GENÇ SÜREKLİ DİŞLERDE ENDODONTİK TEDAVİ
Dişler sürdükleri zaman kök gelişimleri ve apeksin kapanması henüz tamamlanmamıştır. Bu tamamlanma süreci dişler sürdükten sonra 3 yıl kadar bir süre alır. Çocuklarda kök gelişiminin devam ettiği bu süreç içinde, özellikle birinci daimi molar dişlerde derin dentin çürüğü nedeniyle ve keser dişlerde de sık karşılaşılan travma yaralanmaları nedeniyle pulpa dokusunda enfeksiyon ve nekrozla çok sık karşılaşılır. Apeksi kapanmamış genç sürekli dişlerde pulpanın vitalitesine bağlı olarak iki farklı tedavi yaklaşımı uygulanır. Bu tedavi yaklaşımları apeksogenezisin devamını hedefleyen vital pulpa tedavileri ve apeksifikasyondur. Apeksogenezis vital pulpalı genç sürekli dişlerde uygulanır. Bu tedavi yöntemi kökün fizyolojik olarak gelişimine, apeksin kapanmasına ve genç sürekli dişlerde ince olan kök duvarının kalınlaşarak normal boyutlara ulaşmasına fırsat tanır. Apeksifikasyon tedavisinin amacı ise pulpanın enfekte olduğu veya vitalitesini kaybettiği durumlarda fizyolojik olarak kapanması mümkün olmayan apeksin kalsifik bir tıkaç oluşturularak kapanmasını sağlamaktır.
Kök gelişimi
Kök gelişimi, dişin kronunun mine ve dentin oluşumu tamamlandıktan sonra, iç ve dış mine epitellerinin birleşerek iki katlı bir epitel olarak, dişin kök veya köklerini oluşturmak üzere bir hortum şeklinde prolifere olmaları ile başlar. Kökü oluşturacak bu iki katkı epitele Hertwig epitel kını adı verilir. Bu epitel kınının iç kısmında mezanşimal hücrelerden oluşan odontoblastların dizilerek ilk dentini oluşturmalarından sonra Hertwig epitel kını parçalanarak rezorbe olur. Kökün şeklini veren bu kındır. Bu epitel kını kökün apikaline yaklaşınca daralarak apikal foraminayı oluşturur. Dişler sürdüğünde kök gelişimi henüz devam etmektedir ve sürmeyi takiben ortalama üç yılda tamamlanır.
Kök gelişimi henüz tamamlanmamış genç sürekli dişlerde Hertwig epitel kını travmaya karşı hassas olmakla beraber apikal bölgede damarların, dolayısıyla beslenmenin etkisi ve hücresel yapı nedeniyle pulpadaki enfeksiyon ve nekroza rağmen kök gelişimi devam edebilir. Kök gelişiminde Hertwig epitel kını şart olduğundan vitalitesini korumak için azami çaba gösterilmelidir. Bu kının vitalitesinin
devamı, aynı zamanda periodontal ligamentlerin pulpa içine doğru prolifere olarak ilerlemesine ve ayrıca kök kanalı içersinde kemik doku oluşumuna da engel olur.
Hertwig epitel kınının tamamen tahrip olması halinde ise kök gelişimi durur. Ancak gelişimi duran kökün apikal bölgesinde var olan sementoblastlar, dental follikül ve periodontal ligamantteki fibroblastların diferansiasyonu ile apikalde sert doku oluşumu sağlanabilir ve bir tıkaç oluşturulabilir.
Genç sürekli dişlerde pulpadaki enfeksiyonun hangi evrede olduğunu kesin olarak teşhis etmek zordur. Doğru bir tanı için; hastadan alınan anamnez, dikkatli bir klinik muayene, radyografik muayene ve diğer tanı testleri önem kazanmaktadır
Gözle muayene: Baş ve boyun bölgesine ait tüm sert ve yumuşak dokular muayene edilmeli, hastanın yüzünde varolan bir şişliğe bağlı asimetri olup olmadığı ve lenfadenopati varlığı dikkatle incelenmelidir. Hastanın dönüşümsüz pulpitise bağlı bir ağrı hikayesi varsa, bunu açıklayacak derin bir restorasyon, travma hikayesi, diş kırığı, veya çürük gibi etyolojik bir faktör mevcuttur. Diş kuronundaki gri, gri-pembe veya gri-kahverengi renklenmelerin cansız pulpanın, apikalde gözlenen fistül ağzının ise asemptomatik periradiküler apsenin göstergesi olduğu unutulmamalıdır. Kök ucundaki lokal şişlikler, enflamatuar eksudanın çevre dokulara yayılmış olduğunu ve dişin canlılığını yitirdiğini göstermektedir
Ağrı hikayesi: Ağrının süresi en önemli semptomlardan biridir. Kalıcı ağrı, uyaranın ortadan kalkmasına rağmen devam eden uzun süreli ağrıdır. Spontan ağrı ise;
belirgin bir uyaran olmadan, kendiliğinden başlayan, zonklama şeklinde süreklilik gösteren ve hastayı gece uyutmayan ağrı olarak tanımlanmaktadır. Kalıcı ağrı ve spontan ağrı dönüşümsüz pulpitisin göstergesi olmakla beraber dönüşümsüz pulpitis ve nekrozun ağrı yapmadan da gelişebileceği göz önüne alınmalıdır
Perküsyon: Perküsyon hassasiyeti, inflamasyonun periodontal ligamenti de içine alacak şekilde yayıldığını gösterir ve dişin bu inflamasyonlu dokuya basınç yapması hastada rahatsızlığa neden olur. Perküsyon duyarlılığının saptanması teşhiste yardımcıdır
Palpasyon: Palpasyon muayenesi, teşhiste yardımcı olan diğer bir parametredir.
