Akne Vulgaris Tedavisinde ‹zotretinoinin
Etkinli¤i ve Yan Etkileri
Efficiency and Side Effects of Isotretinoin Usage
in the Treatment of Acne Vulgaris
Ahu Çiler Ç›k›m, Muammer Seyhan*
Malkara Devlet Hastanesi Dermatoloji Klini¤i, Tekirda¤ *‹nönü Üniversitesi T›p Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dal›, Malatya, Türkiye
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Ahu Çiler Ç›k›m, Malkara Devlet Hastanesi Dermatoloji Klini¤i, Tekirda¤, Türkiye Tel.: 0282 427 18 94 Faks: 0282 427 11 15 E-posta: aciler@mynet.com
Özet
Amaç: fiiddetli ve di¤er tedavilere cevap vermeyen orta derecede aknede izotretinoin ile baflar›l› sonuçlar al›nd›¤› bilinmektedir. Ülkemizde akne tedavisinde izotretinoin ile ilgili az say›da çal›flma yap›lm›fl oldu¤undan amac›m›z fliddetli akne ve di¤er tedavilere cevap vermeyen orta fliddette akne tedavisinde izotretinoinin klinik etkinli¤ini ve yan etkilerini belirlemektir.
Gereç ve Yöntem: Toplam 94 hasta tedaviye al›nd›. Hastalar klinik bulgular, kullan›lan izotretinoinin dozu, ilaca verilen yan›t, klinik ve laboratuvar parametreleri ile yan etkiler yönünden de¤erlendirildi. Hastalar›n ald›¤› izotretinoin dozu 0,5-1 mg/kg/gün, tedavi periyodu 24-32 hafta, total kümülatif doz ise 120 mg/kg idi. Olgular›m›z›n akne fliddet derecelendirmesi yüz bölgesinde 0 (akne yok) ve 12 (fliddetli akne) aras›nda, gö¤üs ve s›rt bölgesinde ise 0 (akne yok) ve 8 (fliddetli akne) aras›nda yap›ld›.
Bulgular: Tedavi sonunda tedaviyi tamamlayan 91 (%96.8) olguda tam iyileflme gözlendi. Üç (%3.2) olguda de¤iflik neden-ler ile tedavi sonland›r›ld›. En s›k rastlanan klinik yan etki hastalar›n tümünde görülen keilit, en önemli biyokimyasal yan etki ise serum trigliserid yükselmesiydi.
Sonuç: Çal›flmam›z›n sonucunda fliddetli ve di¤er tedavilere cevap vermeyen orta fliddetteki akne tedavisinde izotretinoinin iyi tolere edilen ve iyi sonuç al›nan bir tedavi yöntemi oldu¤u kanaatine vard›k. (Turkderm 2008; 42: 51-5)
Anahtar Kelimeler: Akne vulgaris, izotretinoin, yan etkiler
Summary
Background and Design: Although satisfying results with isotretinoin therapy were reported in treatment of severe or moderate but resistant acne vulgaris; the data about this treatment modality in Turkey is insufficient. Therefore we aimed to asses the clinical efficiency of isotretinoin treatment in patients with severe or moderate but resistant acne.
Material and Method: Ninety four patients were enrolled into the study. The patients were evaluated for clinical symptoms and biochemical parameters; dosage of isotretinoin treatment; response to treatment and adverse events. Patients received 0,5-1 mg/kg/day isotretinoin for 24-32 weeks, with a 120/mg/kg total cumulative dose. The severity of the facial lesions were graded from 0 (no acne) to 12 (severe acne); and corporal lesions (back and chest) from 0 (no acne) to 8 (severe acne). Results: Although three of the patients (3.2%) failed to continue medication; ninety one patients (96.8%) finale the treat-ment period with complete recovery. The most common clinical side effect was cheilitis which was seen in all the patients and the most important biochemical side effect was the elevation of serum triglyceride concentrations.
Conclusion: Isotretinoin can be concluded as a valuable and rather tolerable choice of treatment in patients with severe or moderate but resistant acne vulgaris. (Turkderm 2008; 42: 51-5)
Key Words: Acne vulgaris, isotretinoin, advers effects
Girifl
Akne vulgaris, bafll›ca adölesan dönemde görülen, po-limorfik lezyonlar ile seyreden multifaktöriyel bir
pilo-sebase ünite hastal›¤›d›r1. Genellikle yüze yerleflmesi
nedeni ile estetik bir sorun olarak alg›lanmakta ve
özellikle genç eriflkinlerde önemli bir psikososyal problem olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r. Bu nedenle ve geliflebilecek skarlar›n önlenmesi amac› ile erken
dö-nemde etkili tedaviler uygulanmal›d›r2.
