TIBBİ BELGELER NELER SAĞLAR?
1-Doktor ve diğer sağlık çalışanları için hastayı değerlendirmede yapılanlar hakkında adeta monitorizasyon görevi görerek bakımın devamlı göz önünde olması için güç kaynağı olur.
2-Diğer doktor ve sağlık çalışanlarına hastanın bakımı hakkında verdiği bilgilerle bütünlük ve süreklilik sağlar.
3-Bu bilgiler gereğinde yeniden inceleme ve ücretlendirmeye tabi tutulabilir; doğruluk ve zamanında erişim sağlar.
4-Uygun yararlı bilgi ve kaliteli bakım hakkında değerlendirme sağlar.
5-Araştırma ve eğitimler için veri tabanı sağlar.
TIBBİ KARARLARDA TIBBİ KAYITLAR
Hasta değerlendirme ve idare servislerinde 4 tip tıbbi karar verme şekli tanımlanmakta; basit, düşük derece kompleks, orta derece
kompleks ve yüksek derece kompleks. Yani tıbbi bir kararın kompleksitesi, bir tanıyı koyarken veya bir hasta yönetimini seçerken tercih edilen yoldur; bir takım olası tanı ve yönetimi seçeneklerini düşünmek, bazı tıbbi kayıtlara başvurmak, tanı testlerini yapmak, diğer bilgileri sağlamak ve bunları inceleyip analizini yapmak, önemli komplikasyonların, mortalite ve
morbiditenin/comorbid durumların, hastanın geliş şikayeti, tanı prosedürleri ve hasta idaresindeki değişiklerle birlikte tahmin etmektir.
HİKAYENİN BELGELENDİRİLMESİ
FİZİK MUAYENENİN BELGELENDİRİLMESİ
TIBBİ KARAR VERMENİN BELGELENDİRİLMESİNDEKİ GÜÇLÜK
TIBBİ KAYITLARDA
NELERE DİKKAT EDİLMELİDİR?
• 1. Hasta kaydındaki her sayfada hasta adı veya dosya numarası bulunmalı.
• 2. Kişisel/biyografik bilgiler içerisinde hastanın adresi, iş vereni, ev ve iş telefonları ve evlilik durumu bulunmalı.
• 3. Her türlü tıbbi kaydın başına kimin tarafından kaydedildiği yazılmalı.
• 4. Kayıtların hepsinde tarih bulunmalı.
• 5. Kayıt, herkes tarafından okunaklı olmalı
• 6. Problem listesinde önemli tıbbi durumlar ve hastalıklar belirtilmeli.
• 7. İlaç allerjileri ve yan etkileri belirgin bir şekilde kaydedilmeli. Eğer bu konuda bilgi yoksa bilgi olmadığı da yazılmalı.
• 8. Özgeçmişte önemli kazalar, ameliyatlar ve hastalıklar yazılmalı.
• 9. 14 yaşın üzerindeki hastalar için sigara, alkol ve madde kullanımı sorgulanmalı.
• 10. Hikaye ve fizik muayenede hastanın başvuru nedeniyle ilgili yeterli bilgi bulunmalı.
TIBBİ KAYITLARDA
NELERE DİKKAT EDİLMELİDİR?
• 11. Laboratuvar ve diğer testler uygun bir şekilde kaydedilmeli.
• 12. Tanılar bulgularla uyumlu olmalı.
• 13. Tedavi planı bulgularla uyumlu olmalı.
• 14. Takiple veya bir sonraki muayene ile ilgili not bulunmalı.
• 15. Bir önceki vizitte çözülememiş problemlere sonraki vizitelerde değinilmeli.
• 16. Yetersiz veya aşırı konsültan kullanımı gözden geçirilmeli.
• 17. Konsültasyon istenmişse konsültan notu da dosyada bulunmalı.
• 18. Konsültasyon, laboratuvar ve diğer görüntüleme raporları yeniden incelenmesi mümkün olacak şekilde dosyalanmalıdır.
• 19. Aşılama kaydı bulunmalı.
• 20. Koruyucu bakım ve tarama servisleri kurumun uygulama pratikleri doğrultusunda kaydedilmeli.
BELGE DÜZENLEME VE SAKLAMA YÜKÜMLÜLÜĞÜ
• Hasta-hekim ilişkisinde hastanın öncelikli olarak iyi bir tedavi alma arzusu ve hekimin de asli edim yükümü olarak tıbbi müdahaleyi
deontoloji kurallarına göre ifa etme borcu, diğer yan borçları özellikle aydınlatma ve belge düzenleme ve saklama yükümlülüğünü ikinci plana itmiştir
• . Hekimlerin cezai ve hukuki sorumluluğuna ilişkin mahkeme kararları da hekim hatalarına ilişkin olarak gündeme gelmiştir.
• Tıbbi hizmet sunan özel ya da tüzel kişiler, ister kamu kurumu ister özel kurum olsun kendisine başvuran herkesin tıbbi kayıtlarını
tutmakla yükümlüdür.
• Bu yükümlülüğün ilk kaynağı olarak karşımıza hekimlik mesleği
kuralları çıkmaktadır. Aydınlatılmış rızanın ve hastanın bilgi edinme hakkına ilişkin işlevleri ile ilgili olarak ise bu yükümlülük, hekimin hesap verme yükümlülüğü kapsamında vekâlet sözleşmesinde ve özellikle hasta hakları yönetmeliğinde hukuki dayanağını
bulmaktadır.
BELGE DÜZENLEME VE SAKLAMA YÜKÜMLÜLÜĞÜ
• Ayrıca tıbbi müdahalenin akışının yanında hekimin aydınlatma ve rıza alma yükümlülüğünün bir gereği olarak da münferit yasal
düzenlemelerde dokümantasyon yükümlülüğü karşımıza
çıkmaktadır. Örneğin Rahim Tahliyesi ve Sterilizasyon Hizmetlerinin Yürütülmesine ve Denetlenmesine İlişkin Tüzük (RG
18.12.1983/18255) 13. maddesinde izin belgesinden ve aynı tüzüğün ekinde örnek izin belgesi ve doktorun aydınlatma açıklamaları yer almaktadır.
• Dokümantasyon yükümlülüğü bağımsız bir yan edim yükümü olarak ihlalinde dava edilebildiği gibi, ihlali ile ortaya çıkan zararın, maddi veya manevi, tazmin edilmesi de gündeme gelebilecektir.
• Sağlık hizmeti sunan özel ya da tüzel kişiler, ister kamu kurumu ister özel kurum olsun kendisine başvuran herkesin tıbbi kayıtlarını
tutmakla yükümlüdür.
• Bu başvuruların tanı veya tedavi amaçlı olması durumu
değiştirmez. Hatta danışma amaçlı başvuruların bile kayıtları tutulmalıdır.
