Central venous catheterization (CVC) is essential for prior to all major surgeries but it may cause some serious com-plications, especially pneumothorax. Iatrogenic pneu-mothorax may not show signs in the early period and thus cause a delay in the diagnosis. This case report describes a 71-year-old man with metastatic thorax tumor to whom preoperative left subclavian vein catheterization was per-formed prior to the operation under general anaesthesia. The catheter was placed to a different position in the sec-ond attempt due to air in the first venipuncture. Auscultation revealed that the left hemithorax was not aer-ated. Invasive arterial blood presure was decreased to 55/38 mm Hg and SpO2to 65% indicating the worsening of the haemodynamics. Surgery was started immediately considering that the placement of the subclavian vein catheter might have caused tension pneomothorax. The left lung was completely collapsed and free air was exposed with pressure. Haemodynamic parameters nor-malised rapidly after the air was liberated from the thorax. The patient had no complications and was discharged on the seventh postoperative day.
Key words: Catheterization, central venous/adverse effects; iatro-genic disease; pneumothorax/etiology.
Subklaviyan kateteri takiben geliflen pnömotoraks
A case of pneumothorax developing after subclavian catheterisation
Berrin Ifl›k,1Cengiz Bekir Demirel,1Zerrin Özköse,1Sedat Demircan,2Can Kürkçüo¤lu,2Mahmut Tokur2
Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi, 1
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal›,
2
Gö¤üs Cerrahisi Anabilim Dal›, Ankara
Bütün büyük cerrahiler öncesinde santral venöz kateteri-zasyon gerekli bir ifllem olmakla beraber, baflta pnömoto-raks olmak üzere ciddi komplikasyonlara neden olabilir. Kateterizasyon sonras›nda iyatrojenik olarak geliflen pnö-motoraks erken dönemde belirti vermeyerek tan› konmas›-n› geciktirebilir. Metastatik toraks duvar› tümörü nedeniy-le genel anestezi alt›nda ameliyat› planlanan, 71 yafl›ndaki erkek hastaya ameliyat öncesi sol subklaviyan ven katete-rizasyonu yap›ld›. Kateterizasyon s›ras›nda ilk denemede az miktarda hava gelmesi üzerine, girifl yeri de¤ifltirilerek kateter ikinci denemede yerlefltirildi. Ameliyata bafllarken oskültasyonla sol hemitoraks›n havalanmad›¤› anlafl›ld›. ‹nvaziv arteryel kan bas›nc› 55/38 mmHg’ya SpO2%65’e düflerek hemodinami kötüleflti. Subklaviyan kateter tak›l›-m›n›n tansiyon pnömotoraksa yol açm›fl olabilece¤i düflü-nülerek h›zla cerrahiye baflland›. Sol hemitoraksa girildi-¤inde bas›nçl› serbest hava ç›k›fl› ve sol akci¤erin total kol-labe oldu¤u gözlendi. Havan›n toraks d›fl›na ç›kmas› üze-rine hemodinamik parametreler h›zla düzeldi. Cerrahi te-davisi yap›lan hasta ameliyat sonras› yedinci günde sorun-suz taburcu edildi.
Anahtar sözcükler: Santral venöz kateterizasyon/yan etki; iyatro-jenik hastal›klar; pnömotoraks/etyoloji.
Türk Gö¤üs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery
Gelifl tarihi: 15 fiubat 2005 Kabul tarihi: 5 May›s 2005
Yaz›flma adresi: Dr. Berrin Ifl›k. Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal›, 06530 Beflevler, Ankara. Tel: 0312 - 202 67 39 e-posta: berrin_isik@mynet.com
Toraks cerrahisi gibi büyük ameliyat geçirecek olan hastalara santral venöz kateterizasyon (SVK) rutin bir uygulama olup, bu amaçla s›kl›kla internal juguler ven ya da subklaviyan ven kullan›lmaktad›r.[1]
Santral venöz kateterizasyon s›ras›nda pnömotoraks, hemotoraks, kar-diyak tamponat, hematom, yanl›fl yerleflim, sinir hasar› ve hatta ölüm gibi ciddi komplikasyonlar görülebilmek-tedir.
‹yatrojenik pnömotoraks nedenleri aras›nda SVK ilk s›ralarda yer almakta ve iyatrojenik pnömotoraks ger-çeklefltikten hemen sonra bulgu vermeyip, ameliyat s›-ras›nda tansiyon pnömotoraks klini¤i ile de ortaya ç›ka-bilmektedir.[1,2]
Bu makalede, ameliyat öncesi SVK s›ras›nda mey-dana gelen ancak klinik belirtilerin ameliyat s›ras›nda gözlendi¤i bir pnömotoraks olgusunu sunarak, literatür bilgileri ›fl›¤›nda tart›flmay› amaçlad›k.
