ADIM ADIM İNFERTİLİTE TANISI

Tam metin

(1)ADIM ADIM İNFERTİLİTE TANISI Prof.Dr.Erkan Alataş.

(2) Normal Fertilite  Sağlıklı bir çiftte ay başına gebelik şansı %20-25  İlk altı ay içinde %60-75  Birinci yılın sonunda %85 gebelik beklenir.

(3) İnfertilite  Düzenli ve korunmasız cinsel ilişkiye rağmen bir. yıl içinde çiftin gebe kalamama durumu  Beklenilmemesi gereken durumlar:  Bilinen erkek veya kadın faktörü varlığında  İleri kadın yaşı, 35 yaş ve üstünde bekleme süresi 6 ay  Fertiliteye yönelik ciddi anksiyete?.

(4) Toplumsal Sorun  Çiftlerin % 20-25’i yaşamının bir döneminde. fertilite problemi yaşar  Psikoseksüel bireysel etki  Sosyokültürel önem  Sağlık hizmeti sunucularını etkiler  Ekonomik sonuçlar.

(5) İnfertilite Nedenleri  Kadına ait nedenler: % 40-50  Erkeğe ait nedenler: %30-50  Nedeni bilinmeyen: % 10-15  Her ikisinin katkısı: % 20-25.

(6) Tanısal Çalışma  İnfertilite etyolojisi hakkında bilgiler artmakta  Tanıya yönelik çok sayıda klinik ve laboratuvar. araçlar karmaşa yaratmakta  Tedavi standartlarının oluşması  Ekonomik ama etkili yöntem tesbiti  Optimal, bireysel tedavi uygulanmalı  Yeni çalışma dizaynı ve sonuçların doğru yorumlaması için katı tanı kriterleri.

(7) Temel İnfertilite Araştırması  Tam Reproduktif hikaye ( Kadın ve Erkek)  Semen analizi  Hedeflenmiş FM/PM  Ovulasyon tetkiki  Over rezervinin değerlendirilmesi  Uterin kavitenin incelenmesi  Tubal geçirgenlik kontrolü.

(8) Yaşam Stilinin Fertiliteye Etkisi. Anderson K, 2010.

(9) Sigara ve IVF’de Gebelik Şansı. Waylen AL, 2008.

(10) Sigara ve Abortus.

(11) İnfertil Erkekde Temel Değerlendirme  Tam Reprodüktif hikaye  Semen analizi (Anormal ise 2-4 hafta sonra tekrar)  Anormallik varsa ürolog veya erkek inf. Uzmanı (FM ve ileri tetkik)  Testiküler kitle şüphesi varsa Skrotal US  Genetik İnceleme:  Genetik anomali şüphesi  Ağır OAT ( <5milyon/ml) ve Azospermi durumlarında. karyotip ve Y kromozom mikrodelesyonu  CBAVD durumunda eşde kistik fibroz taraması.

(12) ERKEK FAKTÖR: ÖYKÜ ALMA  İnfertilite süresi  Önceki evlilik/partner öyküsü  Libido/Ereksiyon/Ejakulasyon durumu  Cinsel ilişki sıklık ve Zamanlama  Spermtoksik Lubrikan kullanımı  Toksin veya uzun süreli ısı maruziyeti  İnfertiliteye yönelik tedavi öyküsü.

(13) ÖYKÜ-2  Adölesan dönem ve öncesi  Doğuştan genitoüriner Anomali  Pubertede gecikme  İnmemiş testis, torsiyon, travma.  Medikal öykü  Sistemik hastalık (DM, Ca, Kronik ÜSYE)  Genetik hastalık (Kistik fibroz,Klinefelter).

(14) Öykü-3  Özgeçmiş:. Cerrahi öykü:  Testis cerrahisi, İnguinal Herni operasyonu  Mesane, Prostat, retroperitonal cerrahi  Varikosel cerrahisi • Enfeksiyonlar: Kabakulak orşiti, Epididimit, CYBH öyküsü  Soygeçmiş  Ailede interseks, genetik hst, CBAVD  Kardeşlerde infertilite öyküsü ( Kistik fibroz, Y kromozom mikrodelesyon, Karyotip Anomalisi)  Gonadotoksikler  İlaç (Sulfasalazin, Simetidin, Spirinolakton,Ca kanal bloker)  Alkol, sigara, kokain, Radyasyon, Mesleki kimyasal maruziyet.