Palpasyon sırasında kök ucu bölgesinde hissedilen fluktuasyon, akut dentoalveoler apsenin dışa açılmadan önceki göstergesi olabilir. Kronik dentoalveoler apsenin ardından oluşan kemik yıkımı da palpasyon ile tespit edilebilir
Mobilite: Patolojik mobilite, destek dokulardaki enflamatuar eksudanın bir sonucu olarak ortaya çıkan bir semptomdur. Ancak, diş travmaya uğradıysa bu mobilite geçici olabilir
Termal testler: Açık apeksli dişlerde nöral gelişim tamamlanmadığından termal testlerin kullanımı tartışmalıdır. Aynı zamanda, çocuk hasta o andaki korkusundan dolayı aşırı cevap verebilir. Termal testin tekrarlanmasına rağmen cevap alınamaması ve simetrik dişte pozitif cevap olması dişin nekrozuna işaret edebilir ancak bu teşhis diğer testlerle doğrulanmalıdır. Başka bir problem ise, lüksasyon yaralanmasından sonra kan akımının sağlam kalmasına rağmen sinirlerin hasar görmesi nedeniyle sağlıklı pulpada negatif cevap alınabilme riskidir
Elektrikli pulpa testi: Travma geçirmiş açık apeksli genç daimi dişlerde elektrikli pulpa testleri travmaya bağlı olarak ya da nöral gelişim tamamlanmadığı için her zaman güvenilir sonuç vermeyebilir. Bu nedenle elektrikli pulpa testleri sonucunda elde edilen negatif cevapların pulpa nekrozunu göstermeyeceği gibi; pozitif cevapların da çocuğun aşırı reaksiyon göstermesine bağlı olarak dişin canlılığının kesin kanıtı olmadığı bildirilmiştir. Bu sebeple pulpa testi mutlaka simetrik dişle karşılaştırmalı olarak uygulanmalıdır
Radyografik bulgular: Gelişimi devam eden apekste, radyografide radyolusent bir bölgenin var olması normaldir ve bu yapıyı patolojik radyolusensiden ayırmak zor olmaktadır. Bu ayrımı yaparken patolojik radyolusenside, normal yapıdan farklı olarak apeksin etrafındaki kemiğin sınırlarının düzgün olmadığı göz önüne alınmalıdır. Diğer teşhis yöntemlerinde olduğu gibi radyografik incelemede de simetrik dişin apeksiyle karşılaştırma yapmak teşhiste yardımcı olan diğer bir unsurdur. Bununla birlikte;
periodontal aralıkta belirgin genişleme ve/veya lamina dura kaybı gibi bulgular kesin teşhise ulaşılmasını sağlar
Rutin bir radyografi ile ancak iki açılı bir görüntü, yani dişin sadece meziodistal açısı görülebilir. Bu açıdan alınan radyografilerde apikal açıklık kapanmış gibi görünse de, proksimal açıdan radyografi alma imkanı olsa her olguda apikalin kapanmadığı görülebilir. Bu nedenle apikal anatomi hakkında şüphe varsa açılı radyografilerin alınması faydalı olacaktır.
Elde edilen bu bulgular ve gözlemler sonucunda apeksi açık dişlerde pulpanın etkilenmiş ama vital olduğuna karar verilirse vital pulpa tedavileri uygulanır. Ancak
pulpanın geri dönüşümsüz olarak enfekte veya nekroz olduğuna karar verilirse apeksifikasyon tedavisi uygulanır.
A. Vital pulpa tedavileri B. Devital pulpa tedavileri Pulpa kapaklaması(kuafaj) Apeksifikasyon
Parsiyel amputasyon(Cveck) Revaskülarizasyon Total amputasyon
Travma sonucu pulpanın açıldığı dişlerde:
Apeksi açık genç sürekli dişlerde travma sonucu pulpanın da açıldığı kron kırıklarında genç pulpanın savunma cevabı olarak, pulpanın açıldığı bu bölgede önce bir fibrin tabakası oluşur, daha sonra hücrelerin proliferasyonu sonucunda açılan bölgede bir polip meydana gelir. Bu polip dokusu bir tıkaç gibi pulpanın enfekte olmasını engelleyerek sağlıklı kalmasını sağlar. Araştırmalar 168 saat gibi uzun sürelerde dahi pulpanın 2-3 mm altındaki kısmının enfekte olmadan kalabildiğini göstermiştir. Bu bulgular Cveck amputasyonu veya parsiyel veya sığ amputasyon diye adlandırılan bir klinik uygulamaya olanak tanımıştır. Burada sadece oluşan polip ve altındaki 2-3 mm enfekte pulpa dokusu çıkartılır. Çıkartılacak dokunun miktarına klinik uygulama sırasında karar verilir ve sağlıklı pulpaya erişinceye kadar enfekte doku çıkartılır. Sağlıklı pulpa dokusunu saptamak için renk ve kanama zamanı önemlidir. Pulpa açık kırmızı renkte olmalıdır, kanama zamanı normal fizyolojik sınırlar içinde olmalıdır ve en geç 5 dakika içinde durmalıdır. Bazı durumlarda sağlıklı pulpa dokusuna tüm koronal pulpa çıkartıldığında rastlanır. O zaman total amputasyon yapılmış olur. Uzun süren kanama zamanı enfeksiyonun belirtisidir.
Kanama kontrolü sağlanamıyorsa ve kanama koyu renkliyse sağlıklı pulpa dokusu kalmadığı düşünülür ve bu dişlerde kanal tedavisi (apeksifikasyon) endikedir.
Vital pulpa tedavilerinin amacı:
1.Hertwig epitel kınının vitalitesini sürdürmesi ile fizyolojik kök gelişimi kesintiye uğramadan devam eder ve böylece normal boyutta kron/kök oranı sağlanır.
2. Pulpa vitalitesinin devamı ile kök duvarı boyunca dizili odontoblastların sekonder dentin yapımı da devam eder. Gelişimini tamamlamamış genç sürekli dişlerde ince
olan ve travmalar sonucu kırılmaya yatkın olan kök duvarları sekonder dentin ile kalınlaşarak, kırılma riski azalır.
3. Kök ucu fizyolojik olarak kapanır.
4.Pulpotomi uygulanan pulpada dentin köprüsü oluşur. Bu pulpanın vital ve sağlıklı olduğunu gösterir.
Vital pulpa tedavisi uygulanan dişler ilk bir yıl 3 ay aralıklarla klinik ve radyolojik olarak kontrol edilmelidirler. Aralıklar zamanla arttırılarak 5 yıl boyunca takiplere deva edilmelidir. Bu kontrollerde apikal gelişimin ve pulpanın vitalitesi gözlenir. Dişte enfeksiyon veya nekrozu gösteren bir bulgu varsa apeks gelişimi de durur. Böyle durumlarda dişe apeksifikasyon tedavisi uygulanır.
Apeksifikasyon
Apeksifikasyon tedavisindeki temel amaç; kök kanalının apikalindeki granülasyon dokusu hücrelerinin formatif aktivitelerini korumak ve stimule etmektir. Bu sayede apikal açıklıkta kalsifiye doku oluşması amaçlanmakta ve sonrasında dişin daimi kanal dolgusu yapılabilmektedir .
