Viral Hepatitlerin Takip ve Tedavisinde Yaklaşım Akılcı Antibiyotik Kullanım Kursu. 3-4 Ekim 2009 İstanbul

(1)

Hepatit A ve Hepatit E Hepatit A ve Hepatit E H pat t H pat t E H pat t H pat t E Klinik ve Laboratuvar Tanı

Klinik ve Laboratuvar Tanı--İzlem İzlem

K L u

K L u z m z m

Dr.Serhat Birengel Dr.Serhat Birengel

Ankara ÜTF Ankara ÜTF

E f k H l kl Kl k M k b l D E f k H l kl Kl k M k b l D Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD

(2)

AKIŞ

• EtiyolojiEtiyoloji

– Hepatit A virusu (HAV)/ Hepatit E virusu (HEV)

• Kısa Epidemiyoloji – Prevalens

– Bulaş yolları Kli ik

• Klinik

• Laboratuvar

• Yönetim-İzlem

(3)

ETİYOLOJİ - HAV

• HAV, 27-32 nm çapında , 3 çap da ikosahedral partikül,

zarfsız zarfsız

• Picornaviridae ailesinden T k i lik ikli RNA i

• Tek iplikçikli, RNA virusu

• Sadece 1 serotip, fakat 4 insan genotipi (I-IV)

– Antijenik olarak yakın ilişkiliimmunite aynış y

(4)

HAV

• Kuruluğa oldukça dirençli Oda sıcaklığında haftalarca

• Kuruluğa oldukça dirençli Oda sıcaklığında haftalarca,

• Deniz suyunda kayalarda istiridye-midyede aylarcaDeniz suyunda, kayalarda, istiridye midyede aylarca,

• -20^oC' de yıllarca canlıy

• Sodyum hipoklorid 3-10mg/lt  5- 15 dk inaktive

(5)

Hepatit A-Epidemiyoloji

• Epidemi

– Yavaş (inkub per. uzun!) – Uzun süreli

• Endemisite

Kötü lt hij – Kötü altyapı-hijyen

– Yakın-sıkı-kalabalık yaşam

Düşük: İskandinav ülkeleri <%15

Yüksek: Afrika, Grönland, Orta Doğu,Orta Amerika,Hint yarımadası, Okyanusya... ~ %100

Türkiye’de %85-95, son yıllarda görülme yaşı ilerledi orta endemisite !

(6)

Hepatitis A enfeksiyonunun coğrafik dağılımı

Yüksek Yüksek/orta Orta

Anti-HAV seroprevalensi

Orta Düşük

(7)

Hepatit A-Bulaş

• Fekal oralFekal oral

– İnsandan insana

• Direkt temas-aile içi (Sekonder atak hızı %15-20) – Kontamine su/gıda tüketimig

– ParenteralParenteral – Pre/perinatal – Anal ilişkiAnal ilişki

(8)

Hepatit A-Risk faktörleri ve grupları

• Yakın temas – Eviçi

– Kreş okul kışla bakımeviKreş, okul, kışla, bakımevi,...

– Cinsel temas (erkek homoseksüel) U şt r c madde bağ ml l ğ

– Uyuşturucu madde bağımlılığı

• Gıda-su kaynaklı

• Mesleki

– Kanalizasyon

– Laboratuvar çalışanları

• Prevalensi yüksek bölgelere seyahat edenlery g y

(9)

Hepatit A – Klinik Özellikler

• Hepatit A

– Çoğu kez asemptomatik-belirtisiz enfeksiyon;

– Semptomatik

• 1-2 hafta süren subklinik;

İkt li h tit

• İkterli hepatit

– birkaç aya kadar uzamış ciddi hastalık veyaç y ş y – Fulminan seyir-hepatik yetmezlikle

(10)

Hepatit A-Evreler-Semptomlar

• İnkubasyon: 28 (15–50) gün. 1. İnkubasyon fazı

• Semptomlar

– ani başlangıçlı ateş, – Halsizlik (%95),

2. Preikterik faz

( ), – kas-eklem ağrısı, – bulantı, kusma, – ishal,

k d h l k (%60)

– karında huzursuzluk (%60),

– nezle, fotofobi, başağrısı, öksürük

 grip benzeri semp. (%25) – koku ve tat duyusunda y

değişiklikler,

– idrar renginde koyulaşma, – dışkı renginde açılma,

sarılık

3. İkterik faz

– sarılık.

