401 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2001; 49(3): 401-404
Kritik Hasta Nöropatisi ile Komplike Olmuş İlginç Bir ARDS Olgusu
Özlem URAL GÜRKAN*, Fevzi ALTINTAŞ**, Özlem KUMBASAR*, Turan ACICAN*, Sevgi SARYAL*, Doğanay ALPER*
* Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı,
** Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, ANKARA
ÖZET
Yetmişdört yaşında bir erkek hasta, antibiyotik tedavisine rağmen düşmeyen ateş ve nefes darlığı nedeniyle kliniğimize kabul edildi. PA akciğer grafisinde bilateral yamalı infiltratlar saptandı. Pnömoni ve pulmoner emboli ön tanıları ile non- spesifik antibiyotik ve heparin tedavisi başlanan hasta artan infiltratları ve derinleşen hipoksemisi nedeniyle kliniğimiz sol- unum yoğun bakım ünitesi (YBÜ)’ne nakledildi. Hastada idrarda Legionella antijeni pozitifliği saptandı. Tedavi altında giderek klinik durumu bozulan hasta Legionella pnömonisine bağlı gelişen ARDS ön tanısı ile entübe edilerek mekanik ventilatöre bağlandı. Hastanın tedavi yanıtsızlığı ve genel durumunun giderek bozulması nedeniyle tedaviye steroid eklen- di. Klinik olarak belirgin düzelme görülen hasta 7. günde ekstübe edildi. İzleminde ayaklarının üzerine basamama şikayeti ortaya çıktı. Elektronöromiyografide sensorimotor aksonal polinöropati saptandı ve tablo nöroloji kliniği ile yapılan kon- sültasyon neticesinde kritik hasta nöropatisi olarak değerlendirildi. Yapılan diğer tetkiklerde etyolojiye yönelik bir neden bulunamadı. Hasta kas ve cilt biyopsilerini kabul etmedi ve kendi isteğiyle taburcu edildi. Steroid tedavisi tedricen azaltılarak kesildi. Üç aydır Steroidsiz izlenen hasta halen kontrolümüz altında olup herhangi bir semptomu mevcut değildir.
Anahtar Kelimeler: ARDS, Legionella pnömonisi, kritik hasta nöropatisi.
SUMMARY
An Interesting ARDS Patient Complicated with Critical Care Polyneuropathy
A 74 years-old man was admitted to our clinic because of fever and dyspnea. Chest X-ray revealed bilateral patchy infil- trates. Antibiotics and heparin therapy was initiated. The patient was transferred to our respiratory intensive care unit because of deepening hypoxemia and increased infiltrates on his chest radiograph. He was diagnosed as ARDS due to Legionella pneumonia and was intubated. Steroid therapy was initiated due to irresponsiveness to the therapy. He was extubated seven days later in the respiratory care unit. On follow up, disability while walking was observed. ENMG was performed which revealed sensorimotor axonal neuropathy. He was diagnosed as having critical care neuropathy. The patient refused further investigation and was discharged. Steroid therapy was tapered and ceased. On follow up he is still in stable condition.
Key Words: ARDS, Legionella pneumonia, critical care neuropathy.
Sistemik inflamatuvar reaksiyon sendromuna bağlı olarak sinir sisteminde etkilenme görülebi- lir ve buna bağlı olarak polinöropati saptanabilir.
Septik hastaların %70’inde polinöropati geliştiği yapılan çalışmalarla ortaya konmuştur. Bu olgu- larda ortaya çıkan nöropatinin elektrofizyolojik ve morfolojik olarak Guillain Barre hastalığında görülen bulgulardan farklı olduğu saptanmıştır (1,2). Son yıllarda solunum yetmezliği nedeniy- le mekanik ventilatör uygulanan hastalarda da motor aksonopati ortaya çıkabileceği ve bunun yoğun bakım polinöropatisinin bir varyantı oldu- ğu iddia edilmekte ve bu tablo solunum yetmez- liği nöropatisi olarak tanımlanmaktadır (3).
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalık- ları Anabilim Dalı Solunum Yoğun Bakım Ünite- si’nde Legionella pnömonisine bağlı gelişen ARDS tablosu nedeniyle mekanik ventilatör teda- visi uygulanan ve takibinde polinöropati gelişen olgu ilginç hastalık seyri nedeniyle tartışılmıştır.
