ABSTRACT
The incidence of primary bladder and lung cancer occurring together is rare. Here, a case of a man who was diagnosed with end stage lung cancer and early stage bladder cancer was dis- cussed with the interesting aspects. Despite the fact that the patient had a cough, weight loss and dyspnea which are the most common symptoms of lung cancer, hematuria was the main complaint that induced the patient to consult the doctor.
The case is valuable for the review of the literature about mul- tiple primary malignancies of squamous cell lung carcinoma and urinary bladder transitional cell carcinoma. It is also important for reminding clinicians to keep in mind that smoking is the most important common predisposing factor for both lung and bladder carcinoma in this case. (Tur Toraks Der 2011; 12: 120-3) Key words: Lung cancer, bladder cancer, multiple primary cancer Received: 31.05.2008 Accepted: 02.04.2009
ÖZET
Primer mesane ve akciğer kanserinin beraber görülmesi nadirdir.
Burada, ileri evre akciğer kanseri ve erken evre mesane kanseri tanısı alan erkek bir hasta ilginç yönleri ile tartışılmıştır. Hastada, akciğer kanserinin en sık semptomlarından öksürük, kilo kaybı ve nefes darlığı olmasına rağmen, hematüri şikâyeti hastanın dokto- ra gelmesine neden olan asıl şikayet olmuştur. Literatürde primer yassı hücreli akciğer kanseri ve papiller ürotelyal kanser birlikteli- ğinin araştırılması nedeniyle ve ayrıca klinisyenler için sigaranın hem akciğer hem de mesane kanseri için en büyük ortak risk faktörü olduğunu göstermesi açısından sunulan vaka önemlidir.
(Tur Toraks Der 2011; 12: 120-3)
Anahtar sözcükler: Akciğer kanseri, mesane kanseri, multipl primer kanser
Geliş Tarihi: 31.05.2008 Kabul Tarihi: 02.04.2009
AKCİĞER VE PLEVRA MALİGNİTELERİ LUNG AND PLEURAL MALIGNANCIES
Nadir Görülen Senkron Tümör Birlikteliği, Primer Yassı Hücreli Akciğer Kanseri ve Papiller Ürotelyal Mesane Karsinomu
A Rare Synchronous Tumor Combination of Primary Squamous Cell Lung Cancer and Urinary Papillary Cell Carcinoma
Ayşe Baççıoğlu Kavut1, Füsun Kalpaklıoğlu2, Şebnem Ayva3, Ertan Batislam4
1Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Allerjik Hastalıklar Bilim Dalı, Kırıkkale, Türkiye
2Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Allerjik Hastalıklar Bilim Dalı, Kırıkkale, Türkiye
3Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, Kırıkkale, Türkiye
4Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Kırıkkale, Türkiye
OLGU SUNUMU CASE REPORT
GİRİŞ
Kanser tüm dünyada önemli bir sağlık sorunu olup tüm ölümlerin 1/4’üne neden olmaktadır. Yeni tanı alan kanserlerde erkeklerde ilk üç sırada prostat (%25), akci- ğer (%15), kolon ve rektum (%10) gelirken dördüncü sırada mesane kanseri (%7) yer almaktadır. Her iki cinsi- yette kanserden ölümde, akciğer kanseri ilk sıradadır [1].
Kadınlarda en sık görülen meme kanserini (%26) akciğer kanseri (%14) izlemektedir. Birden fazla odakta gelişen kanserlere multipl primer kanser (MPK) denir ve nadir olarak görülür. MPK, senkron ve metakron olarak incele- nebilir. Primer tümörlerin tanı konma zamanına bağlı olarak, aynı anda veya en çok 6 ay ara ile tanı konmuşsa
“senkron”, primer tümörden 6 ay sonra gelişmişse
“sekonder” veya ‘metakron’ kanser olarak adlandırılır [2].
Sekonder kanser prevelansı genel olarak %1-%4.6 arasın- da olup, akciğer kanseriyle beraberliği %3-%13.4 ile daha yüksek bir sıklık göstermektedir. Sekonder primer tümör- ler en sık akciğer (%27.6), baş-boyun (%20.3) ve üriner
sisteme (%10.4) yerleşir ve bunların hepsinin sigara ile ilişkili tümör olması dikkat çekicidir [3]. Kesin olmasa da, akciğer kanserlerinin %4-6’sı MPK olup, bunların da yak- laşık %30’u senkron şekilde görülmektedir [4].
