GÝRÝÞ
Çoðu septal perforasyon asemptomatiktir ve rastlantýsal olarak saptanýr. Posterior yerleþimli perforasyonlar genellikle çok fazla belirti vermezken, küçük ve anterior yerleþimli perforasyonlarda þikayetler daha belirgindir.
Sýklýkla görülen belirtiler burun kanamasý, burun mukozasýnda kabuklanma, týkanýklýk ve soluma sýrasýnda ýslýk sesidir. Ayrýca postnazal akýntý, aðrý, koku almada yetersizlik, seste deðiþiklik ve baþaðrýsý da yakýnýlan belirtilerdir 1,2.
Perforasyon etiyolojisinde en önemli faktör geçirilmiþ septal cerrahidir. Künt nazal travma, burun karýþtýrma, septal koterizasyon, alerjik rinit, nazal spreylerin aþýrý kullanýlmasý, septal apseler, kokain alýþkanlýðý, vaskülitler ve septal biyopsiler etiyolojide rol oynayan baþlýca faktörlerdir 1,4.
Tedavi planlanýrken hastanýn belirtileri göz önünde bulundurulmalýdýr. Çoðu yazar asemptomatik vakalarýn ameliyat edilmesine gerek olmadýðýný savunmaktadýr 5. Tedavi baþlýca týbbi ve cerrahi tedavi olarak ayrýlabilir.
Týbbi tedavide çeþitli nazal irrigasyon sývýlarý, yaðlý kremler ve septal obturatörler kullanýlýr. Cerrahi tedavide ise perforasyonun tam olarak kapatýlmasý amaçtýr.
Bu çalýþmada, kliniðimizde ayný cerrahi teknikle ameliyat edilmiþ olan 12 hasta sunulmaktadýr.
GEREÇ VE YÖNTEM
1998-2005 yýllarý arasýnda 12 hasta septal perforasyon nedeniyle kliniðimizde opere edildi. Tüm hastalarda standart açýk rinoplasti tekniði kullanýlarak perforasyonun onarýmý ve ayný seansta rinoplasti giriþimi uygulandý. Septorinoplasti yapýlmýþ iki olguda perforasyon çaplarýnýn küçük olmasý
NAZAL SEPTUM PERFORASYONLARININ
ONARIMINDA AÇIK RÝNOPLASTÝ YAKLAÞIMI
Selahattin ÖZMEN, Kenan ATABAY, Reha YAVUZER, Sühan AYHAN, Tuba GÜÇLÜ, Osman LATÝFOÐLU
Gazi Üniversitesi Týp Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi AD
ÖZETNazal septal perforasyonlar, normal burun fizyolojisinde deðiþiklik oluþturarak çeþitli belirtilere yol açan anatomik septum defektleridir. Olgularýn çoðu asemptomatik olmasýna raðmen burun kanamasý, kabuklanma, solumada ýslýk sesi, aðrý ve týkanýklýk baþlýca belirtilerdir. Etiyolojide en sýk, geçirilmiþ burun cerrahisi rol oynasa da, künt burun travmasý, burun karýþtýrma, septal kanamalarýn koterizasyonu, aþýrý nazal sprey veya kokain kullanýmý gibi birçok baþka faktör de etkendir. Cerrahi tedavide herkesin kabul ettiði bir yöntem henüz olmasa da en iyi sonuçlar bilateral nazal mukoza ilerletme flepleri ve interpozisyonel greftlerle elde edilmiþtir.
Onbir hastanýn nazal septal perforasyonunu açýk rinoplasti insizyonu, bilateral nazal mukoza ilerletme tekniði, interpozisyonel septal kýkýrdak grefti ile, bir hastada ise ethmoid kemik grefti kullanarak onardýk. Kullandýðýmýz yöntemin avantaj ve dezavantajlarýný tartýþtýk.
Anahtar Kelimeler: Septal perforasyon, açýk rinoplasti, mukozal ilerletme flebi, interpozisyonel greft
SUMMARY
Nasoseptal perforations are anatomical defects of the septum.
Although most of the cases are asymptomatic, alterations in the normal physiology might lead to different symptoms including epistaxis, crusting, whistling, obstruction, pain, e.g.