Apeksifikasyon tedavisinde, mekanik temizliğinin ardından, kök kanalı, apekste kalsifiye doku oluşumunu sağlayacak geçici, rezorbe olabilen bir patla doldurulmaktadır .
McCormick ve ark. (1983), apikal kapanmanın uyarılmasında önemli olan işlemleri aşağıdaki gibi sıralamışlardır:
1) Kanalın yeterli preparasyonunun yapılması, 2) Nekrotik dokuların kanaldan çıkarılması, 3) Mikroorganizma sayısının azaltılması,
4) Kök kanalının geçici, rezorbe olabilen bir materyalle kanalda boşluk kalmasına izin vermeyecek şekilde doldurulması.
Apeksifikasyon tedavisi tanıtılmadan önce, apeksi açık genç sürekli dişlerde kanal tedavisi uygulanması gerektiğinde cerrahi uygulamalar, gutta perka kanal konları veya diğer dolgu maddeleri ile apikalin tıkanmasına çalışılıyordu. Bu tedavilerin birçok dezavantajı vardı. 1964’te ilk defa Keiser kalsiyum hidroksit ile apekste kalsifik bariyer oluşumunu sağlayabileceğini ileri sürmüştür. Daha sonra Frank bu yöntemi geliştirmiş ve apikal bariyer oluşumunu göstermiştir. Kalsiyum hidroksit yüksek pH’sı (pH 11.8) nedeniyle periapikal dokuda da, kuafaj tedavisinde pulpa üzerinde oluşturduğu etkisine benzer şekilde önce bir nekroz tabakası oluşturur. Nekroz olan doku temasta olduğu sağlıklı dokuda düşük derecede bir irritasyon meydana getirerek daha sonra kalsifiye olacak olan bir kollajen matriks oluşumunu stimüle eder. Bu kollajen matriks kalsiyumu bağlayarak kalsifiye bir doku oluşturur.
KH periapikal dokularda;
1) Sterilizasyon sağlayarak apikal gelişimi uyarır,
2) Diferansiye olmamış mezenşimal hücrelerin sementoblastlara dönüşümünü uyararak apekste sementogenezisi hızlandırır,
3) Yüksek pH’sı nedeniyle oluşan nekroz tabakasının altında kalsifikasyon gelişir, 4) Bu bölgedeki kapiller sızıntıyı azaltıcı etki yaparak sistemik dolaşımla gelen Ca
iyonunun mineralizasyon bölgesinden uzaklaşmasını önler,
5) Kanal boşluğunu doldurarak granülasyon dokusunun kanal içine ilerlemesini önler,
6) Osteoklastik aktiviteyi inhibe eder .
KH, temel etkisini Ca ve OH iyonlarına ayrılarak gösterir (Farhad ve Mohammadi, 2005). Rehman ve ark. (1996), KH’in ancak sıvılarla temasta olduğunda bu iyonlara ayrıldığını belirtmişlerdir. Hidroksil iyonları, yüksek pH’dan sorumludur ki bu, materyalin bakterisit özelliğini oluşturur. Ca iyonları ise remineralizasyon sürecinin başlamasını sağlar. Özetle; bu iyonlar KH’in, vital dokularda sert doku depozisyonunu uyarmasını ve antibakteriyel etkinliğini sağlamaktadır .
Apeksifikasyon tedavisinde kalsiyum hidroksitin ne sıklıkla değiştirileceği tartışma konusudur. Kalsiyum hidroksitin bir veya üç ay aralıklarla değiştirilmesinin bariyer
oluşumunda fark yaratmadığı bildirilmiştir. Bazı araştırıcılar ise dişte bir sorun olmadıkça ve radyografik olarak patın kanaldan rezorbe olarak uzaklaştığı görülmedikçe patın yenilenmesine gerek olmadığını bildirmişlerdir. Buna karşın patın periyodik olarak değiştirilmesinin (2 ayda 1) apikalde sert doku bariyer oluşum hızını ve tedavinin başarısını arttırdığı da ileri sürülmüştür.
Apeksifikasyonda apikal bölgede oluşan sert dokunun sement, dentin, kemik karışımı veya osteodentinden oluştuğu gösterilmiştir. Histolojik incelemelerde sert dokunun poröz yapıda olduğu gözlenmiştir. Apekste oluşan bu kalsifikasyon köprüsü genellikle irregüler konveks bir yapı şeklindedir.
Apikalde sert doku oluşum süreci ile ilgili farklı görüşler vardır. Bu konuda yapılan çalışmalar apikaldeki bariyer oluşumunun 5-20 ay arasında değiştiğini göstermiştir.
Başka bir çalışmada ise ortalama süre 34.2 ay olarak bildirilmiştir. Sert dokunun oluşum hızı kalsiyum hidroksitin değiştirilme sıklığına ve tadavinin başlangıcındaki apikal açıklığa bağlanmıştır. Cvek ise apikalde bir enfeksiyon veya periapikal radyolusensi olduğunda sert doku oluşum zamanının uzadığını öne sürmüştür. Yine tedavinin başlangıcında semptomlar görüldüğünde apikal bariyerin oluşumunun ortalama 5 ay uzadığı saptanmıştır. Kalsiyum hidroksitin apikalde sert doku oluşturmadaki başarısı ile ilgili çalışmalar % 74-100 arasında değişen sonuçlar bildirmişlerdir. Uzun süreçte tedavinin başarısını yeniden enfeksiyon oluşumu ve servikal kök kırıklarının oluşması etkiler.
Kalsiyum hidroksitin yüksek başarısına rağmen bazı dezavantajlarından da söz edilmektedir. Bunun başında tedavinin tamamlanması çok farklı süreler gösterir, seans sayısı fazladır, hastanın takibi zordur, tedavinin tamamlanması gecikebilir ve sürenin uzaması köklerde daimi dolguları geciktireceğinden kırıklara yol açabilir.
Kalsiyum Hidroksit ile Apeksifikasyon Tekniği
1. Tedavi öncesinde teşhis için bir radyografi alınır.
2.Canlı pulpa dokularının varlığı olasılığı nedeniyle lokal anestezi uygulanır.
3.Diş lastik örtü( rubber dam) ile izole edilir.
4.Kök kanalı içine direkt bir çizgi doğrultusunda girilebilecek bir giriş kavitesi hazırlanır. Aletlerle rahat çalışabilmek için bu giriş kavitesi yeterli büyüklükte olmalıdır.