(15) Fizik Muayene  Genel görünüm  Önukoid vücut yapısı, Jinekomasti, Ses maturasyonu, Seyrek kıl.  .  . dağılımı Penis  Hipospadias, Epispadias, Peyroni hastalığı Skrotum  Testis boyut ve kıvamı ( 4.5 x 2.5 cm )  Epididimal hassasiyet, kitle  Vas deferens kontrolü (CBAVD)  Varikosel İnguinal kitle, cerrahi skar Prostat patolojileri için rektal muayene.

(16) Varikosel Sınıflaması  Subklinik:Klinik bulgu yok, Tanı doppler US veya. Skrotal Termografi ile konabilir  Grade 1:. Valsalva manevrası hariç bulgu yok.  Grade 2:. İntraskrotal palpabl venöz. distansiyon.  Grade 3:. İntraskrotal görülebilir venöz. distansiyon.

(17) Terminoloji  Oligozoospermi: Düşük sperm sayısı < 20 milyon/ml  Asthenozoospermi: Düşük motilite 1.saatte< %50  Teratozoospermi:  Azoospermia:. <%14 morfoloji. Ejakulatta sperm yokluğu.  Polizoospermi: Sperm sayısı >250x106/ml  Aspermi:. Ejakulat yokluğu.  Globozoospermi:  Nekrospermi:. Akrozomsuz, yuvarlak başlı spermatozoa. %25den fazla ölü sperm.  Kriptozoospermi:. Santrifuj sonu Pelette canlı sperm varlığı.

(18) Normal Spermiogram-WHO Hacim. 2mL ve üstü. pH. 7.0-8.0. Total Sperm Sayısı. 40 milyon/ejakulat ve üstü. Motilite. >%50 ileri hareket >%25 hızlı ileri hareket. Morfoloji. %14. Lökosit. <1 milyon/mL. Immunobead test. <%50. MAR test. <%50.

(19) Yeni Referans Önerisi 4500 Fertil kişi, 14 ülke % 5’lik dilim. Önceki. Yeni. Hacim. 2 mL. 1.5. Konsantrasyon. 20 milyon/mL. 15 milyon/mL. Prog.Motilite (a+b). %50. %32. Morfoloji Katı kriterler. %14. %4. Cooper TG,2010.

(20) Özel Semen Testleri Rutin olmayan, ancak özel durumlarda istenebilen testler:  Antisperm Antikor(ASA)  HOPT (Zona-free hamster oosit penetration)  Akrozom reaksiyonu (AR) AR>8 Fertilteoranı N  Sperm-Mukus penetrasyon testi(Sims-Huhner)  Hipoozmotik şişme testi (HOS)  Sperm Chromatin Structure Assay (SCSA)  Aksesuar gland fonksiyonlarını gösteren biyokimyasal testler     . Çinko & asit fosfataz (prostat) Fruktoz (seminal vesicle) inhibin B (Sertoli hücreleri) nötral -glukozidaz glycerophosphocholine & L-carnitine (epididim).

(21) Semen Analizi.

(22) Erkek İnfertilitesi.

(23) Düşük Sperm Konsantrasyonu. Serum T, FSH Karyotip, Y kromozom analizi (Azo,OAT). FSH ve T Düşüklüğü. FSH ve T normal Palpabl vaz def.. FSH Yüksek T Düşük. Prolaktin, Pituiter görüntüleme. Obstruktif/Testis Bx. Genetik test. Hipogonadizm Rx.

(24) Düşük Semen Hacmi • • • • • • •. Semen örnek verme hatası Kısa perhiz süresi Hipogonadizm Konjenital bilateral vaz deferens yokluğu Retrograd ejakulasyon Anejakulasyon Duktus ejakulatoryus obstüksiyonu.

(25) Kadın İnfertilitesi Nedenleri  1-Ovulasyonla ilgili nedenler % 40  2-Tubo-peritonal nedenler % 40  3-Uterin ve diğer nedenler % 5-10  4-Açıklanamayan nedenler % 10.

