Ventriküler Aritmilere Genel Yaklafl›m
General Approach to Ventricular Arrhythmias
Dr. Nihal Akar, Dr. Sinan Aydo¤du, Dr. Erdem Diker
Ankara Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Kardiyoloji Klini¤i, Ankara
Son y›llarda kardiyolojinin tüm alanlar›nda oldu¤u gibi, vent-riküler aritmilerin tedavisi de yap›lan klinik çal›flmalar›n sonuçla-r› do¤rultusunda de¤iflikli¤e u¤ram›flt›r. Ventriküler aritmisi olan bir hastada en temel hedefimiz yaflam süresini uzatmakt›r. Anti-aritmik ilaçlardan beklenen öncelikli fayda kardiyak mortaliteyi, ikincil olarak aritminin oluflturdu¤u semptomlar› azaltmas›d›r. Ancak antiaritmik ilaçlar proaritmik etkileri kardiyovasküler sis-tem d›fl›nda oluflturdu¤u yan etkiler nedeniyle masum ilaçlar de-¤ildirler. Bugüne kadar antiaritmik ilaçlar ventriküler aritmileri bask›lamada ve ani ölümü önlemede yeterli görülüyordu. Ancak son y›llarda yap›lan çal›flmalarda, baz› antiaritmik ilaçlarla vent-riküler aritmilerin bask›land›¤›, ama ani ölüm veya tüm mortalite-nin azalmad›¤› gösterilmifltir (1,2).
Ventriküler aritmileri, ventriküler ektopik at›m, ventriküler ta-flikardi, ventriküler flutter / fibrilasyon olarak s›n›fland›rabiliriz. Ventriküler aritmilerin en s›k nedeni organik kalp hastal›klar›d›r, bunlar›n da en büyük oran›n› iskemik kalp hastal›klar› olufltur-maktad›r.
Ventriküler Ektopik At›ml› Hastaya Genel Yaklafl›m
Ventriküler ektopik at›m (VEA), QRS flekli anormal ve süresi 0.12 sn’den uzun olan ventrikülden kaynaklanan at›mlara denir. Kimi zaman VEA’lar›n QRS kompleksleri dar, vektörleri normal QRS vektörüne yak›n ya da zamanlamas› normal sinüs dizisinden çok az farkl› olabilir. Yine de ventrikülden kaynaklanan uyar›lar›n büyük ço¤unlu¤unda QRS kompleksi en az 0.12 sn ve QRS vek-törü belirgin sapm›flt›r. VEA’lar atriyumlara iletilmeyebilir ya da geriye do¤ru atriyum aktivasyonu gösterebilirler. Her iki durum-da sinüs siklusu genellikle bozulmaz ve tam kompensatuar du-raklama olur. Bu dudu-raklama, VEA’dan hemen önceki sinüs uya-r›s›n›n P dalgas› ile VEA’dan sonraki ilk sinüs P’si aras›ndaki me-safenin, sinus siklusu uzunlu¤unun iki kat›na eflit olmas›yla ka-rekterizedir. Sinus h›z› nispeten yavaflsa, VEA sinus siklusu uzunlu¤unu hiç etkilemeden araya girebilir.Ventriküler ektopik at›m prevalans› yaflla artar, erkek cinsi-yet ve düflük serum potasyum konsantrasyonuyla iliflkilidir (3). Ventriküler ektopik at›mlar›n grupland›r›lmas› için çeflitli land›rmalar önerilmifltir. Bunlardan en çok kullanan Lown s›n›f-lamas›d›r (4). Bu s›n›flama aritmilerin saatteki s›kl›¤›na, “coup-let”lerin varl›¤›na ve “R” on T fenomenine göre yap›lm›flt›r. Bu s›n›fland›rma y›llarca ventriküler aritmilerin ciddiyetini
belirle-mek için kullan›lm›fl, ancak günümüzde prognostik yol gösteri-cili¤i olmad›¤›ndan terk edilmifltir. Örne¤in Lown s›n›flamas›na göre en ciddi aritmi olan R on T VEA’n›n di¤er VEA’lardan çok farkl› bir prognostik önemi olmad›¤› anlafl›lm›flt›r. Ventriküler ektopik at›mlar›n ileri formlar› (örn; salvolar ya da süreksiz VT ) ya da yüksek s›kl›kta VEA’lar› ( saatte 10 ya da daha fazla ) olan hastalarda yap›sal kalp hastal›¤› olmaks›z›n daha agresif teda-vi zorunlulu¤u hissedilirdi. Ancak Kennedy ve ark. (5) ortalama 6 y›l›n üzerinde izledikleri bu tür hasta grubunda ölüm riskinin artmad›¤›n› bildirmifllerdir. Yap›lan çal›flmalar göstermifltir ki ventriküler aritmilerin en önemli prognostik göstergesi altta ya-tan kalp hastal›¤›n›n varl›¤›d›r. Altta yaya-tan kalp hastal›¤›n›n ol-mad›¤› durumlarda VEA ve süreksiz VT’lerin ani ölüm için bir risk oluflturmad›¤› gösterilmifltir (6). Organik kalp hastal›¤› ol-mad›¤›nda VEA’lar›n ani ölüm veya hayat› tehdit edici aritmiler için risk art›fl› çok azd›r ya da hiç yoktur (5). Antiaritmik tedavi-nin risk yarar oran› rutin tedavi gereklili¤ini desteklemez. Orga-nik kalp hastal›¤› olmayan VEA’l› bir hastada tedavinin amac›; aritmiye ait semptomlar› azaltmakt›r. Böyle bir hastada tom yok ise tedaviye gerek yoktur, e¤er semptomatik ise semp-tomlar› gidermek için tedavi bafllanmas› gerekebilir. Potansiyel tetikleyici etkenlerin (örn; sigara, kahve, alkol, çevresel stres ) anlat›lmas› ve bunlardan kaç›n›lmas›n›n sa¤lanmas›, farmako-lojik tedaviden önce denenmelidir. Farmakofarmako-lojik tedavi için be-ta-adrenerjik blokerler s›kl›kla yeterlidir (7). E¤er beta-blokerler ile semptomlar kontrol alt›na al›nam›yorsa antiaritmik ilaçlar verilebilir.