5.30 no’lu gütaperka kullanılarak çalışma boyu radyografı alınır. Çalışma boyutu radyografideki apeksten 2mm geride olmalıdır.
6.Kanal içi artıklar Hedström eyesi ile temizlenir. %2,5’lik sodyum hipoklorit ile dezenfeksiyon ve organik artıkların temizlenmesi yapılır. Son irigasyon steril salin ile yapılır.
7.Kanal kağıt konlar ile kurutulur.
8.Kanal kurutulduktan sonra, kalsiyum hidroksit patı kanal içine yerleştirilir. Kalsiyum hidroksit tozu steril salin ile karıştırılır veya kalsiyum hidroksit patı kanal içerisine enjekte edilir. Lentilo da kullanılabilir.
9.Kalsiyum hidroksit patı apekse doğru pamuk pelet ile itilerek apikaldeki canlı doku ile teması sağlanır.
10.Giriş kavitesi araya pamuk konarak güçlendirilmiş çinko oksit öjenol ile kapatılır.
Hastaya giriş kavitesini kapatan dolgu materyalinin düşmesi halinde derhal kliniğe başvurması çok sıkı bir şekilde öğretilir.
11.Bu randevuda kuru kanal elde etmek zor olduğunda kanal içine kalsiyum hidroksit geçici olarak ara madde olarak gönderilir.
12.Kalsiyum Hidroksit 1. ayda ve daha sonra da 2 ayda bir apikalda bariyer oluşana kadar değiştirilir.
13.Apikalde bariyer oluşumu, kontrol seanslarında eksuda veya kanama olup olmadığı 15 numara kanal gutası veya kağıt kon ile kontrol edilir.
14.Apikalde bariyer ve iyileşme oluşmuş ise kanal içine daimi dolgu yerleştirilir. Giriş kavitesi ise kompozit ile restore edilir. Kök kanal dolgusunu onaylamak için sonuç radyografisi alınır.
Tek seans apeksifikasyon
Uzun süreli KH apeksifikasyonuna alternatif olabilecek diğer bir tedavi yöntemi ‘Tek seans apeksifikasyon’dur. Bu teknikte, kök apikalinin 4 mm’lik kısmı biyolojik bir materyalle kapatılır ve kanal dolgusunun yapılabilmesi için bir bariyer oluşturulur.
Böylece daimi kök-kanal dolgusunun hemen yapılabileceği belirtilmiştir. Günümüze kadar, bu tedavi yönteminde; trikalsiyum fosfat, dondurulmuş kurutulmuş dentin veya kortikal kemik kullanılmıştır. Son yıllarda ise, mineral trioksit agregat (MTA), Biodentine, Bioaggregate gibi kalsiyum silikat içerikli ajanlar başarıyla kullanılmaktadır.
MTA, hidrofilik partiküller içeren ve trikalsiyum silikat, dikalsiyum silikat, trikalsiyum aluminat, kalsiyum sülfat dehidrat ve bizmut oksitten oluşan bir tozdur. Nem varlığında sertleşen bu materyalin pH’sı yaklaşık olarak 12,5’tir. Biyouyumlu ve antibakteriyel olan MTA’nın en önemli fiziksel özelliği sızdırmazlığıdır. Bu özelliklerine ek olarak, sert doku oluşumunda rol alan sitokin sentezini uyardığı bildirilmiştir.
Tek seans apeksifikasyon, yeni geliştirilen bu materyalle birlikte kısa tedavi zamanı sağlaması nedeniyle klinisyenler tarafından son yıllarda sıklıkla tercih edilen bir yöntem olmakla beraber, bu teknik apekste kalsifiye doku oluşumunu ve kök gelişiminin devam etmesini sağlayamamaktadır. Bu nedenle, kısa köklü dişlerde
Biyouyumlu tıkaç materyali (Ör/MTA) (4mm kalıklıkta)
Gütaperka
Cam iyonomer siman+ kompozit
kullanımı uygun görülmemektedir. Kısa raf ömrüne sahip MTA’nın pahalı olması ve klinik uygulamasının kumsu yapısı nedeniyle zor olması sahip olduğu diğer dezavantajlarındandır. MTA’nın açık apeksli dişlerde bariyer oluşturmak için kullanılmasındaki diğer bir dezavantaj ise; kondansasyon basıncının bu işlem sırasında tam olarak sağlanamamasıdır. Materyal iyi kondanse edilmediğinde yapısına istenenden fazla giren su yüzey sertliğini azaltmaktadır. Kondansasyon basıncının fazla arttırılması ise, MTA’nın periapikal dokulara taşmasına neden olacağı için önerilmemektedir. Bu işlemi kolaylaştırmak amacıyla MTA’dan önce destek materyallerinin (Ör/ kalsiyum sülfat, kollajen) kullanılması denenmiş olsa da, bu durumun MTA’nın tıkama özelliğini olumsuz etkilediği belirtilmiştir. Kök kanalında enfeksiyon varlığında oluşan düşük pH’da MTA sertleşme reaksiyonunu tamamlayamadığı için mekanik temizliğin ardından kanala öncelikle KH patı uygulanması gerekmektedir. Bu durum da tedavi süresini uzatacaktır. Bu materyalle uygulanan apeksifikasyon tedavisi sonrasında, kalsiyum hidroksit apeksifikasyonuna benzer şekilde, dişlerin ince kanal duvarları nedeniyle artan kırılma riski de diğer önemli bir dezavantajıdır.
Revaskülarizasyon tedavisi
Araştırmacılar uzun yıllar enfekte immatür dişlerde kök gelişiminin devamını sağlayacak tedaviler üzerinde çalışmışlardır. Bu bağlamda, son yıllarda ‘Rejeneratif endodontik tedavi’ler gündeme gelmiştir. Geçmişte pulpa rejenerasyonunun ancak avülse olmuş ama kısa sürede uygun şekilde replante edilmiş immatür dişlerde gerçekleşebileceği düşünülüyordu. Bu dişlerde, devital ama enfekte olmamış pulpanın yeni dokuların rejenerasyonu için bir doku iskelesi görevi yaptığı düşünülmektedir. Böylece, devital enfekte immatür dişlerde de, kök kanalı gerektiği şekilde dezenfekte edilebilirse, ardından hücre proliferasyonuna uygun bir doku iskelesi oluşturulabilirse ve bakteri sızıntısını önleyebilecek bir koronal tıkama sağlanırsa bu dişlerde de kök gelişiminin devamı gerçekleşebilir hipotezi geliştirilmiştir. Bu hipotezle yola çıkan, Iwaya ve ark., 2001 yılında bu yöntemle tedavi edilen ilk başarılı olgu sunumlarını yayınlamışlardır. Araştırmacılar, pulpa nekrozu ve kronik apikal apse teşhisi konmuş 13 yaşındaki hastanın sağ alt 2. küçük azı dişinde öncelikle ikili antibiyotik patı ile dezenfeksiyon sağlamışlar, ardından kanalın içinde kanama sağlayarak bir doku iskelesi oluşturmuşlar ve KH patı ile üzerini
kapatmışlardır. 30 aylık takip sonunda kök gelişiminin devam ettiğini tespit etmişlerdir. Uyguladıkları bu yönteme ‘revaskülarizasyon’ adını vermişlerdir.
