Hangi Hastalıklarda Taşıyıcı Taraması Yapılmalıdır?01.06.2018
Tarama
• Ucuz Olmalı (-)
• Kolay Uygulanmalı (-)
• Etkin Olmalı (+)
Tarama-Konuşma İçeriği
• Yapılanlar
• Yapılması gerekenler
• Tartışmalı başlıklar
Tarama
• Doğum sonrası bebeklerde tarama
• Doğum öncesi bebeğe yönelik tarama
• Gebelikte anne ve bebek sağlığına etkili hastalıkların taraması
Doğum Sonrası Tarama ne sebeple yapılır?
• Erken tanı ile tedavi edilebilen hastalıklar (Fenilketonüri-Hipotiroidi-Biyotinidaz)
• Mali yükü fazla olan hastalıklar (Spinal Müsküler Atrofi)
• Erken tanının hastalık tedavisini kolaylaştırdığı veya etkinliğinin arttığı durumlar (İşitme
kaybı/ Konjenital Adrenal Hiperplazi/ Kistik Fibrozis)
Doğum Öncesinde Tarama Ne Sebeple Yapılır?
• Gebelikte en etkin kullanılan tarama ultrason taramasıdır.
• Doğumda tedbir alınması gerekli hastalıklar (Beckwith-Wiedemann sendromu)
• NT en etkin taramalardan birisidir.
• Prenatal tanı ile tahliye endikasyonu olan hastalıklar (Anöploidilerin bazıları)
Gebede ve eşinde yapılan taramalar
• Prenatal tanı planını etkileyen durumlar (Talasemi taraması gibi)
• Anne ve bebek sağlığını etkileyen durumlar (Gestasyonel diyabet gibi)
Genetikçi Bakış Açısıyla Tarama
NT artışı
• NIPT ve diğer tüm taramalardan önce yapılmalıdır.
• NT artmış ise bebekteki tek risk anöploidi değildir.
• DOLAYISIYLA NT ARTIŞI OLANLARDA NIPT KULLANILMAMALIDIR.
• Tek gen hastalıkları- Kalp Hastalıkları- Kromozom Hastalıkları neden olabilir.
NT artışı
• İzole vakalarda kromozom-USG takibi-EKO ile izlenebilir.
• 4-9 mm gibi yüksek değerlerde yada ek
bulgusu olanlarda özgün tanı için yeterli bulgu yoksa;
Kromozom (Kromozom hastalıkları=
+ Array-CGH (Mikrodelesyon ve Duplikasyonlar + Ekzom sekanslama (Tek gen hastalıklarına
bakılmalıdır)
NT + İkili Test
• Hala anöploidiler için ucuz ve etkin bir yoldur.
• Anöploidi dışı hastalıkların taranmasında da etkindir (NT sayesinde).
Üçlü/ Dörtlü test
• Down sendromu için son tercih olmalıdır.
• Tüm gebelere diğer amaçlarla yapılmasını tartışmamız gerekir.
• Diğer amaçlarla yapıldığında, anöploidi riski daha önce tarandıysa artık üçlü/ dörtlü test anöploidi açısından değerlendirilmemeli ve dikkate alınmamalıdır
• Bunun için acilen bir çalışma grubu kurulmasını öneriyorum.
Üçlü/ Dörtlü test
• AFP yüksekliği (2 MoM ve Üstü)
– NTD/ Batın ön duvar defektleri (Artık demode oldu?????) – 5 MoM ve üstü- Hiperekojen Böbrek-Fin tipi nefroz
– Üst gastrointestinal obstrüksiyonlar
• E3 Düşüklüğü (0,3 MoM ve altı) – Smith-Lemli-Opitz Sendromu – Steroid Sülfataz Eksikliği
• AFP ve HCG birlikte yüksekliği (2 MoM ve Üstü) – Preeklempsi-Eklempsi-HELLP riski
– Fetal Ölüm Riski – IUGR
– Prematür memran rüptürü (PROM)
• AFP-E3-HCG birlikte yüksekliği (2 MoM ve Üstü) – Plasental anostomozlar
Finnish tipi nefroz
• 28 yaşında gebe
• ilk çocuk ciddi oligo sebebiyle tahliye
• Ikinci gebelik üçlü testte AFP: 9 mom (NTD riski yüksek)
• Eşler akraba
• USG: böbrekler hiperekojen
• Aile ile görüşüldü.