atte 10’un üzerine ç›kt›¤›nda hayatta kalma oran› %50’nin alt›na düflecektir. Ayr›ca sol ventrikül EF’si düfltükçe VEA s›kl›¤› art-maktad›r. GISSI-2 çal›flmas›nda (10) saatte 10’un üzerinde VEA, EF’si %35’in alt›nda olan populasyonda %32 oran›nda görülür-ken, EF %35 ‘ in üzerinde olan populasyonda % 17 oran›nda iz-lenmektedir. Koroner arter hastal›¤› olan hastalarda VEA mor-taliteyi art›r›yorsa,VEA’lar› bask›layarak mormor-taliteyi azaltabilir miyiz, sorusundan yola ç›karak çok merkezli randomize büyük çal›flmalar yap›lm›flt›r. Ama sonuçlar hiç de yüz güldürücü ol-mam›flt›r. Bunlardan CAST Çal›flmas›(1), aritmilerin antiaritmik-lerle tedavisi konusunda görüfllerimizde büyük de¤ifliklikler oluflturan bir çal›flmad›r. CAST çal›flmas›, miyokard infarktüsü geçirmifl, EF %40’›n alt›nda, saatte alt›dan fazla VEA’s› olan hastalarda Class IC antiaritmiklerin kullan›ld›¤› bir çal›flmad›r. Çal›flmada Class IC antiaritmiklerle VEA’lar›n etkin bir flekilde bask›land›¤› ancak ilaç alan grupta hem aritmik hem de total mortalitenin artt›¤› ortaya ç›km›flt›r. Bu çal›flmada mortalite ar-t›fl›n›n nedeni ilac›n proaritmik etkisidir. Bu çal›flmadan sonra organik kalp hastal›¤› olan hastalarda ventriküler aritmileri bask›lamak için Class IC antiaritmik ilaç kullan›m›ndan uzakla-fl›lm›flt›r. CAMIAT Çal›flmas› (11), miyokard infarktüsü geçirmifl, süreksiz VT veya saatte 10’dan fazla VEA’s› olan hastalarda amiodaronun plaseboyla karfl›laflt›r›ld›¤› bir çal›flmad›r. Ami-odaron tedavisi ile aritmik mortalitenin azald›¤› ancak total mortalitenin etkilenmedi¤i görülmüfltür. STAF-CHF Çal›flmas› (12), iskemik veya iskemik olmayan kalp yetersizli¤i olan, EF’si %40’›n alt›nda, saatte 10’un üzerinde VEA’s› olan hastalarda amiodaronun plaseboyla karfl›laflt›r›ld›¤› bir çal›flmad›r. Çal›fl-mada amiodaron tedavisinin ventriküler aritmileri etkin bir fle-kilde bask›lamas›na ra¤men, ani ölüm oran›n› ve total mortali-teyi etkilemedi¤i görülmüfltür.
Sonuç olarak elimizdeki verilere göre, VEA’n›n bulunmas› KAH’da mortaliteyi art›rmas›na ra¤men, VEA’lar› bask›layarak mortaliteyi azalt›¤›m›z› gösteren kan›tlar yoktur. Koroner arter hastal›¤› ile birlikte VEA’s› olan hasta grubunda semptomatik ol-du¤u zaman tedavi önerilir, semptomatik olmayan grupta önere-bilece¤imiz tedavi flekli yoktur. Bu konuda yap›lacak genifl kap-saml›, çok merkezli çal›flmalara ihtiyac›m›z vard›r.
Süreksiz Ventriküler Taflikardili
Hastaya Genel Yaklafl›m
Süreksiz (“non-sustained”) ventriküler taflikardi (VT), 3 veya daha fazla birbirini takip eden VEA’n›n 30 saniyeden k›sa sürede spontan olarak sonland›¤› VT çeflididir. Süreksiz VT’nin en önemli prognostik göstergesi VEA’da oldu¤u gibi organik kalp hastal›¤›n›n olup olmamas›d›r . Süreksiz VT’nin altta yatan kalp hastal›¤›na göre bulunma oranlar› Tablo 1 ‘de verilmifltir.
Normal Kalpte Süreksiz Ventriküler Taflikardi
Organik kalp hastal›¤› olmayan kiflilerde süreksiz VT % 0-3 oran›nda görülür, ani ölüm veya yaflam› tehdit eden aritmiler için risk tafl›mazlar (13). Organik kalp hastal›¤› olmayan süreksiz VT’li bir hastada tedavinin amac›; aritmiye ait semptomlar› azaltmakt›r. Böyle bir hastada e¤er semptom yok ise tedaviye gerek yoktur, semptomatik ise beta bloker ve/veya antiaritmik ilaçlar verilir.Hipertrofik Kardiyomiyopatide
Süreksiz Ventriküler Taflikardi
Hipertrofik kardiyomiyopatisi (HKM) bulunan hastalar›n 24-48 saattlik Holter kay›tlar›nda %17-28 oran›nda süreksiz VT sap-tanm›flt›r (14). Hipertrofik kardiyomiyopatili hastalarda süreksiz VT’nin bulunmas› ani kardiyak ölüm için artm›fl risk göstergesi-dir. Yap›lan bir çal›flmada (15)süreksiz VT’si bulunan hipertrofik kardiyomiyopatili hastalarda 4.8 y›ll›k takipte ani ölüm %1.4 iken, süreksiz VT’si bulunmayan hastalarda ani ölüm %0.6 bulunmufl-tur. Hipertrofik kardiyomiyopatili hastada ani ölüm için di¤er risk faktörleri ; senkop veya arrest öyküsü olmas›, birinci derece ak-rabalarda genç yaflta ani ölüm öyküsü olmas›, elektrofizyolojik çal›flma ile VT indüklenmesi, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu-nun düflük olmas›, fliddetli sol ventrikül ç›k›fl yolu obstrüksiyonu-dur (16). Bu verilere ra¤men, HKM’li hastalarda risk s›n›flamas› için elektrofizyolojik çal›flman›n (EPS) kullan›lmas› tart›flmal›d›r. Retrospektif analizlerde (17) elektrofizyolojik çal›flmada VT in-düklenen HKM’li hastalar›n ani ölüm için yüksek riskli oldu¤u gösterilmifltir ancak negatif elektrofizyolojik çal›flma iyi progno-zun göstergesi olmayabilir. Hipertrofik kardiyomiyopatili hasta-larda süreksiz VT’nin antiaritmik ilaçlarla tedavi edilmesinin ya-rar› aç›k de¤ildir. Yap›lan bir çal›flmada (18) amiodaron kullan›m› ile elektrofizyolojik çal›flmayla indüklenmifl VT suprese edilmifltir ancak iletim anormalliklerine ve uzun dönem kullan›m› ile isten-meyen yan etkilere neden olmufltur. Hipertrofik kardiyomiy-opatili hastalarda süreksiz VT ile birlikte senkop veya ailede ani ölüm hikayesi mevcutsa ani ölüm için yüksek risk tafl›rlar. Bu hastalarda ani ölümü önlemek için tak›labilen kardiyoverter-defibrilatör (ICD) tedavisi en iyi tedavi seçene¤i olarak gözük-mektedir (18). Maron ve ark. yapt›¤› çal›flmada (17) HKM ile bir-likte senkop, ani ölüm aile hikayesi veya süreksiz VT’si olan has-talarda ICD tedavisi ile ani ölümü azaltt›¤› görülmüfltür. Hipertrofik kardiyomiyopati ile birlikte yaln›z süreksiz VT‘si olan hastalar›n tedavisinde, ICD’nin yeri aç›k de¤ildir. Bu hasta gru-bunda tedavi stratejimizi belirlemek için çok merkezli, randomi-ze çal›flmalara ihtiyac›m›z vard›r.