OLGU SUNUMU
Yetmifl bir yafl›ndaki erkek hastada metastatik toraks duvar› tümörü tan›s›yla genel anestezi alt›nda ameliyat planland›. Ameliyat öncesi rutin laboratuvar inceleme-leri, elektrokardiyografi (EKG) ve akci¤er grafisi nor-mal s›n›rlarda bulundu. Ameliyat öncesi klinikte sol subklaviyan venden SVK yap›ld›. Kateterizasyon s›ra-s›nda ilk denemede az miktarda hava gelmesi üzerine,
girifl yeri de¤ifltirilerek kateter ikinci denemede yerlefl-tirildi. Kateterin uygun lokalizasyonda oldu¤u ve kont-rol akci¤er grafisi ile pnömotoraks olmad›¤› do¤rulana-rak hasta ameliyathaneye al›nd›.
Premedikasyon yap›lmaks›z›n ameliyat odas›na al›-nan olgunun noninvaziv yolla arteryel kan bas›nc› (AKB), EKG ile kalp at›m h›z› (KAH), nab›z oksimet-resi ile periferik oksijen satürasyonu (SpO2) ve subkla-viyan venden santral venöz bas›nç (SVB) monitörizas-yonu yap›ld›. Anestezi indüksimonitörizas-yonu 5 mg/kg sodyum ti-yopental ve 1 µg/kg fentanil; kas gevflemesi ise 0.1 mg/kg pankuronyum bromid (Pavulon®) ile
sa¤lan›r-ken; radiyal arter kanülasyonu yap›larak invaziv arter bas›nc› (‹KB) da izlenmeye baflland›. Al›nan arteryel kan örne¤inde kan gazlar›n›n normal s›n›rlarda oldu¤u saptand›. Yeterli kas gevflemesi sa¤land›¤›nda sol en-dobronflial (No: 39) çift lümenli tüp (ÇLT) (Sheridan®)
ile entübe edilerek %50/50 O2/hava içerisinde inspir-yumda %2 konsantrasyonda sevofluran ile tidal volüm 10 mL/kg, frekans 10 olacak flekilde kontrollü ventilas-yona baflland›. Dinlemekle her iki hemitoraks›n solunu-ma eflit kat›ld›¤› duyuldu. Sa¤ (trakeal) tüp klempe edi-lerek sa¤ hemitoraks›n havalanmad›¤› ve fiberoptik bronkoskopla ÇLT’nin uygun yerleflimde oldu¤u görü-lerek tüp tespiti yap›ld›. Yap›lan ölçümlerde: ‹KB 135/85 mmHg, KAH 85/dk, SpO2 %98, santral venöz bas›nç 8 cm H2O olarak kaydedildi.
Hastaya sa¤ lateral dekübit pozisyonu verilerek, cer-rahi asepsi tekni¤ine uygun olarak boyan›p örtüldükten sonra sol (endobronfliyal) tüp klempe edildi. Bu s›rada ‹KB 60/40 mmHg, SpO2 %80’e düflerken KAH’nin 140/dk’ya yükselmesi üzerine her iki akci¤erin hava-lanmas›n›n sa¤lanmas› için klemp aç›ld› ancak oskül-tasyonla sol hemitoraks›n havalanmad›¤› anlafl›ld›. Fi-beroptik bronkoskopla ÇLT’nin yeri h›zla kontrol edile-rek uygun lokalizasyonda oldu¤u do¤ruland›. Her iki bronfliyal lümenin aç›k oldu¤u ve ventilasyon için bir engel olmad›¤› görülmesine karfl›n, sol hemitoraksta so-lunum sesleri al›namad›. ‹nvaziv arteryel kan bas›nc› 55/38 mmHg’ya SpO2%65’e düflerek hemodinami da-ha da kötüleflti. Subklaviyan kateter tak›l›m›n›n birçok giriflim sonucu olmas› ve ilk denemede çok az miktarda serbest hava geldi¤inin gözlenmesi nedeniyle, bunun tansiyon pnömotoraksa yol açm›fl olabilece¤i düflünüle-rek h›zla cerrahiye baflland›. Torakotomi ile sol hemito-raksa girildi¤inde bas›nçl› serbest hava ç›k›fl› ve sol ak-ci¤erin total kollabe oldu¤u gözlendi. Toraks d›fl›na ma-sif hava ç›k›fl› sonras› hastan›n hemodinamik paramet-releri k›sa sürede düzeldi, ameliyat boyunca da stabil seyretti. Cerrahi olarak parsiyel toraks duvar› rezeksi-yonu ve toraks duvar› rekonstrüksirezeksi-yonu yap›ld›ktan sonra toraksa gö¤üs tüpü konularak cerrahi sonland›r›l-d›. Ameliyat bitiminde sevofluran kapat›larak %50/50 O2/hava ile ventile edilen hasta, solunumunun yeterli ve
düzenli olmas› üzerine ekstübe edilerek 24 saat yo¤un bak›m ünitesinde izlendi. Ameliyat sonras› yedinci gün-de sorunsuz taburcu edildi.
