27
ADÜ Týp Fakültesi Dergisi 2012; 13(3) : 27 - 30 Olgu Sunumu
DEV ADRENAL KÝTLE NEDENÝYLE KLÝP VE SÜTÜR KULLANILMADAN GERÇEKLEÞTÝRÝLMÝÞ LAPAROSKOPÝK SAÐ ADRENALEKTOMÝ VE AYNI SEANSTA
UYGULANAN LAPAROSKOPÝK KOLESÝSTEKTOMÝ Önder SÜRGÝT1
ÖZET
Bu yazýda amacýmýz, dev bir adrenal kitle için klipsiz ve sütürsüz laparoskopik adrenalektomi tekniðinin ve ayný laparoskopik operasyonda sað adrenalektomi ve kolesistektomi kombinasyonunun uygulanabilirliðini tartýþmaktýr. 64 yaþýnda erkek hasta 14.0x13.3x10.7 cm boyutlarýnda sað adrenal kitle ve safra kesesi taþý tanýlarý ile laparoskopik sað adrenalektomi ve kolesistektomi yapýlmak üzere kliniðimize kabul edildi. Transperitoneal klipsiz ve sütürsüz laparoskopik prosedür, LigaSure cihazý kullanýlarak gerçekleþtirildi. Prosedür güçlük çekilmeden tamamlandý. Toplam operasyon süresi 90 dk ve kan kaybý 40 ml olarak gerçekleþti. Son patolojik taný myelolipom olarak rapor edildi. Herhangi bir barsaklara ait ve ya enfeksiyöz komplikasyon olmadý. Biz burada dev bir adrenal kitle için klipsiz ve sütürsüz laparoskopik adrenalektomi ve ayný seansta kolesistektomi tekniðini tarif ettik. Ýleri çalýþmalar gerekli olmasýna raðmen teknik, dev adrenal kitleler için bile uygulanabilir görünmektedir.
Anahtar sözcükler: Laparoskopi, adrenalektomi, kolesistektomi, hemostatik teknikler
Clipless and Suturless Laparoscopic Right Adrenalectomy for Giant Adrenal Mass and Laparoscopic Cholecystectomy Performed During the Same Operative Session
SUMMARY
This report depicts the feasibility of clipless and sutureless laparoscopic adrenalectomy technique for giant adrenal mass and combination of right adrenalectomy and cholecystectomy in a single laparoscopic operation. A 64-year-old man with 14,0x13.3x10,7 cm right adrenal mass and cholelithiasis was referred for laparoscopic right adrenalectomy and cholecystectomy. Transperitoneal clipless and sutureless laparoscopic procedure was performed with LigaSure device. The procedure was completed with no difficulty. Total operative time was 90 min with an estimated blood loss of 40 mL. The final pathology revealed myelolipoma. No infectious or bowel complications occurred. Here, we describe a patient in whom laparoscopic clipless and sutureless laparoscopic right adrenalectomy for giant adrenal mass and cholecystectomy were performed during the same operative session. The technique appears to be feasible even for giant adrenal mass and may merit further study.
Key words: Laparoscopy, adrenalectomy, cholecystectomy, hemostatic techniques
1Fatih Üniversitesi Týp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalý, ANKARA, TÜRKÝYE
OLGU SUNUMU Ýlk kez Gagner ve ark. tarafýndan rapor edilmiþ
olan laparoskopik adrenalektomi , adrenal hastalýklar 1 Altmýþdört yaþýnda, vücut kitle indeksi 40.4 i ç i n s t a n d a r t t e d a v i y ö n t e m i d i r. E n e r j i kg/m (boy: 1.65 m, aðýrlýk: 110 kg), erkek hasta, sað 2
kaynaklarýndaki son teknolojik geliþmeler örneðin adrenal kitle ve safra kesesi taþý tanýlarýyla kliniðimize ultrasonik bistüri, LigaSure damar kapama sistemi kabul edildi. CT'de sað adrenal loju tümüyle dolduran ileri laparoskopik giriþimlerin daha güvenli, daha kýsa 14.0x13.3x10.7 cm boyutlarýnda solid kitle mevcuttu.
sürede ve daha kolay uygulanabilir olmasýný Kitleden ayrý bir sað adrenal bez seçilememekteydi.