OLGU SUNUMU
Yetmişdört yaşında erkek, hasta bir hafta önce bir kaplıca otelinde kaldığı dönemde ortaya çı- kan ateş, nefes darlığı ve diyare nedeniyle baş- vurduğu acil serviste akciğer grafisinde infiltrat saptanması üzerine Ankara Üniversitesi Tıp Fa- kültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı’nda ya- tırılarak takibe alındı. Hastanın fizik muayene- sinde sağ skapula altında geç inspiratuvar raller dışında başka bir patolojik muayene bulgusuna rastlanmadı. Nabız 107/dak, solunum sayısı 30/dak, ateş 39.5°C idi. Hastanın laboratuvar test sonuçları Tablo 1’de ve yatış PA akciğer gra- fisi Resim 1’de sunulmuştur.
Hastanın takipne ve dispnesi de gözönüne alına- rak pnömoni veya pulmoner emboli ön tanıları ile antibiyotik ve antikoagülan tedavi başlandı. Yatı- şının 2. gününde infiltratlarının artması ve hipok- semisinin derinleşmesi üzerine yoğun bakım üni- tesine nakledildi. Takibinde pulmoner emboliden uzaklaşılması nedeniyle antikoagülan tedavi pro- filaktik tedavi olarak değiştirildi. Bu arada idrar- da Legionella antijeninin pozitif saptanması ne- deniyle daha önce başlanmış olan makrolid teda- visine (klaritromisin 2 x 500 mg, intravenöz) de- vam edildi. Ancak bu tedavi altında akut olarak gelişen bilateral infiltratları ve PaO2/FiO2 oranı- nın 100’ün altına düşmesi üzerine hasta ARDS kabul edildi ve mekanik ventilatöre bağlandı (Re- sim 2). Hastanın tedavi yanıtsızlığı ve genel du- rumunun giderek bozulması nedeniyle mekanik ventilatör tedavisinin ilk gününde tedaviye 1 mg/kg/gün metil-prednisolon eklendi. Steroid te- davisinin 2. gününde ateş yanıtı elde edilen has- tanın genel durumunun ve solunumunun giderek düzelmesi üzerine hasta mekanik ventilatöre bağlanmasından 7 gün sonra ekstübe edildi.
Ekstübe edildikten sonra stabil seyreden hasta servise nakledildi. İzleminde basamama yakın- ması ortaya çıktı ve 14. günde steroid dozu 32 mg’a düşürüldü ancak hastanın şikayetinin art- ması ve kas enzim yüksekliğinin devam etmesi üzerine tekrar 40 mg’a çıkıldı. Yapılan ENMG’de sensorimotor aksonal polinöropati saptandı ve
Kritik Hasta Nöropatisi ile Komplike Olmuş İlginç Bir ARDS Olgusu
Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2001; 49(3): 401-404 402 Tablo 1. Hastanın yatışındaki laboratuvar
değerleri.
Total protein 6.2
Albumin 3.3
ALT 47
AST 66
LDH 649
CPK 144
WBC 28300
HTC 41.6
Hb 14.6
Resim 1. Hastanın acil serviste çekilen PA akciğer grafisi.
Ural Gürkan Ö, Altıntaş F, Kumbasar Ö, Acıcan T, Saryal S, Alper D.
Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2001; 49(3): 401-404 tablo nöroloji kliniği ile yapılan konsültasyon ne-
ticesinde kritik hasta nöropatisi olarak değerlen- dirildi. Yapılan diğer tetkiklerde etyolojiye yönelik bir neden bulunamadı. Hasta kas ve cilt biyopsi- lerini kabul etmedi. Takipte belirgin klinik düzel- me saptandı (Resim 3). Hasta ileri tetkiki kabul etmeyerek kendi isteğiyle taburcu edildi. Bir ay 40 mg/gün metil prednisolon verilen hastanın te- davisi 2 ay içerisinde tedricen kesildi, 3 aydır ste- roidsiz takipte olan hasta halen kontrolümüz al- tında olup stabil durumdadır.
