Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisinin Sol Atriyal Apendiks Fonksiyonu ve Pulmoner V en Akım Paterni

Tiirk Kan/i yol Dem Ar ş 2004; 32: 91-98

Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisinin Sol Atriyal Apendiks Fonksiyonu ve Pulmoner V en Akım Paterni

U zerine Etkisi

Y. Doç. Dr. Ahmet VURAL, Y. Doç. Dr. Ayşen AGAÇDİKEN, Doç Dr. Dilek U RAL, Y. Doç. Dr. Tayfun ŞAHİN, Y. Doç. Dr. Güliz KOZDAG, Y. Doç. Dr. Göksel KAHRAMAN,

Doç. Dr. Ertan URAL, Y. Doç. Dr. Haluk AKBAŞ*, Prof. Dr. Kaya SÜZER*, Prof. Dr. Baki KOMSUOGLU, FESC

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakiiltesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, *Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, Kocaeli

Özet

Kardiyak resenkronizasyon tedavisinin ( KRT) sol ventrikiil ve sol atriyumda "reverse remodeling"

gelişmesine

sol ventrikiil sisto/ik fonksiyonunda

iyileşmeye

yol

açtığı değişik çalışmalarda

ortaya

konmuştur.

Bu

çalışnıamn amacı,

KRT'nin sol atriyal apendiks fonksiyonu ve pulmoner ven

akını

patern i üzerine olan etkisini

araştırmak­

tır.

Sol ventrikül sisto/ik fonksiyon

bozukluğu

bulunan ve

konıp/et

sol dal blok/u 18 di Iate

kardiyonıiyopatili

has- taya biventriküler

pacenıaker inıplantasyonu uygulandı.

Sol atriyal apendiks ve pulmoner ven

akım

patemindeki

değişiklikleri değerlendirmek amacıyla pacenıaker inıplantasyonundan

bir hafta önce ve

inıplantasyondan

1 ve 6 ay sonra transtorasik ve transözofajiyal ekokardiyografik incelemeler

yapıldı.

KRT

sonrası hastaların

1 Ts inde (%94)

anlamlı

klinik

iyileşme

ve NYHA fonksiyonel kapasitelerinde

artış

göz- lendi. Sol atriya l apendiks (SAA) ejeksiyon fraksiyon

artışı

ile birlikte sol atriyal apendiks maksimum ve mini- mum (SAAmax. SAA

111; 11)

alanlannda

anlamlı

küçülme

saptandı

[SAA

111

ax: 4.6 ± 2cm2 den1. ayda 4.2 ± 1.8 cm2'ye (p <O.OOJ) ve 6. ayda 4.0 ± 1.8 cm2'ye (p<O.OOJ); SAAm;,: 2.7 ± 1 .3

cn~'den

1 . ayda 2.3 ± 1.2

en~'

ye (p<0.001) ve 6. ayda 2.2 ±1.2

cnı2'ye

(p<O.OOJ); SAA ejeksiyonfraksiyonu: %41 ± 12'den 1. ayda %46 ± 10'a (p=0.007) ve 6. ayda %47 ± 8'e (p=0.003 )].

Ayrıca,

SAA aktif

boşalma

ve

doluş akım hızları,

pulmoner ve n sis- tolik

akım hızlan

KRT

sonrası anlamlı artış

gösterdi. Atriyal apendiks aktif

boşalma akım hızı

ile, sol ventrikül ejeksiyonfraksiyonu (r=0.50, p=0.002), SAA ejeksiyonfraksiyonu (r=0.51 , p=0.002), sol atriyal maksimum vo-

lünı

(r=-0.44, p=. 0.007), sol afl·iyal minimum volüm (r= -0.50, p=0.002) ve pulmoner ven sisto/ik

akım hızı

(r=0.33, p=0. 05)

arasında anlamlı

korelasyon gözlendi. Dilare kardiyomiyopatili hastalarda KRT, sol atriyal apendiks fonksiyonunda belirgin

iyileşmeye

ve pulmoner ven

akım

paterninde olumlu

değişikliklere

yol

açnıak­

tadu·. (Türk Kardiyol Dern

Arş

2004; 32: 91-98)

