TERS AKIMLI RADİAL ÖNKOL FLEBİNİN EL CERRAHİSİNDE KULLANIMI
Cemal ŞENYUVA, Akın YÜCEL, Yağmur AYDIN, İhsan OKUR, Oğuz ÇETÎNKALE, ZekiGÜZEL
I.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonslrüktif Cerrahi AnahUinı Dalı, İSTANBUL
ÖZET
Ters akım lı radial önkol flebi palm ar arktan kanlanan ve venöz dönüşü radial arterin yandaş venleri ile sağlanan bir fleptir. Flep fasyokutan hazırlanabileceği gibi p ü r fa s y a l, o s te o fa s y o k u ta n ö z , te n d o fa s y o k u ta n ö z , myofasyokutanöz olarak kaldırılabilir. Duyusal onanm lar için önkolun duyusal sinirleri ile birlikte nörosensoriyel bir flep olarak da hazırlanabilir. B u çalışmada toplam 25
hastada uygulanan 2 6 ters akım lı radial önkol flebi sunuldu. Beş olguda girişim, acil başvurulannda yapıldı.
Fleplerden 23'ü fasyokutan, ikisi yalnız önkol falyasını içeren flep ve biri osteofasyokutan olarak hazırlandı. 13 flepte donör alan primer kapatıldı. Hiçbir olguda kısmi ya da tam flep kaybı olmadı. İ k i olguda elde edilen el fonksiyonları sınırlı kaldı. Donör alanı primer kapatılan iki olguda hipertrofik nedbe gelişti; grefilenen olgularda geç dönem kozm etik sonuç ta tm in k a r idi. E lin a n a arterlerinden birinin feda edilmesi ve geniş hazırlandığında donör alanın greftlenmesini gerektirmesine rağmen ters akım lı radial önkol fle b i u zu n dam ar sapı, yapısal özelliklerinin el ile u yu m lu olması, değişik doku gereksinimlerine uygun yapıda hazırlanabilmesi ve kısa hospitalizasyon süresi ile el cerrahisinde önceliği olan lokal fleplerden birisidir.
Anahtar Kelimeler: El, ters akım lı radial Önkol flebi, doku kaybı
Kemik, eklem ve te n d o n gibi d erin yapıları o rta y a ç ık a ra n elin k o m p lek s d e fe k tle rin in tedavisi g ü n ü m ü zd e so ru n oluşturm aya devam etm ek ted ir. T edavideki am aç en az m o rb id ite ile ü st düzeyde fonksiyonel ve estetik sonuçlar elde e tm e k tir. Ş id d e tli y aralan m alard a, lokal dok u k a y n a k la n y etersiz k alm aktadır. B irçok
SUMMARY
The Versatility of Reverse R adial Forearm Flap in Hand Surgery
The reverse radial forearm fla p is nourished by the radial artery and drained by its commitant veins. The fla p can be prepared as fasciocutaneous flap, as iveli as only fascial, osteocutaneous, tendofasciocutaneous or myofasdocutaneous flaps. Sensorial reconstruction can also be done i f the cuta- neous nerves of the forearm are included in the flap. In this paper 25 patients with 26 reverse radial forearm flaps were reported. Five patients were operated as emergen- cy cases. Twenty-three of the fla p s were fasciocutaneous, 2 tvere only fascia and one was osteofaciocutaneous flaps. In 13 cases the donor areas içere closed primarily. Total or partial fla p loss was not seen in any o f the cases. Full re- covery of the hand functions was not achieved after the op- erations in 2 cases. Hypertrophic scar in the donor area was seen in 2 cases in whom the donor defects were closed primarily. The longderm cosmetic results of the patients wüh skin-grafted donor areas were satisfactory. The majör disadvantages of the reverse radial forearm fla p are the sac- rification of one of the two majör arteries of the hand and the resulting donor scar that is usually closed müh skin graft. Despite these disadvantages, the long vascular pedicle of the flap, good tissue compatibility with the hand, versa
tility o f the fla p design and the short hospitalization peri- od make the reverse radial forearm fla p one of the besi local flaps in hand surgery.
Key Words: Hand, reverse radial forearm flap, tissue defect.
y e n i fle p t a n ı m l a n m a s ı n a k a r ş ın b u yaralanm aların tedavisinde radial önkol debinin çok amaçlı kullanım ı güncelliğini korum aktadır., İlk olarak Stock ve ark b tara fın d an 1981 yılında tanım lanan distal saplı radial önkol flebi el c e rra h isin d e en sık k u lla n ıla n fle p le rd e n b irisi o lm u ş tu r. 1 9 8 3 'te B i e m e r 2 b u flebi
Geliş Tarihi : 20.5.1996
Türk Plast Cer Derg (1996) Cilt: 4, Sayı: 3
b aşp a rm ak re k o n strü k siy o n u n d a osteofayoku- tanöz olarak b ir vakada k u llanm ıştır. S o u ta r 3 1 9 84'te eld ek i y u m u şa k d o k u d e fe k tle rin in o n a r ı m m d a b u f l e b i n k u l l a n ı lm a s ı n ı yayınlam ıştır. 1984'de F o u c h e r4 k om pozit radi- al önkol flebinin el cerrahisinde uygulam alarını bildirm iştir. 1987 yılında B ro th e rs to n ve ark.5 parm ak rekonstrü k siy o n îarın d a distal p ediküllü radial önkol flebini distal radius kem ik segm en- ti ile birlik te taşım ışlard ır. 1 9 8 8'de Reyes ve B urkhalter 6 ilk kez distal pediküllü fasya flebini ta n ım la m ışla rd ır.
Bu yazıda k lin iğ im izd e u y g u lan m ış olan distal saplı radial önkol fleplerinin b ir döküm ü yapılmıştır. Bu 25 olguluk serid e n 6 Örnek olgu s u n u lm u ş ve y ö n te m in ü s tü n lü k le r i ile sakıncaları tartışılarak eldeki dok u defektlerinin o n a r ı m m d a k u l l a n ı l a b i l e c k a l t e r n a t i f yöntem lerle karşılaş tırılm ış tır.