(26) KADINDA İNFERTİLİTE TETKİKİ-1  1. HİKAYE. Yaş, Çocuk isteği süresi Önceki gebelikler, sonuçları Kontraseptif öyküsü, tipi Seksüel anamnez Koit sıklık ve zamanlaması, disparoni Menstrüel anamnez (AD,Dismenore,mittelschmerz, Menarş,) Galaktore, hirsutizm, tiroid fonksiyon bozukluğu Tıbbi/cerrahi özgeçmiş, soygeçmiş IUD, PID, Ektopik gebelik, CYBH, geçirilmiş cerrahi, sistemik hastalık öyküsü Sigara, Alkol, İlaç, Opiat kullanımı.

(27) Tubal Hasarı Belirlemede Anamnezin Rolü. Luttjeboer FY, 2009.

(28) Tubal Hasarı Belirlemede Anamnezin Rolü-2. Luttjeboer FY, 2009.

(29) KADINDA İNFERTİLİTE TETKİKİ-2  2. FİZİK MUAYENE. Kilo, Boy, BMI, Genital gelişim Tiroid nodül, Adrenal, Galaktore Hiperandrojenemi belirtisi  PELVİK MUAYENE Lökore, Uterosakral nodülarite Uterin boyut,kıvam, düzensizlik, mobilite, Adneksiyal patoloji, hassasiyet.

(30) Kadında İnfertilite Tetkiki-3 Ovulasyon Tetkiki Mens düzeni BBT Serum progesteron (p) d21/28 Seri transvaginal ultrason (tvus) Serum/üriner lh Endometriyum bx  Endokrin testler (fsh,lh,e2,prl,tsh,t,dheas,insulin)      .

(31) Kadında İnfertilite Tetkiki-4 Tubo-peritonal ve Uterin Faktör  Tetkik yöntemleri  Ultrason (US)  Histerosalfingografi (HSG)  Sonohisterogram ( SIS. Hys Co Sy)  Histeroskopi (H/S)  Laparoskopi (L/S)  Radıo-nuclide HSG.

(32) Luteal Faz Defekti / End. Bx  LFD fertil çiftlerde de görülebilir  End Bx ovulasyon tesbitinde güvenilir değil,. invaziv ve pahalı  End.Bx’de histolojik ve biyokimyasal bulgular ile konsepsiyon arasında bağlantı zayıf.

(33) Servikal Faktör  Servikal mukus sekresyonu sperm geçişi için. önemlidir  Öyküde mukus oluşumu ve anatomiyi bozabilecek cerrahi (Leep, konizasyon vs)  PCT; rutin tetkiklerde yeri yoktur.

(34) Standart Bazal Tetkikler      . Bazal FSH, LH, (E2) TSH Prolaktin Bazal Transvajinal US HSG 21.gün serum P.  Semen analizi.

(35) 1-Oligo/Anovulasyona bağlı İnfertilite • 1- Hipotalamus-Hipofiz Yetmezliği(WHO-I) – Hipogonadotropik, Hipogonadizm(↓FSH,LH,E2) – Gonadotropin tedavisi. • 2- Hipotalamus-Hipofiz Disfonksiyonu(WHO-II) – Çoğu PKOS (Hiperandrojenemi Klinik/Lab., US PKO ) – Normogonadotropik, Normogonadizm(N FSH ve E2) – Zayıflama, Metformin, CC, Düşük doz KOH, Ovaryan. drilling • 3- Over Yetmezliği(WHO-III)  Hipergonadotropik, Hipogonadizm(↑FSH,LH, ↓E2)  Donasyon • 4- Hiperprolaktinemik Anovulasyon-Rx.

(36) PKOS ve Obesite  Diet ve Egzersiz ile Zayıflama (%5-10)  Hiperandrojenemi ↓  İnsulin direnci ↓  LH konsantrasyonu ↓  Ovulasyon ve Fertilite ↑  67 Obes hasta, 6 aylık takip  Ovulasyon %89.5, Gebelik% 77.6 Pasquali 1989, Kiddy 1992, Clark 1998.

(37) Over Rezervi  Overde var olan primordial ve resting foliküllerin. kalite ve kantitesini amaçlar  Konvansiyonel over stimulasyonunda ortalama. 8-10 follikül gelişimi normal rezervi gösterir.