‹zotretinoin, sistemik kullan›lan bir retinoiddir ve akne patogenezinde rol oynayan birçok faktör üzeri-ne etkilidir. Kullan›ma girdi¤i ilk y›llarda fliddetli
no-dülokistik aknede uygulanm›fl, son y›llarda uygun hasta seçi-mi, doz ayarlamas› ve hasta takipleri ile daha az fliddetli
olgu-larda da kullan›lmaya bafllanm›flt›r2. Çal›flmam›zda ilac›n
teda-vi edici dozu, kullan›m süresi, etkinli¤i ve yan etkilerine iliflkin kendi klinik gözlemlerimizi sunmay› amaçlad›k.
Gereç ve Yöntem
Çal›flmaya klini¤imize baflvuran 94 hasta al›nd›. Olgular de¤i-flik akne tedavilerinden yeterli fayda görmemifl, en az bir ay-d›r herhangi bir topikal ve sistemik akne tedavisi almayan has-talardan seçildi. Tedavi öncesi ve sonras› akne derecelendir-mesi Brien, Lewis ve Cunliffe’nin s›n›fland›rmas› temel
al›na-rak yap›ld›3. Burada kullan›lan derecelendirme sistemi önceki
Leeds Derecelendirme Sistemi’nin gözden geçirilmifl ve
genifl-letilmifl fleklidir4. S›n›flamada lezyonlar›n türü (komedon,
pa-pül, püstül, nodül, kist) ve yüz, gö¤üs ya da s›rtta yer alan
15cmx15cm (225cm2) geniflli¤indeki bölgede bulunan
lezyon-lar›n say›s› göz önüne al›nd›. Yeni Leeds tekni¤inde
derecelen-dirme resimler ile gösterilmiflti, bir standardizasyonu yoktu3.
Biz de resimleri temel alarak kendi s›n›flamam›z› oluflturduk. 0 (akne yok) ile 2 derece aras›n› eski Leeds tekni¤ine göre ken-di aras›nda derecelenken-dirken-dik (0.25, 0.5, 0.75, 1, 1.25, 1.5, 1,75). 2-12 (fliddetli akne) derece aras›n› da kendi yorumumuzu da katarak ve eski Leeds tekni¤ini esas alarak kendi aras›nda de-recelendirdik (2, 2.5, 3, 3.5, 4,....11.5, 12). Hastalar›m›zda uy-gulad›¤›m›z s›n›flama kriterleri tablo-1’de gösterilmifltir. Tedavi öncesinde tüm hastalar ve aileleri hiperlipidemi ve ate-roskleroz aç›s›ndan sorguland›. Hastalar›n yafl›, a¤›rl›klar›, has-tal›k süreleri ve kulland›klar› ilaçlar kaydedildi. Tedavi öncesi, tedavi esnas›nda ayl›k aral›klarla ve tedavi sonunda; hemog-lobin, hematokrit, lökosit, trombosit say›s›, eritrosit sediman-tasyon h›z› (ESR), serum kreatinin, üre nitrojen, elektrolit, bili-rubin, alkalin fosfataz (ALP), laktat dehidrojenaz (LDH), aspar-tat aminotransferaz (AST), alanin aminotransferaz (ALT), total protein, albümin, kolesterol (düflük dansiteli kolesterol (LDL), yüksek dansiteli kolesterol (HDL), oldukça düflük dansiteli ko-lesterol (VLDL)), trigliserid ve rutin idrar tahlilleri, ayr›ca kad›n
hastalarda ayl›k beta-insan koryonik gonodotropin (B-HCG) tahlili yap›ld›. Olgulara, 0,5-1 mg/kg/gün izotretinoin bafllana-rak toplam dozun 120 mg/kg olmas› hedeflendi. Hastalar›n to-lerans›na ve yan etkilere göre doz ayarland›. Zaman zaman 0.5 mg/kg’›n alt›na düflüldü ve tedavi ortalama 24-32 hafta sürdü. Olgular dört hafta ara ile klinik, laboratuvar bulgular ve yan etkiler yönünden de¤erlendirildi. Hastalar›n ayl›k kon-trollerinde fliddet derecelendirilmesi yeniden yap›larak tedavi-ye yan›t belirlendi. Akne fliddet derecelendirmesi (0) oldu¤un-da teoldu¤un-daviye tam yan›t olarak kabul edildi.