TARTIŞMA
Yoğun bakım hastalarında polinöropati gelişim mekanizması uzun yıllar açıklanamamış ve nö- ropati varlığında akut ve kronik demiyelinizan nöropatiler, nütrisyonel eksiklikler, ALS, vasküli- tik nöropatiler, kanser veya zeminde varolan böbrek yetmezliğine bağlı ortaya çıkan nöropa- tiler ve Guillain Barre ilk akla gelen tanılar ola- rak araştırılmıştır (1,4). İlk olarak Bolton ve arkadaşları, sepsis ve multiple organ yetmezliği olan olgularda ortaya çıkan aksonal nöropati varlığını tanımlamış ve bu tabloyu yoğun bakım polinöropatisi olarak isimlendirmiştir (2). Çeşitli nedenlere bağlı olarak ortaya çıkan sistemik inf- lamatuvar cevap sendromunun bir komplikas- yonu olduğu ileri sürülmüştür. Bundan sonra Gorson ve arkadaşları, solunum yetmezliği ne- deniyle mekanik ventilatöre bağlanan ve sepsisi olmayan 5 olguda ortaya çıkan motor aksona-
pati tanımlamış ve bunun yoğun bakım polinö- ropatisinin bir varyantı olduğunu iddia etmişler- dir (3). Bu olguların ortak özelliği yoğun bakım polinöropatisi gelişen olgularda mekanik venti- latör takibinde iken bu tablonun ventilatörden ayrılma sürecini zorlaştırıcı bir tanı olarak karşı- mıza çıkmasıdır. Ancak olgumuz ventilatör des- teğinden hızlı ve başarılı bir şekilde ayrılmış ve bu tablo ventilatör desteğin kesilmesinden sonra ortaya çıkmıştır. Bu nedenle polinöropati yapa- cak immünolojik süreçler özellikle polimiyozit ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Polimiyozit proksi- mal kas güçsüzlüğü ile seyreden otoimmün bir hastalıktır. Ancak akut gelişen polimiyozite eşlik eden difüz alveoler hasar ARDS tablosu ile orta- ya çıkar. Erken dönemde interstisyel ve alveoler ödem ve hyalin membranlar saptanır. Lezyonlar tamamen düzelebileceği gibi skar dokusu ile de iyileşebilir (5-7).
ARDS’ye neden olabilen difüz alveoler hasara yol açması, olgumuzda steroid dozunun arttırıl- masından sonra klinik düzelme olması bu tanıyı destekleyebilir. Ancak akut başlangıç, CPK dü- zeylerinin ventilatör desteği planlandığında nor- mal düzeylerde olması ve yine bu dönemde yut- ma fonksiyonunda bozukluk olmaması, olgu- muzda immünolojik süreçler (polimiyozit gibi) düşünüldüğünde açıklanamayan hususlardır.
Bunun dışında idrarda Legionella antijeni pozitif- liği, hızlı gelişen ve ventilatör desteği gerektiren
403
Resim 2. Hastanın mekanik ventilatöre bağlanma kararı verildiği gün çekilen PA akciğer grafisi.
Resim 3. Hastanın tedavi sonrası kontrol grafisi.
infiltratlar varlığı Legionella pnömonisini destek- lemektedir (8-10). Yine Legionella infeksiyonla- rında periferik nöropati nadir bir bulgu değildir (11). Ancak yanıtın steroide bağlı ortaya çıkma- sı ve hastada düzelmenin tek başına antibiyotik tedavi ile sağlanamaması Legionella’ya bağlı pe- riferik nöropati tanısında kuşku uyandırmaktadır.
ARDS varlığında iyi seçilmiş olgularda kortikos- teroid kullanılmasının faydalı olabileceğini gös- teren çeşitli yayınlar mevcuttur (12,13). Bu ne- denle olgumuza kortikosteroid başlanmış ve olumlu cevap alınmıştır. Steroid tedavisi almak- ta olan mekanik ventilatördeki hastaların tedavi- sine eklenen kas gevşetici ilaçların yoğun bakım hastalarında ciddi miyopatiye yol açtığı ve ven- tilatörden ayrılmayı güçleştiren bir durum olarak karşımıza çıktığı bilinmektedir (14-16). Bu ne- gatif etki gözönüne alınarak hastamızda kas gevşetici kullanılmasından kaçınılmış olması bu olasılığı ekarte ettirmektedir.