• NPHS1 geni yurt dışına gönderildi.(2006) Tanı finnish tipi nefroz
• Ailenin sonraki gebeliğinde (2010) tanı Türkiye’de kondu.
Finnish tipi nefrotik sendrom
• 1/2600 - 1/11000 toplum sıklığı
• Otozomal resesif
• Gen: NPHS1
• Proteünüri ve erken yaşlarda renal transplantasyona giden bir hastalık
J Prenat Med. 2008 Jul-Sep; 2(3): 27–30. Anne-Frédérique Minsart, Ölçülemez düzeyde estriol saptanması (<0.25 ng/ml )
*Anensefali
*Dışardan gebelikte steroid alınması
*Adrenal yetmezlik – ACTH yetmezliği
– Konjenital panhipopitüarizm – Konjenital adrenal hipoplazi – Konjenital adrenal hiperplazi
17α-hydroxylase
Lipoid adrenal hyperplasia Antley-Bixler syndrome
*Diğer metabolizma defektleri – Steroid sulfataz defekti – Multiple sulfataz defekti – Zellweger sendromu
– Smith-Lemli-Opitz sendromu – Aromataz defekti
E3 düzeyi gebelikte düşük saptanırsa bu hastalıklar için araştır, aile bilgilerini al, normal çıkarsa postnatal erken dönemde
değerlendirme öner.
E3 düşüklüğü
• Üçlü testte e3 düzeyi düşük geldiğinde hastayı takip eden kadın doğumcu SLO çalışması için bizi arar.
• Biz de SLO çalışması yanında bundan daha sık
gözlenen steroid sülfataz defektini anlatırız. (SLO ya göre 10 kat fazla gözleniyor)
• Steroid sülfataz yetmezliği X’e bağlı resesiftir. Bu sebeple cinsiyet sorgularız. Fetüs erkekse bu
gen/genler de delesyon var mı diye bakarız.
Kızsa bu teste gerek yok SLO çalışırız.
Steroid sülfataz defekti
Bu vakalarda servikal silinme geç olduğu için doğum eylemi uzar birçok vaka sezeryana gider.
Genetik Soru Formları
EVET HAYIR
Sizin yada eşinizin sürekli (kronik) bir hastalığınız var mı?
GENETİK KONSÜLTASYON Varsa nedir?
GENETİK KONSÜLTASYON
Daha önceki gebeliklerinizde bebek yada çocuğunuz vefaat etti mi?
GENETİK KONSÜLTASYON Varsa sebebi nedir?
GENETİK KONSÜLTASYON
Sürekli (kronik) bir hastalığı veya zeka özürü veya gelişme geriliği veya doğumsal bir anormalliği olan çocuğunuz var mı?
GENETİK KONSÜLTASYON
Varsa sebebi nedir?
GENETİK KONSÜLTASYON
Eşinizle akrabalığınız var mı? GENETİK
KONSÜLTASYON Eşiniz aynı köy yada ilçeden birisi mi? GENETİK
KONSÜLTASYON
NIPT
• DİĞER OTURUMLARDA TARTIŞILACAK
Prenatal tarama
• Hemoglobinopatiler (MUTLAK)
• Kistik Fibrozis (Ülkemizde mümkün değil) (1/3500)
• Frajil-X (Aile hikayesi- MMR’li erkek ve Prematür ovaryan yetmezlikli kadın öyküsü) (1/3500)
• Spinal Müsküler Atrofi (Sağlık Bakanlığı planlamaya aldı)
• Duchenne Tipi Müsküler Distrofi ( Kadında CK
yüksekliği (200-300 Üstü) (Tartışılmalıdır) (1/3500) (Taşıyıcıların % 60’ını tespit eder) (Aile öyküsü
sorulmalıdır)
• Tay-Sachs Hst (Ülkemizde gereksiz)
Hemoglobinopatiler
• Hemoglobin elektroforezi- Tam kan istenmelidir.
• HbF ve HbA2 (3,5 ve üzeri) yüksekliği-
Mikrositer anemi (MCV düşüklüğü ve Hct/Hb 3’den yüksek) (Beta talasemi taşıyıcısı?)