Murray ve ark. (2007)’na göre revaskülarizasyon tedavisi elde hazır olan alet ve medikamanların kullanılabileceği basit ve ucuz bir tedavi şekli olup, dişin kök gelişiminin devamının sağlanabilmesi ise en büyük avantajlarından biridir.
Jerruphuan ve ark. (2012) rejeneratif endodontik tedavi uygulanan genç daimi dişlerin prognozunun MTA ve KH apeksifikasyonlarına oranla istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha iyi olduğunu bildirmişlerdir.
Bu tedavi yönteminde başarı sağlanabilmesi için üç önemli faktöre dikkat edilmesi gerekmektedir; (1) kök kanalının dezenfeksiyonu, (2) kök kanalı içinde doku proliferasyonu sağlayacak bir doku iskelesi oluşturulması, (3) sızıntıyı engelleyecek bir koronal tıkamanın sağlanması.
Kök kanalının dezenfeksiyonu:
Revaskülarizasyon tedavisinde kök kanalı dezenfeksiyonu için araştırmacılar genellikle sodyum hipoklorit (%1,25’lik NaOCl) ve serum fizyolojik irigasyonunun ardından KH patı ya da çeşitli antibiyotik kombinasyonlarını kullanmışlardır. Hangi yöntemin daha etkili olduğu konusunda değişik görüşler mevcut olsa da, araştırmacılar en uygun seçimin kök kanalından alınacak kültüre göre her diş için uygun antimikrobiyal ajanın belirlenmesi konusunda hemfikirdir. Ancak, klinik koşullarda bu her zaman mümkün olmadığı için, son dönemde irigasyon solüsyonlarının ardından KH patı ya da ikili antibiyotik patının (metronidazol ve siprofloksasin) kullanılması önerilmektedir. NaOCl’in düşük yüzdeli solüsyonlarının tercih edilmesi apikal bölgedeki canlı dokulara zarar verilmemesi açısından önemlidir.
KH patı tercih edilirse, yine apikal bölgede koagülasyon nekrozuna neden olacağı için kökün sadece koronal üçlüsüne yerleştirilmesi önerilmektedir. Antibiyotik patlarının ise çok sulu kıvamda (0.1 mg/mL) hazırlanması yine kök hücrelere zararlı etkileri olmaması açısından önerilmektedir.
Doku iskelesi oluşturulması:
Rejeneratif tedavilerde, hücrelerin büyüme-gelişimini ve damarlanmayı sağlayacak
kanalın 2-4 hafta boyunca antimikrobiyal ajanla doldurulup dezenfeksiyonun sağlanmasının ardından kanal içinde kanama sağlanarak oluşturulan kan pıhtısı doku iskelesi olarak görev yapmaktadır. Dişte yaratılan bu kan pıhtısı; fibrin ağ, torombositler, kırmızı ve beyaz kan hücreleri içermektedir. Bu doku yara iyileşmesinde rol oynamaktadır. Ancak, bazı olgularda kanal içinde kanama sağlanamadığı rapor edilmiştir. Bu gibi durumlarda klinisyenin iki tercihi olabilir.
Birincisi, geleneksel apeksifikasyon tedavilerine geri dönmek; ikincisi ise hastanın kendi kanından yapılabilen ‘otolog fibrin matriks’leri kullanmaktır. Otolog fibrin matriksler, ‘trombositten zengin plazma’ ve’ trombositten zengin fibrin’ olarak ikiye ayrılmaktadır. Bu iki kan ürünü de büyüme faktörlerinden zengin bir yapıya sahiptir ve yara iyileşmesini hızlandırdıkları belirtilmiştir. Ancak, bu ürünlerinin kullanımı özel medikaman ve cihazlar gerektirdiğinden dolayı tedavi maliyeti artmaktadır.
Koronal tıkamanın sağlanması:
Kök kanalı içinde doku iskelesinin oluşturulmasının ardından bakteri geçişini engelleyecek bir koronal restorasyonun yapılması pulpa rejenerasyonunun amaçlandığı tedavilerde büyük önem taşımaktadır. Bu amaçla en sık kullanılan materyal MTA’dır. Ancak, anterior dişlerin tedavisinde renklenmeye neden olması nedeniyle bu dişlerde, renklenme yapmayan MTA türevleri ya da kollojen bir matriksin üzerine yerleştirilen cam iyonomer simanın da kullanılabileceği belirtilmiştir.
Renklenme olduğu durumlarda, kök apeksinin kapanmasının ardından, diş beyazlatma ajanları kullanılarak dişler tekrar beyazlatılabilmektedir.
Revaskülarizasyon tedavisinin prognozu:
Nekrotik genç sürekli dişlerin tedavisinde uygulanan bu yöntemin ilk amacı hastadaki semptomların kaybolması ve kemik iyileşmesinin sağlanmasıdır. Ardından kök gelişiminin devam etmesi istenmektedir ki olumsuz kron/kök oranı düzelsin ve kökün lateral duvarları kalınlaşarak kök kırıklarına karşı direnci artsın. En son olarak her zaman mümkün olmasa da dişin vitalitesinin geri kazanılması istenmektedir.
Ancak, yapılan histolojik çalışmalarda kök kanalı içinde bir ‘pulpa rejenerasyonu’
sağlanamadığı tespit edilmiştir. Kanal içinde canlı bir dokunun oluştuğu kesinleşmiştir fakat bu dokunun çoğunlukla kemik dokusu, çok az sement ve periodontal
ligamentten meydana geldiği görülmüştür. Bu bulgular bize periodontal dokuların kanal içine ilerlediğini göstermektedir.