Non-‹skemik Dilate Kardiyomiyopatide
Süreksiz Ventriküler Taflikardi
‹skemik olmayan dilate kardiyomiyopatili (DKMP) hastalar›n 24 saatlik Holter kay›tlar›nda %80 süreksiz VT saptanm›flt›r (20). ‹skemik olmayan DKMP’li hastalarda süreksiz VT’nin bulunmas›-n›n total mortaliteyi art›rd›¤›n› gösteren çal›flmalar olmas›na ra¤-men, ani ölüm için artm›fl risk oldu¤unu gösteren kan›tlar azd›r (20,21). Kalp yetersizli¤i ile birlikte ventriküler aritmileri bulunan hastalarda antiaritmik ilaçlar›n etkinli¤inin karfl›laflt›r›ld›¤› çal›fl-malar mevcutttur. Bunlardan GESICA çal›flmas› (20), sol ventrikül EF’si %35’in alt›nda iskemik veya non-iskemik konjestif kalp ye-tersizli¤i ve süreksiz VT’si olan populasyonda amiodaron
tedavi-Normal Kalp %0-3
‹skemik Olmayan Dilate KMP %80
Hipertrofik KMP %25
MI Sonras› ‹lk 48 Saat %45
MI Sonras› ‹lk Ay-Trombolitik Tedavi Almayanlar %15 MI Sonras› ‹lk Ay-Trombolitik Tedavi Alanlar %7
Kronik KAH %15
KAH: koroner arter hastal›¤›, KMP: kardiyomiyopati, M‹: miyokard infarktüsü, VT: ven-triküler taflikardi
T
Taabblloo 11.. SSüürreekkssiizz VVTT’’nniinn aallttttaa yyaattaann kkaallpp hhaassttaall››kkllaarr››nnaa ggöörree bbuulluunnmmaa o
sinin mortalite üzerine etkilerini araflt›ran bir çal›flmad›r. Çal›flma-n›n sonunda amiodaron alan grupta ani ölüm ve total mortalitenin azald›¤› ve süreksiz VT’nin ani ölüm ve artm›fl mortaliteyle iliflkili oldu¤u görülmüfltür. Bu çal›flma kalp yetersizli¤i olan populas-yonda amiodaron tedavisi ile mortalitenin azald›¤›n› gösteren tek çal›flmad›r. GESICA çal›flmas›ndan sonra benzer hasta populas-yonunda yap›lan STAT -CHF çal›flmas›nda (12) amiodaron tedavi-sinin faydal› etkileri gösterilememifltir. STAT-CHF çal›flmas›, sol ventrikül EF’si %40’›n alt›nda iskemik veya non-iskemik konjestif kalp yetersizli¤i ve saatte 10’nun üzerinde VEA’s› olan hastalarda amiodaronun verildi¤i bir çal›flmad›r. Bu çal›flman›n sonunda amiodaron tedavisinin ventriküler aritmileri etkin bir flekilde bas-k›lamas›na ra¤men ani ölüm oran›n› ve toplam mortaliteyi etkile-medi¤i görülmüfltür. Ancak non-iskemik kardiyomiyopati grubun-da mortalitede düflme e¤ilimi saptanm›flt›r. Yine GESICA çal›flma-s›n›n aksine süreksiz VT’nin ani ölüm için risk tafl›mad›¤› görül-müfltür. Bu iki çal›flma aras›ndaki farkl›l›klar› aç›klamak zordur. GESICA çal›flmas›nda miyokard infarktüsü geçirmifl hastalar gru-bun %39’u olufltururken, STAT-CHF çal›flmas›nda bu oran %70’dir. STAT-CHF çal›flmas›nda non-iskemik kardiyomiyopatili hastalar grubun %30’u oluflturup, bu grup hastalarda amiodaron tedavisi ile mortalitede bir azalma e¤iliminden bahsedilmektedir. Non-iskemik DKMP’li hastalarda elektrofizyolojik çal›flman›n prognostik önemi tart›flmal›d›r. Asemptomatik non-iskemik DKMP’li hastalarda elektrofizyolojik çal›flma ile sürekli VT’nin in-düklenmesi %10’dan azd›r. Ventrikül taflikardisi indüklenen hasta-larda VT’si indüklenmeyen hastalarla ayn› oranda veya biraz da-ha s›k ani kardiyak ölüm görülmüfltür (22) . Günümüzde bu da-hasta populasyonunda risk s›n›flamas› için elektrofizyolojik çal›flman›n rolü tart›flmal›d›r. fiu anda yürütülmekte olan DEFINITE çal›flma-s›nda (23) non-iskemik KMP ile birlikte ileri kalp yetersizli¤i ve sü-reksiz VT’si olan hastalara ampirik ICD tedavisi verilmifltir. Bu ça-l›flman›n sonuçlar› non-iskemik KMP’si olan hastalarda ICD teda-visinin etkinli¤i konusunda bize yol gösterici olacakt›r.
Koroner Arter Hastal›¤›nda
Süreksiz Ventriküler Taflikardi
Koroner arter hastal›¤›nda süreksiz ventriküler aritmilerin s›kl›¤› hastal›¤›n evresine ba¤l›d›r. Miyokard infarktüsün (MI) akut faz›nda %45 (24), MI’dan 2-4 hafta sonra %15 (24,25), koro-ner angiyografi ile dökümente edilmifl kronik KAH olan kiflilerde %5 (13) görülür. Süreksiz VT en s›k olarak çok damar hastal›¤›, sol ventrikül EF’si %40’dan düflük ve hemodinamisi bozuk kifliler-de görülür (25). Koroner arter hastal›¤› olanlarda süreksiz VT ge-nellikle asemptomatiktir. Süreksiz VT e¤er MI’›n akut faz›nda gö-rülüyorsa (ilk 24-48 saat) uzun dönem prognoz üzerine etkisi ol-mad›¤›na inan›l›r. Yap›lan bir çal›flmada MI’›n semptomlar›n›n bafllang›nc›ndan 13 saat veya daha sonra görülen süreksiz VT’nin kötü prognostik de¤er tafl›d›¤› görülmüfltür (26). Trombo-litik tedavi devrinden önce yap›lan bir çal›flmada MI’›n ilk 4 haf-tas›nda Holter kay›tlar›nda süreksiz VT’nin oldu¤u grupta, olma-yanlara göre ani ölüm için artm›fl risk tafl›d›¤› gösterilmifltir (24,25). Yak›n zamanda yap›lan çal›flmalarda; trombolitik tedavi alan MI’l› hastalarda süreksiz VT’nin daha nadir görüldü¤ü ve süreksiz VT’nin bulunmas›n›n toplam kardiyak ölüm ve ani kardi-yak ölüm için artm›fl risk tafl›d›¤› saptanm›flt›r. Süreksiz VT’li has-talarda elektrofizyolojik çal›flma (EPS) kullan›larak ani ölüm ris-kinin de¤erlendirildi¤i çal›flmalar yap›lm›flt›r. Koroner arter hastal›¤› ve süreksiz VT’si olan hastalarda EPS ile %33-55