CERRAHİ TEKNİK
Bilekte radial a rte r pulsasyon noktası pivot n o k ta o larak seçilir. T ers ak ım lı fleb in sap uzunluğu, eldeki d efek t ile d ö n d ü rm e noktası a ra sı m e sa fe d e n e n az 1 cm. d a h a fazla olm alıdır, Flebin re tro g ra d arteryel akım ı d erin p a lm a r a r k a ra c ılığ ıy la u ln a r a r t e r d e n gelm ektedir. Bu n ed e n le am eliyttan Önce u ln ar a rte r açıklığının A ilen testi ile te st edilm esi z o ru n lu d u r. Ş üpheli o lg u la rd a ya d a ağ ır el y a r a la n m a la r ı, k o o p e r e o la m a y a n k ü ç ü k ç o c u k la r gibi A ilen te s tin in y a p ıla m a d ığ ı d urum larda, u ln a r a rte r açıklığı d o p p le r ya da angiografı ile m utlaka teyid edilm elidir. Flebin venöz d ren ajı k o m ita n v en ler ile ters yönde olm aktadır.
Flep, d e fe k tin b o y u tla rın a u y g u n olarak, ö n kolda radial a rte r aksı ü z e rin d e işaretlen ir.
Diseksiyon turnike altın d a yapılır. P roksim alde radial a rte r ve eşlik ed e n venler bifurkasyonun altında ortaya k o n u r. Distal sap bileğ e d o ğ ru d is e k e e d ilir. D ise k siy o n , g e r e k tiğ in d e , a b d u k to r pollicis longus ve ek sten so r pollicis brevis kasların ın a ltın d a n "snuff box"a k a d a r uzatılıp d ah a u z u n b ir p ed ik ü l elde edilebilir.
Flep, u ln ar tarafta d erin fasya ile birlikte fleksor karpi radialis te n d o n u lateral k e n a rın a k a d a r kaldırılır. P roksim alde, m edial k e n a rd a sefalik v en diseke e d ilir ve b u n a k o m şu ö n k o lu n ine dian kutanöz siniri gerekirse hazırlanıp flebe
dahil edilebilir. Flebin radial kısm ı brakioradial kas ü zerinden ve b u n u n m edial k e n a n boyunca kald ırılır. Kas la te ra le ek a rte ed ile re k ra d ia l d am arlar ve b u n u n flebe verdiği septo k u tan ö z p e r f o r a n l a r o rta y a k o n u r . B u d ise k siy o n b o yunca radial sin irin yüzeyel dalları b u lu n u p k o ru n u r. R adial a rte r ve ven in önkol kaslarına verdiği dallar dikkatlice bağlanır. Bu aşam ada tu rn ik e açılır, ra d ia l d a m a rla r p ro k sim a ld e geçici o larak k lem p e ed ile re k fle b in ve elin dolaşım ı k o n tro l e d i l i r 7. D iseksiyon boyunca tüm ten d o n larm p araten o n ları titizlikle k o ru n u r ve d o n ö r b ö l g e n i n d e r i g r e f t i ile k apatılm asından so n ra ortaya çıkabilecek greft k a y ı p l a r ı ö n l e n i r . A lıc ı b ö l g e n i n gereksinim lerine göre flebe, radius kem iğinden ve b u kem ik kesitinin % 40'ını aşm am ak üzere b ir s e g m e n t ile v e /v e y a p a lm a ris lo n g u s, brakioradialis, fleksor k arp i radialis ten d o n ları tek tek yada b irlik te k atılab ilir. Bu şekilde o s te o k u ta n ö z ya d a te n d o k u ta n ö z fle p le r h a z ır la n a b ilir. F lep y a ln ız c a d e r in ö n k o l fasyasmı içerecek şekilde p ü r fasya flebi olarak d a k a ld ırıla b ilir. F lep d e fe k te b ir cilt altı tü n e lin d e n taşınabileceği gibi özellikle büyük b o y u tlu fle p le rd e a ra d a k i cilt a ç ıla ra k da tran sfer gerçekleştirilebilir. Yanık n edbesi gibi y u m u şak d o k u s o ru n u o la n o lg u la rd a flep s a p ın ın cilt a ltın d a s ık ış m a s ın d a n e n d iş e e d i l i y o r s a d a m a k p e d i k ü l ü n ü n ü z e r i gerftlenebilir. Flebin defekte taşınm ası sırasında d a m a r sa p ın d a to rsiy o n ve bası o lm am asına dikkat edilm elid ir. Flep 1,7,9,16 ve 22 n o lu o lg u la rd a o ld u ğ u g ib i k ü ç ü k b o y u tla r d a h a z ırla n d ığ ın d a cilt a d a sın ın d e r in fasyadan sıyrılmaması için g erek en Özen gösterilm elidir.
Bu fleplerin diseksiyonu büyük boyutlu fleplere kıyasla daha zordur.
GEREÇ VE YÖNTEM
Eylül 1992 - Ekim 1995 tarih leri arasın d a kliniğim izde to p lam 25 h astad a 26 distal saplı r a d ia l ö n k o l fle b i u y g u la n d ı (T a b lo 1).
