nodal evrelemede invaziv prosedürlerin üstünlükleri
Serkan ENÖN1, Arif Osman TOKAT2, Adem GÜNGÖR1
1 Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı,
2 S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara.
ÖZET
Küçük hücreli dışı akciğer kanserinde evreleme; tedavi şekli ve prognozu etkileyen en önemli faktördür. Tedavi stratejisi hastanın klinik durumuna, preoperatif, intraoperatif ve postoperatif patolojik evreleme sonucuna göre ciddi farklılıklar içerir. Günümüzde preoperatif histopatolojik tanı bir zorunluluk halini almıştır. Kesin doku tanısına ulaşmak invaziv tekniklerin kullanımını gerektirir. Hastalık varlığını kanıtlamak ve olası torakotomiye gidecek hastada eğer varsa kontrla- teral metastaz olasılığını değerlendirmek amacıyla invaziv evreleme ve tanı yöntemleri günümüzde yaygın olarak kul- lanılmaktadır. Preoperatif dönemde okült N2 hastalığı ortaya çıkaracak invaziv evreleme metotlarından sonuna kadar fay- dalanmak hastaların yararına olmaktadır.
Anahtar Kelimeler: Akciğer kanseri, evreleme, N2.
SUMMARY
The superiorities of invasive procedures in nodal staging of non-small cell lung cancers
Enon S, Tokat AO, Gungor A
Department of Thoracic Surgery, Faculty of Medicine, Ankara University, Ankara, Turkey.
The staging of non-small cell lung cancer is the most important factor that affects the treatment form and prognosis. The management strategy includes serious variations according to clinical condition of the patient, preoperative, intraoperative and postoperative pathologic staging outcomes. Today, obtaining the histopathological diagnosis preoperatively became mandatory. Reaching the definite tissue diagnosis requires the using of invasive technics. Nowadays; there is a widespread use of invasive staging and diagnostic procedures in order to show the evidence of disease presence and determine the probability of contralateral metastasis in a patient who will undergo a possible thoracotomy. In the preoperative period, ben- efiting from the invasive staging methods that will reveal occult N2 disease totally, would be more useful for the patients.
Key Words: Lung cancer, staging, N2.
Yazışma Adresi (Address for Correspondence):
Dr. Serkan ENÖN, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, Sıhhiye, ANKARA - TURKEY
Küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK)’nde evre, tedavi şekli ve prognozu etkileyen en önemli faktördür. Tedavi stratejisi hastanın klinik durumuna, preoperatif, intraoperatif ve postope- ratif patolojik evreleme sonucuna göre ciddi farklılıklar içerir. Günümüzde preoperatif histo- patolojik tanı bir zorunluluk halini almıştır.
Bir hasta muhtemel akciğer kanserli olarak ele alındığında; doku tanısı ve hastalığın yaygınlığı bilinmelidir. Kesin doku tanısına ulaşmak invaziv tekniklerin kullanımını gerektirir. Amaç en uzun sağkalımı elde etmek ve en iyi terapötik yakla- şımlara ulaşmaktır. Doğru evreleme yapmanın sorumluluğu cerrah, göğüs hastalıkları uzmanı, radyolog ve patolog tarafından paylaşılmalıdır.
Tedavi stratejilerinin planlanmasında, prognos- tik subgrupların tanımında ve klinik çalışmaların sonuçları ile toplanan dataların karşılaştırımı için evrelendirme büyük önem taşır. Son 20 yıl için- de KHDAK için evrelendirme sistemi; her grup içinde prognoz değişikliklerinin minimize etmek ve değişik evrelerdeki hasta grupları için farklı te- davi stratejilerini belirleyebilmek amacıyla an- lamlı değişikliklere uğramıştır. Evre klasifikasyo- nu içinde spesifisiteyi arttırmak, sonuçların hete- rojenitesini düşürmek amacı ile Mountain 1997 yılında TNM evrelendirme sistemini yenilemiştir.
Bu sistem temel olarak 1975-1988 yılları arasın- da M.D. Anderson Kanser Merkezi’nde ve 1977- 1982 yılları arası “North America Lung Cancer Study Group” tarafından izlenen 5319 hastayı al- mıştır. Böylece KHDAK hastaları için ortak bir değerlendirme kriteri oluşturulmuştur (1).