Bu tedavi sonrasında gelişebilecek komplikasyonlar; (i) dişte renk değişikliği; (ii) kök kanalının aşırı kalsifikasyona bağlı daralması (obliterasyon); (iii) dişte internal ankiloz gelişmesi. Başarısız pulpa rejenerasyonu olgularında geleneksel apeksifikasyon tedavi yöntemlerine dönülmektedir.
Kaynaklar
1. Frank AL. Therapy for the divergent pulpless tooth by continued apical formation.
JADA 1966; 72: 87-93
2. Rafter M. Apexification: a review. Dent Traumatol 2005; 21: 1-8
3. Cvek M. Prognosis of luxated non-vital maxillary incisors treated with calcium hydroxide and filled with gutta-percha. A retrospective clinical study. Endod Dent Traumatol 1992; 8: 45-55.
4. Abbot PV. Apexification with calcium hydroxide-when should the dressing be changed? The case for regular dressing changes. Aust Endod J 1998; 24: 27-32 5. Bakland LK, Andreasen JO. Will mineral trioxide aggregate replace calcium hydroxide in treating pulpal and periodontal healing complications subsequent to dental trauma? A review. Dent Traumatol 2012; 28: 25-32
6. Andreasen JO, Bakland LK. Pulp regeneration after non-infected and infected necrosis, what type of tissue do we want? A review. Dent Traumatol 2012; 28: 13-8 7. Margelos J, Eliades G, Verdelis C, Palaghias G. Interaction of calcium hydroxide with zinc oxide-eugenol type sealers: a potential clinical problem. J Endod 1997; 23:
43-8.
8. Lambrianidis T, Kosti E, Boutsioukis C, Mazinis M. Removal efficacy of various calcium hydroxide/chlorhexidine medicaments from the root canal. Int Endod J 2006;
39: 55-61
9. Bezgin T, Sönmez H, Orhan K, Özalp N. Comparative evaluation of Ca(OH)2 plus points and Ca(OH)2 paste in apexification. Dent Traumatol 2012; 28: 488-95
10. Andreasen JO, Farik B, Munksgaard EC. Long-term calcium hydroxide as a root canal dressing may increase risk of root fracture. Dent Traumatol 2002; 18: 134-7
11. Torabinejad M, Chivian N. Clinical applications of mineral trioxide aggregate. J Endod 1999; 25: 197-205
12. Sarris S, Tahmessebi JF, Duggal MS, Cross IA. A clinical evaluation of mineral trioxide aggregate for root-end closure of non-vital immature permanent incisors in children- a pilot study. Dent Traumatol 2008; 24: 79-85
13. Witherspoon DE, Small JC, Regan JD. Reptrospective analysis of open apex teeth obturated with mineral trioxide aggregate. J Endod 2008; 34: 1171-6
14. Çehreli ZC, Saras, Uysal S, Turgut MD. MTA apical plugs in treatment of traumatized immature teeth with large periapical lesions. Dent Traumatol 2011, 27:
59-62
15. Trope M. Treatment of the immature tooth with a non-vital pulp and periapical periodontitis. Dent Clin North Am 2010; 54: 313-24
16. Wigler R, Kaufman AY, Steinbock N, Hazan-Molina H, Torneck CD.
Revascularization: a treatment for permanent teeth with necrotic pulp and incomplete root development. J Endod 2013; 39: 319-26
17. Hargreaves KM, Diogenes A, Teixeira FB. Treatment options: biological basis of regenerative endodontic procedures. Pediatr Dent 2013; 35: 129-40
18. Geisler TM. Clinical considerations for regenerative endodontic procedures. Dent Clin North Am 2012; 56: 603-26
19. Iwaya SI, Ikawa M, Kubota M. Revascularization of an immature permanent tooth with apical periodontitis and sinus tract. Dent Traumatol 2001; 17: 185-7
20. Banchs F, Trope M. Revascularization of immature permanent teeth with apical periodontitis: new treatment protocol? J Endod 2004; 30: 196-200
21. Murray PE, Garcia-Godoy F, Hargreaves KM. Regenerative endodontics: a review of current status and a call for action. J Endod 2007; 33: 377-90
22. Jeeruphan T, Jantarat J, Yanpiset K, Suwannapan L, Khewsawai P, Hargreaves KM. Mahidol study 1: Comparison of a radiographic and survival outcomes of immature teeth treated with either regenerative endodontic or apexification methods:
a retrospective study. J Endod 2012; 38: 1330-6
23. Ding RY, Cheung GS, Chen J, Yin XZ, Wang QQ, Zhang CF. Pulp revascularization of immature teeth with apical periodontitis: a clinical study. J Endod 2009; 35: 745-9
24. Bose R, Nummikoski P, Hargreaves K. A retrospective evaluation of radiographic outcomes in immature teeth with necrotic root canal systems treated with regenerative endodontic procedures. J Endod 2009; 35: 1343-9
25. Lenzi R, Trope M. Revitalization procedures in two traumatized incisors with different biological outcomes. J Endod 2012; 38: 411-4
26. Nosrat A, Homayounfar N, Oloomi K. Drawbacks and unfavorable outcomes of regenerative endodontic treatments of necrotic immature teeth: a literature review and report of a case. J Endod 2012; 38: 1428-34
27. Jung IY, Lee SJ, Hargreaves KM. Biologically based treatment of immature permanent teeth with pulpal necrosis: a case series. Texas Dent J. 2012, 129: 601- 16
28. Gelman R, Park H. Pulp revascularization in an immature necrotic tooth: a case report. Pediatr Dent 2012; 34: 496-99
29. Çehreli ZC, Sara S, Aksoy B. Revascularization of immature permanent incisors after severe extrusive luxation injury. J Mich Dent Assoc 2013; 95: 58-62
30. Sönmez IS, Akbay Oba A, Erkmen Almaz M. Revascularization/regeneration performed in immature molars: case reports. J Clin Pediatr Dent 2013; 37: 231-4 31. Fouad AF. The microbial challenge to pulp regeneration. Adv Dent Res 2011; 23:
285-9
32. Kakoli P, Nandakumar R, Romberg E, Arola D, Fouad AF. The effect of age on bacterial penetration of radicular dentin. J Endod 2009; 35: 78-81
33. Fouad AF, Nosrat A. Pulp regeneration in previously infected root canal space.
Endod Topics 2013; 28: 24-37
34. Haapasolo M, Shen Y, Qian W, Gao Y. Irrigation in endodontics. Dent Clin North Am 2010; 54: 291-312
35. Shuping GB, Orstavik D, Sigurdsson A, Trope M. Reduction of intracanal bacteria using nickel-titanium rotary instrumentation and various medications. J Endod 2000;
26: 751-5.