BELGE DÜZENLEME VE SAKLAMA YÜKÜMLÜLÜĞÜ
• Sağlık hizmeti talep eden kişiye verilen hizmetin paralı ya da parasız verilmesinin tıbbi kayıtları tutma yükümlülüğü açısından bir önemi yoktur. Bu durum Tababet Ve
Şuabatı Tarzı İcrasına Dair Kanun'un (TŞTİDK) 72.
maddesinde açıkça belirtilmiştir:
• "Hekimler, diş hekimleri ve ebeler Sağlık Bakanlığı
tarafından düzenlenen ve onaylanarak kendisine verilen protokol defterine hastanın kimliğini yazmada
mecburdurlar." Kanunda yalnızca ebelerden söz edilmesi diğer yardımcı sağlık personelinin böyle bir
yükümlülükleri olmadığı şeklinde anlaşılmamalıdır ,
YATAKLI TEDAVİ KURUMLARI
İŞLETME YÖNETMELİĞİNE GÖRE KAYITLAR
• Madde 71 – Hasta dosyaları tıbbi müşahede muayene kâğıdı ile (Ek 11 Form 62) derece kağıdı ve hasta tabelası (Ek 1 Form 51) (ilaç ve iaşe tabelası) olmak üzere üç esas kısımdan ibarettir.
• Bunlardan başka kurumların ve kliniklerin özelliklerine göre ve Sağlık ve Sosyal
Yardım Bakanlığının izni ile uzmanlarca gerekli görülen ve baştabiplikçe kabul edilen formlar ve kâğıtlar eklenir.
• Müşahede-muayene ve derece kâğıdına hastaların kurumda saptanan bütün
müşahedeleri ve yapılan bütün muayeneleri (klinik, fizik, şimik, bakteriyolojik) sonuç ve bulgularla, tedavi ve günlük değişiklikler yazılır.
• Kesin teşhise varılmadan müşahede kâğıtlarına teşhis yazılmaz.
• Ancak hastanın girişinde hasta giriş kâğıdına muhtemel teşhis yazılır.
• Hasta tabelasına da, hastalara içerden ve dışardan verilen, kullanılan ve uygulanan bütün ilaçlar ve tedbirlerle, gündelik iaşe maddeleri yazılır.
• Tabelada yazılı ilaç, tedavi vesair tedbirleri hastalara uygulayan hemşireler, uygulama sonuçlarını zamanında ve düzenli olarak hemşire defterine işlerler.
• Hastalara uygulanacak tedavileri, teşhis, ameliyat ve müdahaleler için yapılacak
hazırlıkları, laboratuar tetkik isteklerini sağlıklı bir şekilde takip ve uygulanması, nöbet ve vardiya devirlerinde bir sonra görev alacakların zamanında bunları yerine
getirmesini sağlayacak, kurumların hizmet ve personel durumlarına uygun sistem ve yöntemler geliştirilir ve bunları gerekli kıldığı kayıtlar ve fişler düzenlenir.
MADDE 72
• Madde 72 – Hasta yatağına yatırıldıktan sonra en kısa süre içinde ilgili tabipler tarafından muayenesi ve gerekli laboratuar tetkikleri yapılarak bulguları dosyasına işlenir.
• Gerekli tedavi şekli tespit edilerek tabelasına kaydedilir.
• Müşahedesi ilgili tabipler tarafından 24 saat içinde tamamlanır.
• Tabiplerden başka kimse müşahede alamaz.
• Müşahedeler okunaklı ayrıntılı olarak yazılır.
• Müşahedelerin vaktinde usulüne uygun alınıp alınmadığını hastane baştabipleri kontrol eder.
MADDE 82
• Madde 82 – Ölüm vukuunda servis veya nöbetçi tabibi ölüm sebebini ve zamanını tespitle tabelasına kayıt ve altına imza eder.
• Ölüm tespitinden sonra servis tabibi veya nöbetçi tabip ve kurumda görevli iki kişi huzurunda ölünün yanında bulunan kişisel eşyası ve parası tespit ve müfredatıyla tabelasına kayıt olunarak usulüne göre muhafaza edilir.
• Ölünün, tabelasındaki kimliği aynen delikli bir kartona yazılarak sağ ayağının başparmağına bağlanır ve
cenaze gasılhaneye nakledilerek, özel defterine kaydı yapılır.
MADDE 83
• Madde 83 – Ölenlere ait gömme izni, servis tabibinin veya nöbetçi tabibin raporuna
dayanarak kurumun Baştabibi tarafından verilir ve usulü dairesinde resmi tabipler tarafından onaylanır.
• Ölenlerin; adı, soyadı, doğduğu yeri ve kuruma girerken tespit edilen adresi, ölüm nedeniyle
birlikte on gün içinde hastanın bulunduğu yerin
nüfus dairesine yazılı olarak bildirilir. Kurumdaki
ölü veya canlı doğumlar da bir ay içinde o yerin
nüfus dairesine bildirilir.
MADDE 84
• Madde 84 – Ölenin ailesi, yakınları cenazelerini almak isterlerse kendilerine imza karşılığı teslim edilir.
• Ancak cenazeyi gömecekleri yer ölümün vuku bulduğu belediye sınırları dışında ise, nakli için gerekli işlem
yapılarak, alınan belgenin kurum idaresine ibrazı mecburidir.
• Medeni kanun hükümlerine göre kişilik kazanmamış ölü doğan çocuklar düşük mahsulleri ve ampute edilmiş
organlar adli sakınca bulunmadığı ve aileleri tarafından, plasentalar ise tıbbi maksatlarla kullanılmak üzere
ilgililerce alınmadıkları takdirde gömülür veya tesisatı olan kurumlarda fenni şekilde yok edilir.
• Bu takdirde olay bir tutanakla saptanır.
HASTA HAKLARI YÖNETMELİĞİNE GÖRE TIBBİ KAYITLAR
• Kayıtları İnceleme
• Madde 16 - Hasta, sağlık durumu ile ilgili bilgiler bulunan dosyayı ve kayıtları, doğrudan veya vekili veya kanuni temsilcisi vasıtası ile
inceleyebilir ve bir suretini alabilir. Bu kayıtlar, sadece hastanın tedavisi ile doğrudan ilgili olanlar tarafından görülebilir.
• Kayıtların Düzeltilmesini İsteme
• Madde 17 - Hasta; sağlık kurum ve kuruluşları nezdinde bulunan kayıtlarında eksik, belirsiz ve hatalı tıbbi ve şahsi bilgilerin
tamamlanmasını, açıklanmasını, düzeltilmesini ve nihai sağlık
durumu ve şahsi durumuna uygun hale getirilmesini isteyebilir. Bu hak, hastanın sağlık durumu ile ilgili raporlara itiraz ve aynı veya başka kurum ve kuruluşlarda sağlık durumu hakkında yeni rapor düzenlenmesini isteme haklarını da kapsar.