NODAL EVRELEMEDE BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİNİN ROLÜ ve GÜVENİLİRLİĞİ Akciğer kanseri şüphesi olan tüm hastalara rutin olarak uygulanan bir tetkiktir. Mediastinal lenf nodları (LN)’nın bilgisayarlı tomografi (BT) ile incelenebilmesi doğal kontrast bir arka plan oluşturan mediastinal yağ dokusu ile direkt iliş- kilidir. Yağ dokusunun az olduğu durumda ince- leme güçleşebilir. Kadavralar üzerindeki çalış- malarda sağ yerleşimli LN’de BT ile değerlendir- me ve ardından diseksiyon yapıldığında, BT ve patoloji arasında korelasyon görülmüştür. Fakat aynı çalışmalar sol tarafta yapıldığında BT’nin normal nodları (sol hiler, subaortik ve paraaortik
LN’ler) göstermedeki yetersiz olduğunu vurgula- mıştır. Sol taraftaki LN’ler için düşük evrelenme riski bulunmaktadır. Ek olarak kontrast madde kullanılmadığı zaman hiler lenf nodlarını vasküler yapılardan ayırt etmek çoğu zaman zordur. Hiler nodların yokluğunda mediastinal nodlar da yok- tur iddiası ortaya atılamaz. Literatür bilgileri gös- termiştir ki akciğer kanserli hastaların yaklaşık
%30’unda skip metastaz bulunmaktadır (2-4).
Çok sayıda çalışma BT’nin LN evrelemesindeki doğruluğunu incelemiştir. Çalışmalarda diagnos- tik kriter olarak nodun boyutu ele alınmıştır. Gü- nümüzde evrelemede boyut haricindeki diğer özelliklerin (şekil veya sınırlarının görünüşü gibi) daha değerli olduğuna ait bir delil yoktur. LN bo- yutlarını korele ederek metastatik hastalığın var- lığı veya yokluğu karşılaştırıldığında, BT’nin ev- relemedeki doğruluğunu bildiren rakamlar çok değişkendir (%40-90) (2). Bu geniş aralığının se- bebi normalden geniş LN’yi ayırmada boyutların farklı değerlendirilmesi, değişik BT cihazları, farklı tarama aralıkları ve hastaya uygulanan cer- rahideki mediastinal diseksiyon değişiklikleridir.
Nodal evrelemenin metastatik hastalığın varlığı- nı veya yokluğunu ayırmadaki önemi yüzünden, normal nodal anatomiyi bilmek ve patolojik olanları ayırabilmek çok önemlidir. Glazer ve ar- kadaşları 56 pulmoner patolojisi olmayan hasta- da LN boyutları için araştırma yapmışlar, trans- vers düzlemde en uzun ve en kısa çapları ölç- müşlerdir. Buna göre kısa çap en güvenilir para- metre olarak saptanmıştır. Kısa aks uzunluğu- nun 10 mm’nin üzerinde olduğu LN büyümüş olarak kabul edilmiştir (5). Bununla birlikte fa- kat bu değerler kesin değerler olarak kabul edil- memelidir. Yaşa ve çevre koşullarına bağlı var- yasyonlar olabileceği gibi, bir istasyondaki LN’nin boyutu diğer istasyonlarla karşılaştırılma- lı ele alınmalıdır. Buy ve arkadaşları tarafından geliştirilen bu yaklaşımda, diğer LN ile ölçülen en büyük LN arasında anlamlı bir boyut farkı varsa kısa aksın 10 mm’den büyük olduğu LN anormal olarak kabul edilmiştir (6).
Boyut tartışması olsa da, 10 mm’den küçük nor- mal boyuttaki lenf nodlarında da mikroskobik metastaz olma ihtimali mevcuttur. 15 mm üze- rindekiler ise muhtemel patolojik algılansa da,
11-15 mm arasındakiler değişken kategorize edilmişlerdir. Ayrıca, anormal boyut kriterini ifa- de etmede de çelişkiler vardır. Glazer ve Kiya- ro’nun aksine Staples ve arkadaşları uzun aksın 10 mm’den büyük olduğu LN’lerin patolojik ka- bul edilmesi gerektiğini ifade etmişler, bu farklı görüşler de BT’nin sensitivite ve spesifisitesinde- ki farklılıkları ortaya çıkarmıştır (7).