– kaşıntı, – döküntü,

4. Konvelasan fazı 4. Konvelasan fazı

(11)

Hepatit A-Bulgular

– Sarılık: Konjunktiva, ciltSarılık: Konjunktiva, cilt – İdrar renginde koyulaşma, – Dışkı renginde açılma,

kolestaz !

– Kaşıntı izleri – Karaciğer dalak – Karaciğer, dalak

büyüklüğü, – Lenfadenopati – Peteşi

(12)

Hepatit A-Klinik seyir

• Semptomların görülme sıklığı enfeksiyona maruz kalınan yaşla ilintili.

– < 6 yaş  >%70-90 asemptomatik;

Erişkin  > %80 ikterik hastalık – Erişkin  > %80 ikterik hastalık

• semptomatik hastalık seyri <2 ay

• Kronikleşmez;

– Uzamış hepatit, – Relapslar,

• 6-9 ay

Vaka-fatalite oranı = %0.3

>50 yaş erişkinlerde  %1.8_{y ş} _ş

X 6 X 6

(13)

Hepatit A-Klinik seyir

• Uzamış hepatitUzamış hepatit

– Kolestazla seyreder

– Semptomatiklerin ~% 10’u

– Ateş, kaşıntı ve sarılık (ALT, ALP N, Bil. Yüksek)ş, ş ( , , )

R l

• Relaps:

– Semptomatiklerin % 5-20’si

– Asemptomatik 6-10 haftalık evreleri takip eden ≥ 2 akut atak

akut atak

(14)

Hepatit A doğal seyri

Klinik hastalık Enfeksiyon

Viremi

Titre

(dışkıda)

Haftalar

(15)

Hepatit A-Laboratuvar tanı

• Serum ALT Nx10-100   Akut viral hepatit !p

– Karaciğerin diğer fonksiyonel testleri bozulabilir:

Kanama-pıhtılaşma testleri, ALP, GGT,...

– Serum bilirubin (konjuge) 

– İdrarda bilirubin +, ürobilinojen j

• EIA  Anti-HAV IgM  kesin tanı g (duyarlılık %100, özgüllük % 99)

– temastan 5-10 gün sonra oluşmaya başlar, 3-5 ay kal r

kalır.

– Anti-HAV IgG, 2-3 haftada çıkmaya başlar; ömür boyu kalıcı bağışıklık sağlar

boyu kalıcı bağışıklık sağlar.

(16)

Hepatit A-Laboratuvar tanı

• Tanısal testlerin yapılamadığı durumlarda

epidemiyolojik kanıtlar (indeks olgularla temas,…), klinikle uyumlu vakaların tanısını destekler.

• HAV-RNA  tanısal amaçla kullanımı maliyet etkin değil; rutin değil; çalışma amaçlı.

(17)

Tanı sorunu

• Semptomatik hastada Anti-HAV IgM (-) testin 1-2 hafta sonra tekrarı

• Yalancı negatiflik  hiperbilirübinemi nedeniyle serum

• Yalancı negatiflik  hiperbilirübinemi nedeniyle serum sulandırıldıysa

• Aşılı bireydeki hafif enfeksiyona Anti-HAV IgM cevabı gecikebilir

U ü li A ti HAV I M itifliği  i t kli d

• Uzun süreli Anti-HAV IgM pozitifliği  persistans şeklinde yorumlanabilir.

• Otoimmüniteyi tetikleme otoimmun hepatit !

