Hemşirelik Kayıtları

Hemşirelik Kayıtları

Planlama aşamasında hemşirelik girişimleri

saptanırken, bunlardan kimlerin, hangi işlevlerden

sorumlu olacağı ve ne zaman yerine getirileceği

belirtilir. Böylece ekip içindeki bireyler, aynı hedefe

ulaşmak üzere planlanan girişimleri paylaşır ve ekip

çalışması sağlanmış olur. Ekip çalışması da bakımın

devamlılığını sağlar.

•Hemşirelik araştırmalarına veri tabanı sağlanmış olur.

•Kayıtlar hemşirelik sürecinin vazgeçilmez bir parçasıdır.

•Hastaya uygulanan her bakım ve faaliyet kayıt altına alınmalıdır ve değerlendirme aşamasına veri olmalıdır.

•Hastanın yatışından çıkışına kadar hemşirelik

sürecinin her aşamasında hastanın durumu,

gereksinimi, mevcut ve olası sorunları, sınırlılıkları

verilmesi planlanan ve uygulanan bakım ve hastanın

tepkisi değerlendirilip kaydedilmelidir

Hemşirelik kayıtları:

1- Hemşireye yasal dayanak sağlar.

2- Bakımın sürekliliğini sağlar.

3- Ekip içi çalışma sağlanmış olur.

4- Hemşireler arası sözlü iletişim ihtiyacı azalmış olur.

5- Hemşirelik uygulamalarının denetimi

kolaylaşır.

Hemşirelerin Tıbbi Kayıtlarla İlgili Sorumlulukları



Hastaya ilişkin tüm hemşirelik kayıtlarının doğru, eksiksiz ve zamanında tutulması,



Hekimin yazılı ve imzalı isteminin alınarak hemşirelik formuna kaydedilmesi,



Kayıtların öğrenci hemşirelerin eğitimleri ve çeşitli araştırmalar için kullanılması,



Kullanılan formların incelenmesi, gerekiyorsa iyileştirilmesi, çeşitlendirilmesi,



Hizmetteki aksaklık, eksiklik ve kusurların saptanması, standardizasyon sağlanması.

4

Hastane Yönetiminin Tıbbi

Dokümantasyonla İlgili Sorumluluğu



Personel sağlanması ve eğitimi



Belgelerin oluşturulması düzenlenmesi ve saklanması



Hasta dosyaları arşivi oluşturulması



Dokümantasyon hizmetlerinden en iyi şekilde yararlanılmasının sağlanması



İlgili komiteler ile denetimin sağlanması

Esatoğlu, Köksal, Arşiv Komiteleri, 5 12/18/2021

Organize bir tıbbi kayıt, hastanın durumunu doğru, az ve öz olarak tarif eder. Aynı zamanda da hemşirenin hemşirelik girişimlerini, değerlendirmesini ve hekimin de tedaviye yönelik isteklerini açıklar.

Hemşire hasta kayıtlarının gizliliğinin sağlanması ve sürdürülmesinden sorumludur.

JCI standartlarına göre hastalar hekim ve

hemşire tarafından ilk ve yeniden

değerlendirme sürelerine göre ve hastanın

durumunda bir değişiklik olduğunda

değerlendirilir ve kaydedilir.

Hasta Dosyalarının Analizi

Hasta dosyasının standartlara uygunluğu

yani analizi, nitelik ve nicelik olmak üzere iki ayrı yönden analiz edilir.

Dosyanın nicelik yönünden incelenmesi;

Dosyasının nitelik yönünden incelenmesi;

Hasta Dosyaları İle İlgili İdari Sorumluluk

Başhekim öncelikli olmak üzere, başhekim ve

hastane müdürü Sağlık Bakanlığı Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği’nde idari bir birim olan hasta dosyaları arşivinin, kurulması,

çalıştırılması ve denetlenmesinden sorumludur (md 32). Sağlık Bakanlığı tarafından hazırlanan bu

yönetmelik bakanlığa bağlı tüm kurumlar için geçerlidir.

Yurtdışında da bu sorumluluk hastane yöneticisine

ve/ya sağlık enformasyon yöneticisine verilmiştir

(Edwards, 2000: 248; Dennis, 1996: 360).

Hasta Dosyaları İle İlgili İdari Sorumluluk

Hastane yönetiminin tıbbi dokümantasyonla ilgili sorumluluğu personel sağlanması ve eğitimi,

kayıtların oluşturulması düzenlenmesi ve

saklanması, hasta dosyaları arşivi oluşturulması, dokümantasyon hizmetlerinden en iyi şekilde

yararlanılmasının sağlanması, ilgili komiteler ile denetimin sağlanması olarak özetlenebilir

(YTKİY).

Hasta Dosyasının Niteliği

Hasta Dosyasındaki Formların Önceliklendirilmesi Birincil (Primer) Formlar: Bunlar tıbbi bakımdan en değerlileridir.

İki gruba ayrılırlar. Uzun zaman gerekli olanlar, kısa bir süre sonra önemi azalan veya kalmayanlardır.

Bu evrak hastanın tedavisi sırasında en belli başlı

dokümandır. Bunlara örnek olarak gözlem kağıdı,

anestezi kağıdı,ameliyata izin ve ameliyat kağıdı,

otopsi raporu verilebilir.

Hasta Dosyasının Niteliği

Hasta Dosyasındaki Formların Önceliklendirilmesi İkincil Formlar: Hasta tedavisi bakımından geçici bir süre için gerekli olan formlardır. Bunlar hastalık

hakkında bir fikir verirler, teşhiste değerlidirler;

adli bakımdan önemlidirler. Sonuçları derece ve gözlem kağıdına yazılabilir. Bu kayıtlar, hastane

otomasyon sistemine geçilen hastanelerde genellikle bilgisayarda saklanmakta ve bilgisayar çıktısı

kullanılmaktadır. Bunlara örnek olarak laboratuvar

kağıtları, röntgen raporları, elektrokardiyografi, ilaç ve

yiyecek tabelası vb.verilebilir.

Geçici Formlar: Ne tıbbi ne de adli bakımdan önemlidirler. Bunlara örnek olarak da derece nabız ve teneffüs kağıdı,eletrolit, mayi

kontrolü, idrar kağıdı vb. verilebilir.