Burada, senkron primer akciğer ve mesane kanseri tanısı alan bir olgu anlatılmaktadır. Multipl primer karsi- nomlarda yassı hücreli akciğer kanseri ve papiller ürotel- yal karsinom kombinasyonu literatürde nadirdir. Ayrıca ileri evre akciğer kanseri olmasına karşın bu olguda, tanı konmasına neden olan semptomun erken evre mesane kanserine ait hematüri şikayeti olması dikkat çekicidir.
OLGU
Yetmiş yedi yaşında-aktif sigara içicisi (45 paket/yıl) erkek hasta, ilk kez 6 ay önce bir kaç gün süren ve son 20 gün içinde tekrar başlayan hematüri nedeni ile Üroloji Bölümüne başvurdu. Yapılan transrektal ultrasonografide mesanenin posterior duvarında 31 mm ve 23 mm’lik
Sunulduğu Kongre: 29. TÜSAD Ulusal Kongresi, 28-31 Ekim 2007, Ölüdeniz, Fethiye, Muğla.
Yazışma Adresi / Address for Correspondence: Ayşe Baççıoğlu Kavut, Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Allerjik Hastalıklar Bilim Dalı, Kırıkkale, Türkiye Tel: +90 318 225 24 85 E-posta: [email protected]
doi:10.5152/ttd.2011.28
120
sapsız kitle lezyonu ve prostatta büyüme (66x46x42 mm) saptandı. Bunun üzerine hastaya, mesane kanseri ön tanısı ile lokal anestezi altında sistoskopi yapıldı. Sonuçta üretra normal bulunurken, mesane tabanında trigonun 3 cm arka kesiminde görülen papiller solid kitle lezyonun- dan yüzeyel ve derin punch biyopsi alındı. Mesane muko- za biyopsi sonucu non-invaziv düşük dereceli papiller ürotelyal karsinom (WHO-ISUP 1998) ile uyumlu olarak tespit edildi ve klinik olarak mesane kanseri TNM sınıfla- masına göre non-invaziv papiller üriner karsinom kabul edildi (Ta) (Şekil 1a) [5, 6]. Mesane kanseri tanısı konan hastaya tedavi olarak transüretral rezeksiyon-(TUR) plan- lanarak hastaneye yatırıldı. Preoperatif çekilen akciğer grafisindeki şüpheli görünüm ile Göğüs Hastalıkları Bölümüne konsülte edildi.
Yapılan muayenede hastanın son 6 aydır belirgin öksürük, efor dispnesi, kilo kaybı (10 kg/5 ay) şikayeti olduğu öğrenildi. Fizik muayenesinde kaşektik görünüm ve akciğerlerde her iki taraflı solunum seslerinin derinden gelmesi dışında patolojik bulgu yoktu. Hastanın solunum fonksiyon testi sonuçları obstrüksiyon ile uyumlu geldi ve orta şiddetli KOAH tanısı konarak tedavi başlandı.
PA akciğer grafisinde, sağ akciğer alt zonda, subplev- ral ve midklavikuler hatta düzensiz sınırlı yuvarlak opasi- teler ve sağ üst mediasten gölgesinde genişleme izlendi (Şekil 2). Kontrastlı toraks bilgisayarlı tomografide; sağ akciğer üst lobda 4x3 cm ve 2x2 cm boyutunda 2 adet kitle lezyonu ve sağ alt lobda 2x1 cm boyutunda ortası nekroze nodüler lezyon, mediyastende trakea bifurkasyo komşuluğunda lenfadenopati saptandı (Şekil 3).