Anahtar kelime/er: Kareliyak resenkronizasyon, sol atriyal apendiks fonksiyonu, pulmoner ve n

akım

paterni

Summary

Effect of Cardiac Resynchronization Therapy on Left Atrial Appendage Function and Pulmonary Venous Flow Pattern

Previous studies have show n

inıprovenıent

in /eft ventricular function and development of the reverse remode- ling in left ventl·icle and left atrium after cardiac resynchronization therapy (CRT). The aim of this study was to investigate the effect of CRT on Left atrial appendage function and

pulnıonmy

venous flow pattern. Eighteen pa- tients with systolic heart fai/w·e and

canıp/ete

lef t bundle-branch black unde1went

inıplantation

of biventricular pacemaker devices. In areler to follow chang es in left atrial appendage, transthoracic and transesophageal ec-

hocardiograplıic exanıinations

were pelformed one week before, and repeated one and six

nıonths

after pace-

nıaker inıplantation.

Yazışma adresi: Ahmet Vural, Fatih Mah., Seymen Doktorlar Sitesi, B-blok, Daire-7 41100 Kuruçeşme

1

Kocaeli Tel: (0262) 226 07 00 Faks: (0262) 233 48 37 e-posta: drahmetvural@superonline.com

Alındığı tarih: 30 Ekim, revizyon kabulU: 23 Aralık 2003

Tiirk Kardiyol Dem Arş 2004; 32: 91-98

CRT resulted

witlı

significant elinical improvement and decrease in NYHA functional class in 17 patients (94%). Maximum and m inimum areas of left atrial appendage (LAAmax and LAAmin) decreased, with a concomi- tant increase in LAA ejection fraction. [LAA

111

ax: from 4.6 ± 2 cm2 to 4.2 ± 1 .8 cm2 at the 1 s r (p<O.O OJ) and to 4.0 ± 1.8

cmı

at the

(jlt

month (p<O.OOJ ); LAA

111; 11 :

from 2.7 ± 1.3 cm2 to 2.3 ± 1.2 cm2 at the Js r (p<O.OOI) and to 2.2 ±1 .2 cm2 at the 6

1"

month (p<O.OOJ) and LAA ejectionfraction: from 41 ± 12% to 46 ± 10% at the Js r (p=0.007) and to 47 ± 8% at the 6

^1"

month (p=0.003 )]. Left atrial appendage active emptying and

fil/ilıg

flow and pulmanGI-y venous systolic ve locities also increased af ter CRT. The appendage active emptying velocity correlated signif icantly w ith lef r ventricular ejecrion fraction (r=0.50, p =0 . 002), LAA ejecrian fraction (r=0.51, p=0.002), left atrial maximum volume (r=-0.44, p=0.007), left atrial minimum valume (r=-0.50, p=0.002) and pulmonary ve in systolicflow velocity (r=0.33, p=0.05 ) .

Conclusion: Treatment of heart fa ilure by CRT results in mark ed improvement in LAA functions and increases pulmanm-y venous systolic velocity. (Türk Kardiy ol Dem

Arş

2004; 32: 91-98)

K ey words: Cardiac resynchronization, left atrial appendage functian, pulmanm-y venaus flow patter n

Kalp

yetersizliğinde,

sol atriyum ana gövdes ine göre daha faz la kompliyansa sahip olan atriyal apendiksin (SAA), atriyal

basınç

ve volüm yük- lenmes ine

karşı

tampon vazifesi

yaptığı değişik çalışmalarda

ortaya

konmuştur (1-4). Ayrıca,

sol atriyumda en fa zla

kasılma

fonksiyonuna sahip atriyal apendiks normal kardi yak

fonksiyonların

sürdürülmesinde önemli rol

oynamaktadır (5,6).