The most likely causative factor is former septal surgery;
blunt nasal trauma, nose picking, nasal cautery, nasal spray or cocaine abuses are the other known factors. There is no consensus on a definitive method for the closure of the nasoseptal perforations. Although small or medium sized perforations are much more symptomatic they are easier to repair. The highest success rates and best long-term patient comfort was reported with the bilateral intranasal mucosal advancement flaps combined with the interpositional connective tissue graft closure. We repaired nasal septal perforations of 11 patients with open rhinoplasty approach, bilateral intranasal mucosal advancement flaps combined with interpositional septal cartilage and in one patient with ethmoid bone graft.
We discussed the pearl and pitfalls of our technique.
Key Words: Septal perforation, open rhinoplasty, mucosal advancement flaps, interpositional grafts
ve osteotomi hatlarýnýn iyi olmasý nedeniyle yeni osteotomiler yapýlmadý. Diðer 10 hastada medial ve lateral osteotomiler ve 'outfracture' yapýlarak cerrahi görüþ arttýrýldý ve manipülasyon kolaylaþtýrýldý. Tüm hastalara ameliyat öncesinde nazal endoskopik inceleme yapýldý (Resim 1).
Perforasyon sahasýnýn ameliyata hazýrlanmasý için nazal irrigasyon ve oksitetrasikinli kremler önerildi. Belirgin inflamatuvar reaksiyonu olan hastalara antibiyotik tedavisi verildi. Perforasyon çaplarý intraoperatif olarak burunun bir deliðine yerleþtirilen metrik þeridin diðer burun deliðinden okunmasý sayesinde belirlendi (Resim 2).
Cerrahi Teknik
Tüm hastalar genel anestezi altýnda ameliyat edildi.
Povidon iodin ile bölgesel temizliði takiben, % 2 lidokain + 1:200.000 adrenalin infiltrasyonu uygulandý. Nazal pasajlara % 4 pantokain + 1 mg adrenalin emdirilmiþ tamponlar yerleþtirildi. Transkolumellar step insizyonu kullanýlarak yapýlan açýk rinoplasti tekniði ile burun sýrtý iskeletize edildikten sonra, her iki alt lateral kýkýrdaðýn medial kruslarý arasýndan künt ve keskin diseksiyonla ilerlenerek septum kaudaline ulaþýldý.
Septum kaudalinde bistüri ile septal mukoperikondrium her iki yanýndan çizildi ve bilateral mukoperikondriyal flepler perikondrium elevatörü ile dikkatli bir diseksiyonla kaldýrýldý. Mukoperikondriyal ve mukoperiosteal flepler posteriora doðru mümkün olduðunca az travmatize ederek serbestleþtirildi. Diseksiyon esnasýnda ek yýrtýlmalara neden olabileceðinden tüm septal mukoperikondriyal diseksiyon tamamlanýncaya kadar perfore alan çevresindeki mukoza açýlmadý. Mukoperikondriyal flepler tüm alanlarda kaldýrýldýktan sonra perforasyonun çevresindeki mukozadaki tüm skarlý ve granülasyon dokusu içeren alanlar eksize edilerek her iki pasaj flepleri birbirinden ayrýldý. Kýkýrdak septum posteriorda kemik septumdan, üstte nazal kemikler ve üst lateral kýkýrdaklardan intramukozal olarak serbestleþtirilerek dýþarý alýndý (Resim 3a). Kýkýrdak septum yeniden þekillendirilerek, elde edilen greftler 5/0 vicryl veya monocryl ile perfore olan kýsma dikilerek kýkýrdak defekti kapatýldý (Resim 3b). Kýkýrdak septumun tama yakýn yokluðunda ethmoid kemik grefti alýnarak anteriora doðru yerleþtirildi. Ethmoid kemik, anterior ve kaudal kenarlarýndan açýlan deliklerden üst lateral kýkýrdaklar ve anterior nazal spina bölgelerine PDS sütürlerle dikilerek tespit edildi.
Resim 1: Nazoseptal perforasyonun endoskopik görünümü. Resim 2: Operasyon sýrasýnda perforasyon büyüklüðü bir burun deliðinden yerleþtirilen milimetrik cetvelin diðer taraftan okunmasý ile ölçüldü.
