Hemşirelik Süreci

Hemşirelik Süreci

Öğretim Görevlisi

Meltem ÖZDUYAN KILIÇ

•

• Hemşirelik Süreci ????

• ZOR!!!

• KOLAY!!!

Hemşirelik Süreci

• Hemşirelik, mesleğine profesyonel bir

kimlik kazandıran hemşirelik süreci

bilimsel olarak düşünme ve

araştırmayı gerektiren, birey/aileye

özgü olarak planlanıp, uygulanan ve

değerlendirilen dinamik bir süreçtir.

Hemşirelik Süreci

• Bilimsel bir problem çözme yöntemi

olan hemşirelik süreci sağlıklı ya da

hasta bireyin/ailesinin problemlerine

sistematik ve mantıksal bir yaklaşımı

ifade eder.

Hemşirelik Sürecinin Özellikleri

1. Hasta merkezlidir.

2. Sistematiktir.

3. Hedefe yönelmiştir.

4. Dinamiktir.

5. Problem çözmeye dayanır.

6. Süreklidir.

Hemşirelik Sürecinin Özellikleri

1. HASTA MERKEZLİDİR

• Hemşire hemşirelik süreci doğrultusunda bireyin problemlerini ve gereksinimlerini belirlerken bireye özgü bakımı planlar ve uygular. Böylece bakım o hastaya yönelmiş ve bireyselleştirilmiş olur.

Hemşirelik süreci hemşireyi iş merkezli

bakımdan hasta merkezli bakıma

sürükler.

Hemşirelik Sürecinin Özellikleri

2. SİSTEMATİKTİR

• Sürecin belli bir planı ve düzeni vardır.

Sistemli olduğu için karışıklıkları ve ihmalleri en aza indirgemeyi sağlar.

3. HEDEFE YÖNELMİŞTİR

• Hasta, hastanın ailesi ve hemşire

birlikte hedefleri belirler. Hedefler

öncelik sırasına göre sıralanır

Hemşirelik Sürecinin Özellikleri

4. DİNAMİKTİR

• Birbirini izleyen basamaklar olmasına rağmen bir basamakta iken diğer bir basamak aynı anda yapılabilir. Örneğin;

acilde çalışan hemşire bir tanıya yönelik uygulama aşamasında iken, o anda bu uygulamanın etkisini değerlendirebilir veya başka bir tanı için bilgi toplayabilir.

Hemşirelik Sürecinin Özellikleri

5. PROBLEM ÇÖZMEYE DAYANIR

• Hemşirelik sürecinin her aşaması problem çözme ile ilişkilidir.

Yorumlama, muhakeme etme,

değerlendirme ve çözüm olanakları

sağlama gibi yönleriyle problem çözme

ile yakından ilgilenir.

Hemşirelik Sürecinin Özellikleri

6.SÜREKLİDİR

• Hemşirelik süreci hastayla ilk karşılaşma anında başlar ve süreklidir.

Veri toplama, tanılama, planlama,

uygulama ve değerlendirme aşamaları

devamlı tekrar eder.

Hemşirelik Sürecinin Tarihsel Gelişimi

• Geçmişte hemşirelik yaygın olarak enjeksiyon yapma, IV tedavi başlatma ve sürdürme gibi becerilerle bağdaştırılmaktaydı.

• Hemşireliğin bilimsel, entelektüel,

bakım… yönü?

Hemşirelik Sürecinin Tarihsel Gelişimi

• Hemşirelik süreci terimi ilk defa 1955 yılında Lydia Hall tarafından ‘‘Hemşirelik Süreci sistemi’’ şeklinde kullanılmıştır.

• Daha sonraki yıllarda Dorothy Johnson, Idea Jean Orlanda ve Ernestine Wiedenbach hemşirelik sürecinde üç basamağı, Yura ve Walsh ise dört basamağı kullanmışlardır.

• Bu dört basamak; tanılama, planlama, uygulama ve değerlendirme aşamalarından oluşmaktadır.

Hemşirelik Sürecinin Tarihsel Gelişimi

• 1970’ den 1980’ e kadar, tanı teriminin kullanımı hakkındaki tartışmalar devam etmiştir.

• 1980’lere doğru, tanılamanın yalnızca hekimlerin uygulama alanlarında kullanılabileceği öne sürülmüştür.

Hemşirelerin hasta tanılamasında

yetkili olduğu düşünülmemiştir.

Hemşirelik Sürecinin Tarihsel Gelişimi

• Bu durum 1973’te Hemşirelik Tanıları

Sınıflandırması Ulusal Grup’u (National

Group for the Classification of Nursing

Diagnosis) bugünkü, ismi ile Kuzey

Amerika Hemşirelik Tanılama Birliği

(North America Nursing Diagnosis

Association- NANDA), tanı‘listesini ilk

kez yayınlaması ile değişmeye

başlamıştır.