YATAKLI TEDAVİ KURUMLARI TIBBÎ KAYIT VE ARŞİV HİZMETLERİ YÖNERGESİ
( Sağlık Bakanı'nın 06.11.2001 tarih ve 10588 sayılı olurları ile yürürlüğe girmiştir. )
Yataklı Tedavi Kurumları Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri Yönergesinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönerge 06.06.2007 tarihli ve 5228
sayılı makam onayı ile yürürlüğe girmiştir.
Sağlık Bakanlığından: Kurum Tabipliklerinin Standardına Dair Tebliğ
10 Şub 2005 ... f) Kurum tabipliğinin tıbbi kayıt ve arşiv sistemini oluşturmak, kayıtların düzenli ve doğru bir şekilde tutulmasını sağlamak, ...
ÖZEL HASTANELER YÖNETMELİĞİ
• Resmi Gazete Tarihi: 27.3.2002;
Sayı:24708 Belgeler
Tıbbi Kayıt-Madde 48-
• Tıbbi Arşiv ve Bakanlığa Yapılacak Bildirimler-Madde 49-
Kayıtların Bilgisayar Ortamında Tutulması-
Madde 50
DİĞER MEVZUAT
• - 992 sayılı Seriri Taharriyat ve Tahlilat Yapan ve Masli Teamuller Aranılan Umuma Mahsus Bakteriyoloji ve
Kimya laboratuarları Kanununa Muteferri Olarak Tanzim Olunan Yonetmelik
• - 3153 sayılı Radiyoloji, Radiyom ve Elektrikle Tedavi ve Diğer Fizyoterapi Muesseseleri Hakkında Kanun
• - 1975 yılında cıkarılan Devlet Arsiv Yonetmeliği
• - 3473 sayılı Muhafazasına Luzum Kalmayan Evrak ve Malzemenin Yok Edilmesi Hakkında Kanun Hukmunde Kararnamenin Değistirilerek Kabulu Hakkında Kanun
• - 16.05.1988 tarih ve 19816 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanarak yururluğu giren Devlet Arsiv Hizmetleri Hakkında Yonetmelik
DİĞER MEVZUAT
• - 23.06.2001 tarih ve 24441 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan Ayakta Teshis ve Tedavi Yapılan Ozel Sağlık Kurulusları Hakkında Yonetmelik
• -YTK Tıbbi Kayıt ve Arsiv Hizmetleri Yonergesi’ne 24.09.2004 tarih ve 7067 sayılı makam onayı ile Ek-1 madde ilave edilerek “Bilgisayar otomasyonuna gecen hastanelerde kayıtların bilgisayar ortamında tutulmasına iliskin
islemlerin yurutulmesi hakkında” yonerge değisikliği yapılmıstır.
– Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Mudurluğu’nun 18.01.2005 tarih ve 2005/06 sayılı genelgesinde “Hastanın sağlık kurumuna muracaatından itibaren tıbbi mudahale ve islemlerin her asamasında Yataklı Tedavi Kurumları İsletme Yonetmeliğinde de belirtilen kayıtların Yataklı Tedavi Kurumları Tıbbi Kayıt ve Arsiv Hizmetleri Yonergesi hukumleri doğrultusunda eksiksiz tutularak
arsivlenmesi ve kurumda muhafaza edilmesi hususu” onemle belirtilmektedir.
• Ağız ve Diş Sağlığı Hizmeti Sunulan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik’in 28. maddesi; sağlık kuruluşuna başvuran hastalara yapılan müdahale ve tedavilerin hastalara ait dosya veya kartlara işlenmesi ile bu kayıtların sağlık kuruluşunun arşivinde iki yıl süre ile saklanmasını zorunlu hale getiriyor
TIBBİ KAYITLARIN TUTULMASI VE HUKUKSAL SORUMLULUK
• Sağlık hizmeti sunan özel ya da tüzel kişiler, ister kamu kurumu ister özel kurum olsun kendisine başvuran herkesin tıbbi kayıtlarını
tutmakla yükümlüdür.
• Bu başvuruların tanı veya tedavi amaçlı olması durumu değiştirmez.
• Hatta danışma amaçlı başvuruların bile kayıtları tutulmalıdır.
• Sağlık hizmeti talep eden kişiye verilen hizmetin paralı ya da parasız verilmesinin tıbbi kayıtları tutma yükümlülüğü açısından bir önemi yoktur.
• Bu durum Tababet Ve Şuabatı Tarzı İcrasına Dair Kanun'un (TŞTİDK) 72. maddesinde açıkça belirtilmiştir: 'Hekimler, diş hekimleri ve ebeler Sağlık Bakanlığı tarafından düzenlenen ve onaylanarak kendisine verilen protokol defterine hastanın kimliğini yazmada mecburdurlar.' Kanunda yalnızca ebelerden söz edilmesi diğer yardımcı sağlık personelinin böyle bir yükümlülükleri olmadığı şeklinde anlaşılmamalıdır.
TIBBİ KAYITLARIN TUTULMASI VE HUKUKSAL SORUMLULUK
• Ayrıca kanunda geçen 'hasta' sözcüğü de dar anlamda
algılanmamalıdır; 'hasta' deyiminden, yasalarla tıbbi bakım hizmeti sunmaya yetkili kılınmış herkese yapılan, tıbbi bakım hizmeti almak amaçlı başvuruda bulunan herkesi anlamak gerekmektedir.
• Örneğin sağlık ocağına aile planlaması malzemesi almak için başvuran kadından, aşılanan çocuğa kadar herkes, tıbbi kayıtları tutulması gereken kişilerdir.
• Adli vaka ve kimlik tespitinde yol gösterici
• Uygun olarak belgelendirilmiş tıbbi kayıtlar mücadele ve hak iddialarına yasal kaynaktır.
• Kayıtların Gizliliği
• Kayıtların Akreditasyonu
TIBBİ KAYITLARDAN DOĞAN SORUMLULUK
Sağlık hizmeti sunan herkes tutması gereken tıbbi kayıtların eksikliğinden ve yanlışlığından sorumludur. Bu kayıtların eksik ve yanlış
tutulmasından hasta zarar görmüşse uğradığı zararı tazmin ettirebilir. Bu zararın maddi veya manevi olması durumu değiştirmez.
1. Kayıtların yanlışlığından doğan sorumluluk 2. Kayıtların eksikliğinden doğan sorumluluk 3. Sır saklama yükümlülüğü açısından
sorumluluk
ADLİ OLAYLARDA KAYITLARIN ÖNEMİ
• Adli rapor yazımı için kaynak teşkil eden ve hukuken delil niteliğinde sayılan tıbbi kayıtlar, doktorların pek çoğu tarafından genellikle bir külfet olarak görülmekte, kayıtların tutulması ihmal edilmekte,
geciktirilmekte veya eksik ya da hatalı kayıtlar tutulmaktadır .