Bulgular
Doksan dört hastan›n 36 (%38,3)’s› erkek, 20 (%21,3)’si kad›n toplam 56’s› nodülokistik formda, dokuzu (%9,6)’u erkek, 29 (%30,8)’u kad›n toplam 38’i di¤er tedavilere dirençli orta flid-dette papülopüstüler formda aknesi olan hastalard›. Hastala-r›n en küçü¤ü 14, en büyü¤ü 45 (ort 22,09,±4.72) yafl›nda idi. Altm›fl üç (%67) hastada lezyonlar yüzde, 17 (%18) hastada yüz ve s›rtta, 10 (%11) hastada s›rtta, üç (%3.2) hastada yüz, gö¤üs ve s›rtta, bir (%1) hastada ise yüz ve gö¤üs bölgesinde bulunuyordu. Olgular›m›z yüz bölgesinde akne fliddet derece-lendirmesi en hafif 1.75, en fliddetli 6.5; gö¤üs ve s›rtta en ha-fif 2, en fliddetli 6.5 akne derecelendirmesini göstermekteydi. Tedavinin ilk dört haftas›nda lezyonlarda hafif alevlenme, 6-8. haftalarda anlaml› derecede düzelme, tedavi sonunda ise tedaviyi tamamlayan 91 (%96.8) olguda tam iyileflme gözlen-di. Üç (%3.2) olguda de¤iflik nedenlerle tedavi sonland›r›ld›. Yüz bölgesinde lezyonu olan hastalar gö¤üs ve s›rt bölgesin-de lezyonu olanlara göre daha k›sa sürebölgesin-de tedaviye yan›t ver-di. Bizim en s›k rastlad›¤›m›z yan etki keilit iver-di. Keilit hastala-r›n 94 (%100)’ünde, genel deri kurulu¤u 78 (%82)’inde ve te-davinin ilk ay›nda; gözyafl› azalmas› 62 (%66)’sinde ve 3-4. ay-larda; kafl›nt› 54 (%57,4)’ünde ve 2-3. ayay-larda; burun kuruma-s› 79 (%84)’unda ve 3-5. aylarda; retinoid dermatiti 32 (%34)’sinde ve 3-4 aylarda; saç dökülmesi 13 (%13,8)’ünde ve 5-6. aylarda; fotosensitivite 33 (%35,1)’ünde ve tedaviye k›fl›n bafllanan hastalarda tedavinin son aylar›nda, yaz›n bafllanan hastalarda tedavinin ilk aylar›nda gözlendi. Burun kanamas› geliflen 58 (%62) hastan›n birinde von-Willebrand faktör ek-sikli¤inin saptanmas› sonucu tedavi sonland›r›ld›. Di¤er iki hastadan birinde depresyon geliflimi, di¤erinde ise rektal ka-nama geliflimi nedeni ile tedavileri sonland›r›ld›. Dört (%4.25) hastada tedavinin ortalar›nda paronifli izlendi. Doz azalt›ld› ve tedaviye topikal mupirosin eklendi. En önemli biyokimyasal yan etki sekiz (%8.5) hastada gözlenen serum trigliserid yük-sekli¤i idi. Tedaviyi sonland›rmaya gerek kalmadan doz azal-t›lmas› ile de¤erler normale döndü. Hastalar›m›zda gözledi¤i-miz di¤er yan etkiler fiekil-1 ve fiekil-2 de görülmektedir.
Tart›flma
1982 y›l›nda “Food and Drug Administration” (FDA) onay›
alan izotretinoin5, akne patogenezinde rol oynayan dört
fak-töre karfl› da etkilidir6. Günümüzde akne tedavisinde en etkili
ve en uzun süreli remisyon sa¤layan ilaçt›r7,8. Özellikle skar
b›-rakma potansiyeli olan ciddi akne formlar›nda veya di¤er te-davilere cevap vermeyen ve skar b›rakabilecek orta flidette
ak-ne formlar›nda etkili bir seçimdir9. Uygulanmas› gereken total
dozun 100-150 mg/kg aras›nda de¤iflti¤i ve 0,5 mg/kg/gün al-Tablo 1. Hastalar›m›zda uygulad›¤›m›z s›n›flama kriterleri
Akne Komedon, papül, püstül Nodül-kist derecelendirmesi
0.1-1.75 Lezyonlar belirgin ve küçük inflame lezyonlar fleklindedir. <15 komedon, <7 papül/püstül 1,75 Lezyonlar daha inflamedir,
daha genifl bir alan›na yay›lm›flt›r, fakat hala yüzeydedir.15 komedon, 7 papül/püstül
2-3 ‹nflamatuar lezyonlar daha derindir, fakat hala nodüler de¤ildir. >15 komedon, 7> papül/püstül
3.5 Yayg›n inflamasyon <5 nodül
4 Yayg›n inflamasyon 5 nodül
5 Yayg›n inflamasyon 5-10 nodül