Uniform bir boyut kriterinin yokluğu değişik ça- lışmalardaki farklı sonuçları da kısmen açıkla- maktadır. Bu problemler erken zamanlarda bazı araştırmacılar tarafından ortaya konmuştur. Ör- nek olarak Libshitz ve McKenna akciğer kanser- li, mediastinal BT’li ve sistematik nodal örnekle- me yapılan 86 hastayı incelemişler, olguların
%33’ünde metastazlar 1 cm’den küçük LN’de gözlenmiştir (8). Bu LN’ler BT’de normal değer- lendirilmiş veya saptanamamıştır. Benzer olarak Staples ve arkadaşları preoperatif mediastinos- kopi ve torakotomi ile tam diseksiyon yapılan olgularda BT’nin sensitivitesini %79, spesifisite- sini ise %65 olarak bulmuşlardır. Ek olarak 44 hastanın yedisinde BT’de genişlemiş LN varlı- ğında patolojik histolojiye rastlanmazken, farklı istasyonlardaki normal boyuttaki LN’de mikros- kobik metastaz görülmüştür (7). Bu ve Seely’nin buna benzer çalışması BT ve cerrahinin birbirine yakın nodal istasyonları ayrımdaki yetersizliğini ortaya koymuştur. Seely’nin çalışmasında 104 T1 akciğer kanserli hasta preoperatif mediasti- noskopi ve cerrahi ile değerlendirilmiş, 362 me- diastinal LN istasyonu gözden geçirilmiş, LN’yi göstermede BT’nin sensitivitesi %41 olarak bu- lunmuştur (9). McCloud ve arkadaşları benzer şekilde yaptıkları çalışmada, sensitiviteyi %41, spesifisiteyi %84 olarak saptamışlardır (10).
BT’nin düşük spesifisitesinin sebebi metastatik hastalığa bağlı olmadan genişlemiş LN sayısına da bağlıdır. Libshitz ve McKenna bunun akciğer kanseri ile birlikte olan pnömoni ve atelektazi ile granülomatöz hastalık varlığına bağlı olduğunu ifade etmişlerdir. Dolayısı ile BT’nin spesifisitesi T durumunun artması ve ek akciğer patolojileri- nin gelişmesi ile de düşmektedir (8).
Tüm bunlara ek olarak radyolojik incelemeler asla kesin tanıyı, yani histopatolojik tanıyı vere- mez. İleri hastalıkta, birlikte pnömoni, atelektazi
veya inflamasyon olsa da olmasa da, LN’nin preoperatif örneklenmesi iki sebep yüzünden gereklidir; hastalık varlığını kanıtlamak, olası to- rakotomiye gidecek hastada eğer varsa kontrla- teral metastaz olasılığını değerlendirmek.
Yeni evreleme sisteminde bu son nokta çok önemlidir. Buradaki önemli soru BT’nin kontrla- teral mediasteni değerlendirmedeki doğruluğu- dur. Bu sol akciğer tümörlerinde özellikle sol alt lob karsinomlarında daha önem kazanır. Şu mümkündür ki; primer tümörün uzağında yer alan kontralateral hastalık, birlikte olan infla- masyona bağlı yanlış pozitif tanı problemlerin- den daha az etkilenebilir (2-4).
NODAL EVRELEMEDE MANYETİK REZONANS İNCELEMENİN ROLÜ Mediastinal LN ile yağ dokusu ayrımı T1 ağırlık- lı manyetik rezonans (MR) sekanslarında rahat yapılabilir. Fakat MR’de sınırlı uzaysal rezolüs- yon ve görüntüler elde edilirken nefes tutmanın mümkün olmaması yapıların karmaşık algılan- masına neden olur. MR’de birkaç küçük LN, tek büyümüş bir kitle olarak algılanabilir. Ayrıca, mediastinal veya hiler LN’de kalsifikasyonu ölç- mede dezavantajı mevcuttur. Koronal ve sagittal kesitlerin alınabilmesi aortapulmoner pencere veya subkarinal LN’nin daha iyi görüntülenmesi- ni sağlasa da, bu MR’nin rutin kullanımı için ye- terli sebep sayılamaz. Relaksasyon zamanlarının farklılığına göre (T1 değerleri) mediastinal LN’nin benign-malign ayrımında MR’de BT’ye göre anlamlı fark saptanamamıştır (2).