Resim 3a: Kýkýrdak septum posteriorda kemik septumdan, üstte nazal kemikler ve üst lateral kýkýrdaklardan intramukozal olarak serbestleþtirilerek masaya alýndý.
Resim 3b: Kýkýrdak septum yeniden þekillendirilerek, elde edilen septal kýkýrdak grefler 5/0 vicryl veya monocryl ile perfore olan kýkýrdak kýsmýna dikilerek perfore kýsým kapatýldý.
Þekil 1: Ýntramukozal olarak septumdan ayrýlan üst lateral kýkýrdaklardan ve burun deliðinin tabanýndan mukoperikondrial flepler bilateral olarak kaldýrýlarak fleplerde ek serbestleþme saðlandý.
Oklar fleplerin ilerleme yönünü göstermekte.
Ýntramukozal olarak septumdan ayrýlan üst lateral kýkýrdaklardan mukoperikondriyal flepler iki taraflý kaldýrýlarak fleplerde ek serbestleþme saðlandý (Resim 4, Þekil 1). Dorsal hump eksizyonunu takiben medial ve lateral osteotomiler yapýlarak onarým esnasýnda görüþ ve manipülasyon arttýrýldý. Perfore olan kýsýmda 5/0 vicryl, monocryl veya biosin ile tek tek dikiþlerle arkadan öne doðru onarým yapýldý. Monocryl ve biosinin olmadýðý dönemlerde kullandýðýmýz vicryl dikiþ materyalini günümüzde pek tercih etmemekteyiz. Daha iyi düðüm stabilitesi saðladýðýný düþündüðümüz biosin sütür mevcut olduðunda ilk tercih olarak kullanmaktayýz. Üst lateral kýkýrdaklardan serbestleþtirilen mukoperikondriyal fleplerin kaldýrýlmasý ve hump eksizyonu ile burun dorsumunun küçülmesi genellikle septal perforasyonun gerginlik olmadan onarýlabilmesini saðladý. Onarýlan kýkýrdak septum, perfore kýsmý süture edilen mukozal fleplerin arasýna yerleþtirildi. Septal kýkýrdak üst lateral kýkýrdaklara ve anterior nazal spine civarýnda periost veya kemiðe 5/0 vicryl, monocryl veya biosin ile fikse edildi.
Standart rinoplasti giriþimleri de tamamlanarak insizyonlar kapatýldý. Nazal pasajlara vazelinli-antibiyotikli tamponlar yerleþtirilerek alçý ateli yapýldý. Osteotomi yapýlmamýþsa nazal splint 1 hafta kadar sonra alýndý, osteotomi yapýldýðýnda ise alçý ateli 1 hafta kadar daha tutulmak üzere yenilendi. Nazal tamponlar 5. gün çekildi, bu esnada kolumellar polypropylene dikiþler de alýndý. Bir
hafta kadar oral antibiyotik tedavisine devam edildi.
Postoperatif dönemde onarým alanýný nemli tutmak için hastalarýn oksitetrasiklin HCl'lü göz kremini 1 ay kadar kullanmasý önerildi. Hastalarýn vazokonstrüktif nazal spreyler kullanmamasý ve burun temizliðini 1 ay kadar sümkürmeden genize doðru yapmasý tavsiye edildi.
BULGULAR
Hastalarýn 4'ü erkek ve 8'i kadýndý, yaþlarý 28 ile 40 arasýnda deðiþiyordu (ortalama 34,1). Perforasyon boyutlarý 8 mm ile 3 cm arasýnda deðiþmekteydi. Hastalarýn ikisinde perforasyonun nedeni burun karýþtýrma, birinde uzun süreli nazal sprey kullanýmý, diðer 9 hastada ise geçirilmiþ septal cerrahi idi. Biri haricinde tüm hastalarda perforasyon tamamen kapatýldý (Baþarý oraný %91,7). Tam kapatýlamayan hastada burun karýþtýrma alýþkanlýðý açýlmaya neden olmuþtu, ama bu hastada bile kalan perforasyonun çapý sadece 5 mm idi. Hasta ek bir ameliyat ihtiyacý duymadýðýndan tekrar ameliyat edilmedi.