Fiberoptik bronkoskopide (Olympus, Tokyo, Japan) endobronşiyal lezyon izlenmezken, sağ üst lob bronş mukozası hiperemik ve sağ üst lob ayrım karinası genişle- miş görünümde olup ayrım karinasından biyopsi yapıldı, bronş lavajı ve postbronkoskopik balgam sitolojisi yollan- dı. Bronş mukoza biyopsisi ‘yassı hücreli akciğer kanseri‘
ile uyumlu geldi (Şekil 1b). Uluslararası Akciğer Kanseri
Birliğinin (IASLC) son raporuna göre yapılan TNM sınıfla- masında, primer tümör ile aynı lobda nodül bulunduğu için T3 ,ancak primer tümörle aynı akciğerin farklı lobun- da nodül bulunduğu için T4, subkarinal lenf nodu ile N2 ve yapılan taramalarda uzak metastaz saptanmadığı için M0 kabul edildi [7]. Evre IIIB (T4N2M0) akciğer kanseri tanısı konan hastanın akciğer malignitesi, mesane malignitesin- den bağımsız primer düşünüldü. İnoperabl olan hastaya ilk basamak kemoterapi rejimi olarak sisplatin ve gemsi- tabin verilmesi planlandı. Aynı protokol Üroloji Bölümü tarafından mesane kanseri için de önerildi, ancak hasta tedaviyi kabul etmedi ve tanıdan 6 ay sonra kaybedildi.
TARTIŞMA
Mesane kanserinin akciğere metastazı sık iken, akci- ğer kanserinin mesaneye metastazı nadirdir [8, 9]. Bu olguda, mesane kanserinin erken evre olması nedeniyle akciğere metastaz olasılığı düşük olasılıktı. Hastada sap- tanan akciğer ve mesane kanseri, farklı histolojiye sahip olmaları, farklı organlarda yerleşim göstermeleri, birden çok olmaları ve aynı zamanda tanı konduğu için senkron-multipl-primer kabul edilmiştir. Sekonder pri-
Şekil 2. P-A grafi; üst mediastende genişleme ve sağ alt zonda iki adet yuvarlak opasite
Tur Toraks Der
2011; 12: 120-3 Kavut ve ark.
Nadir Görülen Senkron Akciğer ve Mesane Kanseri
Şekil 1. a) Kesitlerde ince fibrovasküler stromaya çevresinde tabakalanmalar gösteren hafif şiddette hücresel atipi ve az sayıda mitotik figürün izlendiği non-invaziv papiller ürotelyal karsinoma ile uyumlu tümöral gelişim izlenmektedir (H&E x200) b) Bronş mukoza biyopsisinde okla işaretlenen bölgelerde, düzensiz solid adalanmalar oluşturan, birkaç alanda tek hücre keratinizasyonunda izlendiği yassı hücreli karsinoma ile uyumlu görünüm dikkati çekmektedir (H&E x200).
121
mer tümör gelişimi, akciğerde en sık küçük hücreli dışı, mesanede ise en sık transisyonel hücreli kansere eşlik etmektedir [9-12]. Literatür eşliğinde MPK olarak akci- ğer ve mesane kanserinin özellikleri kısaca karşılaştırıldı- ğında (Tablo 1), bu olguda görülen yassı hücreli akciğer kanseri ve papiller transisyonel üroepitelyal mesane kanserinin çok sık görülmeyen bir kombinasyon olduğu anlaşılmaktadır.
Küçük hücre dışı akciğer kanserlerine (KHDAK) sekon- der primer kanser görülme sıklığı %5.1 olup, bu oran akciğer dışı tümörlerden yüksektir. Akciğer kanserine eşlik eden en sık sekonder primer tümör bölgeleri ise akciğer (%31), baş-boyun (%20) ve üroepitelyal kanser- lerdir (%11). Akciğer kanserine sekonder tümörlerin
%90’ı ilk beş yılda, hatta %80’i ilk yılda gelişmektedir.
Akciğer kanserine sekonder tümör gelişme süresi akciğer dışı tümörlerden daha kısa bulunmuştur [3]. Olgumuzun akciğerle ilişkili şikâyetlerinin 6 ay gibi kısa sürede geliş- mesi bu son durumla uyumludur.