TARTIfiMA
Büyük cerrahi giriflimlerde, ameliyat s›ras›nda ve sonras› dönemde santral venöz bas›nc› ölçerek intravas-küler volümü takip etmek ve h›zla s›v› vermek gerekti-¤inde genifl bir damaryolu sa¤lamak amac›yla SVK ya-p›lmaktad›r. Santral venöz yol için s›kl›kla internal ju-guler ven veya subklavyan ven tercih edilmektedir.
Toraksa yönelik tüm invaziv giriflimlerde oldu¤u gi-bi SVK s›ras›nda da pnömotoraks riski bulunmakta-d›r.[1,2]
Sassoon ve ark.[3]
iyatrojenik pnömotoraks neden-lerini de¤erlendirdikleri retrospektif araflt›rmalar›nda, iyatrojenik pnömotoraks görülen 538 olguda saptanabi-len etkenleri s›kl›k s›ras›yla; transtorasik i¤ne biyopsisi (128), subklaviyan kateterizasyonlar (119), torasentez (106), transbronflial biyopsiler (54), plevra biyopsisi (45) ve pozitif bas›nçl› ventilasyon (38) olarak bildir-mifllerdir. Despars ve ark.[4]
ise iyatrojenik pnömotoraks geliflmifl olan 98 hastada s›kl›k s›ras›yla; transtorasik i¤-ne aspirasyonu (35), torasentez (30), subklavyan venöz giriflim (23) ve pozitif bas›nçl› ventilasyonu (7) sorum-lu bulmufllard›r.
Kateterizasyon yap›lacak tarafa karar verilirken ameliyat öncesi dönemde akci¤er grafisi incelenerek apikal büller, kot ve klavikula anomalileri, kronik obst-rüktif akci¤er hastal›¤› olup olmad›¤› dikkatle de¤erlen-dirilmelidir. Toraks cerrahisi geçirecek olan hastalarda da cerrahinin planland›¤› hemitoraks taraf›ndan katete-rizasyon gerçeklefltirilerek sorunsuz hemitoraks›n, iyat-rojenik pnömotoraks riskine karfl› korunmas› hedeflen-melidir.[1,2]
Santral venöz kateterizasyon anatomik farkl›l›klar, obezite, hipovolemi, damar patolojileri gibi birden çok nedenle ya da deneyim azl›¤›na ba¤l› olarak kolayl›kla gerçeklefltirilemeyebilir. Tekrarlayan ponksiyonlar ise komplikasyon olas›l›¤›n› art›r›r. Ponksiyon s›ras›nda serbest hava gelmesi pnömotoraks geliflti¤inin göster-gesidir.[1,2]
Tan› koymada ekspiryum sonunda çekilen akci¤er grafisi yol gösterici olabilirse de Molgaard ve ark.[5]
473 SVK olgusunu pnömotoraks aç›s›ndan de¤er-lendirdikleri çal›flmalar›nda, rutin akci¤er grafisi çekil-mesinin erken tan›da de¤erli olmad›¤›n› bildirmifllerdir. Nitekim olgumuzda SVK sonras› çekilen akci¤er grafi-si pnömotoraks tan›s›n› erken dönemde koymam›za yard›mc› olmam›flt›r.
Santral venöz yol sa¤lamak için uygulanan giriflim-lerle gerçekleflen pnömotoraks belirtilerinin olgular›n %0.4’ünde geç dönemde ortaya ç›kt›¤› bildirilmekte-dir.[6]
Spiliotis ve ark.[7]
343 subklavyan kateter yerleflti-rilen toplam 318 hastan›n yedisinde kateterizasyondan
164 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2006;14(2):163-165
165 Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2006;14(2):163-165
Ifl›k ve ark. Subklaviyan kateteri takiben geliflen pnömotoraks
hemen sonra pnömotoraks geliflti¤ini, iki hastada ise asemptomatik olan pnömotoraksa 48 ve 72 saat sonra tan› konuldu¤unu bildirmifllerdir. Plewa ve ark.[6]
santral venöz kateterizasyondan 10 gün sonra genel anestezi uygulamas› s›ras›nda tansiyon pnömotoraks geliflen bir olgu sunmufllard›r.