6 Yayg›n inflamasyon 10 nodül
7 Yayg›n inflamasyon 10-15 nodül
t›ndaki dozlar›n erken dönemde nükslere yol açt›¤›
bildiril-mifltir10-12. En s›k uygulanan doz rejimi, bu çal›flmada da tercih
edilen 0,5-1 mg/kg/gün, bölünmüfl dozlarda yemeklerle birlik-te 20 hafta süre ile kullan›lmas›d›r. Bu birlik-tedavi rejimi ile sekizin-ci haftada cevap al›n›r ve belirgin düzelme 20. haftan›n sonla-r›nda gözlenir (7). Yan etkiler fliddetli oldu¤unda daha düflük dozlar verilebilir ve bu durumda kümülatif doza ulaflmak için
daha uzun tedavi süresi gerekir13. Çal›flmam›zda günlük doz,
yan etkileri azaltmak için ikiye bölünerek ve ilac›n emilimini artt›rmak için yemeklerle birlikte önerildi. Tedaviyi tamamla-yan bütün hastalarda tam düzelme gözlendi. Kaymak ve ar-kadafllar› tedaviyi 0,5-1mg/kg/gün dozunda ve total doz 100mg/kg olacak flekilde uygulam›fllar, %91 tam düzelme, %9
k›smi düzelme gözlemlemifllerdir14. Kaymak ve arkadafllar›
baflka bir çal›flmalar›nda ise izotretinoini 0.5-0,75 mg/kg/gün dozunda her dört haftada bir hafta, alt› ay boyunca uygula-m›fllard›r. Hastalar›n %68,3’ü tedaviyi tamamlam›fl ve tamam-layan grupta %82.9 tam düzelme, %17.1 k›smi düzelme
izlen-mifltir10. Günlük ve kümülatif dozun relaps oran›nda önemli
bir etkisi vard›r. 0.5 mg/kg/gün uygulama ile relaps %39 iken,
1mg/kg/gün dozunda %22 olarak bulunmufltur15.
‹zotretinoinin primer etki mekanizmas› sebase bezlerin çap›n-da ve sebum yap›m›nçap›n-da azalmad›r. Bu nedenle en s›k görülen yan etkisi deri ve mukozalarda oluflan kuruluktur. Doza
ba-¤›ml›d›r, genellikle tedavi edilebilir ve geriye dönüfllüdür16. Bu
çal›flmada en s›k rastlanan yan etki hastalar›n hepsinde (%100) görülen keilit idi. Ellis ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda tüm hastalarda keilit geliflmifl ve hastalar›n 2/3’ünde nazal mukoza kurulu¤unun sebep oldu¤u burun kanamas›
gözlen-mifltir17. Akman ve arkadafllar› hastalar› üç gruba ay›rarak
bi-rinci gruba her ay›n ilk 10 günü, ikinci gruba ilk ay her gün, sonraki befl ay süresince her ay›n ilk 10 günü, üçüncü gruba ise her gün 0,5 mg/kg/gün izotretinoini alt› ay boyunca uygula-m›fllar ve üçüncü grupta daha fazla olmak üzere her üç
grup-ta da en s›k mukokugrup-tanöz yan etkilere rastlam›fllard›r9.
Hasta-lar›m›zda geliflen keilit, yüz ve vücut kurumas› topikal nem-lendiriciler ile, burun kurumas› ve kanamas› topikal mupirosin ile, fotosensitivite günefl koruyucular ile, retinoid dermatiti kortikosteroidli kremler ve topikal nemlendiriciler ile doz azaltmas›na gerek kalmadan kontrol alt›na al›nm›flt›r. Karaman ve arkadafllar›n›n akne vulgarisli 23 hasta ile yapt›k-lar› çal›flmayapt›k-lar›nda hastayapt›k-lar›n %43’ünde kuru göz ile ilgili ya-k›nmalara rastlam›fllar ve ilaç kullan›m› öncesine göre
anlam-l› bir fark saptam›fllard›r18. Erkin ve arkadafllar› izotretinoin
te-davisi sonras›nda hafif derecede kuru göz sendromu geliflebil-di¤ini ve bu tedaviyi uygulayan dermatologlar›n göz hekimi
ile iflbirli¤inin gerekli oldu¤unu bildirmifllerdir19. Biz de göz
hekimi konsültasyonu sonucu hastalar›m›z›n hepsine izotreti-noin tedavisi ile efl zamanl› olarak suni gözyafl› tedavisine bafl-lad›k. Hastalar›m›z› tedavi sonras› üç ay takip ettik ve tedavi sonras›ndaki alt›nc› haftadan itibaren kuru göz ile ilgili yak›n-malar›nda azalma tespit ettik.