Sekonder tümör gelişme riskini arttıran faktörlerden, kemoterapide kullanılan alkalen ajanlar en sık yassı hüc- reli kansere neden olurken, radyoterapi her tip kanser sıklığını, özellikle akciğer kanseri riskini 27 kat arttırmak-
tadır [12]. ‘Field cancerization’ teorisine göre aynı kanse- rojene maruz kalan bölgelerde aynı histolojik tip kanser sık görülmektedir. Örneğin sigaraya bağlı akciğer, baş- boyun ve mesane epitelinde hiperplazi, metaplazi, displa- zi, karsinoma in-situ ve invaziv kanser şeklinde ilerleyen morfolojik değişiklikler sonucu benzer histolojik tipler sık görülmektedir [13]. Ayrıca bu hipotez MPK’de neden en sık bu üç bölgenin birlikte olduğunu da açıklık getirmek- tedir. Sonuçta bu olguda yer alan sigara öyküsü, akciğer ve mesane kanseri için ortak etyolojik faktör olarak düşü- nülebilir.
Bir başka ilginç nokta, hastanın ileri evre akciğer kan- seri ve erken evre mesane kanseri tanısı ile doktora baş- vuru şikâyetlerinin beklenmedik oluşudur. Akciğer kan- serlerinin % 90’ı başlangıçta asemptomatik olup, kilo kaybı, halsizlik gibi nonspesifik semptomlar gösterirler.
Akciğer kanserinin en sık semptomları öksürük, kilo kaybı ve nefes darlığı olmasına rağmen, bu olguyu doktora getiren şikâyet hematüri olmuştur [14]. İleri evre akciğer kanseri semptomlarının, erken evre mesane kanseri semptomu kadar hastayı endişelendirmemesinin nedeni, hastada uzun süredir var olan KOAH semptomlarının kanser semptomlarını maskelemesi olabilir.
122
Tur Toraks Der 2011; 12: 120-3 Kavut ve ark.
Nadir Görülen Senkron Akciğer ve Mesane Kanseri
Şekil 3. Toraks BT; a) Sağ üst lobda, b) Sağ alt lobda kitle lezyonları
Tablo 1. Akciğer ve mesane kanserine eşlik eden multipl primer kanser (MPK) özellikleri
Akciğer Kanseri Mesane Kanseri
MPK sıklığı %4- %6 %16
Sık eşlik eden sekonder kanserler Akciğer, baş-boyun, üst gastrointestinal Diğer ürogenital kanserler, sistem, kolorektal kanser, mesane kanseri akciğer kanseri
MPK görülme yaşı Daha yaşlı (yetmişli yaşlar) Daha genç (altmışlı yaşlar)
MPK’de sık görülen histolopatoloji Küçük hücreli dışı akciğer kanseri Transisyonel hücreli mesane kanseri
Sekonder kanser gelişme süresi İlk bir yıl içinde Ortalama 5 yıl sonra
Primer kanser evresi Erken evre (I-II) Süperfisyal
Sekonder kanser evresi Ileri evre (III-IV) İnvaziv
5 yıllık sağkalım İlk gelişen akciğer kanseri ise sağkalım uzun İlk gelişen mesane kanseri ise sağkalım daha kısa
Ortak risk faktörleri Sigara Sigara
Sekonder primer kanserlerde tümörler ayrı ayrı evrelen- dirilir. KHDAK ve mesane kanseri evrelemesinde TNM sınıflamasına göre tedavi ve prognoz tayini yapılmaktadır.
Vaka serilerine bakıldığında akciğer kanseri önce gelişen olguların erken evre olup, sağkalımının daha uzun olduğu, ileri evre akciğer kanserlerinin ise sekonder tümör gelişe- cek kadar uzun yaşamadığı görüldü [11, 12]. Multipl pri- mer kanserler uygun evrede ise radikal tedavi olarak cerra- hi şansı taşımaktadırlar. Son IASLC kılavuzuna göre, evre III KHDAK’de cerrahi bir tedavi seçeneği olarak gösterilse de hastanın ileri evre KOAH hastası olması ve subkarinal lenf nodlarının büyük olması nedeniyle cerrahiye uygun kabul edilmedi [7]. Bu olguda akciğer kapasitesi yeterli olsaydı ve akciğer kanseri de erken evrede olsaydı her iki kanser için cerrahi planlanabilecekti. Cerrahi uygun olmayan KHDAK hastalarına radyoterapi ve sisplatin bazlı kombinasyon kemoterapisi önerilmektedir [15]. Mesane kanserinin teda- visinde cerrahinin yanı sıra kemoterapi de artık önemli hale gelmiştir, ve hem erken hem de geç evrede gözle görülme- yen küçük tümörlerin olduğu düşünülerek önerilmektedir.