Ameliyat öncesi dönemde cerrahinin planland›¤› sol hemitorakstan subklavyan venöz kateterizasyon yap›lan olgumuzda ilk denemede minimal hava gelmesi, daha sonraki denemede venöz kateterizasyonun gerçekleflti-rilmesi, dinlemekle solunum seslerinin normal duyul-mas›, kontrol grafisinde ve hastan›n klini¤inde pnömo-toraks belirtilerinin olmamas› pnömopnömo-toraks geliflmesine karfl›n semptomatik olmad›¤›n› düflündürmektedir. En-tübasyonun ard›ndan pozitif bas›nçl› ventilasyonla bir-likte ÇLT’nin endobronfliyal lümeninin kapat›lmas›n› izleyerek sol akci¤erin total kollabe oldu¤unu, venöz dönüflün de engellenmesi ile hemodinamik parametre-lerde bozulma oldu¤unu ve tansiyon pnömotoraks ge-liflti¤ini düflünüyoruz.
‹yatrojenik olarak geliflen pnömotorakslarda, bafl-lang›çta belirti yokken pozitif bas›nçl› ventilasyonun uyguland›¤› durumlarda parsiyel pnömotoraks total pnömotoraksa, hatta tansiyon pnömotoraksa kadar ilerleyerek ani ölüme yol açabilir. Despars ve ark.[4]
iyatrojenik pnömotoraks geliflen 98 hastadan ikisinin bu nedenle öldü¤ünü, pnömotoraks oldu¤u teflhis edi-lemeyen bir hastada ise tansiyon pnömotoraks geliflti-¤ini bildirmifllerdir. Tansiyon pnömotoraks geliflti¤de özellikle sa¤da vena kava superior ve vena kava in-feriora venöz dönüflün engellenmesi sonucu hipotansi-yon, taflikardi hipoksi ve siyanoz geliflir.[1,2]Genel
anes-tezi alt›ndaki bir hastada bu klinik belirtileri aç›klaya-bilecek bir baflka sorun yoksa pnömotoraks akla gel-melidir.
Olgumuzda tansiyon pnömotoraks geliflti¤i düflünü-lerek h›zla cerrahiye bafllanmas› ve torakstan serbest hava drenaj›n›n olmas› sonucu hastan›n hemodinamik parametreleri h›zla normale dönmüfltür.
Pnömotoraks saptand›¤›nda intraplevral havan›n d›-flar› al›nmas› esast›r. Acil flartlarda enjektör ile hava tah-liye edilebilece¤i gibi tüp torakostomi ya da aç›k tora-kotomi yap›larak da tedavi edilebilir.
Sonuç olarak, morbidite ve mortaliteye neden olabi-len iyatrojenik pnömotoraks farkedilerek önlemler al›n-d›¤›nda tedavi edilebilir ciddi bir komplikasyondur. To-raksa yönelik kateterizasyonlarda pnömotoraks klini¤i gözlenmese bile uygun bas›nç flartlar› olufltu¤unda tan-siyon pnömotoraks geliflebilece¤i hat›rda tutulmal›d›r.
KAYNAKLAR
1. Reich DL, Moskowitz DM, Kaplan JA. Hemodynamic mon-itoring. In: Kaplan JA, Reich DL, Konstadt SN, editors. Cardiac anesthesia. 4th ed. Philadelphia: W. B. Saunders Company; 1999. p. 321-58.
2. McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med 2003;348:1123-33. 3. Sassoon CS, Light RW, O’Hara VS, Moritz TE. Iatrogenic
pneumothorax: etiology and morbidity. Results of a Department of Veterans Affairs Cooperative Study. Respiration 1992;59:215-20.
4. Despars JA, Sassoon CS, Light RW. Significance of iatro-genic pneumothoraces. Chest 1994;105:1147-50.
5. Molgaard O, Nielsen MS, Handberg BB, Jensen JM, Kjaergaard J, Juul N. Routine X-ray control of upper central venous lines: Is it necessary? Acta Anaesthesiol Scand 2004;48:685-9. 6. Plewa MC, Ledrick D, Sferra JJ. Delayed tension
pneumoth-orax complicating central venous catheterization and positive pressure ventilation. Am J Emerg Med 1995;13:532-5. 7. Spiliotis J, Kordossis T, Kalfarentzos F. The incidence of