36. Waltimo T, Trope M, Haapasalo M, Orstavik D. Clinical efficacy of treatment procedures in endodontic infection control and one year follow-up of periapical healing. J Endod 2005; 31: 863-6
37. American Association of Endodontics. Clinical considerations for a regenerative procedure. www.aae.org.
38. Ring K, Murray P, Namerow K, Kuttler S, Garcia-Godoy F. The comparison of the effect of endodontic irrigation on cell adherence to root canal dentin. J Endod 2008;
34: 1474-9
39. Trevino EG, Patwardhan AN, Henry MA, Perry G, Dybdal-Hargreaves KM, Diogenes A. Effect of irrigants on survival of human stem cells of the apical papilla in a platelet-rich plasma scaffold in human root tips. J Endod 2011; 37: 1109-15
40. Martin DE, De Almedia JFA, Henry MA, Khaing ZZ, Schmidt CE, Teixeira FB, Diogenes A. Concentration-dependent effect of sodium hypochlorite on stem cells of apical papilla survival and differentiation. J Endod 2014; 40: 51-5
41. da Sillva LA, Nelson-filho P, da Silva RA, Flores DS, Heilborn C, Johnson JD, Cohenca N. Revascularization and periapical repair after endodontic treatment using apical negative pressure irrigation versus conventional irrigation plus triantibiotic intracanal dressing in dogs’ teeth with apical periodontitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol and Endod 2010; 109: 779-87.
42. Basrani BR, Manek S, Sodhi RN, Fillery E, Manzur A. Interaction between sodium hypochlorite and chlorhexidine gluconate. J Endod 2007; 33: 966-9
43. Jung IY, Lee SJ, Hargreaves KM. Biologically based treatment of immature permanent teeth with pulpal necrosis: a case series. J Endod 2008; 34: 876-87 44. Nosrat A, Seifi A, Asgary S. Regenerative endodontic treatment (revascularization) for necrotic immature permanent molars: a review and report of two cases with a new biomaterial. J Endod 2011; 37: 562-7
45. Sato T, Hoshino E, Uematsu H, Noda T. In vitro antimicrobial susceptibility to combinations of drugs on bacteria from carious and endodontic lesions of human deciduous teeth. Oral Microbiol Immun 1993; 8: 172-6.
46. Sato I, Ando-Kurihara N, Kota K, Iwaku M, Hoshino E. Sterilization of infected root-canal dentine by topical application of a mixture of ciprofloxacin, metronidazole and minocycline in situ. Int Endod J 1996; 29: 118-24
47. Windley W, Teixeira F, Levin L, Sigurdsson A, Trope M. Disinfection of immature teeth with a triple antibiotic paste. J Endod 2005; 31: 439-43
48. Cohenca N, Heilborn C, Johnson JD, Flores DS, Ito IY, da Silva LA. Apical negative pressure irrigation versus conventional irrigation plus triantibiotic intracanal dressing on root canal disinfection in dog teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol and Endod 2010; 109: e42-6.
49. Kim JH, Kim Y, Shin SJ, Park JW, Jung IY. Tooth discoloration of immature permanent incisor associated with triple antibiotic therapy: a case report. J Endod 2010; 36: 1086-91
50. Reynolds K, Johnson JD, Cohenca N. Pulp revascularization of necrotic bilateral cuspids using a modified novel technique to eliminate potential coronal discolouration: a case report. Int Endod J 2009; 42: 84-92
51. Dabbagh B, Alvaro E, Vu DD, Rizkallah J, Schwartz S. Clinical complications in the revascularization of immature necrotic permanent teeth. Pediatr Dent 2012; 34:
414-7
52. Bezgin T, Yılmaz AD, Çelik BN, Sönmez H. Concentrated platelet-rich plasma used in root canal revascularization: 2 case reports. Int Endod J 2014; 47: 41-49 53. Ruparel NB, Teixeira FB, Ferraz CC, Diogenes A. Direct effect of intracanal medicaments on survival of stem cells of the apical papilla. J Endod 2012; 38: 1372- 5
54. Yadlapati M, Souza LC, Garlet GP, Letra A, Silva RM. Deleterious effect of triple antibiotic paste on human periodontal ligament fibroblasts. Int Endod J 2013. doi:
10.1111/iej.12216.
55. Althumairy RI, Teixeira FB, Diogenes A. Effect of dentin conditioning with intracanal medicaments on survival of stem cells of apical papilla. J Endod 2013; (In press).
56. Phumpatrakom P, Srisuwan T. Regenerative capacity of human dental pulp and apical papilla cells after treatment with a 3-antibiotic mixture. J Endod 2013; (In press).
57. Chuensombat S, Khemaleelakul S, Chattipakorn S, Srisuwan T. Cytotoxic effects and antibacterial efficacy of a 3-antibiotic combination: an in vitro study. J Endod 2013; 39: 813-9
58. Chueh LH, Ho YC, Kuo TC, Lai WH, Chen YH, Chiang CP. Regenerative endodontic treatment for necrotic immature permanent teeth. J Endod 2009; 35: 160- 4
59. Çehreli ZC, İşbitiren B, Sara S, Erbaş G. Regenerative endodontic treatment (revascularization) of immature necrotic molars medicated with calcium hydroxide: a case series. J Endod 2011; 37: 1327-30
60. Nosrat A, Li KL, Vir K, Hicks ML, Fouad AF. Is pulp regeneration necessary for
61. Hargreaves KM, Geisler T, Henry M, Wang Y. Regeneration potential of the young permanent tooth: what does the future hold? Pediatr Dent 2008; 30: 253-60 62. Chen MY, Chen KL, Chen CA, Tayebaty F, Rosenberg PA, Lin LM. Responses of immature permanent teeth with infected necrotic pulp tissue and apical periodontitis/abscess to revascularization procedures. Int Endod J 2012; 45: 294- 305
63. Chavez LEP, Bergenholtz G, Svensater G. The effects of antimicrobials on endodontic biofilm bacteria. J Endod 2010; 36: 70-77
64. Hülsmann M, Heckendorff M, Lennon A. Chelating agents in root canal treatment:
mode of action and indications for their use. Int Endod J. 2003; 36: 810-30
65. Yamauchi N, Yamauchi S, Nagaoka H, Duggan D, Zhong S, Lee SM, Teixeira FB, Yamauchi M. Tissue engineering strategies for immature teeth with apical periodontits. . J Endod 2011; 37: 390-7
66. Galler KM, D’Souza RN, Federlin M, Cavender AC, Hartgerink JD, Hecker S, Schmalz G. Dentin conditioning codetermines cell fate in regenerative endodontics.