(18)

Hepatit A-Ekstrahepatik görünümler-komplikasyonlar

• Kolestaz • Vaskulit, artrit ve kriyoglobulinemi:

• Hemoliz: eritrosit ömrünün kısalması /otoimmün

, y g

immün kompleks oluşumu

• İnterstisyel nefrit, böbrek yetmezliği, mekanizma

• Aplastik anemi,

İnterstisyel nefrit, böbrek yetmezliği, akut tubuler nekroz, glomerulonefrit

• Mononörit , Guillain– Barré sendromu,

• Otoimmün trombositopenik purpura

• Kırmızı küre aplazisi

Mononörit , Guillain Barré sendromu, postviral ensefalit, transvers myelit, konvülziyon, meningoensefalit

• Kırmızı küre aplazisi

• Akut kolesistit

• Akut pankreatit

y , g

• Plevral efüzyon

• Bradikardi- EKG’de uzamış PR ve QT Akut pankreatit • Bradikardi- EKG de uzamış PR ve QT

intervalleri, sol aks devisyonu

(19)

İzlem-Yönetim

• Spontan remisyon <2 ay

• Genelde hospitalizasyon gerekmez

• Spesifik tedavi yok, T d i d t kl i i

• Tedavi destekleyici.

• Relaps ve kolestaz ihtimali dikkate alınmalıdır

– Genel durumu iyi  Evde yatak istirahati – Hospitalizasyon :

1. Bulantı-kusma Dehidratasyon, beslenme bozukluğu 2. Mental bozukluk  hepatik yetmezlik !?

ALT i dü hi li i k iğ b tl d

– ALT ani düşme, hipoglisemi, karaciğer boyutlarında ani küçülme

(20)

Hospitalize Hepatit A yönetimi

• Yatak istirahati

• Sıvı replasmanı

• Karaciğer koruyucu diyet ?!  dengeli beslenme

• Vit K

• Alkol almama

• Parasetamol  ağrı

• Metoklopramid  kolestaz (klorpromazin kolestaz yapar !)

• Steroid  kolestatik fazda aşırı bilirubini düşürme, aşırı kaşıntıyı azaltmada

• Kolestramin  kaşıntı

• Erişkinde fulminana gidiş açısından yakın izlem (2 / hafta)

– Vital bulgular, kanama kontrolü (üst GIS-melena,...); ALT,AST, Bil, Alb, Glu, INR

(21)

(22)

ETİYOLOJİ - HEV

• HEV, 27-34 nm, Caliciviridae ailesi içinde heparnavirus cinsininHEV, 27 34 nm, Caliciviridae ailesi içinde heparnavirus cinsinin tek üyesi, zarfsız.

Tek iplikçikli RNA ir s

• Tek iplikçikli RNA virusu

• Coğrafik varyasyon +; pasajlarda varyant oluşumu +

• Domuz HEV (SHEV) ile benzerlik yüksek

• Sıvı nitrojende uzun süre canlıj

• Soğukta (+4 ile -20⁰C) titresi azalır

D d l it d l

• Dondurulup eritmeye duyarlı

(23)

Hepatit E-Epidemiyoloji

• Hepatit E  1980p

• Hindistan  Su epidemisi  Hepatit A kaynaklı mı?

– Hayır, testler (-)y , ( )

– Asya ve Afrika’nın gelişmekte olan ülkeleri su kaynaklı hepatit epidemisi oldukça az.y

– ?

– İlk deneysel araştırmalar: y ş

– 1983  yeni bir su kaynaklı hepatit etkeni ! – 1986-88  100.000 vakalık Çin-Sincan Ç

epidemisi

– 1990 HEV klonlanması

(24)

HEV

• Enterik bulaşan (transmitted) non-A non-B hepatitis (ET NANB)

(ET-NANB) =

• Epidemic non A non B hepatitis (ENANB) =

• Epidemic non-A non-B hepatitis (ENANB) =

• Fekal oral non A non B hepatitis

• Fekal-oral non-A non-B hepatitis

 HEV

(25)

Hepatit E-Epidemiyolojik özellikler

• Gelişmekte olan ülkelerde salgınGelişmekte olan ülkelerde salgın

• Gelişmiş ülkelerde, endemik bölgeye seyahatle sporadik – Ülkemizde sporadik (%3-29 seroprevalens)

• Salgınlar 6 ayda pik yapar

• Sekonder atak hızı düşük (%0.07-2.2)

• Gebelerde fatalite yüksek (3.trim.%20-25), nedeni?