H a s t a la r ı n y a ş la r ı 3 ile 80 a r a s ı n d a değişm ekteydi (yaş o rtalam ası 30.4). travm atik doku defekti olan 10 olgu n u n 5 'i acil olarak ilk b aşv u ru sırasında, 5'i ise gecikm eli am eliyat edildi. Kalan 15 o lguda girişim elek tif olarak uygulandı. Bu o lg u ların d o k u z u n d a tanı elde yanık k o n tra k tü rü , b iri ra d y o n e k ro z , d ö rd ü
TE R S A K I M L I R A D lA L Ö N K O L F L E B l
Tablo 1: Olguiann dökümü ve özet bilgiler
No Yaş Cins
Flep boyutu (cm) __
Tanı Alıcı saha Flep
bileşenleri
Donör alan onarımı
Zamanlama
1 24, E 4x3 Yanık kontraktürü Sol el 1,web aralığı Fasyokutan Primer Elektif
2 23, E 7x6 Yanık kontraktürü Sağ el avuç içi Fasyokutan Greft Elektif
3 21, E 8x7 Yanık kontraktürü Sol el dorsali Fasyokutan Greft Elektif
4 3 , E 6x5 Travmatik cilt defekti (traktör kayışı)
Sol el 3.4.5. parmaklar volar yüz
Fasyokutan Greft Gecikmiş
primer 5 28, K 5x5 Yanık kontraktürü Sağ el avuç içi 3.4,
parmak volar yüz
Fasyokutan Primer Elektif
6 18, K 10x11 10x11
Yanık kontraktürü Her İki el dorsali Fasya (bilateral)
Primer Elektif
7 76, E 4x3 Radyonekroz Sol el 1. MP eklem dorsali Fasyokutan Primer Elektif 8 22, K 7x5 Nüks nörofibrom Sağ elbileği ulnar yüz Fasyokutan Primer Elektif 9 80, E 3x5 Epidermoid
karsinom
Sağ el dorsali Fasyokutan Primer Elektif
10 30, K 8x11 Yanık kontraktürü Sol el 3.4. parmaklar volar yüz
Fasyokutan Greft Elektif
11 22, E 6x6 Ateşli silah yaralanması
Sol el avuç içi Fasyokutan Greft Acil
12 25, E 5x3.5 Travmatik cilt defekti Sol el 1. MP eklem dorsali Fasyokutan Primer Gecikmiş primer 13 50, K 5x4 Epidermoid
karsinom
Sağ el 1. web aralığı Fasyokutan Primer Elektif
14 35, E 3x5 Travmatik kemik ve yumuşak doku defekti
Sol el 1. parmak MP eklem ve proksimal falanks
Osteofasyo
kutan
Primer Gecikmiş primer
15 48, E 6x8 Yanık kontraktürü Sağ el avuç içi Fasyokütan Greft Elektif
16 25, K 3.x5 Konjenital el anomalisi
1. web aralığı Fasyokutan Primer Elektif
17 47, E 5x4 Travmatik cilt defekti 1, web aralığı Fasyokutan Primer Acil
18 6 , E 3x6 Yanık kontraktürü Sol el avuç içi Fasyokutan Greft Elektif
19 57, E 5x6 Selim tm eksizyonu Sağ el dorsal yüz Fasyokutan Greft Elektif
20 11, E 6x7 Yanık kontraktürü Sol el avuç içi Fasyokutan Greft Elektif
21 19,E 7x8 Travmatik cilt defekti Sağ el ve parmakların dorsali
Fasyokutan Greft Acil
22 17,E 4x5 Travmatik cilt defekti Sağ el 1. web aralığı Fasyokutan Primer Acil 23 31,E 12x18 Travmatik cilt defekti Sağ el dorsali Fasyokutan Greft Acil 24 26, E 7x8 Travmatik cilt defekti Sol el avuç içi Fasyokutan Greft Gecikmiş
primer 25 42, E 5x6 Travmatik cilt defekti Sağ elbileği dorsolaterali Fasyokutan Greft Gecikmiş
primer
tü m ö r ve birisi de k o n jen ital el anom alisi idi, o ste o fa sy o k u ta n flep o la ra k h a z ırla n d ı, 12 T o p lam 26 flebin 23 'ü fasyokutan flep, ikisi olguda kaldırılan 13 flep te d o n ö r alan p rim e r yalmz radial önkol fasyasım içeren flep ve biri k a p a tılırk e n (%52) d iğ er o lg u lard a Önkoldaki
Türk Plast Cer Derg (1996) Cilt: 4, Sayı: 3
Şekil 1: Olgu 6. (A) ve (B) her iki el dorsalinde ülserasyon gösteren yanık sekeli ve ağır deformite. (C) İki yanlı distai saplı radial önkol fasya flebi ve greftlemeden sonraki görünüm ve el fonksiyonları,
verici alan serb est d eri grefti ile kapatılm ıştır.
H astalar taburcu edildikten sonra bir ay süreyle h aftad a b ir kez, d ah a so n ra d a aralıklı olarak p o lik lin ik k o n tr o lle r in e ç a ğ ırıld ıla r. T ak ip süresi 6 ay-2 yıl (o rtalam a 9 ay) idi. Alıcı alana ve flebe ait özellikler Tablo l'd e özetlendi.
Olgu 6. 18 yaşın d a k ad ın h asta 1 yaşında geçirdiği alev yanığına bağlı h e r iki elde ağır deform ite ile başvurdu. H astanın m uayenesinde
Şekil 2: Olgu 8. (A) Ameliyattan önce nüks tümöral kitlenin görünümü, (B) eksizyondan sonraki durum ve (C) geç postoperatif görünüm.
h e r iki el sırtı, b ilek d o rsa l ve v o la r yüz, p a rm a k la rın d o rs a lin d e ve ö n k o l d a y an ık n ed b e le ri saptandı. H e r iki el sırtındaki yanık n e d b e le ri h ip o p ig m e n te ve ü lse re idi (Şekil l.A ,B ). H e r iki 5. p a rm a k ta MP eklem lerd e h i p e r e k s t a n s i y o n d e f o r m i t e l e r i ve b u e k le m le rd e s u b lu k sa sy o n m e v c u ttu . T ü m p a rm a k la rd a fleksiyon h a r e k e tle ri kısıtlıydı.
H asta genel anestezi ve, turnike altında am eliyata
TERS AKIMLI RADÎAL ÖNKOL FLEBl
alındı, M e ta k a rp la rm p ro k sim a lin d e n b irin ci fa la n k sla rm o rta s ın a k a d a r o lan b ö lg e d e k i n e d b e li ala n la r e k s te n s o r sistem k o ru n a ra k eksize edildi. H e r iki 5. p arm ak MP eklem ine d o rsa l k a p s ü lo to m i yapıldı. Bu işle m le rd e n so n ra h e r iki elde p a sif olarak tam fleksiyon elde edildi. H e r iki önko ld an hazırlanan 10x11 cm b o y u tla rın d a d ista l sap lı ra d ia l fasyal fle p le r i el s ır tın a g e tirild i. F le p le r w eb aralıklarına ve p arm ak sırtların a ad a p te edildi.