saðlamýþtýr. Konvansiyonel elektrokoagülasyonla Tarif edilen kitle, sað renal vene, anteriorda vena kava karþýlaþtýrýldýðýnda LigaSure, operasyona ait kanama inferiora basý yapmaktaydý ve sað böbrekle miktarýný 2,3 ve termal yaralanma riskini oldukça aralarýndaki yað planlarý silinmiþ, karaciðer azaltmýþtýr . Bu nedenle hem açýk hem de 3 inferiorunu yaylandýrmýþtý (Resim 1). Ayrýca laparoskopik cerrahide kullanýlan klip, sütür ve stapler abdominal ultrasonografide adý geçen kitle haricinde için mükemmel alternatif haline gelmiþtir. Damar patolojik bulgu olarak safra kesesinde 1 cm'den küçük kapama sistemi, termal enerji kullanan ve 7 mm'ye birkaç adet taþ saptanmýþtý. Hastanýn genel saðlýk kadar damarlarý sabit olarak kapatan bipolar bir durumu iyi idi. Kan basýncý normal sýnýrlardaydý ve
4 fizik muayenesinde anormal bulguya rastlanmadý.
sistemdir . Bu makalede amacýmýz, dev adrenal kitle
Özgeçmiþ ve soygeçmiþinde özellik yoktu. Toraks n e d e n i y l e k l i p v e s ü t ü r k u l l a n ý l m a d a n
radyografisi, elektrokardiogramý, rutin kan, idrar gerçekleþtirilmiþ laparoskopik sað adrenalektomi ve
testleri normaldi. Metabolik kontrolleri 24 saatlik ayný seansta uygulanmýþ laparoskopik kolesistektomi
idrarda 17-ketosteroid, 17-hidroksikortikoid, olgumuzu ve operasyon tekniðimizi sunmaktýr.
metanefrin, kortisol ve vanilmandelik asit düzeyleri normal limitler içerisinde idi.
Dev Adrenal Kitle Nedeniyle Klip ve Sütür Kullanýlmadan Gerçekleþtirilmiþ Laparoskopik Sað Adrenalektomi ...
Operasyon tekniði serbestleþtirilip karýn dýþýna alýnabilecek duruma Cerrahi teknik olarak, dev adrenal kitle için geldikten sonra olduðu yerde býrakýldý. Hasta laparoskopik transperitoneal yaklaþým uygulanmasýna p o z i s y o n u d e ð i þ t i r i l m e d e n l a p a r o s k o p i k karar verdik. Hasta, sol lateral deküpit (sað taraf kolesistektomi operasyonu da ayný trokarlardan yukarýda) pozisyona alýndý, sað kostal kenarýn altýndan gerçekleþtirildi. Kitle ve safra kesesi, endobag içine 4 adet 10 mm'lik trokarlar ve ön aksiller çizgiden bu alýndý ve ön aksiler çizgideki 10 mm'lik kesi çizgideki 10 mm'lik trokarýn 3 cm altýndan bir adet 5 geniþletilerek çýkarýldý. Hastanýn operasyonun hemen mm'lik trokar girilerek klipsiz ve sütürsüz olarak kitle sonrasýndaki görüntüleri ve kitlenin görüntüsü Resim ile birlikte sað adrenalektomi gerçekleþtirildi. Adrenal 3 'de sunulmuþtur. Hastanýn toplam kan kaybý 40 ml bez ve kitleye ait tüm vasküler yapýlar, 10 mm'lik olmuþtur. Operasyon süresi 90 dk'dýr. Post operatif LigaSure (Valleylab, Boulder, CO, USA) kullanýlarak dönemde komplikasyon gözlenmemiþ ve hasta, post kapatýlýp kesildi (Resim 2). Kitle tamamen operatif 2. günde taburcu edilmiþtir. Nihai patoloji 28
Resim 1. Kitlenin tomografik görüntüleri.
Resim 2. A. Kitlenin intraoperatif görünüþü, B. Kitlenin segment 7'den ayrýlýþý, C. Kitlenin, vena kava inferiordan ayrýlýþý. D,E. Adrenal venin LigaSure ile kapatýlmasý, F.
Vena kava inferiorun disseksiyon sonrasý görüntüsü, G.
Kitlenin ve sað adrenal bezin böbrek üst polünden ayrýlýþý, H. Böbrek üst polünün görüntüsü, I. Tamamen
serbestlenmiþ sað adrenal bez ve kitlenin intraoperatif görünüþü.
Resim 3. A. Kitlenin torba içindeki görüntüsü, B, C.
Kesilerin operasyonun hemen bitimindeki görüntüleri, D.