J Endod 2011; 37: 1536-41
67. Martin G, Ricucci D, Gibbs JL, Lin LM. Histological findings of revascularized/revitalized immature permanent molar with apical periodontitis using platelet-rich plasma. J Endod 2013; 39: 138-44
68. Thibodeau B, Trope M. Pulp revascularization of a necrotic infected immature permanent tooth: case report and review of the literature. Pediatr Dent 2007; 29: 47- 50
69. Torabinejad M, Turman M. Revitalization of tooth with necrotic pulp and open apex by using platelet-rich plasma: a case report. J Endod 2011; 37: 265-8
70. Jadhav G, Shah N, Logani A. Revasculariization with and without platelet-rich plasma in nonvital, immature, anterior teeth: a pilot clinical study. J Endod 2012; 38:
1581-7
71. Keswani D, Pandey RK. Revascularization of an immature tooth with a necrotic pulp using platelet-rich fibrin: a case report. Int Endod J 2013; 46: 1096-104
72. Tözüm TF, Demiralp B. Platelet-rich plasma: a promising innovation in dentistry. J Can Dent Assoc 2003; 69: 664a-h.
73. Dohan DM, Choukroun J, Diss A, Dohan SL, Dohan AJJ, Mouhyi J, Gogly B.
Platelet-rich fibrin (PRF): A second generation platelet concentrate. Part I:
Technological concepts and evolution. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol and Endod 2006; 101: e37-44.
74. Dohan DM, Choukroun J, Diss A, Dohan SL, Dohan AJJ, Mouhyi J, Gogly B.
Platelet-rich fibrin (PRF): A second generation platelet concentrate. Part II: platelet- related biologic features. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol and Endod 2006; 101: e45-50.
75. Nagy MM, Tawfik HE, Hashem AA, Abu-Seida AM. Regenerative potential of immature permanent teeth with necrotic pulps after different regenerative protocols. J Endod 2014; 40: 192-8
76. Bottino MC, Kamocki K, Yassen GH, Platt JA, Vail MM, Ehrlich Y, Spolnik KJ, Gregory RL. Bioactive nanofibrous scaffolds for regenerative endodontics. J Dent Res 2013; 92: 963-9
77. Parirokh M, Torabinejad M. Mineral trioxide aggregate: a comprehensive literature review-Part I: chemical, physical and antibacterial properties. J Endod 2010; 36: 16-27.
78. Parirokh M, Torabinejad M. Mineral trioxide aggregate: a comprehensive literature review-Part II: leakage and biocompatibility investigations. J Endod 2010;
36: 190-202
79. Parirokh M, Torabinejad M. Mineral trioxide aggregate: a comprehensive literature review-Part III: clinical applications, drawbacks and mechanism of action. J Endod 2010; 36: 400-13
80. Petrino JA, Boda KK, Shambarger S, Bowles WR, McClanahan SB. Challenges in regenerative endodontics: a case series. J Endod 2010; 36: 536-41
81. Lenherr P, Allgayer N, Weiger R, Flippi A, Attin T, Krasti G. Tooth discoloration induced by endodontic materials: a laboratory study. Int Endod J 2012; 45: 942-9 82. Felman D, Parashos P. Coronal tooth discoloration and white mineral trioxide aggregate. J Endod 2013; 39: 484-7
83. Shah N, Logani A, Bhaskar U, Aggarwal V. Efficacy of revascularization to induce apexification/apexogenesis in infected, nonvital, immature teeth: a pilot clinical study.
J Endod 2008; 34: 919-25
84. Kahler B, Mistry S, Moule A, Ringsmuth AK, Case P, Thomson A, Holcombe T.
Revascularization outcomes: a retrospective analysis of 16 consecutive cases. J Endod 2013; (In press).
85. Duarte PCT, Gomes-Filho JE, Ervolino E, Sundefeld MLMM, Tadahiro Wayama M, Lodi CS, Dezan-Junior E, Cintra LTA. Histopathological condition of the remaining tissues after endodontic infection of rat immature teeth. J Endod 2013; (In press).
86. Johns DA, Vidyanath S. Revitalization of tooth with necrotic pulp and open apex by using platelet-rich plasma: a case report. J Endod 2011; 37: 743.
87. Mesaros SV, Trope M. Revascularization of traumatized teeth assessed by laser Doppler flowmetry: case report. Endod Dent Traumatol 1997; 13: 24-30.
88. Thibodeau b, Teixeira F, Yamauchi M, Caplan DJ, Trope M. Pulp revascularization of immature .dog teeth with apical periodontitis. J Endod 2007; 33:
680-9
89. Lin LM, Shimizu E, Gibbs JL, Loghin S, Ricucci D. Histologic and histobacteriologic observations of failed revascularization/revitalizationtherapy: a case report. J Endod 2013; (In press).
90. Becerra P, Ricucci D, Loghin S, Gibbs JL, Lin LM. Histologic study of a human immature permanent premolar with chronic apical abscess after revascularization/
revitalization. J Endod 2013; 40: 133-9
91. Martin G, Ricucci D, Gibbs JL, Lin LM. Histological findings of revascularized/revitalized immature permanent molar with apical periodontitis using platelet-rich plasma. J Endod 2013; 39: 138-44
92. Andreasen JO, Paulsen HU, Yu Z, Schwartz O. A long-term study of 370 autotransplated premolars. Part III. Periodontal healing subsequent to transplantation. Eur J Orthod 1990; 12: 25-37
93. Garcia-Godoy F, Murray PE. Recommendations for using regenerative endodontic procedures in permanent immature traumatized teeth. Dent Traumatol 2012; 28: 33-41
94. Laureys WG, Cuvelier CA, Dermaut LR, De Pauw GA. The critical apical diameter to obtain regeneration of the pulp tissue after tooth transplantation, replantation, or regenerative endodontic treatment. J Endod 2013; 39: 759-63
95. Akcay M, Arslan H, Yasa B, Kavrık F, Yasa E. Spectrophotometric analysis of crown discoloration induced by various antibiotic pastes used in revascularization. J Endod. 2014 Jun;40(6):845-8.