NODAL EVRELEMEDE POZİTRON EMİSYON TOMOGRAFİSİNİN ROLÜ ve GÜVENİRLİĞİ Pozitron emisyon tomografisi (PET) son yıllarda yaygın olarak kullanıma giren ve akciğer kan- serli hastaların tanı ve tedavisinde yararlanılan bir yöntemdir. Çeşitli farmasötikler aracılığıyla malign hücrelerdeki artmış metabolizma, prote- in sentezi ve hücre proliferasyonu gibi faktörleri ortaya koyarak onkolojik görüntülemeye etkin bir bakış açışı kazandırmıştır (11).
MR ve BT gibi radyolojik incelemelerde medias- tinal LN’lerde metastaz bulgusu olarak boyut de- ğerlendirilebilmektedir. Ancak PET incelemede LN’lerin metabolik durumları değerlendirilerek
malignite bulgusu araştırılmaktadır. Bu nedenle PET değerlendirme BT’ye göre daha doğru so- nuç vermektedir (12,13). Gambhir ve arkadaş- ları tarafından 1993-2000 yılları arasında yapıl- mış araştırmaların derlenmesinde PET için orta- lama duyarlılık %83, özgüllük %91 iken, bu de- ğerler BT için %64 ve %74 olarak saptanmıştır (14). Dwanema’nın 1990-1998 yılları arasında- ki yayınlara dayanan meta-analiz çalışmasında ise bu değerler PET için %79, %91, BT için %60,
%77 olarak saptanmıştır (15).
Bununla birlikte PET incelemede yaklaşık %13- 22 oranında yanlış pozitif sonuçlara rastlanması sebebiyle hastaların bulunduklarından daha ileri evrede kabul edilme riski mevcuttur (16,17).
Daha az olmakla birlikte yanlış negatif sonuçla- ra da rastlanmaktadır. Bu nedenle PET sonucu pozitif çıkan hastalarda mediastinoskopi endi- kasyonunun tamamen ortadan kalktığını söyle- mek mümkün değildir.
NODAL EVRELEMEDE İNVAZİV YÖNTEMLERİN ROLÜ ve GÜVENİLİRLİĞİ İnvaziv evreleme prosedürlerin ilki 1949 yılında Daniels tarafından skalen yağ dokusundaki LN’lerin eksize edilmesi ile başlamıştır. 1954 yılında Harken ve arkadaşlarının süperior medi- astinal LN’lerin değerlendirimi için skalen yağ dokusunu eksize etmeleri ve Jackson larenges- kop yardımı ile mediastenin en üst kesimlerin- den görerek biyopsiler almaları, 1959 yılında Carlens’in servikal mediastinoskopiyi geliştir- mesine neden olmuş ve prosedürün geniş kulla- nım alanı bulmasını sağlamıştır. Sol üst lob tü- mörlü hastalarda Stemmer 1965 yılında, McNe- il ve Chamberlain 1966 yılında anterior medias- tinotomiyi tariflemişlerdir. Mediastenin diğer böl- gelerine ulaşma problemi diğer otörlerce belirtil- miş, prevasküler (retrosternal) alana ulaşmak için Specht 1965 yılında, Kirschner 1971 yılında ekstended mediastinoskopiyi tariflemiştir. 1987 yılında Ginsberg ve arkadaşları aortapulmoner pencere LN’ye ulaşmak amacıyla bu tekniği ge- liştirmişlerdir. Carlens’in prosedürü zamanla LN’nin palpabl olmadığı durumlar için skalen LN biyopsisinin yerini almış, TNM klasifikasyonun- da N statusunun değerlendiriminde pratik ve de- ğerli bir metot haline gelmiştir (18).
Primer endikasyon torakotomi öncesi mediastinal LN’lerin evrelenmesidir. LN biyopsisi için uygun olan nodlar üst paratrakeal, prekarinal, paratra- keal, subkarinal bazen de hiler LN’lerdir. Ayrıca, lenfoma gibi primer lenfatik tümörlerin ve granü- lomatöz kondüsyonların tanısında endikedir.