• Adli olguların tamamına yakınının ilk müdahalelerinin pratisyen hekimler veya acil servislerde çalışan klinisyenler tarafından yapıldığı ve bu esnada adli inceleme amacıyla adli tıp uzmanı
tarafından görülmediği göz önüne alınırsa, bu hastalarla karşılaşan hekimlerin, “her türlü tıbbi incelemede olduğu gibi, yaraların
incelenmesinin de iyice aydınlatılmış ve gerekli olanaklara sahip bir ortamda yapılması, bulguların en kısa zamanda kayıt altına alınması ve tüm bulguların tıbbi terminolojiye uygun olarak ayrıntılı bir şekilde yazılması, inceleme sırasında; yaraların toplam sayısı, her bir
yaranın tam anatomik lokalizasyonu, boyu,
ADLİ OLAYLARDA KAYITLARIN ÖNEMİ
şekli,çevresi ve derinliği ile yara görünüşündeki, çevresindeki ve dağılımındaki değişimleri not etmesi, iyileşme ve komplikasyon
varlığı ya da yokluğunu belirtmesi, yaraları tanımlarken kesin olarak sonuca varmadıkça yorum yapmaktan kaçınması, yaraları
diyagramlarda göstermesi ve mümkünse her bir lezyonun fotoğrafını çekmesi gerektiği, yaranın özelliklerinin müdahale ve geçen zaman içerisinde iyileşme nedeni ile değişip kaybolabileceği, bu bulguların kayda alınmaması ya da eksik alınmasının olayın aydınlatılmasını sağlayacak delillerin kaybına neden olabileceği, tahkikatın yönünü değiştirebileceği ve dolayısıyla yanlış hukuki sonuçlara sebep
olunabileceği, meydana gelebilecek bu adli hatalardan yasalar karşısında sorumlu tutulabilecekleri” konularında eğitilmek üzere hizmet içi eğitimlerin aksatılmaksızın sürdürülmesi gerekmektedir.
TAZMİNAT DAVALARINDA KAYITLAR HEKİMİN SİGORTASI OLUYOR
• 1219 sayılı Tababet ve Şuabet San'atlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun’un 72. maddesinde, muayenehaneler de dâhil olmak üzere tüm sağlık
kuruluşlarında bir protokol defteri bulundurulmasının zorunlu tutulduğunu ifade eden Babat; aynı maddede yer alan “Bu defterlerin kuyudu ücretten mütevellit davalarda sahibi lehine delil ittihaz olu-nabilir. Şu kadar ki
müstenidi iddia olan kaydın hilafı vesaik veya delaili muteberei saire ile ispat edilebilir” ifadeleri ile protokol defterlerinin ücretle ilgili davalarda delil niteliği taşıdığını vurguladı.
• Hata, ihmal gibi malpraktis davalarında hekimlerin iddialarını desteklemek veya iddiayı çürütmeleri açısından tıbbi kayıt belgelerinin doğru ve düzenli tutulmuş olmasının önem taşır. “Davadaki iddia bu kayıtlar üzerinden onay görecek veya reddedilecektir. Kayıtların kötü tutulmuş olması veya hiç
tutulmamış olması davanın seyrini değiştirecektir. Kayıtların okunaklı bir yazıyla tutulmuş olması da önemlidir. Yazımızın okunamamasından dolayı hastamızın zarar görmesi (yazdığımız reçetenin okunamaması ve yanlış ilaç verilmesi) durumunda yasal anlamda suçlanabiliriz”
DOKÜMANTASYON
YÜKÜMLÜLÜĞÜNÜN İHLALİ
Hukuk Usulü Muhakemesi Kanunun delil ikamesinin ifa edilmemesine ilişkin getirdiği düzenlemelerde, bu yükümlülüğün ihlal edildiğinde karşılaşılacak yaptırıma yer verilmiştir. HMUK M adde 326 ya göre, belge ibraz
yükümlülüğü, madde 332 de böyle bir belgenin ibraz edilmemesine ait
yaptırımı düzenlemektedir. HMUK 326 ye göre, Kanunu Medeni ve Ticaret Kanunu mucibince bir kimse, yedinde bulunan vesikayı ibraza mecbur olduğu gibi aşağıda yazılan vesikaları da ibraz ile mükelleftir:
1. Mahkemeye verilen evrakta istinat olunan senetler,
2. Bir tarafın diğer taraftan davaya müteallik aldığı mektup ve telgraflar,
3. İki taraf için müşterek olan muamele ve menfaatlere müteallik tanzim olunan vesikalar,
İKİ TARAFIN MÜSTAKİL VEYA MÜŞTEREK MALİK OLDUĞU VESİKALAR.
Dokümantasyon yükümlülüğü bağımsız bir yan edim yükümü olarak ihlalinde dava edilebildiği gibi, ihlali ile ortaya çıkan zararın, maddi veya manevi, tazmin edilmesi de gündeme gelebilecektir
TIBBİ BELGELERİN SAKLANMASI
Özel hastanede tutulan hasta dosyaları, en az yirmi yıl süre ile saklanır. (27.03.2002 tarih ve 24708 sayılı ile 21.10.2006/26326 sayılı Resmi Gazetelerde yayımlanan özel hastaneler yönetmeliği)
Sağlık Bakanlığı Arşiv Yönetmeliği; 1989 (Madde 5) Birim arşivlerinde 1-5 yıl
Kurum arşivlerinde 10-14 yıl
ADLİVAK'ALARAİLİŞKİNKAYITLARINMUHAFAZASI
Yataklı Tedavi Kurumları Arşiv Yönetmeliği 2001 yılı Madde 15 -Adli vak'alara ilişkin tüm tahlil, tetkik sonuçları ile her türlü kayıt, dökümanlar ve hasta dosyalarının en az yirmi yıl süreyle yataklı tedavi kurumunun arşivinde muhafazası zorunludur.
YATAKLI TEDAVİ KURUMLARI ARŞİV YÖNETMELİĞİ (GÜVENLİK ) Yataklı tedavi kurumlarına muayene,teşhis ve
tedaviamacıylagelenhastalara,yaralılara,acilveadlîvak'alaraaitkayıtların,düzenlenenve kullanılandokümanlarıntoplanmasınavebudokümanlarınhastalarındahasonrakibaşvuru larında veya araştırmacılar ve yahut adlî mkamlarca her istenildiğinde derhal hazır bulundurulması için merkezi tıbbî kayıt ve arşiv sistemi içinde tasnif ve muhafaza edilmesine ilişkin usûl ve esasları belirlemektir.
TIBBİ BELGELERİN SAKLANMASI
1- Hasta dosyaları 100 yıl Kurumunda saklanır. (Saklama sureleri sonunda onemli
sahsiyetlere ait hasta dosyaları Devlet Arsivi'ne gonderilir.) 2- Ameliyat defteri 100 yıl Kurumunda saklanır.
