik i mag tarmkanal

• ortostatisk intolerans POTS

• HV migrän yrsel

• neuropati sensibilitetsrubbningar

• avvikande temperaturreglering

(35)

35

HMS lindrig variant av EDS-ht ?

Nej !

HMS inkluderar fler patienter men konsekvenser avseende

funktionsnedsättning och livskvalitet är desamma.

Eric Ronge

35

(36)

Typisk sjukhistoria

Kvinna med funktionsnedsättande problem vid 25- 30 åå

men

symptom redan från tidiga barnaåren

 belastningssmärtor - jobbigt promenera

 ofta/ständigt trött - koncentrationssvårigheter

 svårt med idrott - tvingas sluta trots intresse

 sämre i smb med graviditet - svår foglossning

 svårt klara förvärvsarbete pga värk och trötthet

Positiv hereditet

överrörliga leder

subluxationer

(37)

37

Tillstånd där EDS/HMS bör övervägas hos barn och ungdomar

 svår förstoppning

 frekventa svimningar, yrsel

 Ätproblem, sväljningssvårigheter

 Grovmotorisk försening, muskelsvaghet

 Blåmärken - barnmisshandel?

 komplexa sjukhistorier MbP ??

Eric Ronge

37

(38)

Behandling

(39)

Vem ställer diagnosen ?

•Reumatologen nej

•Ortopedläkaren nej

•Kliniska Genetiker nej

•Smärtläkare ?

•Rehabiliteringsläkare MMR ?

•Privata kliniker ja kostar 3000:- (gotahalsan)

•Västerviks rehab klinik ja, men kräver remiss

•Allmänläkaren ? möjligen - i mån om kunskap och resurser Vårdprogram från Region Linköping, Jönköping och Kalmar

Eric Ronge

39

(40)

Take home message....

Nästa patient med långvariga oförklarliga smärtor + diverse “funktionella symptom” + nedsatt

arbetsförmåga + uttalad trötthet

Glöm ej

•anamnes ända sedan barnaåren

•ärftligheten (pedigree)

Think EDS-ht/HMS

(41)

hypermobilitet.se

Eric Ronge

41

(42)

Ehlers-Danlos Syndrom

Ehlers-Danlos Syndrom

En mycket vanlig men förbisedd och

missuppfattad diagnos som alla läkare bör känna till ?

Innediagnos - googlarsjuka ?

Snarare

Dessa patienter hamnar hos...

Förutfattade meningar om EDS ?

Många upplever dem som

“Jobbiga krävande patienter”

Men så här är det...

Nosologi

Berlin 1986 Villefranche 1997

Ehlers-Danlos syndrom enligt nuvarande klassifiering

De 3 relevanta typerna

Vaskulär EDS V ED / VEDS

VED

EDS klassisk typ

Peter Beighton

Beightonskalan

• Översträckning armbåge 1 1

• Översträckning knä 1 1

• Tumme mot underarm 1 1

• Lillfinger bakåtböj 90° 1 1

• Handflatorna mot golvet 1

Totalt max 9 poäng

Ehlers-Danlos syndrom - hypermobilitetstypen

EDS-ht / EDS-III

Diagnostik EDS-ht

Överrörlighetstypen (EDS-III )

Kriterier enligt GeneReviews 2016

• Huvudkriterier

EDS-ht bikriterier

EDS-ht kriterier : kommentar

EDS-ht muskler leder skelett

Överrörlighet- Hypermobilitet

Hypermobilitetssyndromet HMS

Hypermobilitetssyndromet

Överrörlighet

Diagnostik HMS

• Klinisk diagnos med hjälp av

• Extra-artikulära manifestationer

• Familjeanamnes - ärftlighet

Brighton kriterier för HMS

Prof Rodney Grahame

EDS-ht/HMS kännetecken

Orsak till smärtorna

Instabila leder - mikrotrauma Nedsatt propioception

muskelsvaghet primärt-sekundärt

Central smärtmodifiering - sensitisering

Dysautonomi

HMS lindrig variant av EDS-ht ?

Nej !

HMS inkluderar fler patienter men konsekvenser avseende

funktionsnedsättning och livskvalitet är desamma.

Typisk sjukhistoria

men

Behandling

Vem ställer diagnosen ?

Take home message....

Vaskulär EDS V ^{ED / VEDS}