E ük k t k h (15 40) i ki l d (%1 15)

• En yüksek atak hızı genç (15-40) erişkinlerde (%1-15)

(26)

Hepatitis E enfeksiyonunun coğrafik dağılımı

Sporadik Non-ABC hepatitlerinin >%25’inde konfirme edilmiş veya salgınlara göre

veya salgınlara göre

(27)

Hepatit E-Bulaş

• Fekal oral

– Kontamine içme suyu, en sık raporlanan yol – İnsandan insana geçiş önemsiz,

– Cinsel temasla ve parenteral bulaş (-)

E f kt b d (ö ikt ik) b b ğ i

– Enfekte gebeden (öz. anikterik) bebeğe geçiş

 yenidoğanda fulminan hepatik nekroz

(28)

Hepatit E-Risk faktörleri ve grupları

• Endemik bölgeye seyahat eden genç erişkinler

• Enfeksiyona duyarlı gebeler Atak hızı

– Gebe olmayanda %2.8Gebe o aya da % 8

– 1.trim3.trim : %8  %19

X 3 X 3--77

(29)

Hepatit E – Klinik özellikler

• Hepatit EHepatit E

– Asemptomatik – Anikterik ya da – İkterik seyredery

– Fulminan karaciğer yetmezliği:

– %0.5-3,

– 3.trim gebede %25

(30)

Hepatit E-Semptomlar ve bulgular

• İnkubasyon: 15 45 gün (ort 5 hafta)

• İnkubasyon: 15-45 gün (ort. 5 hafta)

• Semptomlar ve bulgular, Hepatit A benzeri

– Halsizlik, bulantı, kusma, akrın ağrısı, ateş, – Sarılık

– İdrar renginde koyulaşma,

– Dışkı renginde açılma, kolestaz ! – Karaciğer büyüklüğü, …

(31)

Hepatit E-Klinik seyir

• HEV, dışkıda >3.hafta atılmaya başlar,, ş y ş ,

• Sarılık öncesi 1 hf.-10 günlük prodromal belirtiler +

• Sarılık 2 haftada geriler 1 ayda kaybolurSarılık 2 haftada geriler, 1 ayda kaybolur.

Kronikleşme kal c iremiden bahsedilme

• Kronikleşmez; kalıcı viremiden bahsedilmez.

• Kolestatik hastalık Hepatit A’daki gibi; 2-6 ayda il

geriler.

• Altta yatan karaciğer hastalığına (örn. HBV enf.) akut

HEV f kl i  k iğ d k !

HEV enf. eklenirse  karaciğer dekompansasyonu !

(32)

Hepatit E doğal seyri

Semptomlar

tre

HEV (dışkıda)

Tit

Haftalar

(33)

Hepatit E-Laboratuvar tanı

EIA

• Anti-HEV IgM : kesin tanı (özgüllük % 97)

– Erken dönemde, IgG’den önce ort. çıkar 4-6 ayda kaybolur – Vakaların %90’ında ilk 8 hf. İçinde +

• Anti-HEV IgG: Önceki temas / konvelasan; 2 yıla yakın +, 14 yıl + vakalar var Koruyucu özellik ( )

vakalar var. Koruyucu özellik (-)

• Ig G ve Ig M (total) anti- HEV  yalancı pozitiflik

HEV-RNA :

– Serum, vücut sıvıları ve dışkıdaSerum, vücut sıvıları ve dışkıda

• duyarlılığı % 93.5

(34)

Hepatit E İzlem-Yönetim

S t i 2

• Spontan remisyon <2 ay

• Spesifik tedavi yok

• Tedavi destekleyicidir.Tedavi destekleyicidir.

• Gebede fulminan karaciğer yetmezliği ihtimali dikkate alınmalıdır  Hospitalizasyon

(35)

ÖZET

Özellik HAV HEV

Virus ailesi Picornaviridae Caliciviridae

Nükleik asit RNA RNA

İnkubasyon süresi 15-50 gün 15-45 gün

Bulaş yolu

Fekal-oral + +

Cinsel temas + -

Kan Nadir -

Kronikleşme - -

Total mortalite (%) 0.3 (>50 yaş %1.8) 0.07-0.6

(hospitalize hastada 0.5-4)