V askülarize fasyal fleb in ü ze rin e serb est d eri g re ftle ri k o n u ld u . P o st o p e ra tif 5 nci g ü n d e p a n s u m a n la r aç ıld ı, g r e f tle r in ta m a n ın m tu ttu ğ u g ö rü ld ü ve a k tif ve p a s if ek lem harek etlerin e başlandı, am eliyat sonrası 16 aylık d ö n e m d e el fo n k siy o n ların ı tam o larak geri d ö n m e m e sin e , p a rm a k a ra la rın d a ikinci b ir girişim g erek tirece k k o n trak tö rle rin kalm asına karşın sonuç tatm in edici idi (Şekil l.C).
Olgu 8. 22 yaşında kad ın hasta sağ el bileği u ln a r ta ra fın d a o rta y a çıkan kitle n ed en iy le am eliyat edilm iş. P ato lo ji so nucu nÖ rofıbrom o lara k g e le n h a s ta a m e liy a tta n 6 ay s o n ra le z y o n u n n ü k s e tm e si ü z e rin e k lin iğ im ize b a ş v u r d u . M u a y e n e d e s a ğ el b ile ğ i dorsoıııedialinde eski insizyon skarı altında 3 x 5 cm b o y u tla rın d a cilde yapışık tü m o ral kitle saptandı (Şekil 2. A). Yapılan radyografik tetkik ve bilgisayarlı tom ografisinde kitlenin iyi sınırlı, y u m u şak d o k u y o ğ u n lu ğ u n d a o ld u ğ u ve el b ileğ i k e m ik le rin in in ta k t o ld u ğ u sap tan d ı.
G enel anestezi ve tu rn ik e altında tü m ö r kitlesi sağlam cilt b ö lg e sin e k a d a r eksize edildi.
E ksizyon s ıra s ın d a e k s te n s o r k a rp i u ln a ris ten d o n u ve h ip o te n a r ad aleler k o ru n d u (Şekil
2. B). O luşan 7 x 5 cm.lik defekte Önkol 1 /3 orta b ö l ü m ü n d e n r a d ia l a r t e r a k sı ü z e r in d e hazırlan an distal saplı fasyokutan radial önkol fleb i cilt altı tü n e ld e n taşın d ı. D o n ö r alan p r im e r k a p a tıld ı. A m eliy at s o n ra s ı e rk e n d ö n e m d e flep ve d o n ö r alan a ait p ro b lem le karşılaşılm adı. H astanın 1 yıllık takibinde tü m ö r n üksü tesp it edilm edi; el fonksiyonları tam dı (Şekil 2.C).
Olgu 12. 25 yaşında erkek hasta. B ir hafta önce geçirdiği trafik kazasına bağh olarak sol el sırtında kirli yaralanm a ile başvurdu. H a stan ın m u ayenesinde 1. MP eklem ve 1. web aralığı d o rs a lin d e eklem i ve k em iğ i ek spoze e d e n yum uşak d o k u defekti ve el s ırtın d a yer yer epitelize olm uş geniş cilt abrazyonu saptandı (Şekil 3. A). F laşta ak siller b lo k an estezisi uygulanarak am eliyata alındı. T u rn ik e altın d a y a ra d e b r id m a n ı y a p ıld ı. O lu ş a n d e fe k ti kapatm ak üzere önkol 1 /3 o rta kısım dan 3.5 x 5 cm b o y u tla rın d a distal saplı rad ial fasyokutan fleb i h a z ırla n d ı. El b ile ğ in d e k i sağlam cilt tünelize ed ilerek flep d efek te taşındı. D o n ö r alan p rim e r olarak kapatıldı. A m eliyat sonrası d ö n e m d e flep d o n ö r alanı so ru n su z o larak iyileşti. A brazyon olan bölge b ir h afta içinde epitelize oldu. 3. aya k ad a r yapılan takiplerinde am eliyat b ö lg e le rin d e iyileşm e tam idi (Şekil 3. B).
Olgu 14. 35 yaşında erkek hasta. îş kazası sonucu birinci parm ak proksim al falanksta çok p arçalı k ırık ve p a rm a k d o sa lin d e avülsiyon ta rz ın d a y a ra la n m a ile 10 g ü n ö n ce acil kliniğim izde m ü d ah ale görm üş. K em ik tespiti K irc h n e r tel ve serklaj te lle ri ile yapılm ış,
Şekil 3. Olgu 12. Trafik kazası sonrası el yaralanması olan olguda (A) ameliyattan önce sol el 1. parmakta MP eklemini ekspoze eden yaralanmanın görü
nümü, (B) ameliyattan sonra erken dönemde yapılan onarımın görünümü.
Türk Plast Cer Derg (1996) Cilt: 4, Sayı: 3
Şekil 4. Olgu 14. İş kazası sonucu el yaralanması. (A) Olgunun ilk başvuru sırasında ve (B) debridmandan sonraki görünümü. (C) Ameliyat sonu ve (D) postoperatif 1. ayda görünüm. (E) ve (F) Olgunun preoperatif ve postoperatif radyografileri.
TERS AKIMLI RADÎAL ÖNKOL FLEBÎ
y u m u şa k d o k u la r gevşek s e p a re d ik işle rle y a k la ştırılm ış. P o s to p e r a tif ü ç ü n c ü g ü n d e y arasın d a enfeksiyon ve n ek ro z gelişen hasta k lin iğ im ize y a tırıld ı (Şekil 4. A). N e k ro tik d o k u la r b irk aç kez d e b rid e ed ild ik te n s o n ra b irin c i p a rm a k d o rs a lin d e 3 x 5 cm d o k u defekti ve proksim al falanksta tam a yakın kem ik kaybı o lu ştu (Şekil 4. B, E). Y a ralan m ad a n so n ra k i d ö rd ü n c ü h a fta d a , 4 cm .lik ra d iu s kem ik segm enti içeren 3 x 5 cm. boyutların d a ters akım lı o ste o se p to k u ta n radial önkol flebi ile o n arım ve eksternal fiksatorle kem ik tespiti y a p ı l d ı ( Ş e k i l 4 .C ,D ) . 4 h a f t a l ı k im m o b iliz a sy o n d a n s o n ra e k s te rn a l fik sa tö r çıkartıldı ve p asif eklem h arek etlerin e başlandı.