sürek-li VT’nin indüklendi¤i görülmüfltür. Özelsürek-likle sol ventrikül EF düfl-tükçe indüklenme oran› artm›flt›r. Aritmi EF’si %40’›n üzerinde olan hastalar da %19 indüklenirken, EF %40’›n alt›nda olan has-talar da %53 indüklenmifltir (27). Elektrofizyolojik çal›flma ile in-düklenmifl VT’si olan hastalar ani kardiyak ölüm için artm›fl risk tafl›rlar (17,27). ‹ndüklenmifl VT’si olan ve antiaritmik ilaçlarla bask›lanan hastalarda bir y›ll›k ani ölüm veya spontan VT %11 iken VT’si antiaritmiklerle bask›lanmayan hastalarda %30 görül-müfltür. Buna karfl›n EPS ile VT’si indüklenmeyen hastalar ani kardiyak ölüm için düflük risk tafl›r (21). Koroner arter hastal›¤› ve süreksiz VT’si olan hastalarda, antiaritmik ilaçlar ve ICD teda-visinin yaflam süresi üzerine etkilerinin incelendi¤i çal›flmalar yap›lm›flt›r. MADIT Çal›mas› (28), MI geçirmifl, EF’si %35’in alt›n-da, süreksiz VT’si olan, EPS ile indüklenmifl VT olup, antiaritmik ilaçlarla bask›lanamayan hastalar ICD ve antiaritmik ilaç (%80 amiodaron) gruplar›na ayr›lm›flt›r ve ICD tedavisi ile mortalitede azalma tespit edilmifltir. MUSTT Çal›flmas› (29), MI geçirmifl, EF’si %40’›n alt›nda, süreksiz VT’si olan hastalara EPS yap›lm›fl ve EPS ile VT indüklenen hastalar kontrol, antiaritmik ve ICD te-davi kollar›na ayr›lm›fllard›r. Bu çal›man›n sonunda 5 y›ll›k mor-talite VT’si indüklenenlerde %32 iken, indüklenmeyenlerde %25 bulunmufltur (p=0.04). Befl y›ll›k kardiyak arrest ve aritmik ölüm ICD alan grupta %9 iken, antiaritmik ilaç alan grupta %35 (p< 0.001), 5 y›ll›k toplam mortalite ICD alan grupta %24, antiaritmik ilaç alan grupta %55 bulunmufltur. MUSTT çal›flmas› göstermifl-tir ki; EPS ile VT indüklenen grupta ICD tedavisi ile kardiyak ar-rest, aritmik ölüm ve toplam mortalitede azalma görülmüfltür. Mevcut tedavi k›lavuzlar›na göre KAH ile birlikte süreksiz VT’si olan hastalarda tedavi algoritmas› fiekil 1’de özetlenmifltir. Yeni yay›nlanm›fl bir çal›flma olan MADIT-2’den (30) sonra EF’si %30’dan düflük, M‹ geçirmifl hastalarda EPS yap›lmadan profi-laktik ICD tedavisine do¤ru yönelece¤iz gibi gözükmektedir.
Sürekli Ventriküler Aritmili
Hastaya Genel Yaklafl›m
Sürekli ”sustained” ventriküler aritmi; His demeti bifürkasyon distalinden, ventrikül kas›ndan veya her ikisinden orjin alan, 3 ve-ya daha fazla ektopik ventriküler komplekslerinin birbirini takip
fiekil 1: Koroner Arter Hastal›¤›yla Birlikte Süreksiz VT’si Olan Hasta-lar›n Uzun Dönem Tedavi Algoritmas›
AA: antiaritmik ilaç, EF:ejeksiyon fraksiyonu, EPS: elektrofizyolojik çal›flma, ICD: tak›labilen kardiyopulmoner defibrilatör, KAH: koroner arter hastal›¤›, VT: ventrukiler taflikardi
etmesi fleklinde ortaya ç›kan, 30 saniyeden daha uzun süren, kendili¤inden sonlanan, h›zl›(100-250/dk) bir ventriküler ritmdir. Ventriküler taflikardili bir hasta ile karfl›laflt›¤›m›z zaman ilk olarak hastan›n hemodinamisini de¤erlendirmeliyiz. Hasta hemodina-mik olarak stabil ise (hipotansiyon,angina,pulmoner ödem, vs); “ALCS(Advanced Cardiovascular Life Support) resuscitation” te-davi klavuzuna (31) göre afla¤›daki tete-davilerden birisi uygulan›r.
1) 1-1.5 mg/kg intravenöz lidokaini takiben gerekirse her 5-10 dakikada 0.5-0.75 mg/kg,maksimum doz 3mg/kg ‘a ulafl›lana ka-dar verilmelidir. Bu yükleme dozunu dakikada 2-4 mg infüzyon takip edilmelidir.
2) Prokainamid yükleme infüzyon h›z› 20-30 mg/dk, maksi-mum doz 12-17 mg/kg ulafl›lana dek, bu dozu 1-4 mg/dk dozunda infüzyon izlemelidir.
3) Amiodaron ilk 10 dakikada 150 mg infüze edilir, bunu ilk 6 saatte1 mg/dk dozunda infüzyon, ard›ndan da 0.5 mg/ dk dozun-da devam edilmelidir.
4) 50 J enerji ile bafllat›lan senkronize elektriksel kardiyover-siyon uygulanmal›d›r.
Hipotansiyon, pulmoner ödem ve anjinan›n efllik etti¤i sürek-li monomorfik VT tedavisinde ; 100 J, enerji ile bafllayan senkro-nize elektriksel kardiyoversiyon uygulan›r.Yan›t al›namayan du-rumlarda daha yüksek enerjili floklar uygulanmal›d›r. Otuz sani-yeden uzun süren veya hemodinamik olarak sorun yaratan poli-morfik VT 200J enerjili senkronize olmayan flok ile tedavi edilme-li ve gerekirse yüksek enerjiedilme-li floklar uygulanmal›d›r.
Koroner Arter Hastal›¤›nda
Sürekli Ventriküler Taflikardi
Miyokard infarktüsü sonras› hastalar›n yaklafl›k %15’inde sü-rekli VT görülür ve erken dönemde daha s›kt›r. Akut miyokard in-farktüsü seyri s›ras›nda ortaya ç›kan VT’nin tetiklenmesini art›ran nedenler; hipokalemi, hipomagnezemi, artm›fl adrenerjik tonus, asidoz, artm›fl intraselüler kalsiyum, artm›fl serbest ya¤ asitleri ve reperfüzyonun oluflturdu¤u serbest radikallerdir. Miyokard infarktüsü sonras› ilk 24-48 saat içinde görülen VT’lere primer VT denilmektedir. Primer VT’nin prognoz üzerine etkisi, yap›lan ça-l›flma sonuçlar›na göre tam netlik kazanmam›flt›r. MILIS çaça-l›flma- çal›flma-s›nda (32) primer VT’nin hastane içi mortaliteye etkisi gösterile-memiflken, GISSI-2 çal›flmas›nda (10) hastane içi mortaliteyi art›-r›p, uzun dönem mortaliteye etkisi olmad›¤› gösterilmifltir. GUS-TO-I çal›flmas›nda (33), akut M‹ seyri s›ras›nda sürekli VT geliflip 30 güne kadar yaflayanlarda, VT geliflmeyenlere göre bir y›ll›k mortalite oranlar› daha yüksek oldu¤u gösterilmifltir. Miyokard infarktüsü sonras› 24-48 saatten sonra görülen VT’lere sekonder VT denilmektedir. Sekonder VT artm›fl mortaliteyle iliflkilidir. Ya-p›lan çal›flmalarda bu grup veya di¤er grup organik kalp hastal›-¤› olan hastalarda ventriküler aritmilerin antiaritmik ilaçlarla te-davisinin etkin olmad›¤› gösterilmifltir (11,12). Böylece baflka bir tedavi seçene¤i olan implante edilebilir kardiyoverter defibrilatör ön plana ç›km›flt›r. Bu tedavinin amac›, ani kalp ölümlerini önle-mek ve yaflam süresini uzatmakt›r. Tak›labilir kardiyoverter defib-rilatör tedavisinin yaflam süresine etkilerini inceleyen randomize, kontrollü çal›flmalar yap›lm›flt›r. Bu çal›flmalar› primer ve sekon-der korunma çal›flmalar› olarak inceleyebiliriz.