Hemşirelik Sürecinin Tarihsel Gelişimi

• 1973 tarihinden itibaren hemşirelik alanındaki profesyonel organizasyonlar hemşirelik sürecinin kullanımını desteklemiştir.

• 1980 Amerikan Hemşireler Birliği (ANA) tarafından yayınlanan

“Hemşireliğin Sosyo-politik İfadesi”

isimli kitapta tanı ve tedavi aracılığıyla hemşirelik tanımlanmıştır.

Hemşirelik Sürecinin Tarihsel Gelişimi

• 1990 yılında Amerika Yoğun Bakım

Hemşireleri Derneği (American

Association of Critical Care Nurses)

hemşirelik tanısını, hemşirelik

uygulamalarının kavramsallaştırılmış

bir ifadesi olarak tanımlamıştır.

Hemşirelik Sürecinin Tarihsel Gelişimi

• 1991 yılında, ANA "Klinik Hemşirelik Uygulamalarının Standartları“ nı revize ederek yayınlamıştır.

• Bu yayında veri toplama, tanılama,

sonuçları belirleme, planlama,

uygulama ve değerlendirme içeren

tanımlanmıştır.

Hemşirelik Sürecinin Amaçları

• Bireyin sağlık gereksinimlerini tanımlamak,

• Bireyin önceliklerini belirlemek,

• Bakımın hedeflerini belirlemek,

• Bireyin gereksinimlerini karşılayabilecek hemşirelik girişimlerini belirlemek ve uygulamak,

• Hemşirelik bakımının etkinliğini değerlendirmektir.

Hemşirelik Sürecinin Yararları

• Bireyin gereksinimleri doğrultusunda bakım hizmeti almasını sağlar.

• Bakımın devamlılığını sağlar. Doğru formüle edilmiş hemşirelik bakım planı bir hemşireden diğerine bakımın sürdürülmesini kolaylaştırır.

• Bakım amaçlarına ulaşmak için gerekli özel hemşirelik uygulamalarını belirlemeyi sağlar.Böylece bakımına yön verir.

Hemşirelik Sürecinin Yararları

• Bireyi kendi bakımına katılma konusunda teşvik eder.

• Ekip üyeleri arasında bireyin ihtiyaçları konusunda iletişim sağlar.

• Sürekli araştırma ve geliştirme gerekliliğini doğurur.

• Bakımın kalitesini arttırır.

Hemşirelik Sürecinin Yararları

• Hemşirenin farklı rollerini uygulama

fırsatı verir. Hemşirenin veri toplama

aşamasıyla birlikte hasta merkezli

çalışmaya ve dolayısıyla alışılagelen

işlemlerin dışına çıkarak hasta

gereksinimlerine odaklanmış

uygulamaları gerçekleştirme olanağı

sağlar. Böylece hemşireler mesleki

doyum elde ederler.

Hemşirelik Sürecinin Yararları

• Sistematik hizmet sunumu zaman kaybını önler sonuca ulaşmayı kolaylaştırır.

• Bakımın kayıt edilmesini kolaylaştırır.

• Devamlı öğrenme fırsatı verir.

• Vardiya değişim raporlarında hemşireler tarafından bilgi alışverişini organize eder.

Hemşirelik Sürecinin Yararları

• Hastanın taburculuk ihtiyaçlarının belirlenmesine yardımcı olur.

• Hemşirelerde kayıt tutma alışkanlığının gelişmesini sağlar.

• Verilen bakımın daha objektif olarak

değerlendirilmesini sağlar.

Hemşirelik Sürecinin Aşamaları

Hemşirelik Sürecinin Aşamaları

Veri Toplama

• Veri toplama hemşirelik sürecinin

başlangıç basamağıdır. Veri toplama

sağlıklı/hasta birey ile ilk

karşılaşmada başlar, aralıksız devam

eder.

Veri Toplama

• Hemşireler tarafından hasta hakkında elde edilen iki farklı tip veri vardır:

• Objektif veri

• Subjektif veri

Veri Toplama

• Subjektif veri: Hastalardan elde edilir ve hastanın hissettiği, algıladığı, zorlandığı, gereksinim duyduğu şeyler olarak tanımlanır.

– "Ağrım var“

– “Dinlenmemiş hissediyorum"

Veri Toplama

• Objektif veriler: Hemşirelerin gözlem, muayene ve diğer sağlık profesyonelleri ile görüşülerek elde ettikleri verilerdir.

Bu veri, hastanın algılayışından etkilenmez, hemşire tarafından gözlenen hasta davranışını içerir. Sıklıkla belirti olarak isimlendirilir.