3- Adli rapor dosyası 100 yıl Kurumunda saklanır.
4 -Adli Rapor, Rapor ve Heyet Raporu dosyası 10 yıl Devlet Arsivlerine gonderilmez.
5- Film dosyaları 100 yıl Kurumunda saklanır.
6- Đnvaziv girisim defteri (Ambiyosentez, kordosentez) 5 yıl 25 yıl Devlet Arsivlerine gonderilmez.
7 -Tup bebek dosyaları 100 yıl Kurumunda saklanır.
8- Doğum defteri 100 yıl Kurumunda saklanır.
9- Ex bebek dosyası 50 yıl Kurumunda saklanır.
TIBBİ BELGELERİN SAKLANMASI
10- Transplantasyon dosyaları 100 yıl Kurumunda saklanır.
11 -Konsultasyon Formu 5 yıl 5 yıl Devlet Arsivlerine gonderilmez.
12- Yoğun bakım izlem formları 5 yıl 5 yıl Devlet Arsivlerine gonderilmez.
13 -MR, BT, Anjiografi, Ultrasonografi,Mamografi goruntuleri 50 yıl Kurumunda saklanır.
14- Anjiyo defteri 5 yıl 15 yıl Devlet Arsivlerine gonderilmez.
15- EKO defteri 5 yıl 15 yıl Devlet Arsivlerine gonderilmez.
16 -Parafin blokları Suresiz Kurumunda saklanır.
17- Lamlar Suresiz Kurumunda saklanır.
18- Patoloji raporları 50 yıl Kurumunda saklanır.
TIBBİ KAYIT KOMİTESİ
• Tıbbi kayıtların düzenli, eksiksiz doldurulmasını ve korunmasını sağlamakla görevlidir.
• TIBBİ KAYIT KOMİTESİNİN BİLEŞİMİ
• Tıbbi kayıt komitesi üyeleri, hekimlerden ve tıbbi kayıt yöneticisinden oluşmaktadır. Komite üyeleri ayda en az üç kere toplanmakta ve inceleme sonuçlarını yürütme kuruluna rapor halinde sunmaktadır
• Etik ve yasal zorunluluğun yanı sıra; bilginin kalıcılığı, nitelikli hasta takibi, tıbbi araştırmalar için nitelikli
istatistiki bilgi, adli vaka çözümü ve kimlik tespiti ile
malpraktis davalarında birçok hekimi garanti altına almak açısından tıbbi kayıtlar büyük önem taşımaktadır.
ELEKTRONİK SAĞLIK/HASTA KAYDI (EHK) (electronic/computer-based health record)
• Bir elektronik sağlık kayıt sistemi, elektronik hasta kayıt sistemlerinde yer alan tüm özelliklere ek olarak bölgesel, ulusal ve uluslararası sağlık hizmeti veren tüm
kuruluşların sağlık ve hasta kayıtlarına ulaşabilmesini sağlayan bir sistemdir. Böyle bir sistemin kurulabilmesi için hasta, sağlık kuruluşu ve sağlık ödemesi yapan
kurumlar ile ilgili benzersiz (unique) bir ulusal ve/veya uluslararası kimlik numarası sisteminin yanısıra, farklı sistemler arasında bilgi alışverişi yapabilecek altyapı,
teknoloji ve standartların da geliştirilmesi gereklidir. Bir elektronik hasta kayıt sistemi için yukarıda belirtilen tanımlamalar, aynı zamanda bir elektronik sağlık kayıt
sisteminin de sahip olması gereken temel özellikleri belirlemektedir.
• Sağlık hizmetlerinin sürekliliğinin sağlanması günümüzün gelişen sağlık sistemi
içerisinde en önemli özelliklerden birisidir. Sürekliliğin sağlanabilmesi hasta bilgilerinin tüm kullanıcılara yönelik EHK' nın standart, öncelikli ve güvenilir hasta problemlerinin listelenmesini ile gerçekleşebilir. Problem listesinin oluşturulmasında, klinik verinin dış kullanıcıları ve sağlık sisteminin kendi içyapısı içinde anlaşılabilir olacak şekilde, tıbbi dilin Standard hale getirilmesi gerekir. Seçilen problem kayıt sistemi, tüm
enformasyon kullanıcılarının tanımlanan problemleri anlayabilecekleri ve hasta teşhisi ile ilgili bireysel farklarını kavrayabilecekleri kapsamda ve yeterlilikte olmalıdır.
ELEKTRONİK SAĞLIK/HASTA KAYDI (EHK)
• Kanıta Dayalı Tıp kavramının gittikçe önem kazandığı günümüz tıp ortamında hastanın tedavisi ile ilgili alınan kararların iyi belgelendirilmesi lüks değil bir
zorunluluktur. Hem hasta ile ilgili alınan kararlar ve girişimler kayıt edilebilmeli hem de bu kararların alınması sırasında uygun literatür bilgisi ile eşleştirmelerin ve taramaların yapılabilmesine olanak sağlayan altyapılar kurulmalıdır.
• Sorun hastaların yaşamları boyunca farklı sağlık kurumları tarafından tedavi edilmeleri ve birbiri ile çoğu kez uyumsuz bilgi sistemlerinde kayıtların bulunmasıdır. Bu sorunun bir çözümü tüm sağlık kayıtlarının merkezi bir veri tabanında tutulması gibi görünse de bu pratik nedenlerle olası değildir. Günümüz bilişim teknolojilerinin geldiği noktada bu sorunun çözümü “Sağlık bilgi Zincirleri” kavramında yatmaktadır. Sağlık bilgi zincirleri hasta kayıtlarını platform ve teknolojiden bağımsız olarak dağınık yapıda ama birbirine bağlı sistemlerden alarak tek bir ara yüzden sunmaya yarayan teknolojidir.
• Elektronik hasta kaydı, sağlık kayıtlarına yalnızca yetkili kişilerin ulaşmasını
sağlayarak kayıtların gizliliği, mahremiyeti ve güvenliğini sağlar. Uygun geliştirilmiş ve izlenmiş elektronik hasta kayıt sistemleri sağlık enformasyonuna yalnızca yetki sahibi kullanıcıların e rişimine izin verdiği için kâğıda dayalı sistemlerden daha iyi bir koruma ve güvenlik sağlar.
ELEKTRONİK HASTA KAYIT SİSTEMİ FONKSİYONLARI
• Hasta ile ilgili tüm bilgiler tek bir kayıt numarası ile ilişkilendirilmelidir,
• Sisteme girilen tüm hasta bilgilerine kurumun her yerinden ulaşilabilmelidir,
• Hastaların yakınmaları ve tüm sağlık bakım süreci kaydedilmelidir,
• Tanısal süreçlerde bilgisayar yardımı sağlanabilmelidir
• Bir bakım planı geliştirilip izlenebilmelidir
• Sistem kullanılarak isteklerde bulunulabilmeli ve istek sonuçları otomatik olarak alınabilmelidir
• Verilere kolayca ulaşim ve kullanma olanagi vermelidir.