Bu d ö n e m d e y a ra h a ttın d a o lu ş a n s ın ırlı enfeksiyon, d re n a j ve lokal y ara bakım ı ile tedavi edildi. P o s to p e ra tif 6 ncı h afta d a ak tif h arek etlere başlanan h astan ın 8 aylık takibinde ra d ia l k e m ik s e g m e n tin d e re z o rp s iy o n u n olm adığı, kem ik stabilitesinin ve yum uşak doku b ü tü n l ü ğ ü n ü n ta m , in te r f a la n g e a l e k le m d ış ın d a p a r m a k h a r e k e t l e r i n i n n o r m a l
sınırlarda olduğu saptandı.
Olgu 20. 11 yaşında erk ek hasta. T a n d ıra d üşm e so n u c u 3 yaşında y a n a n h a sta n ın sol e lin d e g e liş e n y an ık y a ra s ı u z u n s ü r e n p a n s u m a n la rla k ap a n m ış. Y arası iy ile ştik ten so n ra ortaya çıkan, p a rm a k ların ı açam am a ve elini iyi kullanam am a yakınm aları ile başvurdu.
H a sta n ın m u a y e n e s in d e sol el avuç iç in d e b irin c i p a r m a ğ ın a b d ü k s iy o n u n u ve d iğ e r p a rm a k la rın MP e k lem lerin in ek stan siy o n u n u kısıtlayan yanık k o n trak tü rü saptandı. 3, parm ak PIP eklem de 90 derecelik fleksiyon k o n trak tü rü vardı. K o n tra k tü r açılm asından so n ra oluşacak doku d efek ü n in ters akımlı radial önkol flebi ile onarılm ası planlandı. G enel anestezi ve turnike a ltın d a avuç iç in d e k i k o n tr a k tü r aç ıld ı ve n ed b e n in b ir kısmı eksize edildi. O luşan de fek te Ö nkoldan hazırlan an 6x7 cm b o y u tların d a ters akım lı fasy o k ü ta n ra d ia l ö n k o l fleb i taşındı.
D o n ö r alan se rb e st d eri g re fti ile kapatıldı.
P o s to p e ra tif e rk en d ö n e m d e ve 6 aylık takibi sırasında flebe ve d o n ö r alana ait h erh an g i bir so ru n gözlenm edi (Şekil 5 A,B,Ç,D).
Şekil 5. Olgu 20. Avuç içinde yanık kontraktürü olan olgunun preoperatif görünümü (A) ve ters akımlı radial önkol flebinin planlanması (B). Onanımın ameliyat sonu (C) ve geç postoperatif görünümü (D).
Türk Plast Cer Derg (1996) Cilt: 4, Sayı: 3
BULGULAR
B aşlangıçta venöz konjesy o n a bağlı olarak H eplerde ortaya çıkan Ödem birkaç gün içinde geriledi. K om itan venler venöz d önüş için tü m olgularda yeterli o ldu ve h içbir flepte m arginal de olsa kısm i yada tam n ekroz olm adı. K üçük b oyutta flep hazırlan an ve d o n ö r alanı p rim e r k a p a tıla n 2 o lg u d a h o sp ita liz a sy o n g erek li olm adı. H a sta n e d e kalış sü re le ri d o n ö r alanı p rim e r k a p a tıla n o lg u la rd a am eliy at so n rası o rta la m a 7 g ü n ik en g re ftle n e n o lg u la rd a ortalam a 12 g ü n idi. Takip süresi 6 ay - 2 yıl (o rta la m a 9 ay) idi. D o n ö r b ö lg e n in p rim e r kapatıldığı iki olguda h ip e rtro fik n e d b e gelişti.
D onör sahanın greftlendiği 13 o lgudan ikisinde kü çü k a la n la rd a g re ft kaybı o ld u ve b u n la r s e k o n d e r iy ile şm e ile e p ite liz e o ld u la r.
G reftlenen olgularda kozm etik g ö rü n ü m uzun tak ip lerd e oldukça ta tm in k a r idi. A ncak web aralığı o n arıla n b ir olgu ile p ü r fasya flebinin k u llanıldığı b ir d iğ e r o lg u d a eld e ed ile n el fo n k siy o n ları sın ırlı kaldı. Ş işm an o la n iki o lg u d a u z u n d ö n e m d e fle p te k i k a b a rık ve dolgun g ö rü n ü m sebat etti.
TARTIŞMA
Eldeki doku kayıplarının o n arım ın d a birçok seçen ek m e v c u ttu r. T ed a v id ek i am aç en az m orbidite ile üst düzeyde fonksiyonel ve estetik sonuçlar elde etm ektir. Şiddetli yaralanm alarda lokal d o k u k ay n ak ları y etersiz k a lm a k ta d ır.
Kasık flebi, su b p e k to ra l flep ya d a ra n d o m abdom inal flep gibi uzak saplı H eplerde zorunlu im m obilizasyon p e riy o d la n b o yunca ele erk en h a r e k e t v e rm e k , p o s ttr a v m a tik ö d e m in gelişmesini Önlemek, sonuçta ortaya çıkabilecek ek lem s e rtlik le rin i ted av i e tm e k ve e rk e n fizyoterapiye başlam ak oldukça güç olm aktadır.
B u u y g u la m a la rd a h a s ta n e d e kalış sü re si uzun d u r, en az iki am eliyat gerek lid ir ve flebi ay ırd ık tan s o n ra b e sle n m e s o ru n u o la n la rd a ad a p ta sy o n için b e k le m e k g e re k e b ilir, ile ri d e rece d e travm a tize ya d a fib ro tik b ir yatağa uygulandıklarında , saplı H eplerin revaskülarize olm aları klasik 3 haftalık süreyi aşabilm ektedir 8. Ayrıca uzak d o k u ların renk ve yapı uyum ları çoğu zam an iyi d eğ ild ir. T ü m ö r o lg u la rın a u y g u la n d ık la rın d a uzak saplı H e p le r d o n ö r bölgeye tü m ö r yayılımı riskini de ta ş ırla r9.