– Yatakta yatan bir hastanın zor ve hırıltılı nefes alması.

Veri Toplama

• Hastalardan veri elde etmek için 3 tip kaynak bulunmaktadır:

• Birincil Veri Kaynağı: Bireyin kendisi

• İkincil Veri Kaynağı: Hemşirenin kendi gözlemi ya da hasta ailesi / yakınının söyledikleri.

• Üçüncül Veri Kaynağı: Tıbbi kayıtlar ve fizyoterapist, hekim ya da diyetisyen gibi diğer sağlık bakım sağlayıcılarından elde edilen bilgiler, laboratuar sonuçlarıdır.

Veri Toplama

• Veri toplamada;

– Görüşme – Dinleme – Gözlem

– Hasta öyküsü (Anamnez)

– Fiziksel değerlendirme yöntemleri

kullanılmaktadır.

Veri Toplama

• Görüşme:

• Görüşme yaparken mümkünse aynı seviyede ve karşılıklı oturmalıdır.

• Görüşme arasında dikkati dağıtacak ya

da görüşmeyi bölecek etkenler ortadan

kaldırılmalı ya da en aza indirilmelidir.

Veri Toplama

• Görüşme:

• Görüşme uzun olmamalı, bireyi sıkmamalı, sorular bireyin anlayabileceği biçimde sorulmalı, bireyin eğitim ve kültür seviyesine uygun olmalıdır.

• Tıbbi sözcükler açıklanmalı, gereksiz kişisel merakı içeren sorular sorulmamalıdır.

Veri Toplama

• Görüşme:

• Ses tonu kızgın, yargılayıcı olmamalı, bireye güven vermelidir.

• Ayrıca görüşme sırasında mahremiyeti korumak ve zarar vermemek de önemlidir.

Bu nedenle görüşme mümkünse birey ile baş başa ya da diğer insanların

duyamayacağı biçimde

gerçekleştirilmelidir.

Veri Toplama - Görüşme

• Sessiz bir ortam

oluşturulmalıdır.

Veri Toplama

• Görüşme:

• Görüşmeye hemşire kendisini tanıtarak başlamalı, başlangıçta bireyin kolayca cevaplayabileceği özel sorular sorulmalıdır.

• Örneğin; Kaç yaşındasınız? Kaç

çocuğunuz var? Daha önce hastaneye

yattınız mı? …

Veri Toplama

• Dinleme:

• Hasta konuşurken hemşire yüz ifadesi,

duruşu ile mutlaka dinlediğini belli

etmelidir. Hasta konuşurken hemşire

başka bir şeyle (dosya inceleme, not

yazma, pencereden dışarıyı seyretme…)

ilgilenmemelidir.

Veri Toplama

• Dinleme:

• Görüşme esnasında hemşire dinlediğini

belli edecek “hı hı!, sonra?, evet!" gibi

ifadelerle hastanın konuşmasını teşvik

etmelidir

Veri Toplama

• Gözlem:

• Görüşme sırasında hemşire hasta

hakkında veri toplamak ve topladığı

verilerin doğruluğunu test etmek için

gözlem yapmalıdır.

Veri Toplama

• Hasta Öyküsü:

• Zaman kaybım azaltmak ve konu ile ilgisi olmayan bilgilerin toplamasını önlemek için, görüşmenin belli bir sistematik içinde yapılması gerekir.

• Hasta öyküsü (Anamnez) formları / Hasta değerlendirme formları bu amaçla geliştirilmiş, kurumlar arasında farklılık gösteren formlardır.

Veri Toplama

• Her hemşire hasta verilerinin anlamlı şekilde nasıl toplandığını ve düzenlendiğini bilmek zorundadır.

• Verilerin toplanmasında kullanılan

modeller kurumların özelliklerine göre

değişebilmektedir.

Veri Toplama

• Virginia Henderson’un Temel İnsan

– Normal Soluk Alıp Verme – Yeterli Yiyip içme

– Vücut atıklarını atma

– Hareket edip uygun pozisyon alma – Uyku ve dinlenme

– Uygun giyim seçme, giyinme/soyunma

Veri Toplama

• Virginia Henderson’un Temel İnsan

– Vücut ısısını normal sınırlarda tutma

– Vücudu temiz ve bakımlı tutma – Çevrenin tehlikelerden uzak

tutulması ve kazalardan korunma

– İletişim

Veri Toplama

• Virginia Henderson’un Temel İnsan

– İnanışlara uygun ibadet etme – Çalışma, bir şeyler üretme

– Eğlenme ve eğlence faaliyetlerine katılma – 14-Sağlık ve normal gelişim için öğrenme,

keşfetme ya da merak gidermek ve var olan sağlık olanaklarını bilmek ve kullanmak

.