TARTIÞMA
Nazal septal perforasyonlarýn çoðu asemptomatiktir ve rastlantýsal olarak saptanýrlar. Bazý yazarlar asemptomatik vakalarýn tedavisine gerek olmadýðý görüþündedir 5 . Tedavi baþlýca cerrahi ve týbbi tedavi olarak ayrýlabilir. Konservatif tedavide özellikle burunda kabuklanmayý önlemek için nazal irrigasyon ve yaðlý kremlerin kullanýlmasý önerilmektedir. Silikon yapýlý obturatörler bazý yazarlarca önerilse de, burun içinde yabancý cisim bulunmasý inflammasyon ve kabuklanmayý arttýrýcý bir faktör olabilir6,7. Septal perforasyonlarýn cerrahi tedavisinde tam bir baþarý saðlayan genel kabul görmüþ bir teknik henüz yoktur.
Önerilen birçok teknik komplike veya yetersiz kalmýþtýr8,12. Bu nedenle en önemli basamak septal cerrahi sýrasýnda perforasyonu önlemektir. Perforasyonlarýn büyük bir kýsmý septal cerrahiyi takiben geliþtiðinden, operasyon sýrasýnda oluþan perforasyonlar fark edildiðinde onarýlmalýdýr, çünkü zamanla yara iyileþmesi döneminde perforasyon daha da büyüyecektir.
Cerrahi tedavide baþlýca dört yöntem tanýmlanmýþtýr 2 : 1. Bilateral septal mukozal flepler + interpozisyonel bað dokusu greftleri ( Baþarý oraný yaklaþýk %80) 2. Tek taraflý septal mukoza flepleri (interpozisyonel greft olabilir veya olmayabilir) (Baþarý oraný yaklaþýk %40) 3. Bilateral septal mukoza flebi, araya greft konmadan (Baþarý oraný yaklaþýk %35)
4. Kompozit greft veya flepler (bukkal mukoza, nazolabial flep, vb)
Perforasyonu kapatmada oral mukozal flep veya nazolabial flep kullanmanýn bazý dezavantajlarý olabilir.
Genellikle flep dolgundur ve 3 ay kadar sonra ikinci bir seansta inceltmek gerekir. Ayrýca hem mukoza hem de deri silli epitele dönemez. Nazolabial flep erkeklerde býyýk bölgesini içerirse burun içinde kýl çýkmasý hastayý rahatsýz edebilir. Bu flebin bir diðer dezavantajý, donör alanda görülebilir bir skar oluþturabilmesidir 13 . Bukkal mukozal flep pedikülüne basý nedeniyle nekroz ve flebin kaybý görülebilir. Menteþe flepler de skar bazlý olduklarýndan pek tercih edilmezler 13 .
Resim 4: Sað üst lateral kýkýrdak iç yüzünden ayrýlarak serbestleþtirilen mukoperikondrial flep. Penset sað üst lateral kýkýrdaðý tutuyor.
Perforasyonun çevresindeki mukoza atrofik ve kýrýlgan olduðundan flepleri destekleyecek olan bir interpozisyonel greft operasyonun baþarýsýný arttýracaktýr. Ancak greftin kanlanmasýný saðlayacak tek veya çift taraflý bir flep þarttýr14. Tanýmlanan teknikler içinde normal fizyolojiye en uygun olanlar intranazal flepleri kullananlardýr, çünkü onarýmda solunum epiteli kullanýlýr. Deri ve bukkal mukoza flepleri perforasyonu kapatsa dahi normal silli solunum epitel fonksiyonlarýna sahip olmadýðý için burunda kuruluk ve kabuklanma þikayetleri tam olarak düzelmez. Yine de 2 cm'den büyük perforasyonlarda çok az mukoza kaldýðýnda oral mukoza veya nazolabial flepler gerekebilir.