Primer Korunma Çal›flmalar›: Bu çal›flmalar kardiyak arrest
veya sürekli VT’si olmayan fakat bu yönden risk alt›ndaki popu-lasyonda ICD tedavisinin yaflam süresi üzerine etkili olup olmad›-¤›n› araflt›rmak amac›yla yap›lm›flt›r. Primer korunma çal›flmalar›;
MADIT, CABG-PATCH, MUSTT MADIT-II‘dir. CABG Patch Çal›fl-mas› (34), elektif olarak koroner baypas ameliyat›na gidecek, EF’si %36’dan düflük ve anormal sinyal ortalamal› EKG’si olan hastalarda ICD incelenmifltir. Ancak ICD tedavisinin yaflam süre-sine katk›s› bulunamam›flt›r. Bu çal›flmada ICD’nin cerrahi ifllem s›ras›nda implante edildi¤i ve cerrahi mortalitenin yüksek oldu¤u unutulmamal›d›r. MADIT çal›flmas› (28) ve MUSTT çal›flmas› (29) ise M‹ geçiren, sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda EPS ile VT/VF indüklenip, antiaritmik ilaçlarla bask›lanamayan hasta-larda ICD tedavisinin, antiaritmik ilaç tedavisine üstün oldu¤u ve yaflam süresini uzatt›¤› gösterilmifltir. MADIT-II çal›flmas› (30), M‹ geçirmifl EF’si %30’un alt›nda olan hastalarda elektrofizyolojik çal›flmaya gerek duyulmadan profilaktik ICD uygulanmas›n›n ya-rarl› olup olmad›¤›n› belirlemek için yap›lm›flt›r. Sol ventrikül fonk-siyon bozuklu¤u geliflen M‹’l› hastalarda aritmiler major hayat› tehdit eden risk faktörleridir. Daha önce yap›lan çal›flmalarda aritmi riskini belirlemek için EPS yap›lm›flt›, fakat sonuçlar risk s›-n›flamas› için tam netlik sa¤lamam›flt›r. Miyokard infarktüsü ge-çirmifl hastalarda skar geliflmifl miyokard›n malign ventriküler aritmiler için tetik çekici görevi üstlendi¤i ve bu hasta grubunda EPS yap›lmadan ICD tedavisinin yararl› olabilece¤i öne sürülerek bu çal›flma yap›lm›flt›r. Çal›flman›n sonunda 20 ayl›k takipte tüm mortalite medikal tedavi grubunda %19.8 iken, ICD grubunda %14.2 olmufltur (p=0.016). Özellikle MADIT-II çal›flmas›ndan son-ra sol ventrikül disfonksiyonu geliflmifl M‹’l› hastalarda malign ventriküler aritmilerin ve kardiyak arrestin geliflmesini önlemek için EPS ile risk s›n›flamas›na gerek duyulmadan, ICD tedavisine do¤ru yönelece¤iz gibi gözükmektedir.
Sekonder Korunma Çal›flmalar›: Bu çal›flmalarda kardiyak
arrest sonras› hayatta kalan veya sürekli VT epizodlar› olan has-talarda, ICD tedavisinin yaflam süresine etkili olup olmad›¤›n› araflt›rmak için yap›lm›flt›r (AVID, CASH, CIDS). AVID çal›flmas› (35), kardiyak arrest sonras› hayatta kalan, sürekli VT ataklar› olan, EF’si %40’›n alt›nda olan hastalarda, ICD ve antiaritmik ilaç tedavisinin karfl›laflt›r›ld›¤› bir çal›flmad›r. Bu çal›flmada ICD te-davisinin antiaritmik ilaç tedavisine göre yaflam süresini uzat-mada üstün oldu¤u bulunmufltur. CASH Çal›flmas› (36), dökü-mente VT veya VF nedeniyle kardiyak arrest geçiren hastalar ICD ve antiaritmik tedavi gruplar›na ayr›lm›fl. ‹ki y›ll›k tüm ölüm-ler ICD kolunda %12 iken, antiaritmik ilaç kolunda %20’dir. CIDS Çal›flmas› (37), kardiyak arrest veya sürekli VT’si olan hastalar ICD ve antiaritmik ilaç gruplar›na randomize edilmifller. Sonuçta ICD kolunda istatistiksel olarak anlaml› olmayan mortalitede bir azalma bulunmufltur.
Tüm bu çal›flma sonuçlar›na göre, VT veya VF nedeniyle kar-diyak arrest olan ve sürekli VT’si olan hastalarda ICD tedavisi yaflam süresini uzatmaktad›r ve tedavide ilk seçenek olarak ICD önerilmektedir.
ACC/AHA Tedavi K›lavuzuna Göre ICD ‹mplantasyonunun Gereklili¤i Konusunda Fikir Birli¤inde Olunan Durumlar (38)
1) VT veya VF nedeniyle kardiyak arrest olmas›,
2) Yap›sal kalp hastal›¤› ile iliflkili spontan sürekli VT olmas›, 3) Sol ventrikül disfonksiyonu ve koroner arter hastal›¤› olan bir kimsede süreksiz VT’nin olmas› ve elektrofizyolojik çal›flma ile VT veya sürekli VT’nin indüklenmesi ve bu taflkardinin klass I antiaritmiklerle bask›lanamamas›,
Özellikle yeni yay›nlanan MADIT-II çal›flmas›ndan sonra ICD tedavisinin endikasyonlar›n›n artaca¤› konusunda fikir birli-¤i oluflmufltur. Bu çal›flman›n sonuçlar›n›n di¤er çal›flmalarla desteklenmesi gerekmektedir. fiu anda ileri kalp yetersizli¤i olan hastalarda ICD tedavisinin etkinli¤inin karfl›laflt›r›ld›¤› yürütül-mekte olan DEFINITE ve SCD-HEFT çal›flmalar›n›n (23,39) sonuç-lar› beklenmektedir.