E ld ek i ö r tü p r o b le m le r in ç ö z ü m ü n d e
m ik ro v a sk ü le r d o k u a k ta rım la rı d a iyi b ir seçenektir.A ncak b u k o n u d a deneyim li b ir ekip ve teknik don an ım gerektirm eleri, sıklıkla genel anestezi a ltın d a uyg u lan ab ilm eleri ve am eliyat s ü r e s i n i n u z u n o lu ş u b u a m e liy a tla r ın d e z a v a n ta jla rı a r a s ı n d a d ı r . P o litra v m a tiz e h a s t a l a r d a s e r b e s t d o k u a k t a r ı m l a r ın ı n uygulanabilirliği daha d a azalm aktadır.
D istal p ed ik ü llü ra d ia l ö n k o l flebi eldeki dok u kay ıp ların ın o n a rım ın d a iyi b ir seçenek olu ştu rm ak tad ır. Y aralanm anın yol açtığı kötü k an lan an yara zem inine iyi k an lan an b ir radial ö n k o l fle b in in g etirilm e si y ara iyileşm esini çabuklaştırır. Bu da fibrozis ve Ödemi azaltarak eski fonksiyonların kazanılm asını kolaylaştırır.
P e d i k ü l ü n ü n i s t e n i l e n u z u n l u k t a h azırlanabilm esi, fle b in d efek te kolay ad a p te e d ile b ilm e s i, o ld u k ç a g e n iş b i r fle b in hazırlanabilm esi ve flebin doku özelliklerinin el ile u y u m lu o lm a sı b u y ö n te m in ö n e m li av an tajları a ra s ın d a d ır. E klem se rtliğ in e yol a ç a c a k b i r h a r e k e t s i z l i ğ e g e r e k s i n im duyulm am ası, h a s ta n ın g ü n lü k ih tiy a çların a k e n d in in yetm esi ve e rk e n işe d ö n e b ilm e si açısından ön em taşım ak tad ır. Distal p ediküllü rad ial önkol fle b in e cilt ve fasyanm yan ısıra kem ik, te n d o n ya d a sin ir d e dahil edilebilir, ö n k o ld a k i ciltald yağ d o k u su n u n kaim olduğu o lg u la rd a ya d a el sırtı gibi in ce b ir flep g e re k tire n b ö lg e le rd e ra d ia l a r te r ü z e rin d e yalnız önkol fasyası kaldırılabilir. Elde kem ik ya da te n d o n eksikliği olan olgularda ra d iu su n b ir kısmı ya da p alm aris longus te n d o n u d a flebe k a tıla b ilir. M ed ial veya la te ra l a n te b ra k ia l sinirin flebe dah il ed ilerek eldeki b ir duyusal sin ire d ik ilm esi ile d u y u sal o n a r ım la r d a m ü m k ü n d ü r 10.
Ters akımlı radial önkol flebi el cerrahisinin g ü n lü k uygulam aları için d ek i y e rin i alm ıştır.
Ö nceleri elin b ir an a d a m a rın ın feda edilm esi nedeniyle b u flebe karşı olan d ü şü n ce le r arta n sayıda çalışm a ve el m o rb id ite s in in azlığı ile d eğ işm iştir. F le b in v a sk ü le r yapısı a y rın tılı olarak incelenm iş ve rad ial a rte rin an ato m ik variyasyonlarının az o ld u ğ u g ö sterilm iştir n '13.
F lebin a rte ri tü m aksı ve flep sapı boy u n ca p a lp e ed ileb ilir ya d a D o p p le r ile izlen e rek iş a re tle n e b ilir. Ö n k o l v e n le ri yine ö n k o ld a am eliyattan önce işaretlenebilir.A lıcı b ö lg en in g erek sin im in e g ö re flep Ö nkolda d a m a r aksı
147
TERS AKIMLI RADİAL ÖNKOL FLEBÎ
ü z e rin d e değişik y ö n le rd e p lan lan a b ilir. Flep d isek siy o n u tu rn ik e a ltın d a y a p ıld ığ ın d a n cerrahi olarak kolaydır, kan kaybı azdır.
R adial a r te re iki a d e t k o m ita n ven eşlik etm e k te d ir. B u v e n le rin h e rb irin d e o rtala m a o la ra k 3.6 valv b u lu n m a k ta d ır 7. V alvlere r a ğ m e n v e n ö z te rs a k ım ın g e rç e k le ş m e m ekanizm ası b irço k çalışm aya kon u olm uştur.
L in 'e 14 gö re venöz geri akım k o m ita n ven ler a ra s ın d a k i b a ğ la n tıla r yolu ile o lm a k ta d ır.
T i m m o n s 15 b u n a a lte r n a tif b ir açıklam a g e tire re k b u v alv lerd en ters akım lı g eçişin olabilm esi için valvin h e r iki tara fın d a venöz k a n ın olm ası, p ro k sim a ld e k i venöz b asın cın d ista ld e k in d e n d ah a yüksek olm ası ve venin d en erv e olm ası gerek tiğ in i bildirm iştir. T orii ve ark. 16 ters akım ın m ekanizm asını ped ik ü l gergin liğ in in azalm ası ve valv p roksim alindeki basıncın artm ası sonucu valvde gelişen reflü ile açıklam ıştır. S on olarak Del Pinal ve T aylor 17 ta r a f ın d a n y a p ıla n a n a to m ik ve d e n e y se l çalışm alar, ters akım lı venöz d re n ajın k om itan v en ler arasın d a b u lu n a n çok sayıda m akro ve m ik ro v ask ü ler b a ğ la n tıla r yolu ile o ld u ğ u n u g ö s te r m iş tir . S e fa lik v e n in fle b e d a h il ed ilm ed iğ i d u ru m la rd a ileri d e re c e d e venöz d o lg u n lu k o la b ile c e ğ i b ild ir ilm iş tir ıs. Biz o lg u larım ızd a sefalik veni ters akım lı ra d ia l önkol flebine dahil etm edik. B aşlangıçta venöz k o n jesy o n a bağ lı o lara k o rtay a çıkan ödem b irk aç g ü n iç in d e g e rile d i. K o m itan v e n le r venöz d önüş için tüm olgularda yeterli oldu ve h içb ir flep te m arginal d e olsa tam yada kısmi n e k ro z o lm ad ı. S efalik v e n d e v alv ü lo to ıııi y a p ılm a s ı ö n e r ilm iş s e d e 19 biz h iç b ir o lg u m u zd a sefalik veni flebe katm aya gerek duym adık ve valvülotoıııi uygulam adık.