‹zotretinoinin yüksek doz ve uzun süreli kullan›m› hiperostosis, spinal ligamentlerde kalsifikasyon ve osteoporoz ile iliflkili
bu-lunmufltur12. Erdo¤an ve arkadafllar› yafllar› ortalama 19 olan 21
akne hastas›na alt› ay süresince 120mg/kg kümülatif doz izotre-tinoin uygulam›fllar ve kemik mineral yo¤unlu¤unda azalma
saptamam›fllard›r20. ‹zotretinoinin bir eflik düzeyden sonra baz›
iskelet sistemi yan etkilerine neden olabilece¤i ileri sürüldü¤ün-den, Yaz›c› ve arkadafllar› ikinci kür tedavilerde dikkatli
olunma-s› gerekti¤ini önermektedir21,22. ‹zotretinoinin laboratuvar
hay-vanlar›nda epifizlerde erken kapanmaya neden oldu¤u gösteril-mifltir. Bu nedenle baz› araflt›rmac›lar büyüme döneminde ilac›
önermemektedirler11. Hastalar›m›z 14 yafl ve üzeri olacak flekilde
seçildi. Bu çal›flmada kemik dansitometre ölçümü yap›lmad›, fa-kat kas enzim düzeyleri normal idi ve hastalar›n halsizlik ve mi-yalji flikayetleri semptomatik tedavi ile geriledi.
Lee izotretinoin ve tetrasiklin kulan›m› ile 14 yafl›ndaki bir er-kek hastada üç hafta sonra, Roytman ve arkadafllar› ise 16 ya-fl›ndaki k›z çocu¤unda iki ay sonra psödotümör serebri
geliflti-¤ini bildirmifllerdir23,24. Hastalar›m›z›n hiçbirinde psödotümör
serebri geliflmedi. Bafla¤r›s› geliflen hastalar›m›zda ise doz azalt›lmas› ve önerilen parasetamol ve non-steroid antiinfla-matuvar ilaçlar ile flikayetlerinde düzelme izlendi.
‹zotretinoin ve depresyon aras›ndaki iliflki tart›flmal› bir
konu-dur. ‹liflki oldu¤unu bildiren çal›flmalar oldu¤u gibi25,26,
depres-yon, intihar giriflimi ve di¤er psikiyatrik hastal›klarda art›fl›n
olmad›¤›n› savunan çal›flmalar da vard›r27-29. Chia ve
arkadaflla-r› izotretinoinin depresyona sebep olmad›¤›n›, aksine akneye uygulanan geleneksel tedavilerin veya izotretinoinin depresif
semptomlar› azaltt›¤›n› bildirmifllerdir29. Jick ve arkadafllar›
20.895 akneli hastay› retrospektif olarak incelemifller ve has-talar›n 1/3’ünde geliflen depresyon ve suisid girifliminin hem oral antibiyotik tedavisi hem de izotretinoin kullanan grupta
fiekil 2. Tedavi esnas›nda gözlenen di¤er yan etkiler
fiekil 1. Tedavi esnas›nda gözlenen mukokutanöz yan etkiler
yan etkiler 1 1 4 5 6 7 11 12 1314 8 9 10 2 3 100 30 25 20 15 % 10 5 0 yan etkiler 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 % 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 13 Kellit (1) Kolesterol yüksekli¤i (2) Kolesterol yüksekli¤i (3) Bafla¤r›s› (4) Miyalji (5) Kab›zl›k (6) Trigliserit eksikli¤i (7) ‹shal (9) Mide rahats›zl›¤› (10) Rektal kanama (11) Bulunt› (12) Difleti kanamas› (13) Depresyon (14) Karaci¤er fonksiyon teslerinde yükselme (8) Yüzde kuruma (2) Burun kurumas› (3) Cilt kurumas› (4) Göz kurulu¤u (5) Kafl›nt› (7) A¤›z kurulu¤u (8) Saç dökülmesi (11) Trnak kr›lganl›¤›nda art›fl (12) Fotosensitive (9) Retinoit dermatiti(10) Burun kurumas› (6) Paronifli (13) 12 Halszlik55 (1)
eflit oldu¤unu bildirmifllerdir27. Yapt›¤›m›z çal›flmada
depres-yon geliflen bir (%1) hasta haricinde, di¤er tüm hastalarda te-davinin sonunda, hastal›klar›ndan kaynaklanan anksiyete fli-kayetlerinde gerileme gözlenmifltir. Depresyon geliflen hasta-da ise tehasta-davi sonland›r›lm›flt›r.