Çýkarýlan materyalin postoperatif görüntüsü.
sonucu sað adrenal bezden köken alan myelolipom az olmasýnda rolü büyüktür.
olarak rapor edilmiþtir. Ligasure damar kapama sistemi kullanýlarak
yapýlmýþ klipsiz ve sütürsüz laparoskopik TARTIÞMA adrenalektomi serilerini içeren literatürde sadece 4
16-19
yayýn mevcuttur . Yavuz'un yayýnladýðý seride en
1 16 17
Gagner ilk laparoskopik adrenalektomiyi 1992 büyük kitle 7 cm , Soon ve ark.'nýn serisinde 7 cm , yýlýnda gerçekleþtirdiðinden beri, prosedür her geçen Misra ve ark.'nýn serisinde 8 cm ve Surgit'in 18
gün daha yaygýn olarak uygulanma alaný bulmuþ ve serisinde ise 11 cm'dir . Bu seriler incelendiðinde 19
artýk adrenal kitlelerin tedavisinde standart iþlem olgumuzun, literatürde bu teknikle çýkarýlmýþ en durumuna gelmiþtir. Laparoskopik adrenalektominin büyük kitle olduðu görülecektir.
açýk cerrahiye göre avantajlarý bir çok retrospektif Sonuç olarak; düþüncemize göre klipsiz ve çalýþmada ortaya konmuþtur . Bu avantajlar daha az 5-15 sütürsüz laparoskopik adrenalektomi tekniði çok post operatif aðrý, daha az komplikasyon oranlarý, büyük adrenal kitleler için de uygulanabilir daha az hastanede kalým süresi olarak sýralanabilir. Bu görünmektedir ve ayrýca laparoskopik sað cerrahi yöntem, hemostaz için yeni enerji kaynaklarý adrenalektomi esnasýnda kolesistektomi iþleminin olan LigaSure damar kapama sistemi ve ultrasonik hastada herhangibir pozisyon deðiþikliðine bistürinin kullaným sahasýna girmesi ile daha kolay gidilmeden ve ek trokara ihtiyaç duyulmadan uygulanabilir hale gelmiþtir. kolaylýkla yapýlabileceði kanaatindeyiz.
Ligasure damar kapama sistemi, basýnçla
birlikte termal enerji uygulayarak 7 mm'ye kadar KAYNAKLAR damarlarý mühürleyen bipolar bir sistemdir. Bu enerji
1. Gagner M, Lacroix A, Bolte E. Laparoscopic sayesinde damar duvarýndaki elastin ve kollojen
adrenalectomy in Cushing's syndrome and bozunarak damar duvarý birbirine yapýþmaktadýr. Bu
pheochromocytoma. N Engl J Med 1992;327:1003.
iþlem bir feedback mekanizmasý kontrolünde olmakta 2. Romano F, Caprotti R, Franciosi C, De Fina S, v e d a m a r m ü h ü r l e n d i ð i n d e k e n d i l i ð i n d e n Colombo G, Uggeri F. Laparoscopic splenectomy durmaktadýr. Bu mühürleme güvenilir ve kalýcýdýr. using LigaSure: preliminary experience. Surg Endosc
2002;16:1608–11.
Deneysel çalýþmalarda bu mühürleme iþleminin
3. Dubuc-Lissoir J. Use of a new energy-based vessel klipleme ve ya baðlama kadar güvenilir olduðu 4 ligation device during laparoscopic gynecologic gösterilmiþtir . Ayrýca komþu organ ya da dokulara oncologic surgery. Surg Endosc 2003;17:466–8.
3 4. Kennedy JS, Stranahan PL, Taylor KD, Chandler JG.
termal enerji yayýlým mesafesi 0.5-2 mm'dir .
High burststrength,feedback-controlled bipolar vessel Standart laparoskopik adrenalektomide klip
sealing. Surg Endosc 1998;12:876–8.
kullanýlmadan önce adrenal arterlerin ve özellikle 5. Gagner M, Lacroix A, Prinz R, Bolte E, Albala D, adrenal venin ince disseksiyonu ve net izolasyonu Potvin C, Hamet P, Kuchel O, Querin S, Pomp A. Early gereklidir. Ven oldukça frajil olduðundan yaralanma experience with laparoscopic approach for
adrenalectomy. Surgery 1993;114:1120-4.
riski yüksektir ve bu yüzden ciddi kanama oluþabilir
6. Gagner M, Lacroix A, Bolte E, Pomp A. Laparoscopic ve operasyon açýk cerrahiye dönebilir. Ayrýca adrenalectomy: the importance of a flank approach in kullanýlan kliplerin operasyona ait müdahaleler the lateral decubitus position. Surg Endosc esnasýnda yerinden oynayýp venin kontrolünü 1994;8:135-8.