Veri Toplama

• Fiziksel değerlendirme için inspeksiyon, oskültasyon, perküsyon palpasyon ve olfaksasyon teknikleri kullanılır. Bu yöntemler ile bireyin genel durumu, sistem bulguları hakkında bilgi elde edilir. Fiziksel değerlendirme, anamnez alındıktan sonra yapılır. Böylece sözlü olarak alınan veriler objektif verilerle desteklenir

Veri Toplama

• İnspeksiyon:

• Hastanın gözle muayenesidir.

• Her bir sistem renk, boyut,

konum, simetri, hareket, doku,

koku… açılarından dikkatlice

gözlemlenmelidir.

Veri Toplama

• Palpasyon:

• Hastanın vücuduna dokunarak, çeşitli derecelerde basınç uygulayarak, vücut yapılarının boyut, doku, hassasiyet, sıcaklık, hareketlilik … açılarından değerlendirilmesidir.

• Palpasyonla; nabız, büyümüş lenf nodları, cilt nemliliği, kitle vb tespit edilebilir.

Veri Toplama

• Perküsyon:

• Perküsyon; elle ve vurarak yapılan

muayenedir. Bir el muayene edilecek

bölgeye konur. Diğer elin orta

parmağı veya orta parmak ve yüzük

parmağı ile muayene edilecek

bölgeye konan elin orta parmağına

vurulur ve çıkan sesler

değerlendirilir.

Veri Toplama

• Perküsyon:

• İçi dolu organlara vurulduğunda, kalın ve tok ses (matite), içi boş veya vücut boşluğuna vurulduğunda tok olmayan açık ses (sonorite) alınır. Matite ses alınması gereken yerden sonorite ses alınması veya sonorite ses alınması gereken yerden matite ses alınması patolojiyi ifade eder.

Veri Toplama

• Oskültasyon:

• Dinleyerek yapılan

muayenedir. Vücuttaki

sesler steteskop kullanılarak

dinlenir.

Veri Toplama

• Veriler toplandıktan sonra yapılacak

• Verilerin analizi: Toplanan veriler

analiz edilir ve değerlendirilir. Verilerin

kullanışlılığı, hemşirenin amacına ve

hastanın sağlık problemine ilişkin

olmalıdır.

Veri Toplama

• Verilerin

Hasta

hakkında toplanan veriler, problemlerin

tanımlanması ve değerlendirilmesinde

karar vermeyi sağlar

Veri Toplama

• Verilerin gruplandırılması: Verilerin

toplanması, doğrulanması ve

yorumlanmasını takiben hemşire

verileri anlamlı gruplara ayırır.

Veri Toplama

• Verilerin değerlendirilmesi- kaydedilmesi: Verilerin doğruluğunu geçici olarak etkileyen veya değiştiren faktör olup olmadığı kontrol edilir.

Verilerin kaydedilmesinin iki önemli nedeni vardır. Veriler daha sonra oluşabilecek değişikliklerde bakılmak için kaynak oluşturur ve verilerin kaydedilmesi profesyonel bir sorumluluktur.

Hemşirelik Sürecinin Aşamaları

Tanılama

• Hemşirelik Tanısı:

• Bireyin, ailenin veya toplumun mevcut veya potansiyel sağlık problemlerine ve yaşam süreçlerine tepkileri/yanıtları hakkında hemşire tarafından verilen klinik bir karardır. Hemşirelik tanısı hemşirenin hedeflenen sonuçlara ulaşması için doğru girişimler seçmesine temel oluşturur.

Tanılama

• Hemşirelik tanısının formatı,

hemşirenin hastayı etkileyen faktörleri

ve hastanın problemine yönelik spesifik

semptomları hızla anlamasını

sağlayacak tüm bilgileri kapsaması

gerekmektedir.

ÖRNEK

• Açık kol kırığı olan hasta için aşağıdaki verileri topladınız:

– Ateş: 37.2, Nabız: 104, TA: 124/76

– Sol kol dirsekten 12 cm yukarı humerus kırığı

– Kırık bölgesinde lokalize morluk, kan sızması olan düzensiz yara

– Yüzünü buruşturma, ağlama

– Ağrı ölçeğinden 10 üzerinden 7 puan – Sağ el ile yatak kenarını sıkıca tutma – Sol kol röntgeninde humerus kırığı

• Belirti ve bulguları da dahil ederek bir hemşirelik tanısı / sorunu söyleyiniz

• Yüzünü buruşturma, ağlama, sol kol

röntgeninde humerusta kırılma ve ağrı

ölçeğinden 10 üzerinden 6 puan alma

ile kanıtlandığı gibi humerus kırığıyla

ilişkili ağrı.