• Bir elektronik hasta kayıt sistemi aşağıdaki fonksiyonları da desteklemelidir:
• Hasta randevuları (muayene, yatış, tetkik vb.),
• Yönetim fonksiyonları (finansal yönetim, malzeme yönetimi, insan kaynakları yönetimi),
• Otomatik hastalık ve tıbbi girişim kodlamaları,
• Tanısal tetkik isteklerin üretilmesi ve iletilmesi.
ELEKTRONİK HASTA KAYIT SİSTEMİ FONKSİYONLARI
• Hasta ile ilgili tüm bilgiler tek bir kayıt numarası ile ilişkilendirilmelidir,
• Sisteme girilen tüm hasta bilgilerine kurumun her yerinden ulaşilabilmelidir,
• Hastaların yakınmaları ve tüm sağlık bakım süreci kaydedilmelidir,
• Tanısal süreçlerde bilgisayar yardımı sağlanabilmelidir
• Bir bakım planı geliştirilip izlenebilmelidir
• Sistem kullanılarak isteklerde bulunulabilmeli ve istek sonuçları otomatik olarak alınabilmelidir
• Verilere kolayca ulaşim ve kullanma olanagi vermelidir.
• Bir elektronik hasta kayıt sistemi aşağıdaki fonksiyonları da desteklemelidir:
• Hasta randevuları (muayene, yatış, tetkik vb.),
• Yönetim fonksiyonları (finansal yönetim, malzeme yönetimi, insan kaynakları yönetimi),
• Otomatik hastalık ve tıbbi girişim kodlamaları,
• Tanısal tetkik isteklerin üretilmesi ve iletilmesi.
ELEKTRONİK HASTA KAYIT SİSTEMİ FONKSİYONLARI
• Bir elektronik hasta kayıt sisteminin ne olduğunun tam olarak anlaşılabilmesi için, ne olmadığının bilinmesi de çok önemlidir: bir elektronik hasta kayıt sistemi sadece,
• Pasif bir veritabanı değildir ,
• Veri toplama formları ile toplanan verilerin bilgisayara girilmesi ile yaratılabilecek bir hasta kayıt sistemi
değildir ,
• Tıbbi kayıtların bir sekreter tarafından veya tarayıcı kullanarak elektronik ortama kaydedilmesi değildir ,
• Sayılabilirlik, veri bütünlüğü ve güvenlik gereksinimlerinin karşilanamadigi bir sistem değildir .
ELEKTRONİK HASTA KAYITLARININ SAĞLADIĞI AVANTAJLAR
- Arsiv olarak kullanılacak fiziksel alandan elektronik kayıtlar sayesinde cok buyuk olcude kazanc sağlar.
- Hasta kayıtlarına cok daha hızlı bir sekilde ulasılabilir.
- Aynı dokumana birden fazla kullanıcı aynı anda ulasabilir.
- Diğer bilgi sistemleri ile entegrasyonu sağlar.
- Verilerin birlestirilmesini kolaylastırır.
-Hasta kayıtları kurum icinde fiziksel olarak dolasmayacağı icin kaybolma riski ortadan kalkacaktır.
ELEKTRONİK HASTA KAYITLARININ DEZAVANTAJLARI
- Kullanıcı alıskanlıkları coğunlukla verileri kağıt uzerine aktarmak gerektiğinde yine kağıt uzerinde gormek yonundedir. Bu nedenle bilgisayar ortamı kullanıcılar tarafından hemen kabul gormemektedir.
- Elektronik ortamda gerekli guvenlik onlemleri alınmıs olmalı, yetkisiz kisilerin hasta kayıtlarına ulasması onlenmelidir.
- Bilgisayar alt yapısı sorun cıkarmayacak ve her an kullanılmaya hazır olacak sekilde yapılandırılmalıdır.
- Otomasyon sistemi kurumun ihtiyaclarına cevap verebilecek esneklikte olmalıdır.
- Kanuni zorunluluklar nedeniyle bazı dokuman turlerinin fiziksel olarak saklanması gerekecektir.
MEDULA SİSTEMİ
• Genel Sağlık Sigortası (GSS) Türkiye'deki sosyal güvenlik kurumları olan Emekli
Sandığı, Bağkur, Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK), Yeşilkart'ı tek bir çatı altında, GSS çatısı altında toplamayı hedeflemiştir. Medula bu çalışmanın bilişim ayağıdır. Devlet hastaneleri, özel hastaneler, üniversite hastaneleri, diyaliz merkezleri ve daha bir çok sağlık kuruluşunun verdikleri hizmet, kullandıkları tıbbi malzeme ve ilaçların bedelinin geri ödeme kurumu tarafından ödenmesi için GSS Medula web servislerini
kullanmaları gerekmektedir.
GSS Medula web servisleri aracılığıyla sağlık tesisleri sosyal güvenlik kurumu ile aşağıdaki işlemleri gerçekleştirebilmektedir:
• Hak Sahipliği ve Sözleşme Doğrulama - A00 (Provizyon Alma)
• Reçete, Tetkik, Sevk Takibi -B00 (Sevk Bildirimi)
• Ödeme Sorgulama - C00 (Ödeme Bilgisi Kayıt)
• Fatura Sorgulama - E00 (Fatura Bilgisi Kayıt)
• Ödeme Durum Kontrolü - C01
• Rapor Bilgisi Kayıt – F00
ELEKTRONİK TIBBİ KAYIT UYGULAMALARI
1-Debian Med
Debian-Med, tıp tabanlı uygulamaları yüklemenizi sağlayan bir Debian meta projesidir. Debian kullanıcıları için yararlı bir oluşumdur
Debian-Med'i yüklerseniz, hem tıp hem de biyoloji ile ilgili geliştirilen uygulamaların tamamı yüklenecektir.
2-OpenEMR
OpenEMR, modüler, HIPAA uyumlu, açık kaynaklı, etkileşimli, elektronik kayıt ve reçete yazma uygulamasıdır.
OpenEMR, aynı zamanda faturalama için FreeB ile tümleşik bir çalışma yürütür.
OpenEMR.net kullanıcı forumunda yükleme, veri tümleştirme ve tıbbi ofis ortamları için uyarlamayla ilgili birçok belgeye sahiptir.
3-VISTA (DHCP)
. VISTA, hastanelerde ve kliniklerde Veterinerlik Yönetimi için
kullanılmak amacıyla geliştirilen açık kaynak kodlu bir uygulamadır.
ELEKTRONİK TIBBİ KAYIT UYGULAMALARI
4-WorldVista ve OpenVista
WorldVista ve OpenVista, VISTA'nın açık kaynak kodlu sürümleridir.