Onarýmda çevrilen fleplerin arasýna bað doku (kýkýrdak, kemik, fasya veya alloderm) konmasý baþarýlý bir onarým için þarttýr. Bu bað doku bir destek kalýp görevi görür ve septal mukozal epitelizasyonu hýzlandýrýr. Bu þekilde onarým ile 2-3 cm'ye kadar perforasyonlarýn onarýmýnda %90'ýn üzerinde baþarý bildirilmektedir 15,18 . Ýnterpozisyonel greft olarak temporal fasyanýn kýkýrdak ve kemikten daha iyi olduðunu bildiren çalýþmalar vardýr 2 . Ancak bunun için ek bir donör saha ve ameliyat alanýnýn kullanýlacaðý unutulmamalýdýr 19 .
Madde baðýmlýlýðý sonucu oluþmuþ bir perforasyonu onarýrken hastanýn baðýmlýlýktan kurtulmuþ olmasý þarttýr, yoksa tekrar perforasyon kaçýnýlmazdýr. Prognozla ilgili yapýlan çalýþmada burun karýþtýrma ve koterizasyon öyküsü, sistemik vaskülit, kokain alýþkanlýðý olan hastalarda prognozun daha kötü olduðu saptanmýþtýr. Kokain baðýmlýlarýnda olduðu gibi atrofik rinit varlýðýnda mukozanýn gevrekliði nedeniyle onarým oldukça güçtür 13. Perforasyon onarýmýnda en önemli prognostik faktörlerden biri perforasyonun çapýdýr 20 . Ama burada kraniyo-kaudal çap çok fazla önem arz etmemektedir, çünkü kullanýlan fleplerin ilerleme yönü antero-posterior yöndedir. Bu nedenle antero-posterior yönde geniþ olan perforasyonlar daha fazla sorun yaratýr. Buna raðmen perforasyon çapý tek baþýna ölçüt deðildir. Küçük bir burundaki küçük bir perforasyonu onarmak belirgin kemeri olan büyük bir burundaki nispeten daha büyük bir perforasyonu onarmaktan daha zordur. Büyük bir dorsal kemeri bulunan hastalar onarým için daha avantajlýdýrlar, çünkü eþzamanlý yapýlan rinoplasti ile düþürülen kemer daha fazla mukozal flep elde edebilmemizi saðlayacaktýr.
Ayrýca perforasyon çapý dýþýnda septal kýkýrdak miktarý da önemlidir. Kýkýrdaðýn az olduðu bölgelerde birbirine yapýþmýþ olan mukozal fleplerin diseksiyonu sýrasýnda ek laserasyonlar durumun daha da kötüleþmesine neden olacaktýr.
Fairbanks 15, endonazal rinoplasti ile çok baþarýlý sonuçlar bildirmiþse de son yýllarda eksternal rinoplasti önerilen yöntemdir 19,21 . Açýk rinoplasti cerrahýn anterior, superior ve posterior alanlara tam hakimiyetini saðlayan geniþ ve iyi bir binoküler görüþ saðlar. Cerrahýn iki elini kullanabilmesi ve standart rinoplastideki ekartasyonun yol açtýðý distorsiyonlarýn olmamasý avantajdýr. Ýnsizyonlarýn yerleþimi nedeniyle anterior septal kan ve lenfatik dolaþýmýný daha iyi korur, ayrýca eþzamanlý rinoplastiye de olanak tanýr. Eksternal rinoplasti insizyonunun dezavantajý ise medial kruslarýn septumdan ayrýlmasýnýn burun ucu
desteðini azaltabilmesidir. Medial kruslarýn birbirine dikilmesi gerekirse araya kýkýrdak bir "strut" konmasý yeterli desteði saðlayabilir.
Kliniðimizde ameliyat edilen olgularda, açýk rinoplastide rim insizyonu yerine alt lateral kýkýrdaklarýn kaudalinden geçen bir insizyonu tercih ettik. Rim insizyonu hem görülebilmesi hem de onarýmýnýn güç olmasý nedeniyle sorun yaratabilir.
Hastalarýmýzda, anteriorda üst lateral kýkýrdaklarýn mukozalarýný ve nazal taban mukozalarýný diseke ettik (Þekil 1). Tabanda mukoza diseksiyonunu, gerektiðinde alt konkalarýn arkasýna kadar ilerleterek mukozal fleplerin gerginlik olmadan kapanmasýný saðladýk Üst lateral kýkýrdak mukozal fleplerinin geniþçe kaldýrýlabilmesi, anteriordan ve tabandan kaldýrýlan mukozal fleplerin dikiþ hattýnýn daha tabanda olmasýný saðlamakta, bu sayede nükslerin oluþma ihtimalini azaltmaktadýr.