Passier ve arkadafllar› izotretinoin kullanan ve gastrointestinal sistem flikayetleri geliflen üç hastada inflamatuar barsak hasta-l›¤› (‹BH) düflünmüfller ve yap›lan kolonoskopik incelemede iki hastada Ülseratif Kolit, birinde ise Crohn hastal›¤›
saptam›fllar-d›r30. Gastrointestinal sistem flikayeti geliflen hastalar›m›z›n
hiçbirinde ‹BH saptanmam›fl, dozun azalt›lmas› ile 1-2 hafta içerisinde flikayetlerde düzelme gözlenmifltir. Rektal kanama geliflen hastalar›m›z›n birinde doz azalt›lmas›na ra¤men dü-zelme olmay›nca tedavi sonland›r›lm›flt›r.
Deri frajilitesinde ve vasküler proliferasyonda art›fl nedeni ile tedavi esnas›nda piyojenik granüloma benzeri lezyonlar görü-lebilmektedir. Türel ve arkadafllar› 17 yafl›nda erkek hastada tedavinin ikinci ay›nda yüzde geliflen piyojenik granüloma ol-gusu bildirmifllerdir31.
Trigliserid yükselmesi ilac›n en s›k görülen biyokimyasal yan et-kisidir. Zane ve arkadafllar› 13.772 hastay› kapsayan çal›flmala-r›nda hastalar›n %44’ünde trigliserid, %31’inde total
koleste-rol seviyelerinde art›fl saptam›fllard›r8. Ertam ve arkadafllar›
te-davi bafllang›c›nda LDL ve trigliserid düzeylerinde yükselme üst s›n›ra yaklafl›yorsa ayl›k takip yap›labilece¤ini, aksi taktirde te-davi maliyeti de düflünülerek iki-üç ayl›k takiplerin de uygun
olaca¤›n› savunmufllard›r32. Tedavi ile trigliserid düzeylerinde
yükselmeler saptan›yorsa hastalar hiperlipidemi ve metabolik sendrom geliflimine genetik e¤ilimlerinin olabilece¤i
konusun-da bilgilendirilmelidirler33. Marchi ve arkadafllar› izotretinoin
tedavisi esnas›nda flilomikron (trigliseridden zengin lipoprote-inler) ve VLDL’nin intravasküler lipolizinin yavafllad›¤›n› ve bu durumun ateroskleroz için risk oluflturdu¤unu bildirmifller ve izotretinoin tedavisi esnas›nda lipid düflürücü ajanlar›n
kullan›-labilece¤ini önermifllerdir34. Hastalar›m›z›n kolesterol ve
trigli-serid düzeylerindeki yükselmeler izotretinoin dozunun azalt›l-mas› ve önerilen diyet tedavisi ile 1-2 ay içerisinde normale gel-mifl ve tedavinin sonland›r›lmas› gerekmegel-mifltir.
Zane ve arkadafllar› hastalar›n %11’inde transaminaz
düzey-lerinde art›fl saptam›fllard›r8. Ghalamkarpour ve arkadafllar›
karaci¤er enzimlerinde belirgin bir de¤ifliklik
saptamam›fllar-d›r35. Karaci¤er fonksiyon testlerinde yükselme saptanan
has-talar›m›z›n biri (%1) alkol kulland›¤›n› belirtmifl ve dozun azalt›lmas› ile karaci¤er fonksiyon testleri 1-2 ay içerisinde dü-zelme göstermifltir.
Erdem ve arkadafllar› rektal kanama geliflen bir hastada trom-bositlerin önemli ölçüde azald›¤›n› tespit etmifller, fakat eritro-sit ve lökoeritro-sitlerde bir de¤ifliklik olmad›¤›n› bildirmifllerdir36.
Za-ne ve arkadafllar› izotretinoin tedavisi esnas›nda klinik olarak bir anormallikten flüphelenilmedi¤i taktirde bu parametrelere
rutin olarak bak›lmas›na gerek olmad›¤›n› bildirmifllerdir8.
Ça-l›flmam›zda befl (%5,3) hastada tedavinin bafl›nda saptanan de-mir eksikli¤i anemisi uygun tedavi ile düzelme göstermifltir. Fetal malformasyon, izotretinoinin en ciddi yan etkisidir. Nau, fetusta 1/4 oran›nda santral sinir sistemi, kardiovasküler sis-tem, göz ve d›fl kulakta kraniofasiyal dismorfizim gibi do¤um
defektleri bildirmifltir37. Berard ve arkadafllar›n›n izledi¤i 8609
hastan›n 90’›nda tedavi esnas›nda gebelik geliflmifl ve gebelik geliflen hastalar›n 76’s›na elektif abortus uygulanm›fl, üç gebe-de spontan abortus, iki gebegebe-de ise do¤um esnas›nda travma
nedeni ile bebek ölümü gerçekleflmifltir. Dokuz canl› do¤um-dan birinde, üç yafl›na geldi¤inde bafl-boyun bölgesinde kon-jenital anomali saptanm›flt›r. Yedi yafl›na kadar takip ettikleri bu çocukta baflka bir konjenital anomali görülmemifltir.