Tanılama

• Hemşirelik Tanı Tipleri – Mevcut

– Risk

– Sendrom

– Sağlık/İyilik

Tanılama

• Mevcut tanı:

• Var olan problemin tanımlanmasıdır.

• Bir sağlık durumuna veya yaşam sürecine bir insan tepkisi olup, tanımlanmış major belirti ve bulguların varlığı ile doğrulanmıştır.

• Hemşirelik tanısının 3 bölümünü de

içermektedir.

Tanılama

• Risk tanısı:

• Hastada gelişme riski olan potansiyel bir problemi tanımlar.

• Uygun planlama ve girişimlerle önlenebilir bir problemi tanımlar

• Hastayı belirli bir probleme karşı daha savunmasız hale getiren risk faktörleri tarafından desteklenir.

• Tanı ifadesinde etiyoloji ve tanı kısmı yer alır.

Tanılama

• Örn: Femur kırığı, immobilizasyon ve

Tanılama

• Sendrom tanıları:

• Sendrom; her biri kendi başına belirti ve bulgu olan, ancak bir araya geldiğinde ayrı bir klinik hastalık oluşturan durumu temsil eder.

• Özel tanı durumlarında kullanılmak

üzere oluşturulmuş NANDA-I tanısıdır.

Tanılama

• Cushing sendromu, kazanılmış immün

yetersizlik sendromu, post travma

sendromu….

Tanılama

• Sağlık/İyilik Tanıları:

• Bir sağlık/iyilik düzeyine hastanın verdiği tepkiyi tanımlar.

• Sağlıklı bireye sağlık/iyilik düzeyini

koruma ve geliştirmesi için kullanılan

tanılardır.

Tanılama

• HEMŞİRELİK TANISI?

• TIBBİ TANI?

• AYNI?

• FARKLI?

Tanılama

• Hem hemşireler hem de doktorlar hasta problemlerini tespit eder, tanı koyar ancak farklı tipte.

• Doktorlar tıbbi bir hastalığa veya

duruma tanı koyma ve tedavi etmeye

yetkili iken, hemşireler bir hastalık ya

da duruma karşı hasta tepkilerine tanı

koyma ve tedavi etmeye yetkilidir.

Tanılama

Bu nedenle hemşirelerin tanıları

• Her bir birey farklı olduğu için daha spesifik

• Bireyin tepkilerini anlamayı içerdiği için daha zor

• Sonuçların ölçümü ve değerlendirmesi

daha zor.

Tanılama

Hemşireler

hastayı tedavi eder, hastalığı

değil.

Tanılama

Hastalık Süreci Tıbbi Tanı Hemşirelik Tanısı

69 yaşında emekli bir marangoz olan H.D. sağ kolunda ve sağ alt dudağında ani ve şiddetli güçsüzlük ve sağ bacağında hafif güçsüzlük sebebiyle 112’e başvurmuştur. Kendisine ne olduğunu, tıbbi ve ilaç öyküsünü açıklayamamıştır.

Zaman ve yer oryantasyonu yoktur ve hastanede olduğu süre boyunca ölmek istemediğini ifade etmektedir.

TA: 192/108 mmHg

•STROK (İNME)?

•HT?

•KANAMA ?

•HT ve olası strok ile ilişkili etkisiz serabral doku perfüzyonu riski

•Sağ tarafta güçsüzlük ile ilişkili yaralanma riski

•Ani bedensel değişiklikler ve ölüm riski ile ilişkili korku

Tanılama Yapılması ve Yapılmaması Gerekenler

• Yapınız: Hemşirelerin tedavi etmeye yetkili olduğu ve hemşirelik girişimleri ile çözebileceği problemler için tanı yazınız.

– YANLIŞ: Etkisiz baş etme ile ilişkili problem çözmede yetersizlik.

– DOĞRU: Problem çözmede yetersizlik ile ilişkili etkisiz baş etme

Tanılama Yapılması ve Yapılmaması Gerekenler

• Açık, net ve kesin tanılar oluşturun.

– YANLIŞ: Ailelerin çocuklarını sık sık okuldan alma ve doktordan sürekli antibiyotik istemeleri ile kanıtlandığı gibi çocukların okulda menenjit olan çocuktan hastalık kapması korkusu ile ilişkili etkisiz toplumsal baş etme

– DOĞRU:Çocukların okula gelmesinde azalma ve sağlık kuruluşlarını ziyaret etmede artış ile kanıtlandığı gibi akut menenjit salgını ile ilişkili etkisiz toplumsal baş etme