WorldVista, uluslararası alanda sağlık bilimiyle ilgili bilgi teknolojilerini daha geniş ve uğraşılır yapmaya çalışır. WorldVistA, VistA'nın pediatri, kadın doğum ve diğer hastane servisleri gibi orijinal ayarlarını dışarıda da kullanmak için geliştirildi.
OpenVistA projesi, VistA'yı benimseyen kullanıcıları hem açık kaynaklı hem de bedava olan GT.M programlama ortamında ve Linux işletim sistemi üzerinde kullanmak için ücret ödeme
sorunundan kurtarmaktadır.
, OpenVistA sayesinde, tıbbi araştırmalar için daha fazla para ayırmak mümkün olacaktır. Bu yazılım, tıp klinikleri, FQHC, hastaneler, tıbbi eğitim hizmetleri ve topluluk tıbbi klinikleri için uygundur.
4-SQL Clinic
SQL clinic, zihin sağlığı çalışanları için geliştirilmiş etkileyici bir programdır. En etkileyici olanı ise, uygulama hakkında mevcut belgelerin çokluğudur.
SQL Clinic yazılımı, diğer tıbbi ya da başka amaçlı uygulamalara dönüştürülebilir şekilde tasarlanmıştır.
5-FreeB
FreeB tıbbi bir faturalama makinasıdır. FreeB API'yi (XML-RPC) gerçekleyen Pratik Yönetim Sistemi ile bağlantı kurma yeteneğine de sahip bir fatura biçimleri kolleksiyonudur. HIPAA uyumlu ANSI X12 837 elektronik faturalama ve HCFA 1500 sayfa biçimlerini destekler.
ELEKTRONİK TIBBİ KAYIT UYGULAMALARI
6-FreeMED
FreeMed ağ tabanlı pratik bir tıbbi yönetim ve elektronik tıbbi kayıt uygulamasıdır.
FreeMed, Medical Manager gibi uygulamaların işlevselliğini ve özelliklerini ikiye katlamayı amaçlarken, açık kaynak felsefesine de sadık kalır.
FreeMED iki işlevsel eklenti üzerinde çalışır: FreeB ile faturalama ve Agata kullanarak raporlama. FreeB, FreeMED kullanıcılarına ANSI X12 ya da HCFA 1500 biçimlerini doğrudan ödeyiciye yollama fırsatı verir.
Ageta, Crystal Reports'un açık kaynak alteratifidir ve FQHC UDS raporlama ve diğer raporlama ihtiyaçları için özel raporlar yaratma imkanı tanır.
.
7-Freemed-YiRC
Freemed-YiRC, FreeMED tabanlı ve Youth in Residential Care (YiRC) şubelerinde kullanmak için geliştirilmiştir.
Projenin amacı, uyarlanması imkansız olan ücretli uygulamaların yerini alacak bir paket haline gelmektir..
8-Care2x
Care2x uygulaması hastaneler ve sağlık hizmetleri kurumları için tasarlanmıştır.
Projenin amacı, bu kurumlardaki değişik bilgi sistemlerini verimli tek bir sisteme indirgemektir.
Care2x, birbiriyle uyumsuz birkaç programın problemlerini aynı ağ içinde çözer.
Hastanedeki hemen hemen tüm servis türlerini, sistemleri, bölümeri, klinikleri, süreçleri, verileri ya da bağlantıları entegre edebilir.
Care2x tasarımı sayesinde, güvenlik ya da bakım gibi tıbbi olmayan servisleri ya da işlevleri idare edebilir.
Tüm işlevler bir ağ tarayıcısı tarafından erişilebilir ve program modülleri sunucu tarafında işlerler.
ELEKTRONİK TIBBİ KAYIT UYGULAMALARI
9-Medical DataServer
Medical DataServer, tıbbi alanlar için yapılmış özel bir XML ağ geçididir. Tıbbi hasta kayıtlarını XML tabanlı
olarakkümelenmesi için kurumsal kalitede bir uygulamadır. Uygulama istemciler ve Sağlık Bilgi Sistemleri (HIS), Radyoloji Bilgi Sistemleri (RIS) ve Resim Arşivi ve İletişim Sistemleri (PACS) arasında konumlandırılır. İlişkisel SQL'i, SOAP'ı ve makinanın dışındaki HTTP veri kaynaklarını destekler ve aynı zamanda özel tipler için yüksek uyarlanabilirlik sağlar. Ağ tabanlı araçlarlarıyla tümleşik veri kaynaklarının merkezi yönetimini mümkün kılar ve yeni servislerin hızla yayılması için ortam sağlar. Sorgu denetlemeleriyle HIPAA firmalarını adresler, güvenlik mekanizmalarıyla sıkı bütünleşmeyi ve hasta kayıtlarında yeniden tanımlamayı sağlar.
10-OpenClinic
OpenClinic kullanımı kolay, açık kaynak bir tıbbi kayıt sistemidir. Özellikle özel klinikler, ameliyathaneler ve doktorlar için geliştirilmiştir. Platform bağımsız bir uygulamadır ve çok dilli mimariye sahiptir.
11-GNUMed
GNUMed, sahada çalışan doktorlar için geliştirilmiştir tam teşekküllü sağlık hizmetleri basamağındaki doktorların (dahiliyeciler, pediyatri doktorları ve diğerleri) gereksinimlerini de karşılayabilir. GNUMed az ya da çok sayıdaki ağla birleşmiş kullanıcıları yerel ya da uzaktan güvenli erişimle destekler. GNUMed aynı zamanda değişik veri stoklarına da erişebilir.
.
12-GNotary
GNOTARY, GNUMed Araç Kolleksiyonunun bir parçasıdır ve bir sunucu yardımıyla dijital belgeleri noterde onaylatmaya yarar. Tıbbi kayıtlar için noter tastiğinin gerekmesinin nedeni, dijital belgelerin ilk oluşturulma tarihinden sonra tahrif edilmediğini ispatlamaya yarar.
ELEKTRONİK TIBBİ KAYIT UYGULAMALARI
13-Res Medicinae
Res Medicinae projesi, CYBOL programlama dilinin avantajlarını sezgisel kullanım kolaylığıyla birlikte kapsayarak yeni bir yazılım çözümü üretir. İlerde birçok tıbbi sistemde de geçerli olacak genel standartların dayandığı son teknolojiyi kullanır.
Res Medicinae projesi, yüksek ücretlendirmeye tabi tıbbi sistemlerin yerine ücretsiz, kararlı, güvenli, platform- bağımsız, kapsamlı bir sistem geliştirmeye çalışmaktadır.
14-Open Infrastructure for Outcomes
OIO, ağ tabanlı gelir yönetimi için bir bilgi sistemidir.
Formlar OIO ile yaratılır ve XML dosyaları olarak herhangi bir OIO sunucusundan indirilebilir. "Formlar
Kütüphanesi"'nden bir kere indirilen ve OIO sunucusuna geçirilen dosyalar daha sonra ihtiyacı olan veritabanı tablolarına otomatik olarak geçirilirler ve OIO sunucularındaki kullanıcılara anında ulaştırılırlar.