Arafl-t›rmac›lar çocu¤un hala yaflad›¤›n› bildirmektedirler38.
‹zotreti-noinin teratojenite potansiyelinden dolay› gebelerde kullan›-m› kontrendikedir ve gebelik katagorisi X’tir. Teratojen olma-s›na ra¤men mutajen de¤ildir. Hastalar tedavinin bitiminden
bir ay sonra güvenle gebe kalabilirler11. Bu çal›flmadaki
hasta-lar›n hiçbirinde tedavi esnas›nda gebelik geliflmedi.
Yarpuz ve arkadafllar› akne vulgarisin hastan›n psikolojik ve emosyonel ifllevselli¤ine zarar verme potansiyeli olan bir
has-tal›k olarak ele al›nmas› gerekti¤ini belirtmifltir39. Bu nedenle
biz de baz› hastalarda estetik bir problem olarak alg›lanan, depresyon, anksiyete ve çal›flma hayat› ile ilgili sorunlar gibi psikososyal sonuçlara yol açan akne vulgarisin erken ve etkili tedavisinin zorunlulu¤u göz önüne al›nd›¤›nda, izotretinoinin geçici ve kontrol edilebilir yan etkilere ra¤men tercih edilecek bir tedavi yöntemi oldu¤unu düflünmekteyiz. ‹zotretinoin, fliddetli akne vulgarisli olgularda oldu¤u gibi, klasik tedavile-re cevap vermeyen orta detedavile-recede fliddetli olgularda da düzen-li hasta takipleri ile kullan›labilecek etkidüzen-li bir ilaçt›r.
Kaynaklar
1. Kapulu N, Öztürkcan S, Uyan›k BS, Türelermertcan A, fiahin MT: ‹zotretinoin kullanan akne vulgarisli hastalarda plazma homosis-tein, vitamin B-12 ve folik asit düzeyleri. T Klin Dermatoloji 2004;14:132-5.
2. Braun-Falco O, Plewing G, Wolff HH, Burgdorf WHC: Disorders of the sebaseous glands. ‹çinde: Dermatology. 2’inci bask›. Berlin, Springer Verlag, 2000;1051-81.
3. SC O’Brien, JB Lewis, WJ Cunliffe: The Leeds revised acne grading system. Journal of Dermato0l Treat 1998;9:215-20.
4. Burke BM, Cunliffe WJ: The assessment of acne vulgaris--the Le-eds technique. Br J Dermatol 1984;111:83-92.
5. Khatri KA, Garcia V: Light-assisted hair removal in patients under-going isotretinoin therapy. Dermatol Surg 2006;32:875-7. 6. Feldman S, Careccia RE, Barham KL, Hancox J: Diagnosis and
tre-atment of acne. Am Fam Physician 2004;69:2123-30.
7. Brecher AR, Orlow S: Oral retinoid therapy for dermatologic con-ditions in children and adolescents. J Am Acad Dermatol 2003;49:171-82.
8. Zane LT, Leyden WA, Marqueling AL, Manos MM: A population-based analysis of laboratory abnormalities during isotretinoin therapy for acne vulgaris. Arc Dermatol 2006;142:1016-22. 9. Akman A, Durusoy C, Senturk M, Koc CK, Soyturk D, Alpsoy E:
Tre-atment of acne with intermittent and conventional isotretinoin: a randomized, controlled multicenter study. Arch Dermatol Res 2007;299:467-73.
10. Kaymak Y, Ilter N: The effectiveness of intermittent isotretinoin treatment in mild or moderate acne. J Eur Acad Dermatol Vene-reol 2006;20:1256-60.
11. Goodman G: Managing acne vulgaris effectively. Aust Fam Physi-cian 2006;35:705-9.
12. Sinclair W, Jordaan HF: Acne guideline 2005 update. S Afr Med J 2005;95:881-92.
13. Kunynetz RA: A review of systemic retinoid therapy for acne and related conditions. Skin Therapy Lett 2004; 9: 1-4.
14. Kaymak Y, Ilter N: The results and side effects of systemic isotreti-noin treatment in 100 patients with acne vulgaris. Dermatol Nurs 2006;18:576-80.
15. Haider A, Shaw JC: Treatment of acne vulgaris. JAMA 2004;292:726-35.
16. Odom RB, James WD, Berger TG: Andrews’ diseases of the skin: Clinical Dermatology 9’uncu bask›. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 2000; 284-306.