Tüm hastalarýmýzda mukozal fleplerin arasýna interpozisyonel bir greft yerleþtirmeye özen gösterdik. Bu sayede mukozal reepitelizasyon sýrasýnda bir destek saðlamayý, ilk dönemlerde iyileþme sýrasýnda mukozalarýn birbirlerine yapýþmasýný önleyerek olasý bir fistül (perforasyon) geliþimine karþý bir bariyer oluþturmayý amaçladýk. Hastalarýmýzda interpozisyonel olarak burun septumundan elde edilen kýkýrdaklar kullanýldý, septal kýkýrdaklar yetersiz olduðunda alt ve üst lateral kýkýrdaklardan elde ettiðimiz greftleri kullandýk.
Kýkýrdaklarýn tama yakýn yokluðunda ethmoid kemiðin kullanýlmasý yeterli destek ve bariyer oluþturmaktadýr.
Septal kýkýrdaðýn burun dorsumunu destekleyecek kadar yeterli olduðu ancak perforasyonu kapatmak için yeterli olmadýðý durumlarda temporal fasya alternatif olabilir. Bir diðer kýkýrdak veya fasya kaynaðý da son yýllarda kullanýmý artan kadavra kökenli kýkýrdak veya fasya olabilir. Ancak uzun dönem sonuçlara ihtiyaç vardýr.
Standart eksternal rinoplasti yaklaþýmý dýþýnda görüþü arttýrmak için Romo ve ark 22,23 midfasiyal degloving tekniðini, Karlan ve ark. 24 sublabial insizyonu, Kuriloff ise 25 modifiye açýk rinoplasti tekniðini kullanmýþtýr. Standart açýk rinoplasti tekniði kullanmak eþzamanlý olarak rinoplasti de yapýlabilmesini saðladýðý için bu tekniklere göre avantajlýdýr.
Gollom, 1968'de arteriyel anatomiyi ortaya koyduðunda fleplerin anterior ethmoidal ve sfenopalatin damarlarý içermesi gerektiðini bildirmiþtir 26 . Anterior ve posterior ethmoidal arterler ile sfenopalatin arterler septumun posterosuperior alanlarýndan, palatin arter ise foramen incisivumdan çýkar. Mukoperikondriyal flepler çevrilirken yapýlacak mukozal insizyonlar dolaþýmýn bir miktar daha bozulmasýna yol açacaktýr. Bu nedenle dolaþým düþünülerek özellikle posterosuperior alanlardaki insizyonlardan kaçýnýlmalýdýr 13 . Kullandýðýmýz yöntemde transfiksiyon insizyonu ve perforasyonun çevresindeki mukozanýn temizlenmesi dýþýnda mukozal bir insizyon yapýlmamasý daha iyi bir dolaþým saðlamaktadýr 18,27 . Enfeksiyon geliþimi fleplerin dolaþýmýný bozabileceðinden profilaktik antibiyotik kullanmak faydalý olacaktýr 13 . Onarým sahasýnda görülecek katý kabuklanmalar
zorla temizlenmeye çalýþýlmamalý, sadece yaðlý kremle kremlenmelidir 19 .
SONUÇ
Nazal septum perforasyonu onarýmýnda henüz kesin bir cerrahi tedavi protokolü belirlenmemiþ olmasýna raðmen, eksternal rinoplasti tekniðinin kullanýlmasý; görüþ ve manipülasyon üstünlüðü saðlamasý, mukoperikondriyal fleplerin dolaþýmýný daha iyi korumasý ve ayný zamanda rinoplasti yapýlmasýna olanak saðlamasý nedeniyle tercih edilmesi gereken tekniktir. Büyük perforasyonlarda dahi nazal tabanda flep diseksiyonunun inferior konkalara kadar yapýlmasý ve tavanda da üst lateral kýkýrdak mukoperikondriyal fleplerinin kullanýmý yeterli dokuyu saðlayacaktýr. Ancak fleplerin dolaþýmýný bozacaðýndan, mukozal fleplere gevþetme insizyonlarýndan kaçýnýlmasý gereklidir. Onarým sýrasýnda interpozisyonel bir greft (kýkýrdak, faysa veya ethmoid kemik) kullanýlmasý baþarýyý arttýracaktýr.