D istal p e d ik ü llü ra d ia l ö n kol fle b in in ö n e m li d e z a v a n ta jla r ı eli b e s le y e n a n a a rte rle rd e n b irisinin feda edilm esi ve flep geniş h a z ı l a n d ı ğ m d a d o n o r a l a n ı n g r e f t g e r e k tir m e s id ir . Bu d e z a v a ta jla rı o r ta d a n k a ld ırm a k a m a c ı ile ra d ia l a r te r in fe d a e d i lm e d i ğ i d is ta l p e d i k ü l l ü p o s t e r i o r interösseöz ada flebi 20)21 ve ra n d o m beslenen, tu rn -o v e r ra d ia l ö n k o l fasya fleb i 22 ta rif edilm iştir. Bu iki flebin hazırlanm ası deneyim gerektirm ekte, ayrıca p ed ik ü lü n ü n özelliğinden dolayı kaldırılan d o k u n u n genişliğinde ve uzak n o k ta la r a ta ş ın m a s ın d a k ıs ıtla n m a y a yol
açm aktadır. B irinci ve ikinci dorsal m etak arp al a r t e r l e r ü z e r i n d e k a l d ı r ı l a n d o k u n u n g en işliğ in d e ve uzak n o k ta la ra ta şın m asın d a kısıtlanm aya yol açm aktadır. B irinci ve ikinci dorsal m etak a rp al a rte rle r ü ze rin d e kald ırılan flep le r eldeki d o k u d e fe k tle rin in o n a rım ın d a kullanılabilecek diğer b ir seçeneği o lu tu ru r 23-23.
A ncak ta şın a b ile c e k d o k u m ik ta rın ın sınırlı o lm ası ve a ğ ır trav m a y a u ğ ra m ış e lle rd e kullanılam am ası b u fleplerin dezavantajlarıdır.
F e lp le ilg ili k o m p lik a s y o n la r o ld u k ç a n a d ird ir. K ısm i flep n e k ro z u o lan o lg u ların çoğunda b u n u flebi kaydırarak p riın e r onarm ak olanaklıdır. S o ru n olu ştu rm ay an m inim al g re ft kayıpları olabilir. Elde kısa ya d a u zu n süreli ödem , el ve bilek eklem lerinde sertlik, elde güç azalması, radial sinir innervasyonunda his kaybı ya da azalm ası, so ğuğa bağlı s e m p to m la r ve osteofasyokutan hazırlan d ığ ın d a radius kırıkları g ö rü leb ilir 26)27
G enel olarak u ln a r a r te r d o m in a n t kabul edilm esine karşın son yıllarda radial a rte rin de yüksek o ra n d a d o m in a n t o ld u ğ u bild irilm iştir 28. B u n a ra ğ m e n ra d ia l a r te r in h arcan m ası genellikle önem li so ru n oluşturm az 29. C h eru p ve a r k .’ın 30 b ild ir d iğ i 24 o lg u lu k d istal p e d ik ü llü ra d ia l ö n k o l fle b i s e risin d e , b ir olguda elde soğukluk ve güç kaybı n e d e n i ile ra d ia l a r te rin o n arılm ası g e re k m iştir. Bizim olgularım ızın hiç b irin d e a rte r o n a n ın ı gerekli olm adı. -
D o n ö r sah a m o rb ite s i p rim e r k a p a tıla n olgularda en azdır. Biz bilateral p ü r fasya flebi k u lla n d ığ ım ız yanıklı o lg u m u z d a ve d o n ö r sahayı p rim e r k a p a ttığ ım ız d iğ e r iki k a d ın h a s ta d a h ip e r tr o f ik n e d b e ile k a rşıla ştık . G re ftle n e n o lg u la rd a d a geç d ö n e m önkol d o n ö r b ö lg e s in d e g ö rü n ü m o ld u k ç a kabul e d ile b ilir id i. H a s ta la r ö n k o l iç y ü z ü n ü kolaylıkla gizleyebilm ekte, ancak lateral kol flebi gibi dış yüzde n edbe b ırakan b ir am eliyatın izini aynı k olaylıkta s a k la y a m a m a k ta d ırla r 31. T ers akım lı radial önkol fleb in d e g reft adaptasyonu ve başarısı, proksim al saplı ya da serbest önkol H eplerine göre, bu bölgede tendinÖz yapılardan çok k asların b u lu n m a sı n e d e n iy le yüksektir.
D o n ö r bölgeyi g re ftle d iğ im iz 13 h a s ta d a n 2 ’s in d e m in im a l g r e f t k a y b ı s e k o n d e r epitelizasyon ile kapanm ıştır. Dikkatli hem ostaz ve atellem eyle g re ftin im m obilizasyonu g re ft
148
Türk Plast Cer Derg (1996) Cilt: 4, Sayı: 3
başarısı için gereklidir.
Ö z ellik le ö n k o l c ild in in yağlı o ld u ğ u hastalarda flepteki dolgun ve kabarık g ö rü n ü m için inceltm e işlemi gerekebilir. Biz serim izdeki iki olguda b u sorunla karşılaştık. El distalindeki d e f e k t l e r i n k a p a tılm a s ı iç in p e d ik ü l ü n e k s te rio riz e e d ile b ile c e ğ in in b ild irilm e s in e k a r ş ın 32, biz b u tü r o lg u la rd a b u n a gerek duymadık.