• HbF ve HbA2 NORMAL-Mikrositer anemi (MCV düşüklüğü ve Hct/Hb= 3’den yüksek) (Alfa
talasemi taşıyıcısı?)
Gestasyonel Diyabet
• Gestasyonel diyabet tespit edilenlerin %10- 20’si Glukokinaz Eksikliğidir.
• Bu hastaların %95’inde gebelikte tedavi endikasyonu bulunmamaktadır.
• Tüm gestasyonel diyabetlerde GCK geni dizi analizi önerilmelidir.
Von Willebrand Hastalığı
• Sıklık (0,5-1/100)
• Uzamış Menstrüel kanama öyküsü (+)
• vWF düşüklüğü tespit edilir.
• Gebelikte diş eti kanaması- burun kanaması olabilir.
– Gebelik kanamaları
– Retroplasental kanama – Gebelik kayıpları
– Postpartum kanamalar
Von Willebrand Hastalığı
• Otozomal Dominant bir hastalıktır.
• Bebekte de olma olasılığı % 50
• Fetal intrakranial kanamanın en sık nedenleri arasında
HPA-1 taraması
• Human Platelet Antijenleri trombosit grup
uyumsuzluğuna bağlı fetal ciddi trombositopeni nedenidir.
• Prenatal ve postnatal intrakranial kanamaların en sık nedenleri arasındadır.
• HPA 1 a/b – HPA 2 a/b –HPA 3 a/b –HPA 5 a/b –HPA 5 a/b –HPA 6 a/b - HPA 15 a/b
• Fetal and neonatal alloimmune thrombocytopenia (FNAIT)
• Sıklık 1/1000
• Norveç gibi bazı ülkelerde taranmalıdır.
• Ülkemizde taranması konusu araştırılmalı ve tartışılmalıdır.
Ailesel Hiperkolesterolemi
• Toplum Sıklığı 1/200
• Uteroplasental spiral arterlerde ateroskleroz
• Hiperkoagülasyon
• Plasental infarktlar-plasenta yetmezliği
• Maternal hipertansiyon
• Preeklempsi
• Kan yağlarının ve HDL-LDL seviyesinin değerlendirilmesi ile tanı konulabilir.
Taşıyıcı taraması
• Bazı ülkelerde;
• Kistik fibroziste deltaF508 mutasyonu
• Tay Sachs hastalığının üç mutasyonu en sık yapılan taramalar arasında
• ACOG şu an frajil X ve Spinal Müsküler Atrofi’yi tartışıyor.
Genişletilmiş taşıyıcı taraması
• 400-4800 genlik tarama panelleri mevcut
• Diğer seçenek ekzom sekanslama
• Otozomal resesif ve X’e bağlı resesif
hastalıkların taşıyıcılıklarının araştırılması için yapılmaktadır.
• Hedef akraba evliliği yapanlar
• Fetal anomali ve pozitif aile öyküsü olanlar
• İnbred aileler??
Genişletilmiş taşıyıcı taraması
• Ortalama maliyet aile başına 700-2000 dolar aralığında
• Sık görülen mutasyon taramaları ÜLKEMİZ İÇİN FAYDASIZDIR.
• Tüm gen dizi analizi şeklinde planlanmış tarama testleri kullanılmalıdır.
• Ailelere en azından bilgi verilmelidir.
Özet
• Her gebede soru formu doldurulmalıdır.
• Aile öyküsü pozitif tüm gebelerden genetik konsültasyonu istenmelidir.
• Hemoglobinopatiler taranmalıdır.
• NT-İkili test veya NIPT önerilmelidir.
• Ultrason bulgusu olan gebeler (Birden fazla soft marker yada anomali) genetiğe konsülte edilmelidir.
Özet
• Her gestasyonel diyabet hastasından GCK geni dizi analizi istenmelidir.
• Uzamış mens ve retroplasental kanama gibi kanama komplikasyonlarıda vWF eksikliği araştırılmalıdır.
Özet
• Üzerinde çalışmamız gereken başlıklar (Dernek olarak görevlerimiz)
• Duchenne taraması?
• HPA taraması?
• Hiperkolesterolemi taraması?
ÖZET
• NIPT yaptırmak
• Amniyon yada CVS’den kromozom analizi yaptırmak
• Genetik tarama testi yerine GEÇMEZ.
• NIPT her derde deva değildir.