(38) Over Rezerv Tesbitinin Amacı  Düzenli adet gören hastalarda yaşı göz önüne. alarak beklenen cevaba göre daha iyi/kötü cevap alınabileceğini önceden tahmin etmek  Tedavi başlama dozlarını bireyselleştirme  İleri anne yaşı, Açıklanamayan infertilite, doğal/. iyatrojenik POF ihtimalinin belirlenmesinde faydalı olması.

(39) Over Rezerv Testleri  1- Yaş  2-Bazal FSH  3-Antral Follikül Sayısı (AFC)  4- Anti Mülleriyan Hormon (AMH)  5-İnhibin B, Estradiol  6-Dinamik Testler ( CCCT, EFORT).

(40) Folikül sayısı ve kadın yaşı. Menopause.

(41) Yaş ve Gebelik Şansı.

(42) Bazal FSH  Adetin 2-3. günü bakılmalı  E2< 30pq/ml  FSH < 10 IU/L iyi over cevabı  FSH >10-15 IU/L azalmış over cevabı  Aynı derecede FSH yüksekliği bulunan. hastalardan genç olanda gebelik şansı daha fazladır  FSH yaşdan bağımsız, follikül sayısını belirtir, kaliteyi yansıtmaz Abdalla H,2004.

(43) Antral Follikül Sayısı  Siklusun 3.günü TVUS ile 2-9 mm arası follikül sayısı  Gonadotropin cevabı, menopoza geçiş süreci ile. AFC uyumludur  IVF cevabını belirlemede diğer parametrelerden daha başarılı  Rutin kullanımda diğer parametrelerden daha başarılı ve tercih nedeni. Hendriks 2007, Broekmans 2009, Fratterelli 2003.

(44) AMH  Follikül derlenmesini FSH duyarlılığını azaltarak. engeller  AMH perimenopozal süreçde giderek azalır, klinik çalışmalarda over rezervini belirlemede başarılıdır  Yaşla azalan üreme kapasitesini FSH ve inhibin B’den önce gösterir  Siklus içinde ve sikluslararası farklılık göstermez. Visser JA 2006, Broekmans FJ 2009, Van Rooij IA 2005.

(45) AMH. Broekmans FJ 2008.

(46) La Marca A, 2006.

(47) AMH Konsantrasyonu ve Canlı Doğum İlişkisi. Nelson SM, 2007.

(48) Over Rezerv Marker Karşılaştırması Characteristics for a good marker. Age AM H. FSH. AFC. Poor response prediction. +. +++. ++. ++ +. Hyper response prediction. +. +++. -. ++. Low-inter-cycle variability. ++ +. ++. -. ++. Low-intra-cycle variability. ++ +. ++. -. ++. Blinded to the operator. ++ +. +++. +++. -. Applicable to all patients. ++ +. +++. +. + La Marca A, 2009.

(49) 2-Tuboperitonal Nedenler Tubal Görüntüleme  HSG; L/S ile karşılaştırıldığında %83 spesifik,%65. sensitif  Distal lezyonlarda daha başarılı  Proksimalde yanlış (+)’lik yüksek  Yağ/Su bazlı görüntüleme başarısı aynı, yağ bazlıda PR daha yüksek  Sonohisterogram %80 sensitif, basit, ucuz, daha iyi tolere edilir, HSG’ye alternatif  Klamidya Antikor Titresi L/S, HSG seçiminde faydalıdır. Febril morbidite ve enfeksiyon riski azalır.

(50) Tubal Hasar Lokalizasyonu • Proksimal Tubal Blok. Tubal mikrocerrahi, Selektif tubal kataterizasyon / IVF  Distal Tubal Blok  Hidrosalfenks < 3cm,adezyon yok L/Ssalfingostomi / IVF  Hidrosalfenks > 3cm,adezyon var L/S salfanjektomi / IVF  Fimozis/ Adezyon  L/S fimbrioplasti / IVF .

(51) HSG - Hidrosalfinks Hidrosalfinks sıvısının; Gamet ve embryo üzerine toksik etkisi Endometriyum Reseptivitesine olumsuz etkisi İmplantasyon alanında mekanik yıkama etkisi Hidrosalfinksli hastalarda IVF öncesi yapılan salfanjektomi gebelik şansını arttırmaktadır.