15-OIO Library
OIO projesinin amacı, yaratılan formları diğerleriyle birlikte paylaşabilme imkanı yaratmaktır 16-LIMS - Laboratuar Bilgi Yönetim Sistemi
LIMS ASTM Standardı (E1578 Laboratuar Bilgi Yönetim Sistemleri için Standart Kılavuz) ASTM`nin Yıllık Standartlar Kitabı 14.01 sürümünün Sağlık Güvencesi Bilişimi; Hesaplanmış Sistemler, Kimyasallar ve Malzeme Bilgileri başlığı altında bulunabilir. Bu standartta LIMS ile ilgili yaklaşık 25 terimlik bir terminoloji kısmı bulunur. Bu standart kılavuzunun amacı, yeni LIMS kullanıcılarını yazılımın işlevlerine ve süreçlerine karşı eğitmektir.
17-Meditux
Meditux Java tabanlı bir yazılımdır ve MySQL ya da JDBC sunan herhangi bir ilişkisel veritabanını kullanarak bir ağ ara yüzü sağlar. Bu proje klinik ve araştırma verilerini biriktirmek için bir Intranet sitesini desteklemek amacıyla
geliştirildi.
HBYS’LERİNİN
TIBBİ KAYITLARDA SAĞLADIĞI FAYDALAR
HBYS’leri sayesinde konumuz olan tıbbi kayıtlar ve hastane arsivi icin;
-Tıbbi kayıt ve hasta dosyalarının tutulmasına tertip ve duzen (standart) getirilmektedir.
-Hastanede kullanılan formlara standartlar getirilmektedir.
-Verilen sağlık hizmetlerinin kalitesinin yukseltilmesinde ve kontrolunde kolaylıklar sağlamaktadır.
-Hastalığın teshis ve tedavisinde karar verme surecini kısaltarak hataların minimize edilmesini sağlamaktadır.
-Hastaya daha onceki cesitli sağlık kurumlarında verilen sağlık hizmetlerine ait bilgilerin birlestirilmesine imkan vermektedir.
-Hastanın onceki sağlık durumu ile ilgili bilgilerine kolayca ulasılacağından gereksiz tahlil ve tetkik yapılmasını onleyerek masrafların azaltılmasını sağlamaktadır.
-İstatistiklerin guvenilir ve doğru veriler uzerinden yapılmasını sağlamaktadır.
-Arastırmalara kolaylık sağlayarak arastırma yapma isteğinin artmasına ve arastırmaların doğru, guvenilir veriler uzerinden ve kolaylıkla yapılmasını sağlamaktadır.
-Ozellikle mahkemelerden gelen yazılara zamanında verilen cevabi yazılar ile mahkemelerin daha kısa surede karar vermesine yardımcı olmaktadır.
-Adli olaylarda veya mahkeme konusu olmus tıbbi tedaviye yonelik dava ve olaylarda sağlık calısanlarına guvence vererek gereksiz ve haksız suclamalarında delil niteliği ile guvence icerisinde calısmalarını sağlamaktadır.
TIBBİ KAYITLAR İÇİN STANDARTLAR
TÜRK STANDARTLAR ENSTİTÜSÜ 1996’da yayınladığı “Hastanelerde Akreditasyon” tasarısında Tıbbi Kayıtı;
“Hastanın hastalığının seyrini tarif eden periyodik gelişme notları dahil olmak üzere hastanın bakımı ile ilgili bütün sağlık disiplinleri tarafından
gerçekleştirilen teşhis ve tedavi faaliyetlerinin organize edilmiş raporudur’’
diye tanımlamaktadır.
ELEKTRONİK SAĞLIK KAYITLARI İÇİN STANDARTLAR ANSI (American National Standards Institute)
Amerikan Ulusal Standartlar Enstitüsü, gönüllü standart geliştirme çalişmalarini koordine eden, özel ve kar amaci gütmeyen bir kuruluştur.
Uluslararası Kuruluşlar
Uluslar arası standart geliştirme çalışmaları temel olarak “International Standard Organization” (ISO) ve “Europan Standardization Committe (Comité européen de normalisation; CEN) tarafından yürütülmektedir.
TIBBİ KAYITLAR İÇİN STANDARTLAR
STANDART GELİŞTİRİLEN VEYA GELİŞTİRİLMESİ GEREKLİ ALANLAR
Elektronik sağlık kayıtlarının oluşturulması için standart geliştirilen veya standart geliştirilmesi gerekli alanlar aşağıda özetlenmektedir:
TANIMLAYICI (İDENTİFİER) STANDARTLARI
Sağlık bakım tanımlayıcılarının her hastayı, hizmet veren sağlık personelini, hizmetin verildiği sağlık kuruluşunu ve bakım için kullanılan ürünleri benzersiz (unique) bir şekilde tanımlamak için
evrensel bir ihtiyaçtır. Buna karşılık en az gelişme olan standart grubudur.
Hastaya ait tanımlayıcılar
Bakım hizmetini veren kişilere ait tanımlayıcılar Bakım hizmetini veren kuruluşlara ait tanımlayıcılar Ürün ve malzeme etiketlendirme tanımlayıcıları İLETİŞİM (MESAJ FORMATI) STANDARTLARI
Accredited Standards Committee (ASC) X12N, UN/EDIFACT ASTM Committee E31
ACR-NEMA Digital Imaging and Communication (DICOM) Health Level 7 (HL7)
Institute of Electrical and Electronic Engineers, Inc
IEEE P1157 Medical Data Interchange Standart (MEDIX) IEEE P1073 Medical Information Bus (MIB)
National Council for Prescription Drug Programs (NCPDP) CEN TC 251 WG IV
TIBBİ KAYITLAR İÇİN STANDARTLAR
İçerik ve Yapı Standartları
• ASTM Committee E31
• Health Level 7 (HL7)
• A Computer-based Oral Health Record (COHR) – ADA
• CEN TC 251 WG I
Klinik Verilerin Simgelenmesi (Representation) – Kod Sistemleri
• ICD-9-CM (International Clasification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification) Volume 1, 3
• ICD-10 (International Statistical Clasification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision)
• ICD-10-CM
• ICD-10-PCS (Procedure Coding System)
• CPT4 (Physicians’ Current Procedural Terminology, Fourth Edition)
• Diagnostic Related Groups (DRGs)
• The Systematized Nomenclature of Human and Veterinary Medicine (SNOMED International, RT)
• Read Codes
• SNOMED + Read = SNOMED CT
• Laboratory Observation Identifier Names and Codes (LOINC)
• The National Drug Code (NDC)
• Universal Medical Device Nomenclature System (UMDNS)
• Unified Medical Language System (UMLS)
• CEN TC 251 WG II