Sonuç olarak, olgumuz progresif infiltratlarla mekanik ventilatöre bağlanmış ve izleminde nö- ropati gelişmiştir. Bu tabloyu açıklayabilecek olasılıklar: Legionella pnömonisi ve buna bağlı polinöropati; Legionella pnömonisi, ARDS, kritik hasta nöropatisi; polimiyozit-akciğer tutulumu, difüz alveoler hasardır. Sonuç olarak, hasta Legi- onella pnömonisi, ARDS, kritik hasta nöropatisi olasılıklarıyla uyumlu olarak kabul edilmiştir. Gi- derek yaygınlaşan yoğun bakım uygulamalarıy- la bu tip sorunların artacağı düşünülmektedir.
Bu nedenle bu tür sorunları gündeme getirmek amacıyla böyle tartışmalı bir olgunun sunulması uygun bulunmuştur.
KAYNAKLAR
1. Jarrett SR, Mogelof JS.Critical illness neuropathy: Diag- nosis and management. Arch Phys Med Rehabil 1995;
78: 688-91.
2. Bolton CF. Sepsis and the systemic inflammatory respon- se syndrome: Neuromuscular manifestations. Crit Care Med 1996; 24: 1408-16.
3. Gorson KC, Ropper AH. Acute respiratory failure neuro- pathy: A variant of critical illness polyneuropathy. Crit Care Med 1993; 21: 267-71.
4. Bolton CF, Young GB. Neurological complications in cri- tically Ill patients. In: Aminoff MJ (ed). Neurology and General Medicine. 2nded. New York: Churchill Livings- tone Inc 1995: 859-78.
5. Schwarz MI. The lung in polymyositis. Clin Chest Med 1998;19: 701-12.
6. Primack SL, Müller NL. Radiologic manifestations of the systemic autoimmune diseases. Clin Chest Med 1998;
19: 573-86.
7. Colby TV. Pulmonary pathology in patients with sys- temic autoimmune diseases. Clin Chest Med 1998; 19:
587-612.
8. Konency P, Bell AJ. Positive serology to Legionella long- beachae in patients with adult respiratory distress syn- drome. Anaesth Intens Care 1996; 24: 678-81.
9. Mofredj A, Baraka D. Legionella pneumophilia pneumo- nia associated with acute respiratory distress syndrome successfully treated with imipenem. Chemotherapy 1997; 43: 51-3.
10. Waanders H, Dik H, Meinders AE. Legionella pneumonia complicated by adult respiratory distress syndrome. Net- herlands Journal of Medicine 1991; 38: 159-66.
11. Benstein MS, Locksley RM. Legionella infections. In: Is- selbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, Martin JB, Fauci SA, Kasper DL (eds). Harrison’s Principles of Internal Medicine. New York: Mc Graw Hill 1994: 654-8.
12. Ware LB, Matthay MA. The acute respiratory distress syndrome. NEJM 2000; 342: 1334-49.
13. Meduri GU, Headley AS, Golden E, et al. Effect of prolon- ged methylprednisolone therapy in unresolving acute respiratory distress syndrome: A randomized controlled trial. JAMA 1998; 280: 159-65.
14. Hund E. Myopathy in critically ill patients. Crit Care Med 1997; 27: 2544-7.
15. Davis NA, Rodgers JE, Gonzalez ER, Fowler AA. Prolon- ged weakness after cisatracurium infusion: A case report. Crit Care Med 1998; 26: 1290-2
16. Laronico N, Guarneri B, Alongi S, et al. Acute neuromus- cular respiratory failure after ICU discharge. Report of five paitents. Intens Care Med 1999; 25: 1302-6.
Yazışma Adresi:
Dr. Özlem URAL GÜRKAN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve
Tüberküloz Anabilim Dalı Mamak, ANKARA e-mail: ozlemgurkan@dr.com Kritik Hasta Nöropatisi ile Komplike Olmuş İlginç Bir ARDS Olgusu
404 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2001; 49(3): 401-404