El c e rra h isin d e k i hızlı g e lişm e le r eldeki d o k u d e f e k t l e r i n i n o n a r a n ı n d a b ir ç o k seçeneğin doğm asını sağlam ıştır. Bu y öntem ler içerisin d e y erin i alan d istal p ed ik ü llü ra d ia l Önkol fle p le ri, k lin ik u y g u la m a d a g ü v en le kullanılan h e p le rd e n birisi olm aktadır.
Dr. Cemal ŞENYUVA P.K. 21 Cerrahpaşa 34301 İstanbul
KAYNAKLAR
1. Stock W., Mühlbauer W., Biemer E.: Der neuro- vaskulare unter-Insel-Lapen. Z Plast Cir 5:158, 1981.
2. Biemer E., Stock W.: Total thumb reconstruc- tion: a one-stage reconstruction using an osteocu- taneous forearm flap. Br J Plast Surg 36:52, 1983.
3. Soutar D.S., Tanner N.S.B.: The radial forearm flap in tlıe management of soft tissue ınjuries of the hand. Br j Plast Surg 37: 18, 1984.
4. Fouclıer G., Van Genechten F., Meri N., Michon J.: A compound radial artcry forearm flap in hand surgery. An original modification of the Chinese forearm flap. Br J Plast Surg 37: 139, 1984.
5. Brotherston T.M., Baneıjee A., Laınberty G.H.:
Digital reconstruction using the distally based üs
te o f as c i o c ıı tane o u s radial forearm flap. J Hand Surg 12: 93, 1987.
6. Reyes F.A., Burkhauter W.E.: Tlıe fascial radial flap. J Hand Surg 13a: 432, 1988.
7. Strauch B., Yu H.: Atlas of Microvascular surgery.
Thieme Medİcal Publishers, 47, 1993.
8. Meland N.B., Lincenberg S.M., Cooney W.P., Wood B.M., Hentz V.R.: Experİence with the is- land radial forearm flap in local hand coverage.
Journal of Traunıa 29:489,1989.
9. Aydın Y., Şenyuva C., Yücel A., Yazar Ş., Okur î., Güzel Z.: Kasık flebi ile İnguinal bölgede tümör implantasyonu gösteren elde sarkom olgusu.
TPCD, El Cerrahisi Simpozyumu, 13-14 Mayıs 1996 , İstanbul (poster).
10. Govila A., Sharma D.: The radial forearm flap for reconstruction of the upper extremity. Plast Re- constr Surg 86:920, 1990.
11. Timmons M.Ö.: The vascular basis of the forearm flap. Plast Reconstr Surg 77:80, 1986
12. Small J.O., Millar R.: The radial artery forearm flap : an anomaly of the radial artery. Br J Plast Surg 38:501, 1985.
13. Khaslıaba A.A., Mc Gregor I.A.: Hemodynamics of the radial forearm flap. Br J Plast Surg 39:441,
1986.
14. Lin S.D., Lai C.S., Chİu C.C.B: Veııous drainage in the re verse forearm flap. Plast Reconstr Surg 74: 508, 1984.
15. Timmons M.J.: William Harvey revisited: Reverse flow through the valves of forearm veins. The Lancet 18: 394, 1984.
16. Torii S., Namiki Y., Mori R.: Reverse-fîow İsland flap: Clinical report and venous drainage. Plast Reconstr Surg 79: 600,1987.
17. Del Pinal F., Taylor G.I.: The deep venous system and reverse flow flaps. Br J Plast Surg 46:652, 1993.
18. Emerson D.J.M., Sprigg A., Page E.: Some obser- vations on tlıe radial artery island flap. Br J Plast Surg 38:107, 1985.
19. Pcderson W.C., Eades E., Occhialini A., Schuster J., Demas C.: The distally - based radial forearm free flap with valvulotomy of the cephalic vein; a preliminary report. Br J Plast Surg 43: 140, 1990.
20. Costa H., Soutar D.S.: The distally based island posterior interosseous flap. Br J Plast Surg 41:
221, 1988,
21. Zancolli E.A., Angrigiani, C.: Posterior interos
seous island flap. J Hand Surg 13b: 130, 1988.
22. Chang S.: The distally based radial forearm fascia flap. Plast Reconstr Surg 85: 150, 1990 (letter).
23. Small J.O., Brennen M.D,: The First dorsal meta- carpal artery neurovascular İsland flap. J Hand Surg I3B: 136, 1988.
24. Earley M.Ö.: The second dorsal metacarpal artery neurovascular island flap. J Hand Surg 14B: 434, 1989.
25. Karacalar A., Akın S., Özcan M.: The second dor
sal metacarpal artery flap with double pivot points. Br J Plast Surg 49:97, 1996.
26. Timmons M.Ö., Missotten F.E.M., Poole M.D., Davies D.M.: Complications of radial forearm flap donor sites. Br J Plast Surg 39: 176, 1986.
27. Çetinkale O., Durmaz HL, Çizmeci O., Erer M.
Dİstal pediküllü radial önkol flebi ile el ve bilekte
ki yumuşak doku defeküerinin onarımı. Açta Or- thop Traumatol Turc. 27:96, 1993.
149
TERS AKIMLI RADÎAL ÖNKOL FLEBl
28. Kleİnert J.M., Fleming S.G., Abel C.S.,Firell J.: Ra- dial and ulnar artery dominance in normal digits.
j Hand Surg 14A:504, 1989.
29. Kleinman W.B,, O'Connell S., Mirage R.: Effects of the fasciocutaneous radiaî forearm flap on the vascularity of the hand, J Hand Surg 18A: 953, 1993.
30. Cherup L.L., Zachary L.S., Goottlieb L.J, Petti
C.A.: The radial forearm skin graft-fascial flap.
Plast Reconstr Surg 85: 898, 1990.
31. Soutar D.: Instructional course, 2nd FESM Con- gress, Kopenhag, 1994.
32. Olding M.: Reverse forearm based on an
"exteriorized" pedicle. J Pland Surg 16a:157, 1991.