Tanılama Yapılması ve Yapılmaması Gerekenler

• Tıbbi probleme odaklı bir tanı yazılmamalı

– YANLIŞ: Akut MI ve atriyal aritmi ile ilişkili kalp yetmezliği

– DOĞRU: Kalp yetmezliği, ödem ve immobilizasyon ile ilişkili

yaralanma riski

Tanılama Yapılması ve Yapılmaması Gerekenler

• Hemşirelik hedeflerine odaklanan bir tanı yazılmamalı

– YANLIŞ:Uzamış immobilite riski ile ilişkili postop erken ambulasyonu sağlamak

– DOĞRU: Uzamış postop immobilite ile ilişkili yetersiz periferik doku perfüzyonu

Tanılama Yapılması ve Yapılmaması Gerekenler

• Bir tedavi veya tanı testi için tanı oluşturulmamalı

– YANLIŞ: Doku perfüzyonunda azalma ile ilişkili akc. kontrast madde ile BT ve ventilasyon-perfüzyon taraması yapılması – DOĞRU:Postop immobilite ve

ventilasyon-perfüzyon taramasında tromboemboli görülmesi ile ilişkili kardiyak doku perfüzyonunda azalma riski

VAKA

• 41 yaşında H.Z. Ülseratif kolit akut alevlenmesi tanısı ile klinikte yatmaktadır.

Öyküsünde şu anda batında ağrısının olduğunu (ağrı puanı 10 üzerinden 7), 2 gündür çok fazla ve sık tuvalete çıktığını, dışkısının kan ve iltihaplı olduğunu saptadınız. Ayrıca uyku sorunları yaşadığını ve son 2 gündür çok az beslendiğini saptadınız.

• Hastanıza yönelik 2 tane hemşirelik tanısı yazınız.

Tanıların Öncelik Sırası

• Tanılar belirlendikten sonra, hemşire öncelikleri belirlemek için, tanıları gözden geçirmelidir.

• Tanıların öncelikleri yüksek, orta ve düşük olarak sınıflandırılabilir.

– Yüksek:Acil durumlar

– Orta: Acil olmayan gereksinimler

– Düşük: Hastanın sağlığı ve prognozu ile direk ilişkili olmayan tanılar

Tanıların Öncelik Sırası

• Tanıların öncelik sırasını belirlemede

Abraham Maslow’un İhtiyaçlar

Hiyerarşisi Modeli kullanılabilir.

Tanıların Öncelik Sırası

Tanıların Öncelik Sırası

• "Etkisiz Hava Yolu Temizliği"

• “Uyku Düzeninde Bozulma"

• "Bilgi Eksikliği"

Tanıların Öncelik Sırası

• İlk önce değinilecek/bakım verilecek sorun basit fizyolojik ihtiyaçlar ile ilişkili tanıları verir.

• Sevgi ve özgüven gibi yüksek

basamaklardaki ihtiyaçlar ile ilişkili

tanılar önemli olmasına rağmen düşük

önceliklere sahiptir.

VAKA

• Dahili-cerrahi bir ünitede ilk klinik

rotasyonunuz için 2 hastanın bakımı için

görevlendirildiniz. İlk hastanız S.T., 75

yaşında ve pnömoni, solunum sıkıntısı

ile dün yatışı yapılmış. İkinci hastanız ise

C.C.,46 yaşında ve 3 gün önce

abdominal kolesistektomi için yatışı

yapılmış.

VAKA- Verilen ifadeleri öncelik sırasına göre sıralayınız

A) S.T.’yi değerlendir.

B) Bakım planı ve uyguladığın girişimlere hastaların cevabını kaydet.

C) Bir önceki vardiyada hastaya bakım veren hemşireden vardiya raporu al.

D) Hastalara kendini tanıt, kimliklerini doğrula.

E) Eğiticinle birlikte hastaların ilaçlarını hazırla.

F) Hastaları teslim al, önceki bakım planlarını kontrol et, kendi önceliklerini belirle

G) C.C.’yi değerlendir.

H) İlaçları ve IV sıvı uygulama kayıtlarını incele

I) Hasta odalarına her girişte mümkün olduğunca fazla işlemi tamamla

J) Hastaların sabah ilaçlarını uygula

• Cevap Anahtarı

• 1-F

• 2-C

• 3-H

• 4-D

• 5-A

• 6-G

• 7-E

• 8-J

• 9-I

• 10-B

Hemşirelik Sürecinin Aşamaları

Planlama

• Planlama hemşirelik sürecinin üçüncü basamağıdır.

• Planlama hasta amaçlarının/hedeflerinin belirlenmesi ile başlar.

• Hedefler, hemşireler tarafından hastalar

için uygulanacak girişimleri seçmek ve

hasta değerlendirmesini sürdürmek için

rehber olarak kullanılır.

Planlama

• Hedefler; belirlenen hemşirelik

problemine özgü, beklenen davranışsal

sonuç şeklinde tanımlamıştır.