Lewis ve Goldstraw’un da belirttiği gibi ilerlemiş vena kava süperior sendromu bile prosedür için kontrendikasyon değildir (19,20). Meersschaut remediastinoskopi yapılan 140 hastada mortali- tesiz %94 doğruluk oranı belirterek prosedürün emniyetli ve güvenilir bir metot olduğunu ifade et- miştir (21). Specht, 11.000 mediastinoskopi ya- pılan hastada mortaliteyi %0.15, Luke ise 1000 olguda mortaliteyi %0 olarak belirtmiştir (22).
Mediastinoskopi ile maliyet yükselse de, gerek- siz torakotomi ve buna bağlı istenmeyen morta- liteleri engelleyeceği düşünülürse göz ardı edile- bilir. İkinci husus ise akciğer kanseri nedeni ile değerlendirilen ve diğer yönlerden operabl gözü- ken tüm hastalara bu tekniğin uygulanmasının akla yatkınlığıdır. Maassen 2000 olguluk medi- astinoskopik tecrübesinde göstermiştir ki; evre 1 ve 2 santral tümörlerde tutulum %23, periferik tümörlerde ise %19’dur. 1000 olguluk prospektif çalışmada Luke ve arkadaşları tutulum gösteren LN/hasta oranını %29.6 bulmuşlardır. Bu hasta- ların %72’sinde toraks radyolojik incelemelerin- de anormallik gözlenmemiştir (22).
Aorta pulmoner pencerede sınırlı tutulum (ante- rior mediastinal nodlarda tutulum olmaması şar- tı ile) veya sınırlı intrakapsüler ipsilateral trake- obronşiyal LN tutulumu gibi bilinen seçilmiş N2 hastalar rezeksiyondan fayda görüyor gibi gö- zükmekteyse de, hastaların preoperatif invaziv evreleme ile değerlendirimi ve tedavi planının buna göre düzenlenmesi çok daha faydalıdır.
Eğer bir otör tarafından mediastinal LN varlığı operasyon için kontrendike kabul edilmiyorsa prosedürün önemini yitireceği muhakkaktır. An- cak bu durum N2 hastalık intraoperatif saptanan hastalar için kısmen geçerli olabilir.
Klasik anatomik çalışmalar sol üst lob lezyonla- rı için standart mediastinoskopinin efektif olma- yacağını gösterse de; Maassen sol üst lob tü- mörlerinde servikal mediastinoskopi ile %29 oranında metastatik hastalık saptamıştır (22).
Bu nedenle ilk evreleme prosedürü olarak servi- kal mediastinoskopi tercih edilmelidir. Ginsberg ve arkadaşları bu prosedürden sonuç alınmadıy- sa, hasta hala anestezi altındayken anterior me- diastinotomi veya ekstended mediastinoskopi prosedürlerine geçilebileceğini bildirmişlerdir.
Artan sayıda merkezde ise bu işlemlerin kullanı- lırlığı azalmakta yerini ise video yardımlı tora- koskopi almaktadır (18,22-24).
Servikal mediastinoskopi ve anterior mediastino- tomideki ulaşılabilirlik ve vizüel kısıtlamalar nede- ni ile video yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS) teknikleri mediastinal LN’lerin değerlendiriminde yardımcı bir model olmuştur. VATS, ipsilateral mediastenin çok geniş vizüalizasyonla değerlen- dirimini sağladığı gibi servikal mediastinoskopla ulaşılamayan anterior ve posterior mediastinal LN ile alt subkarinal bölge periazygos bölgesinin de- ğerlendirimini yapabilir. Rendina ve arkadaşları VATS’ın mediastenin multipl LN istasyonlarından biyopsi almak gerektiğinde daha efektif olduğunu iddia etmişlerdir (25). Nakanishi ve Yasumoto, tü- mörün sol üst veya alt lob lokalizasyonlu veya histolojisinin adenokarsinom olduğu durumlarda VATS ile birlikte servikal mediastinoskopinin ag- resif kullanımını tavsiye etmişlerdir (26). Ek ola- rak VATS ile klasik radyolojik incelemelerde sap- tanamayan potansiyel plevral patolojiler de sap- tanabilir. Eksplorasyon ve frozen biyopsilerin so- nucu rezeksiyona karar verdirirse torakotomi için hasta repozisyon ihtiyacı da yoktur. VATS’ın diğer bir tercih nedeni de insizyonun çok kozmetik olu- şu, yara yeri iyileşmesinde problem olmaması ne- deni ile acil radyoterapi gereken durumlarda en- gel olmayışıdır (18,22,27).