7. Naito S, Vozumi J, Ichimiya H, Tanaka M, Kimoto K, kaybetme riski her an mevcuttur. Ligasure damar
Takahashi K, Ohta J, Kumazawa J. Laparoscopic kapama sistemi venin ya da arterlerin izolasyonunu
adrenalectomy: comparison with open adrenalectomy.
gerektirmez ve damarýn mühürlenme iþlemi Eur Urol 1994;26:253-7.
tamamlandýktan sonra ven kesildiðinden adrenal 8. Guazzoni G, Montorsi F, Bocciardi A, Da Pozzo L, Rigatti P, Lanzi R, Pontirolia A. Transperitoneal bezin manüplasyonu esnasýnda kanama olmasý
laparoscopic versus open adrenalectomy for benign olanaksýz hale gelir.
hyperfunctioning adrenal tumors: a comparative study.
LigaSure probunun (10 mm'lik) saðladýðý diðer J Urol 1995;153:1597-600.
bir avantaj ise, geniþ ve künt ucunun aynen bir cerrahýn 9. Prinz RA. Comparison of laparoscopic and open parmaðý gibi iþlev görerek adrenal bezin vena kava adrenalectomies. Arch Surg 1995;130:489.
10. Brunt LM, Doherty GM, Norton JA, Soper NJ, inferiordan künt disseksiyonla vene zarar vermeden
Q u a s e b a r t h M A , M o l e y J F. L a p a r o s c o p i c uzaklaþtýrýlmasýnda son derece etkin olmasýdýr. adrenalectomy compared to open adrenalectomy for Özellikle vena kava inferior üzerine taþmýþ ve veni benign adrenal neoplasms. J Am Coll Surg 1996;183:1- itmiþ kitlenin ayrýlmasý esnasýnda cihazýn bu özelliði 10.
11. Bonger HJ, Lange JF, Kazamier G, de Heder WW, o p e r a s y o n a ö n e m l i k a t k ý d a b u l u n m u þ t u r.
Steyerberg EW, Bruining HA. Comparison of three Operasyonun en uzun süren ve zorlanýlan bölümü bu
techniques for adrenalectomy. Br J Surg 1997;84:679-
kýsým olmuþtur. 82.
Biz de bu nedenlerden dolayý operasyonun tüm 12. Ishikawa T, Sowa M, Nagayama M, Nishiguchi Y, anlarýnda LigaSure damar kapama sistemini Yoshikawa K. Laparoscopic adrenalectomy:
comparison with conventional approach. Surg kullandýk. Operasyonda intraoperatif kan kaybý
Laparosc Endosc 1997;7:275-80.
miktarýmýz 40 ml kadardý. Düþüncemize göre 13. Linos DA, Stylopoulos N, Boukis M, Souvatzoglou A, LigaSure damar kapama sisteminin, kan kaybýnýn çok Raptis S, Papadimitriou J. Anterior, posterior, or Sürgit
29
laparoscopic approach for the management of adrenal diseases? Am J Surg 1997;173:120-5.
14. Gagner M, Pomp A, Heniford BT, Pharand D, Lacroix A. Laparoscopic adrenalectomy: lessons learned from 100 consecutive procedures. Ann Surg 1997;226:238- 46.
15. Smith CD, Weber CJ, Amerson JR. Laparoscopic adrenalectomy: new gold standard. World J Surg 1999;23:389-96.
16. Yavuz N. Laparoscopic transperitoneal adrenalectomy using the LigaSure vessel sealing system. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2005;15:591-95.
17. Soon PSH, Yeh MW, Sywak MS, Sidhu SB. Use of Ligasure vessel sealing system in laparoscopic adrenalectomy. Aust N Z J Surg 2006;76:850-2.
18. Misra MC, Aggarwal S, Guleria S, Seenu V, Bhalla AP.
Clipless and sutureless laparoscopic surgery for adrenal and extra-adrenal tumors. JSLS 2008;12:252- 5.
19. Surgit O. Clipless and sutureless laparoscopic adrenalectomy carried out with the LigaSure device in 32 patients. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2010;20:109-13.
YAZIÞMA ADRESÝ
Yrd. Doç. Dr. Önder SÜRGÝT
Fatih Üniversitesi Týp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalý, Ankara, Türkiye
E-Posta : [email protected] Geliþ Tarihi :06.08.2011 Kabul Tarihi : 14.11.2011
Dev Adrenal Kitle Nedeniyle Klip ve Sütür Kullanýlmadan Gerçekleþtirilmiþ Laparoskopik Sað Adrenalektomi ...
30