17. Ellis CN, Krach KJ: Uses and complications of isotretinoin therapy. J Am Acad Dermatol 2001;45:150-7.
18. Karaman GC, K›r E, Dayan›r V, Özkan SB, fiendur N, fiavk E: Oral izotretinoin sa¤alt›m›n›n oküler yüzey üzerindeki etkileri. T Klin Dermatol 2001;11:201-6.
19. Erkin E, Gündüz K, Kay›kç›o¤lu Ö, Öztürkcan S, Güler C: Akne vul-garis tedavisinde kullan›lan sistemik izotretinoinin oküler yan et-kileri. Türkderm 1999;33:149-52.
20. Erdogan BS, Yüksel D, Aktan S, Ergin S, Kiraç FS: The effects of isotretinoin treatment on bone mineral density in patients with nodulocystic acne. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006;20:1006-7. 21. Milstone LM, Insogna KL, Leachman SA: Isotretinoin does have an advers effect on bone mineral density. J Am Acad Dermatol 2005, 53: 181, author reply 182-183.
22. Yaz›c› AC, ‹ncel NA, Üstünsoy D, ‹kizo¤lu G, Tafldelen B: ‹zotreti-noin tedavisinin kemik mineral yo¤unlu¤u üzerine etkisinin k›sa ve uzun dönem sonuçlar›. Türkderm 2006;40:101-4.
23. Lee AG: Pseudotumor cerebri after treatment with tetracycline and isotretinoin for acne. Cutis 1995;55:165-8.
24. Roytman M, Frumkin A, Bohn TG: Pseudotumor cerebri caused by isotretinoin. Cutis 1988;42:399-400.
25. Wysowski DK, Pitts M, Beitz J: An analysis of reports of depressi-on and suicide in patients treated with isotretinoin. J Am Acad Dermatol 2001;45:515-9.
26. Wysowski DK, Pitts M, Beitz J: Depression and suicide in patients treated with isotretinoin. N Engl J Med 2001;344:460.
27. Jick SS, Kremers HM, Scaramozza CV: Isotretinoin use and risk of depression, psychotic symptoms, suicide, and attempted suicide. Arc Dermatol 2000;136:1231-6.
28. Cohen J, Adams S, Patten S: No association found between pati-ents receiving isotretinoin for acne and the development of dep-ression in a Canadian prospective cohort. Can J Clin Pharmacol 2007;14:227-33.
29. Chia CY, Lane W, Chibnall J, Allen A, Siegfried E: Isotretinoin the-rapy and mood changes in adolescents with moderate to severe acne. Arch Dermatol 2005;141:557-60.
30. Passier JL, Srivastava N, van Puijenbroek EP: Isotretinoin-induced inflammatory bowel disease. Neth J Med 2006;64:52-4.
31. Türel A, Oztürkcan S, Sahin MT, Türkdogan P: A rare side-effect of systemic isotretinoin treatment: pyogenic granuloma. J Eur Acad Dermatol Venereol 2003;17:609-11.
32. Ertam I, Alper S, Unal I: Is it necessary to have routine blood tests in patients treated with isotretinoin? J Dermatolog Treat 2006;17:214-6.
33. Kunynetz RA: A review of systemic retinoid therapy for acne and related conditions. Skin Therapy Lett 2004; 9:1-4.
34. De Marchi MA, Maranhão RC, Brandizzi LI, Souza DR: Effects of isotretinoin on the metabolism of triglyceride-rich lipoproteins and on the lipid profile in patients with acne. Arch Dermatol Res 2006;297:403-8.
35. Ghalamkarpour F, Nasiri S: Isotretinoin in treatment of acne: its efficacy, side effects, and recurrence rate of disease. Arch Iran Med 2006;9:228-30.
36. Erdem T, Karakuzu A, Özdemir fi, Akdeniz N, fiahan F, Atasoy M: Nodüler ve nodülokistik aknede izotretinoin. T Klin Dermatol 1999;9:75-8.
37. Nau H: Teratogenicity of isotretinoin revisited: species variation and the role of all-trans-retinoic acid. J Am Acad Dermatol 2001;45:183-7.
38. Berard A, Azoulay L, Koren G: Isotretinoin, pregnancies, abortions and birth defects: a population-based perspective. Br J Clin Pharmacol 2007;63:196-205.
39. Yarpuz AY, Shaadet ED, fianl› HE, Özgüven HD: Akne vulgaris hastalar›nda sosyal kayg› düzeyi ve bunun klinik de¤iflkenler ile iliflkisi. Türk Psikiyatri Derg 2008;19:29-37.