Mediastinoskopi ile N2 hastalığı identifiye edilen hastalara oranla, negatif mediastinoskopi sonrası intraoperatif okült N2 saptanan hastalarda prog- noz ve komplet rezeksiyon şansı çok daha yük- sektir. Pearson bu oranı %9’a %24 olarak belirt- miştir (28). Kapsül dışına uzanımda prognoz kö- tüdür. Kapsüler penetrasyon tümörün diğer nod- lara sıçradığını ve sistemik sirkülasyona girdiğini gösterir. Ekstrakapsüler olmadıktan ve komplet olarak eksize edildikten sonra metastatik LN’nin boyutunun sağkalıma etkisi olmadığı düşünül- mektedir. Bir diğer görüşe göre BT’de nekroz olan ve düşük dansitedeki LN’de prognoz kötüdür.
KHDAK’da komplet cerrahi rezeksiyon hala en etkin tedavi yöntemi olarak gözükmektedir. Evre, tedavi şekli ve prognozu etkileyen en önemli fak- tör olarak karşımıza çıkmakta; klinik ve cerrahi- patolojik evreleme yöntemleri karşılaştırıldığında invaziv evreleme lehine önemli farklılıklar görül- mektedir. Evreleme amaçlı mediastinoskopiler;
gereksiz torakotomileri önleyerek, hastaları muh- temel ve kaçınılabilir morbidite ve mortaliteden korumakta, yüksek komplet rezeksiyon oranları sağlayarak, indüksiyon terapisinden gerçekten fayda görecek hastaların seçilmesine olanak ver- mektedir. Ayrıca, granülomatöz iltihabi proçes gibi durumlarda hastaları cerrahi eksplorasyon dışında bırakmayarak kabul edilebilir morbidite ve mortalite ile optimum düzeyde doğru evrele- meyi sağlar. Preoperatif dönemde okült N2 has- talığı ortaya çıkaracak invaziv evreleme metotla- rından sonuna kadar faydalanmak hastaların da- ha yararına olacak gibi gözükmektedir. Uzak me- tastaz olmayan olgularda tümörün rezektabilite- sinin mümkün olduğu koşullarda yalnızca üst mediasten değil mümkünse alt mediastinal LN’lerin de (özellikle alt lob tümörlerinde) pato- lojik olarak evrelendirilmesi önemlidir.
KAYNAKLAR
1. Mountain CF. Revisions in the international system for staging lung cancer. Chest 1997; 111: 1710-7.
2. Naidich DP, Webb WR, Müller NL, Krinsky GA (eds).
Lung Cancer. Computed Tomography and Magnetic Re- sonance of The Thorax. 3rded. Philadelphia: Lippincott- Raven, 1999: 343-80.
3. Miller TW. Radiographic, computed tomographic and mag- netic resonance investigation of the mediastinum. In:
Shields TW (ed). General Thoracic Surgery. 5thed. Vol 2.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000: 2009-32.
4. Fultz PJ, Feins RH. Radiologic Evaluation of Lung Can- cer. In: Shields TW (ed). General Thoracic Surgery. 5th ed. Vol(1). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000: 1283-96.
5. Glazer GM, Gross BH, Quint LE, Francis IR, Bookstein FL, Orringer MB. Normal mediastinal lymph nodes: Number and size according to ATS mapping. AJR Am J Roentge- nol 1985; 144: 261-5
6. Buy JN, Ghossain MA, Poirson F, et al. CT of mediastinal lymph nodes in NSCLC. A new approach based on the lymphatic pathway of tumor spread. J Comp Assist To- mogr 1988; 12: 545-52.
7. Staples CA, Muller NL, Miller RR, et al. Mediastinal nodes in bronchogenic carcinoma: Comparison between CT and mediastinoscopy. Radiology 1988; 167: 367-72.
8. Libshitz HI, McKenna RJ. Mediastinal lymph node size in lung cancer. AJR Am J Roentgenol 1984; 143: 715-8.
9. Seely JM, Mayo JR, Miller RR, Muller NL. T1 lung cancer:
Prevalance of mediastinal nodal metastases and diag- nostic accuracy of CT. Radiology 1993; 186: 129-32.