Planlama

• Problem ya da tanının bir hasta problemi olarak yazılmasından dolayı, hedef daima hastanın ne yapacağını ifade etmelidir.

• Hedefte "Hasta yapacak" ya da

"hasta yapabiliyor olacak" gibi ifadeler kullanılmalıdır.

• Hedef hem ulaşılabilir hem de gerçeğe uygun olmalıdır.

Planlama

• Her tanı en az bir hedef/amaç içerir ve her amaç birçok sonuç kriterine sahiptir.

• Etkili bir sonuç kriteri, hangi durumda?, ne ölçüde? ve hastanın göstereceği aktivitenin ne olduğunu?

belirtir.

Planlama

• Örnek: "Hasta

Planlama

• Hedefler kısa ya da uzun vadeli olarak oluşturulabilmektedir.

• Kısa vadeli hedefler yakın zaman dilimi içerisinde (klinikte staja çıktığım süre içerisinde, 24 saat, 1 gün, 1 hafta) gerçekleşmesi istenen hasta sonuçlarıdır.

• Uzun vadeli hedefler ise hemşirelik bakımını sonunda istenilen sonuçlar olarak değerlendirilebilir.

Planlama

• Öğrenciler uygulamaya kısa ve belirli

bir süre içerisinde çıktıkları için kısa

vadeli hedeflerin oluşturulması hastanın

değerlendirilmesi açısından daha

beklendik bir durumdur.

Planlama

• Hemşirelik sürecinin bu aşamasında uygulamada gerçekleştirilecek aktiviteler belirlenir.

• Klinik karar ve bilgi üzerine kurulmuş hedefe ulaştıracak aktivitelerin neler olduğu saptanır.

• Oluşturulan cümlelerin fiilleri, gelecek zaman çekimlidir (Yapılacak, ölçülecek, takip edilecek…).

Hemşirelik Sürecinin Aşamaları

Uygulama

• Uygulama, belirlenmiş hedeflere ulaşmak için planlanan hemşirelik girişimlerinin yerine getirilmesidir.

• Hemşire, bilgi ve becerisini kullanarak

hastanın problemlerini çözmeye yönelik

bakım verir; pek çok girişim yöntemleri

kullanarak bakım planını uygulamaya

koyar.

Uygulama

• Bakım planının uygulanmasında hemşireler düşünme ya da kognitif beceriler, yapma ya da psikomotor beceriler ve kişiler arası ilişkiler becerisine sahip olmalıdır

• Bu becerilerden herhangi birinin eksik olması; hemşirelerin, hemşirelik sürecinin uygulama becerisini belirgin bir şekilde azaltır

Uygulama

• Hemşirelik girişimlerinin üç basit tipi vardır:

– Bağımsız – Bağımlı

– Yarı bağımlı.

Uygulama

• Meme muayenesini nasıl yapacağını hastaya öğretmek…

• İlaç uygulaması bir hekim tarafından

istem yapılmasına rağmen, bunların

nasıl uygulanacağını bilmek ve yan

etkilerini gözlemek hemşirenin

sorumluluğudur.

Hemşirelik Sürecinin Aşamaları

Değerlendirme

• Değerlendirme, hemşirelik sürecinin son aşamasıdır.

• Değerlendirmede, planlanan

girişimlerin uygulanması sonucunda

belirlenen hedeflere ulaşılıp

ulaşılmadığına bakılır.

Değerlendirme

• Değerlendirme amaçlara ve sonuçlara ulaşılıp ulaşılmadığını belirlemek için hastadaki değişimi gözlemlemeyi içerir.

• İstenilen amaçlara ulaşılmamış ise girişimler ya da amaçlar tekrar gözden geçirilmelidir.

• Ulaşılmış ise “HEDEFE ULAŞILDI"

olarak kayıt edilmelidir.

Değerlendirme

• Hedefe ulaşılamamış ise “PROBLEM

DEVAM EDİYOR” diye

değerlendirme yapılmalı ve bakım

planı tekrar gözden geçirilmelidir.

Değerlendirme

• HEDEFE KISMEN ULAŞILDI

Kayıt Tutma

• Hemşirelik sürecini başarılı bir şekilde

kullanabilmek için hem düşünce

sürecinin hem de o ortam koşullarını

yansıtan bir dokümantasyon sisteminin

geliştirilmesi gerekir.

Kayıt Tutma

• Bazı sağlık bakım kurumlan kendi hastaları için geliştirilmiş bakım planları kullanır.

• Hemşire bu standart bakım planlarını bireyselleştirir.

• Kayıtların fazla karmaşık olmaması

önemlidir.

Kayıt Tutma

• Kullanılan formlar, amaca uygun olmalı ve uygulamalara sınırlılık getirmemeli, bireysel farklılıkları kayıt etme imkanı sağlamalıdır.