Normal Kalpte Sürekli Ventriküler Taflikardi
Ventriküler taflikardi al›fl›lmad›k flekilde, yap›sal bütünlü¤ü bozulmam›fl kalpte de görülür ve idiyopatik ventriküler taflikardi olarak adland›r›l›r. ‹diyopatik VT’de QRS morfolojisi sabittir (mo-nomorfik VT) ya da QRS dalgalar›n›n ekseni ve morfolojisi sürek-li de¤iflmektedir(posürek-limorfik VT).‹diyopatik Monomorfik Ventriküler Taflikardi
‹diyopatik monomorfik VT ‘nin en yayg›n tipleri, sa¤ ventrikül ç›k›fl yolu taflikardisi ve idiyopatik sol ventriküler taflikardidir.Sa¤ Ventrikül Ç›k›fl Yolu Taflikardisi: ‹diyopatik VT’nin en
yayg›n tipidir. Normal kalpte VT’nin %90’n›n› oluflturmaktad›r(40). Hastalar›n yüzey EKG’sinde sol dal blo¤u ve inferiyor aks morfo-lojisi görülür. Taflikardi artm›fl adrenerjik uyar›yla bafllay›p, ade-nozin infüzyonuyla sonlanabilir . Hastada bu semptomlar›n ne-deninin siklik AMP’ye ba¤l› bir mekanizma oldu¤u düflünülmek-tedir (Tablo 2) (41). Bu tip VT’nin kaynakland›¤› bölgeden al›nan biyopsi örne¤inden elde edilen DNA ile yap›lan moleküler ince-lemede G proteinini kodlayan gende defekt saptanm›flt›r. Sa¤ ventrikül ç›k›fl yolu taflikardisinin prognozu iyidir. Taflikardi kalsi-yum kanal blokerlerine ve beta blokerlere iyi yan›t verir. Farma-kolojik tedaviye ra¤men yan›t al›namayan semptomatik hastalar-da radyofrekans kateter ablasyonu yap›l›r. Radyofrekans kateter ablasyonu ile yaklafl›k %90 baflar› sa¤lan›r .
‹diyopatik Sol Ventrikül Ç›k›fl Yolu Taflikardisi: Normal
kalp-te VT’nin sa¤ ventrikül ç›k›fl yolu taflikardisinden sonra en s›k gö-rülen fleklidir. Sol ventrikülün apikal, orta septal, fasikül bölgesin-den orjin al›r ve VT’si tipik olarak sa¤ dal blo¤u ve sol superior aks morfolojisindedir. Hastalar›n büyük k›sm›n› genç erkekler
olufltur-maktad›r. Sa¤ ventrikül ç›k›fl yolu taflikardisinin tersine, taflikardi egzersiz ile uyar›lmaz. Taflikardi tipik olarak verapamil ile yavafllar veya sonlan›r, beta bloker etkili de¤ildir (42). Hastalar›n uzun dö-nem prognozu iyidir. Radyofrekans kateter ablasyonu tedavisine çok iyi cevap verir, %100 ‘e yak›n baflar› sa¤lan›r (43).
‹diyopatik Polimorfik Ventriküler Taflikardi
QRS morfolojilerinin birbirinden farkl› oldu¤u ventriküler arit-midir. Polimorfik VT’ler monomorfik VT’ye göre, elektriksel ola-rak karars›z, daha yüksek h›zl› ve VF’ye spontan dönme e¤ilimi daha fazlad›r. Polimorfik VT’ler monomorfik VT’ler kadar uzun sürmezler, ya spontan olarak sinüs ritmine veya VF’ye döner, ya da monomorfik VT’yi tetiklerler.Uzun QT sendromu: QT aral›¤›n›n uzamas› ile iliflkili, QRS
morfolojilerinin ve ekseninin de¤iflkenlik gösterdi¤i h›zl› polimor-fik ventriküler taflikardiyle karakterizedir. Uzun QT sendromu konjenital veya kazan›lm›fl olabilir. Kazan›lm›fl formun en s›k gö-rülen nedenleri; metabolik anormallikler (hipokalemi, hipomag-nezemi) ilaçlar, (Class IA, III antiaritmikler, trisiklik antidepre-sanlar, fenotiazin gibi nöroleptikler, eritromisin, trimetoprim gibi baz› antibiyotikler, ketokanazol gibi baz› antifungaller, terfanadin gibi baz› antihistaminikler ve cisapride), subaraknoid kanama, serebrovasküler olaylar gibi nörolojik olaylar oluflturmaktad›r. Konjenital QT sendromu s›kl›kla otozomal bask›n kal›t›lan Roma-no-Ward Sendromu ve otozomal çekinik kal›t›lan ve sa¤›rl›¤›n›n efllik etti¤i Jervel ve Lange-Nielsen sendromundan oluflmakta-d›r. Son y›llarda genetikteki ilerlemeler uzun QT sendromundan sorumlu oldu¤u düflünülen genlerin belirlenmesini sa¤lanm›flt›r. Genlerin tamam›n›n kalp hücrelerinde aksiyon potansiyel süresi-ni denetlemede önemli yeri olan kardiyak iyon kanallar›n›n alt bi-rimlerini kodlad›¤› saptanm›flt›r (44). Sorumlu tutulan genler KCNQ1, KCNH2, SCN5A, KCNE1, KCNE2’dir (Tablo-2). Bu genler-den dört tanesinin (KCNQ1, KCNH2, KCNE1, KCNE2) potasyum kanallar›nda mutasyona neden oldu¤u, bunun da aksiyon potan-siyelini, dolay›s›yla QT aral›¤›n› uzatt›¤› belirlenmifltir. Uzun QT sendromu ile iliflkili beflinci gen SCN5A sodyum kanallar›n› kod-lar. SCN5A geninde mutasyon ile Na ak›m›nda süreklilik sa¤lad›-¤› ve bunun kardiyak miyositlerin aksiyon potansiyelini ve
elek-LLookkuuss GGeenniinn sseemmbboollüü GGeenn üürrüünnüü VVTT’’nniinn flfleekkllii TTeettiikklleeyyiiccii//RRiisskk ffaakkttöörrüü CPVT 1q42-43 RyR2 SR Ca sal›nma kanal› ‹ki yönlü/ polimorfik Egzersiz/Heyecanlanma
1p11-13.3 CASQ2
SR Ca depo proteini
LQTS 11p15.5 KCNQ1 I(Ks),α alt birimi Torsades de pointes Egzersiz,ani duygusal stres dinlenme
7q35-36 KCNH2 I(Ks),α alt birimi 3p21-23 SCN5A I(Na), sodyum kanal› α alt birimi Polimorfik
21p22.1 KCNE1 I(Ks),β alt ünitesi VT
21p22.1 KCNE2 I(Kr),b alt ünitesi
BS 3p21-23 SCN5A I(Na), sodyum kanal› α alt birimi H›zl› polimorfik VT/VF Dinlenirken ya da vagal etkinlikte yüksek risk RVOT 3p21.3-21.2 GNAI2 Guanin Monomorfik+ Egzersiz
Nükleotid ba¤lanma (Gi) LBBB; proteini,α alt birimi inferiyor eksen
BS= Brugada Sendromu, Ca= Kalsiyum, CPVT= Katekolominerjik Polimorfik VT, EAD= Erken Geç Depolarizasyon, LQTS= Uzun QT sendromu, RVOT= Sa¤ ventrikül Ç›k›fl Yolu Taflikardisi , SR=Sarkoplazmik Retikulum, VT= Ventriküler Taflikardi , VF= Ventriküler Fibrilasyon,
NOT: Tablo 2 41. kaynaktan uyarlanm›flt›r.