(52) Hidrosalfinks: Seçenekler. Chanelles O,2011.

(53) Salpingitis isthmica nodosa. Steinkeler JA, 2009.

(54) Peritubal Adezyon. Steinkeler JA, 2009.

(55) İnfertilitede L/S’nin rolü:  İnfertilitede rutin Laparoskopi tartışma dışı kalmıştır  Ancak açıklanamayan infertilite, adeziv durumlar,. endometriozis semptomlarında ve HSG’de anormal bulguda L/S önerenler vardır.  Normal HSG bulgusu olanlarda L/S ile %20-48 vakada patoloji tesbit edilmiş ve %25’ e varan oranlarda tedavi değişikliğine gidilmiştir. Smith S, 2003,Tanahatoe SJ,.

(56) Fertilitede Cerrahinin Rolü  Evre 1-2 Endometrizisde cerrahi fertiliteyi arttırır  Ovaryan drilling (LOD) PCOS vakalarında fertiliteyi. arttırır  IVF öncesi hidrosalfinks çıkartılması fertiliteyi arttırır  Büyük endometrioma, tedaviye dirençli pelvik ağrı, malignite şüphesinde cerrahi önerilebilir  CAT (+) hastalarda HSG yerine tercih edilmesi morbiditeyi azaltır.

(57) Gebelik Prognozu; HSG ve L/S 38 merkez, 2002-2004 HSG+ L/S 511 Unilateral Hasar. Bilateral Hasar. HSG (2043). %13. %5. L/S (747). %13. %17. Fecundity rate ratıo (FRR) L/S. 0.85 %95CI (0.47-1.52). 0,24 %95CI (0.11-0.54). Fecundity rate ratıo (FRR) H/S. 0.81 %95CI (0.59-1.1). 0,28 %95CI (0.13-.59). HSG ve L/S Gebelik prognozu belirlemede benzer etkiye sahipdir Verhoeve HR,2010.

(58) 3-Uterusa ait nedenler Myomlarda İnfertiliteye yol açan mekanizmalar  1- Gamet transportunun etkilenmesi  Tubal-servikal obstruksiyon  Endometriyal kavitenin uzaması ve bozulması  Uterin kontraktilitede değişiklikler.  2- İmplantasyon ortamının bozulması  Endometriyumda vasküler değişikliklere bağlı. inflamasyon, ülser, incelme, atrofi  Endometriyumda biyokimyasal değişimler  Uterin kontraktilitede değişiklikler.

(59) İntrakaviter Lezyonlarda TVUS (Polip, Myoma). Steinkeler JA, 2009.

(60) H/S Polipektomi, Submukoz Myomektomi.

(61) H/S Submukoz myomların İVF gebelik oranlarına olumsuz etkisi. Pritts E, Obstet Gynecol Surv, 2001.

(62) H/S Submukoz myom rezeksiyonunun gebelik oranlarına olumlu etkisi. Pritts E, Obstet Gynecol Surv, 2001.

(63) İki kez İVF Başarısızlığında : H/S. Bosteels J, 2009.

(64) Congenital Anomalies. 64.

(65) Mülleryan Anomali (SIS, HSG, H/S, L/S). SIS, septat ve bicornus anomalilerinde noninvazif , etkin bir yöntemdir Ludwin A, 2011.

(66) 4-Açıklanamayan İnfertilite  Normal reproduktif öykü  Ovulasyonlu sikluslar  Normal semen analizi  Normal HSG/SIS, (L/S).

(67) İnfertilite Değerlendirmesinde Güncel Öneriler                      . Test Part of Routine Evaluation Semen analysis X Sperm function tests (ASA, HOPT, AR, PCT) Sperm DFI Assessment of ovulation (history, BBT, P4) X Ovarian reserve testing (basal FSH, AMH, AFC) X Other ovarian reserve testing (CCCT, inhibin B) HSG X SHG CAT TVUS X Pelvic MRI Diagnostic surgery Therapeutic surgery Endometrial biopsy Endometrial culture CF screening X Targeted genetic screening X. Not Part of Routine Evaluation. Sometimes Part of Evaluation. X X. X X X X X X X X. Pavone ME, 2011.

(68) ADIM ADIM İNFERTİLİTE TANISI Prof.Dr.Erkan Alataş.

(69)