• Kayıtlar tüm bilgileri içermeli ve

evrensel kısaltmalar kullanılmalıdır

Kayıt Tutmanın Amacı

• Tüm sağlık ekibi arasında iletişimi sağlamak

• Araştırmalar için istatistiksel veri sağlamak

• Yasal kaynak oluşturmak.

• Profesyonel uygulayıcılar tarafından yapılan girişimler, gereken bakım, hastanın verdiği cevaplar için bir kanıt sağlamak

Kayıt Tutmanın Amacı

• Uygulanan hemşirelik bakımını görünür hale getirmek ve hemşirelik tanılamasına yardım etmek.

• Hastayı etkileyen (fiziksel, psikolojik,

ya da sosyal yönden) faktörleri içeren

kayıt sağlamak

Kayıt Tutmanın Amacı

• Olayların kronolojisini ve verilen her kararın sonucunun kayıt edilmesini sağlamak

• Kaliteyi ve yıllık hesap denetimlerini

desteklemek; iyileşme ya da

kötüleşmeyi değerlendirebilmek için

temel bir kaynak sağlamaktır

Doğru Kayıt Tutma

• Kayıtlar doğru, tanımlayıcı, objektif ve eksiksiz olmalıdır

• Sadece tek renk ve silinmeyen kalem kullanılmalıdır

• Kayıttaki herhangi bir kelime silinmemelidir.

• Kaydın silinmesi ya da silinmeye çalışılması, kaydı yapan kişinin gerçekleri gizlemeye çalıştığını düşündürebilir.

Doğru Kayıt Tutma

• Hatalı kayıt yapıldığında, kelime ya da cümlenin üzerine bir çizgi çizilmeli ve

“kayıtta hata” yazılmalıdır. Sonra

yanına; doğru kelime ya da cümle ve

kayıt tutan hemşirenin parafı

yazılmalıdır.

Doğru Kayıt Tutma

• Uluslar arası veya kurum İçinde belirlenmiş standart kısaltmalar kullanılmalıdır.

• Kayıt yaparken hiç bir zaman boş alan ya da boş satır bırakılmamalıdır.

Böylece başka birinin yanlış ya da

tutarsız bilgiler eklemesi engellenir.

Doğru Kayıt Tutma

• Durumun tanımlanması satırın ortasında bittiyse, satır sonuna kadar çizgi çizilmeli, İsim yazılıp, İmza atılmalıdır.

• Bütün sayfanın tekrar yazılması gerekiyorsa üzerine (bir köşeden diğer köşeye kadar) X İşareti çizilmelidir. Hemşire adını yazıp imzasını atmalı, üzerine “tekrar yazıldı" diye yazmalıdır. Orijinal sayfa yok edilmemeli ya da gizlenmemen, kayıtların içinde tutulmalıdır.

Doğru Kayıt Tutma

• Bilgisayar kayıtları için şifre gizli tutulmalıdır.

• Kayıtlar sadece bakımı veren hemşire tarafından yapılmalıdır.

• Tedaviler, gözlemler ve ilgili diğer kayıtlar, hemşirelik bakımı uygulanmadan önce kaybedilmemelidir.

• Kurum politikası ve kayıt sistemi kayıtlarda göz önünde bulundurulmalıdır

VAKA

• Şiddetli kronik obstrüktif akciğer hastası (KOAH) olan Bay A. çalıştığınız dahili birime 2 gün önce yatışı yapılmıştır. Bay A aynı zamanda morbit obezdir ve Hipertansiyon hastasıdır. Sabah takibindeki yaşam bulguları; ateş: 37.8, nabız: 92, TA: 147/88 ve solunum sayısı: 18/dk, satürasyonu: % 93.

• Hastanız günün neredeyse tamamını yatakta geçirmektedir. Ayrıca tansiyonunu ölçerken derisinin kuru ve pul pul döküldüğünü gördünüz

• Hastanın vital bulgularını alırken solunumda güçlük çektiğini, ekspiratuvar hırıltıları olduğunu saptadınız.

Ayrıca hastanızın huzursuz olduğunu gözlemlediniz.

• Hastanıza uygun bakım planını

oluşturunuz.

Kaynaklar

• Akça AY,F. (2007) Temel Hemşirelik.

İstanbul medikal yayıncılık: İstanbul.

• Babadağ, K. ve Atabek Aştı, T. (2012).

Hemşirelik esasları uygulama rehberi.

İstanbul Tıp Kitapevi: İstanbul.

• Williams,L. ve Wilkins, A. (2016) (Çev.

Sütçü Çiçek, H. ve Özdemir,L.) Hemşirelik bakımını planlama. Nobel Kitapevi: Ankara.