T
trokardiyografide QT aral›¤›n› uzatt›¤› saptanm›flt›r. Konjenital uzun QT sendromunda “torsades de pointes” geliflmesinde me-kanizma; erken geç depolarizasyonlar›n yol açt›¤› tetikleyici etki, bunu izleyen ve aritminin sürmesine neden olan tekrarlayan ye-niden girifllerin kombinasyonu oldu¤una inan›l›r. Konjenital uzun QT sendromunda hastal›k ergenlik ça¤›nda genellikle stres ve heyecanlanma ile nadiren dinlenme ile tetiklenen senkop ile or-taya ç›kar. Aritmiler ço¤unlukla kendili¤inden sonlan›r. Ancak “torsades de pointes” VF’ye dönüflürse ani kardiyak ölüm olabi-lir. Tedavide beta-blokerler ilk seçimdir. Beta bloker tedavisine yan›t al›namayan hastalarda sol kardiyak sempatik denervasyon yap›l›r. Tedaviye ra¤men dirençli olgularda pacing veya ICD te-davisi uygulan›r (45). Konjenital uzun QT sendromunun SCN5A geninde mutasyon ile Na kanal›n›n içeri do¤ru inaktivasyonunda hata olan tipinde meksiletin gibi Na kanallar›n› bloke eden ilaç-lar kulan›labilir. Edinsel uzun QT sendromunun tedavisi; altta ya-tan neden ya da nedenlerin düzeltilmesine, elektrolit ya da me-tabolik bozukluklar›n giderilmesine ve iyatrojenik faktörlerin saptan›p düzeltilmesi ya da ortadan kald›r›lmas›na dayan›r. Elektriksel flok ya da IV magnezyum ile polimorfik VT durdurulsa bile suçlu ajan var oldu¤u sürece aritmiler tekrarlar. Polimorfik VT s›ras›nda QT aral›¤›n› k›salmak için isoproterenol, “overdri-ve” atriyal ya da ventriküler pacing etkili olabilir. Kalp hastal›¤› olan hastalarda isoproterenol kullan›l›rken dikkatli olunmal›d›r.
Brugada Sendromu: Tipik EKG de¤ifliklikleri (V1-V3
derivas-yonlar›nda ST yükselmesi, sa¤ dal blo¤u) h›zl› polimorfik VT ve ventriküler fibrilasyonun bafllamas›na ba¤l› ani ölümden oluflan bir sendromdur, hastal›¤›n % 20-25’den sorumlu olarak 3 kromo-zomda SCN5A geninde defekt saptanm›flt›r (46). Genetik kusur do¤umdan itibaren var olmas›na karfl›n, hastal›k 30’lu yafllarda bafllama e¤ilimindedir. Erkeklerde daha s›k görülür. Brugada sendromundaki polimorfik VT’nin genellikle bir önceki sinüs QRS kompleksi ile efllenme süresi çok k›sad›r. Bu nedenle morfolojik olarak h›zl› polimorfik VT tarz›ndad›r ve h›zla ventriküler fibrilas-yona dönüflebilmektedir. Monomorfik VT ile seyreden baz› nadir olgularda bildirilmifltir. Brugada sendromundaki aritmi riski va-gal manevralarla artarken, sempatik sinir sistemi aktivasyonu koruyucu olmaktad›r. Hastal›¤›n tan›s› zordur, EKG de¤ifliklikleri gizli ya da aral›kl› olabilir. Na+kanallar›n› bloke eden ajanlar;
pro-kainamid ya da flekainid ile EKG de¤ifliklikleri a盤a ç›kabilir (53,54). Ani ölüm için yüksek risk tafl›rlar. Semptomatik, ailede ani ölüm hikayesi olan, EPS’de VT indüklenen hastalarda ICD en etkin tedavi seçene¤i olarak görülmektedir. Baz›lar›nca etkile-nen semptomsuz olgularda bile ICD tedavisi önerilmektedir (46,47).
Katekolaminerjik Polimorfik VT: Leenhardt ve ark. (48)
ta-raf›ndan, normal QT aral›¤› ve yap›sal kalp hastal›¤› olmayan çocuklarda egzersiz ya da katekolamin infüzyonuyla kolayca ve tekrar tekrar tetiklenen iki yönlü polimorfik VT sendromu olarak tan›mlan›r. Katekolaminerjik polimorfik VT’li hastalarda yap›lan çal›flmada insan kardiyak riyanodin reseptörünü kodla-yan gende (RyR2) defekt saptanm›flt›r. Hastalar›n üçte birinde ailede genç yaflta ani ölüm ve/ veya strese ba¤l› senkop öykü-sü vard›r. Hastal›¤›n tipik belirtisi egzersiz ya da ani duygu yo-¤unlaflmas›yla tetiklenen senkoptur. Ancak baz› ailelerde ilk belirti olarak ani kardiyak ölüm görülmüfltür. Belirtiler genellik-le çoçukluk yafllar›nda bafllar, geç bafllayan tipgenellik-ler de bildiril-mifltir. Bu kiflilerde belirtiler geç eriflkinlik döneminde, hatta yafll›l›kta ortaya ç›kar (48,49). Bu aritmi genellikle beta-bloker tedavisine iyi yan›t verir.
Kaynaklar
1. Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) Investigators: Preli-minary report: Effect of encainide and flecainide on mortality in a randomised trial of arrhythmia supression after miyokardial infarc-tion. N Engl Med 1989; 321: 406-12.
2. Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB, et al. Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide or placebo. The Cardiac Arrhythmia Supression Trial. N Engl J Med 1991; 324: 781-8. 3. Kostis JB, Allen R, Berkson DM, et al. Correlates of ventricular
ec-topic activity in isolated systolic hypertension. SHEP Cooperative Research Group. Am Heart J 1994; 127: 112-21.
4. Bigger JT, Wenger TL, Heissenbuttel RH: Limitations of Lown gra-ding system for the study of human ventricular arrhythmias. Am Heart J 1977 ; 93: 727-31.
5. Kennedy HL, Whitlock JA, Spargue MK, et al. Long-term follow up of asymptomatic healty subjects with frequent and complex ventri-cular ectopy. N Engl J Med 1985; 312: 193-8.
6. Gaita F, Giustetto C, Di Donna P, et al. Long-term follow-up of right ventricular monomorphic extrasystoles. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 364-70.
7. Krittayaphong R, Bhuripanyo K, Punlee K, Kangkagate C, Chaithi-raphan S. Effect of atenolol on symptomatic ventricular arrhythmia without structural heart disease: A randomized placebo-controlled study. Am Heart J 2002; 144: A4-A10.
8. Vismera LA, Amsterdam BA, Mason DT. Relation of ventricular arrhythmias in the late hospital phase of acute myocardial infarcti-on to sudden death after hospital discharge. Am J Med 1975; 59: 6-12.
9. Bigger JT Jr. Relation between left ventricular dysfunction and ventricular arrhythmias after myocardial infarction. Am J Cardiol 1986; 57: 8B
10. Maggio AP, Zuanetti G, Franzoni G, et al. Prevalance and prognos-tic significance of ventricular arrhythmias after acute myocardial infarction in fibrinolitic era: GISSI-2. Circulation 1993; 87: 312-7. 11. Cairns JA, Connolly SJ, Roberts R, et al. Randomized trial of
outco-me after myocardial infarction in patients with frequent or repetiti-ve repetiti-ventricular premature depolarizations: CAMIAT. Lancet 1997; 349: 675-82.
12. Singh SN, Flecher RD, Fisher SG, et al. Amiodarone in patients with congestive heart failure and asymptomatic ventricular arrhythmia. N Engl J Med 1995; 333: 77-82.