Tek ajanla kemoterapide, sisplatin ve metotreksat gibi sitotoksik ajanlar en sık kullanılan ajanlardır [8]. Bu bilgiler ışığında, hastanın performans durumu iyi olduğu göz önüne alınarak evre IIIB-KHDAK ve erken evre mesane kanseri için ortak kemoterapi rejimi olarak sisplatin ve gemsitabin tedavisi planladı. Ancak akciğer kanseri kötü prognozlu bir kanser olup sağkalım erken evre ile ilişkili olduğundan bu olguda akciğer kanserinin ileri evre olması tanıdan kısa süre sonra hastayı kaybetmemizle sonuçlandı.
Sonuç olarak, gerek kanser gerek diğer hastalıkların tedavisindeki gelişmelere bağlı olarak sağkalımın uzaması ile sekonder tümor görülme sıklığı da artacaktır. Kanser tanısı konan hastalarda, özellikle ilk yılda gelişen yeni şikâyetler yakın takip edilmeli ve bulguların sadece metastatik olduğu düşünülmemeli, sekonder tümörler mutlaka dışlanmalıdır.
Multipl primer kanserlerde erken tanı, sık görülen ikincil gelişen kanserler hakkında bilgi sahibi olmak ve multidispli- ner yaklaşım hastaların sağkalımını uzatacaktır.
KAYNAKLAR
1. Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer Statistics. CA Cancer J Clin 2008;58:71-96.
2. Martini N, Melamed MR. Multiple primary lung cancers.
J Thorac Cardiovasc Surg 1975;70:606-12.
3. Duchateau CSJ, Stokkel MPM. Second primary tumors invol- ving non-small cell lung cancer; prevalence and its influence on survival. Chest 2005;127:1152-8.
4. Trousse D, Barlesi F, Loundou A, et al. Synchronous multip- le primary lung cancer: An increasing clinical occurrence requiring multidisciplinary management. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133:1193-200.
5. Epstein JI, Amin MB, Reuter VK, Mostofi FK. The World Health Organization/ International society of urological pathology consensus classification of urothelial (transitional cell) neoplasms of the urinary bladder. Am J Surg Pathol 1998;22:1435-48.
6. Sobin LH, Gospodarowicz MK, Wittekind C, eds.
International Union Against Cancer (UICC), TNM Classification of Malignant Tumours, 7th ed. Oxford: Wiley- Blackwell 2010; 62-5.
7. Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for the revision of the TNM stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the TNM Classification of malignant tumours. J Thorac Oncol 2007;2:706-14.
8. Parimoo D, Raghavan D. Progress in the management of metastatic bladder cancer. Cancer Control 2000;7:347-56.
9. El-Hakim A, Smith AD, Weiss G. Patients with bladder and lung cancer: a long-term outcome analysis. BJU Int 2004;93:1225-7.
10. Vainrib M, Leibovitch I. Urological implications of concurrent bladder and lung cancer. Isr Med Assoc J 2007;9:732-5.
11. Levi F, Randimbison L, Te VC, La Vecchia C. Second primary cancers in patients with lung carcinoma. Cancer 1999;86:186-90.
12. Teppo L, Salminen E, Pukkala E. Risk of a new primary can- cer among patients with lung cancer of different histologi- cal types. Eur J Cancer 2001;37:613-9.
13. Braakhuis BJ, Tabor MP, Kummer JA, Leemans CR, Brakenhoff RH. A genetic explanation of Slaughter’s con- cept of field cancerization: evidence and clinical implicati- ons. Cancer Res 2003;63:1727-30.
14. Akciğer kanseri tanı ve tedavi rehberi. Toraks Dergisi 2006;7:2-6.
15. Silvestri GA, Gould MK, Margolis ML, et al. Noninvasive staging of non-small cell lung cancer: ACCP evidenced- based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest 2007;132:178-201.
123
Tur Toraks Der
2011; 12: 120-3 Kavut ve ark.
Nadir Görülen Senkron Akciğer ve Mesane Kanseri