10. Vuyk HD, Versluis JJ. The inferior turbinate flap for closure of septal perforations. Clin Otolaryngol 1988, 13: 53
11. Murrell GL, Karakla DW, Messa A. Free flap repair of septal perforation. Plast Reconstr Surg 1998, 102(3):
12. Hussain A, Murthy P. Modified tragal cartilage - 818 temporoparietal and deep temporal fascia sandwich graft technique for repair of nasal septal perforations. J laryngol Otol 1997, 111: 435
13. Ohlsen L. Closure of nasal septal perforation with a cutaneous flap and a perichondrocutaneous graft. Ann Plast Surg 1988, 21(3): 276
14. Fairbanks DN, Chen CA. Closure of a large nasal septal perforation. Arch Otolaryngol 1970, 91:403 15. Fairbanks DN. Closure of nasal septal perforations. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1980, 106: 509 16. Gollom J. Perforation of the nasal septum, the reverse
flap technique. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1968, 888: 518
17. Goodman WS, Strelzow VV. The surgical closure of nasoseptal perforations. Laryngoscope 1982, 92: 121 18. Kridel RWH, Appling D, Wright WK. Septal perforation closure utilizing the external rhinoplasty approach. Ardh Otolaryngol Head Neck Surg 1986, 112: 168 19. Kridel RWH. Septal perforation repair. Otolaryngol Clin
North Am 1999, 32(4): 695
20. Seda HJ. Closure of nasal septal perforation with composite flaps. Laryngoscope 1977, 87: 1942 21. Arnstein DP, Berke GS. Surgical consideration in the
open rhinoplasty approach to closure of septal perforations. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989, 115: 435
22. Romo TR, Foster Ca, Korovin GS. Repair of nasal septal perforation utilizing the midface degloving technique.
Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1988, 114: 739 23. Romo T, Sclafani AP, Falk AN, Toffel PH. A graduated approach to the repair of nasal septal perforations. Plast Reconstr Surg 1999, 103(1): 66
24. Karlan MS, Ossoff R, Sisson GA. A compendium of intranasal flaps. Laryngoscope 1982, 92: 774 25. Kuriloff DB. Nasal septal perforations and nasal
obstructions. Otolaryngol Clin North Am. 1989, 22: 333 26. Gollom J. Perforation of the nasal septum. Arch
Otolaryngol 1968, 88: 518
27. Foda HMT. The one-stage rhinoplasty septal perforation repair. J Laryngol Otol 1999, 113: 728
Yrd. Doç. Dr. Selahattin Özmen 58. sk 18/2 Emek - Çankaya 06510 Ankara
KAYNAKLAR
1. Meyer R. Nasal septal perforations must and can be closed. Aesth Plast Surg 1994, 18: 345
2. Younger R, Blokmanis A. Nasal septal perforations. J Otolaryngol 1985, 14(2): 125
3. Miller FF. Occurrence of nasal septal perforation with use of intranasal dexamethasone aerosol. Ann Allergy 1975, 34: 107
4. Cogswell LK, Goodacre TEE. The management of nasoseptal perforation. Br J Plast Surg 2000, 53: 117 5. Tardy ME. Sublabial mucosal flap: Repair of septal
perforations. Laryngoscope 1977, 87(2): 275 6. Osma Ü, Cüreoðlu S, Akbulut N, Meriç F, Topcu I. The results of septal button insertion in the management of nasal septal perforation. J Laryngol Otol 1999, 113: 823 7. Beekhuis GJ, Eisenstein B. Repair of nasal septal
perforation with a silicone button. Laryngoscope 1977, 87: 635
8. Garcia AS, Sulsenti G, Amado ML. Septal perforations closure utilizing backwards extraction-reposition technique of the quadrangular cartilage. J laryngol Otol 1999, 113: 721
9. Levine AL. The closure of symptomatic septal perforation.
Laryngoscope 1980, 90: 1238