13. Califf RM, McKinnis RA, Burke J, et al. Prognostic implications of ventricular arrhythmias during 24-hour ambulatory monitoring in patients undergoing cardiac catheterization for coronary disease. Am J Cardiol 1982; 50: 23-9.
14. McKenna WJ, Chetty S, Oakley CM, et al. Arrhythmia in hypertrop-hic cardiomyopathy: Exercise and 48 hour ambulatory electrocar-diographic assasment with without beta adrenergic blocking the-rapy.Am J Cardiol 1980; 45: 1-5.
15. Spirito P, Seidman CE, McKenna WJ, et al. The management of hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med 1997; 336: 775-85. 16. Fananapazir L, McAreavy D, Epstein ND. Hypertrophic
cardiomyo-pathy. In: Zipes DP, Jalife J, editors. Cardiac Electrophysiology; From Cell to Bedside. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1994. pp 769-79.
17. Watson RM, Schwartz JL, Maron BJ, et al. Inducible polymorphic ventricular tachycardia and ventricular fibrillation in a subgroup of patients with hypertrophic cardiomyopathy at high risk for sudden death. J Am Coll Cardiol 1987; 10: 761-6.
18. Fananazapir L, Epstein SE. Value of electrophysiologic studies in hypertrophic cardiomyopathy treated with amiodarone. Am J Car-diol 1991; 67: 175-9.
365-70.
20. Doval HC, Nul DR, Grancelli HO, et al. Nonsustained ventricular tachycardia in severe heart failure: independent marker of incre-ased mortality due to sudden death. Circulation 1996; 94: 3198-203. 21. Gradman A, Deedwania P, Cody R, et al. Predictors of total morta-lity and sudden cardiac death in mild to moderate heart failure. J Am Coll Cardiol 1989; 14: 564-9.
22. Meinertz T, Treese N, Kasper W, et al. Determinants of prognosis in idiopathic dilated cardiomyopathy as determined by program-med stimulation. Am J Cardiol 1985; 56: 337-41.
23. Quing KA, Schaechter A, Anderson KP, et al. Defibrillators in no-nischemic cardiomyopathy. Am J Cardiol 1986; 57: 991-5.
24. De Soyza N, Bennett FA, Murphy ML, et al. The relationship of pa-roxysmal ventricular tachycardia complicating the acute phase and ventricular arrhythmia during the late hospital phase of acute infarction to long-term survival. Am J Med 1978; 64: 377-81. 25. Brodsky M, Wu D, Denes P, et al. Arrhythmia documented by 24
ho-ur continuous electrocardiographic monitoring in 50 male medical students without apparent heart disease. Am J Cardiol 1977; 39: 390-5.
26. Cheema AN, Sheu K, Parker M, et al. Nonsustained ventricular tachycardia in the setting of acute myocardial infarction: tachycar-dia characteristics and their prognostic significance. Circulation 1998; 98: 2030-4.
27. Wilber DJ, Olshanski B, Moran JF, et al. Electrophysiologic testing and nonsustained ventricular tachycardia. Use and limitations in patients with coronary artery disease and impaired ventricular function. Circulation 1990; 82: 350-8.
28. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et al. Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial Investigators. N Engl J Med 1996; 335: 1933-40. 29. Buxton AE, Lee KL, Fisher JD, et al. A randomized study of
preven-tion of sudden cardiac death in patients with coronary artery dise-ase. N Engl J Med 1999; 341: 1882-90.
30. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2002; 346: 877-83.
31. Part 6: Advanced Cardiovascular Life Support Section 7: Algorithm Approach to ACLS 7C: A Guide to the International ACLS Algo-rithms. Resuscitation 2000; 46: 169-84.
32. Tan HL, Lie KL. Prophylactic lidocaine use in acute myocardial in-farction revisited in thrombolytic era. Am Heart J 1999; 137: 770-3. 33. Newby KH, Thompson T, Stebbins A, et al. Sustained ventricular arrhythmias in patients receiving thrombolytic therapy: Incidence and outcomes. The GUSTO Investigators. Circulation 1998; 98: 2567-73.
34. Bigger JT Jr, Whang W, Rottman JN, et al. Mechanisms of death
in the CABG Patch trial: A randomized trial of implantable cardiac defibrillator prophylaxis in patients at high risk of death after coro-nary artery bypass graft surgery. Circulation 1999; 99: 1416-21. 35. AVID investigators: a comparison of antiarrhythmic-drug therapy
with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. N Engl J Med 1997; 337: 1576-83. 36. Siebels J, Cappato R, Ruppel R, et al. Preliminary results of the
diac Arrest Study Hamburg (CASH). CASH Investigators. Am J Car-diol; 1993: 72(Suppl): 109F-113F.
37. Cappato R: Secondary prevention of sudden death: The Dutch Study, the Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillator Trial, the Cardiac Arrest Study Hamburg, and the Canadian Implantable Defibrillator Study. Am J Cardiol 1999; 83(Suppl): 68D-73D. 38. Gregorators G, Abrams J, Epstein AE, et al. ACC/AHA/NASPE
Gu-ideline update for implantation of cardiac pacemakers and anti-arrhythmia devices. Circulation 2002; 106: 2145-61.
39. Klein H, Auricchio A, Reek S, Geller C. New primary prevention trials of sudden cardiac death in patients with left ventricular dysfunction: SCD-HEFT and MADIT-II. Am J Cardiol 1999;83: 91D-7D.
40. Miles WM. Idiopathic ventricular outflow tract tachycardia: where does it originate? J Cardiovasc Electrophysiol 2001; 12: 536-40. 41. Napolitano C, Priori SG. Genetics of ventricular tachycardia. Curr
Opinion Cardiol 2002; 17: 222-8.
42. Gill JS, Blaszyk K, Ward DE, et al. Verapamil for the suppression of idiopathic ventricular tachycardia of LBBB-like morphology. Am Heart J 1993; 126: 1126-33.
43. Nakagawa H, Beckman KJ, McClelland JH, et al. Radiofrequency catheter ablation of idiopathic left ventricular tachycardia guided by a Purkinje potential. Circulation 1993; 88: 2607-17.
44. Priori SG, Napolitano C. Genetic of arrhythmogenic disorders. In: Podrid PJ, Kowey PR. editors. Cardiac Arrhythmia Mechanisms, Diagnosis and Management. 2nd Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001: 81-107.
45. Schwartz PJ, Locati EH, Moss AJ, et al. Left cardiac sympathetic denervation in the therapy of congenital long QT syndrome: a worl-wide report, Circulation 1991; 84: 503-11.
46. Brugada P, Brugada J. Right bundle branch block, persistent ST segment elevation and sudden cardiac death; a distinct clinical and electrocardiographic syndrome. A multicenter report.J Am Coll Cardiol 1992; 20: 1391-6.
47. Brugada J, Brugada P. Further characterization of syndrome of right bundle branch block, ST segment elevation, and sudden car-diac death.J Cardiovasc Electrophysiol 1997; 8: 325-31.
48. Leenhardt A, Lucet V, Denjoy A, et al: Catecholaminergic poly-morphic ventricular tachycardia. Circulation 1995; 92: 421-9. 49. Martini B, Buja GF, Canciani B, et al. Bidirectional tachycardia. A