10. McCloud TC, Bourgoin PM, Greenberg RW. Bronchogenic carcinoma: Analysis of staging in the mediastinum with CT by correlative lymph node mapping and sampling.
Radiology 1992; 182: 319-23.
11. Sönmezoğlu K. Akciğer kanserlerinde FDG-PET uygula- maları. Tuberk Toraks 2005; 53: 95-114.
12. Pieterman R, VanPutten J, Meuzelaar J, et al. Preoperati- ve staging of non-small-cell lung cancer with positron emission tomography. N Engl J Med 2000; 343: 254-61.
13. Saunders CAB, Dussek JE, O’Doherty MJ, et al. Evalu- ation of fluorine-18-fluorodeoxyglucose whole body po- sitron emission tomography in the staging of lung can- cer. Ann Thorac Surg 1999; 67: 790-7.
14. Gambhir S, Czernin J, Schwimmer J, et al. A tabulated summary of the FDG PET literature. J Nucl Med 2001; 42:
1-92.
15. Dwamena BA, Sonnad SS, Angobaldo JO, et al. Metas- tases from non-small cell lung cancer: Mediastinal sta- ging in the 1990s; meta-analytic comparison of PET and CT. Radiology 1999; 213: 530-6.
16. Toloza EM, Harpole L, McCrory D. Noninvasive staging of non-small cell lung cancer: A review of the current evi- dence. Chest 2003; 123: 137-46.
17. Dietlein M, Weber K, Gandjour A, et al. Cost-effectiveness of FDG-PET for the management of potentially operable nonsmall cell lung cancer; priority for a PET-based stra- tegy after nodal-negative CT results. Eur J Nucl Med 2000; 27: 1598-609.
18. MacKenzie JW, Riley DJ. diagnostic and staging proce- dures: Mediastinal evaluation, scalene lymph node bi- opsy, mediastinoscopy, mediastinotomy. In: Baue AE
(ed). Glenn’s Thoracic and Cardiovascular Surgery. 6th ed. Stamford: Appleton and Lange, 1996: 181-90.
19. Lewis RJ, Sisler GE, Mackenzie JW. Mediastinoscopy in advanced superior vena cava obstruction. Ann Thorac Surg 1981; 32: 458-62.
20. Jahangiri M, Goldstraw P. The role of mediastinoscopy in superior vena caval obstruction. Ann Thorac Surg 1995;
59: 453-5.
21. Meersschaut D, Vermassen F, Riviere AB, et al. Repeat mediastinoscopy in the assesment of new and recurrent lung neoplasm. Ann Thorac Surg 1992; 53: 120-2.
22. Bocage JP, Mackenzie JW. Invazive Diagnostic Procedu- res. In: Shields TW (ed). General Thoracic Surgery. 5th ed. Vol 1. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000: 273-84.
23. Shields TW. Diagnosis and staging of lung cancer. In: Baue AE (ed). Glenn’s Thoracic and Cardiovascular Surgery. 6th ed. Stamford: Appleton and Lange, 1996: 391-420.
24. Reed CE, Silvestri GA. Diagnosis and staging of lung cancer. In: Shields TW (ed). General Thoracic Surgery.
5thed. Vol 1. Philadelphia: Lippincott Williams & Wil- kins, 2000: 1297-310.
25. Rendina EA, Venuta F, Giacomo TD, et al. Comparative merits of thoracoscopy, mediastinoscopy and mediasti- notomy for mediastinal biopsy. Ann Thorac Surg 1994;
57: 992-5.
26. Nakanishi R, Yasumoto K. Combined thoracoscopy and mediastinoscopy for mediastinal lymph node staging of lung cancer. Int Surgery 1996; 81: 359-61.
27. Lin JC, Landreneau RJ. VATS for mediastinal tumors and cysts and other diseases within the mediastinum.
In: Shields TW (ed). General Thoracic Surgery. 5thed.
Vol 2. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000: 2079-92.
28. Pearson FG, DeLarue NC, Ilves R, et al. Significiance of positive superior mediastinal nodes identified at medias- tinoscopy in patients with resectable cancer of the lung.
J Thorac Cardiovasc Surg 1982; 83: 1-11.