Dilate kardiyomiyopatili hastal arda (KMP), sol atriyumdaki

basınç

ve volüm

artışı

SAA'in ka-

sılma

fonksiyonunun ve

kompliyansının

azal-

masına

yol açar

<7

> . Bunun

dışında yaş,

kalp

hızı

ve volüm yüklenmes i gibi faktör lere

bağlı

ola- rak SAA

fonksiyonlarının etkilendiği değişik

dene ysel ve klinik

çalışmalarda gösterilmiştir (1,5,8-10).

Kalp

yetersizliği

bulunan hastal arda, medikal tedavi ile birlikte kardiyak fonksiyon-

ların iyileşmesi

SAA

fonksiyonlarını

belirg in

şekilde

düzeltmekt edir

(1 1).

Optimum medikal tedav iye

rağmen

semptoma- tik olan dilate KMP'li hasta grubunda kardi yak resenkronizasyon te davisi (KRT) akut ve kro- nik düzelme

sağlamaktadır 02-14

>. Bunun

dışın­

da, KRT tedavisinin sol ventrikül ve atriyumda

"reverse remodeling"

gelişmesine

yol

açtığı

son zamanlarda

yapılan çalışmalarla

ortaya ko nul-

muştur (15-l9).

Resenkronizasyon tedavis inin SAA volüm ve

fonksiyonları

üzerine etkisi he- nüz bilinmemektedir. Bu

çalışmanın amacı,

di- Iate kardiyomiyopatili hasta grubunda KRT'nin

kısa

ve uzun dönemde SAA

fonksiyonları

üze- rine olan etkisini

araştırmaktır.

92

YÖNTEMLER Hasta grubu

Çalışmaya,

optimal med ikal tedaviye

rağmen

fonksi- yonel kapasitesi New York Kalp Cemi yeti

sınıf

III- IV olan, ejeksiyon fraksiyo nu %35'in

altında

bulu- nan, sol ventrikül di yasto l sonu

çapı

56 mm üzerinde ölçüle n, QRS

genişliği

150 msn üzeri nde ve komplet sol dal

bloğu

bulunan, biventrikü ler pacemake r imp- lantasyonu

yapılmış

dil ate KMP 'Ii 2 1 hasta

alındı.

Has talardan 3'ü atriyal fibrilasyo n ritminde

olduğun­

dan

dolayı çalışmaya alınmadı

(Tabl o 1). Onsekiz

yaşından

daha genç olanlar, akut korone r sendromlu ( <3 ay), koroner arter by-pass ope rasyonu

^olmuş

( <3 ay), kalp

hastalığı dışında

term inal

hastalığı

bulunan, bir

yıldan

daha az

yaşam

süresi umulan,

sağ

dal veya inkomplet sol dal bloklu hasta lar

çalışma dışı bıra­

kıldı.

Pacemaker implantasyonu

Biventriküler pacema ker (BVP) implantasyonu sol in fraklaviküle r

yaklaşımla gerçekleştirildi. Sağ

atri- yum ,

sağ

ventrikül endokardiyal, sol ventrikül ep i- kardiyallead'ler transvenöz yolla

yerleştirildi.

Koro- ner s inüs anatomisi uygun

olmadığından dolayı

üç

hastanın

sol ventrikül lead'i gene l anestezi

altında

minim al torakotomi operasyonu ile

yerleştirildi.

Üç hastaya kompleks ventriküler

aritıniye

s ahip

olduğu

ve e lektrofi zyolojik incelemede monomorfik sü rekli ventriküler

taşikardi indüklendiğinden dolayı

Medt- ronic InSync ICD,

diğer

hastala ra M edtronic InSync III biventriküler

paceınaker

implantasyonu

yapıldı.

Atriyovenıriküler aralık

optimizasyonu

paceınaker

implantasyonundan bir hafta sonra transtorasik e ko-

kardiyografi

rehberliğinde gerçekleştirildi.

A. Vural ve ark.: Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisinin Sol Atriyal Apendiks Fonksiyonu ve Pulmoner V en Akmı Patemi Üzerine Etkisi

Tablo 1. Hastalarm klinik özellikleri

Ortalama ±

SD

Kadın

1 Erkek s 1 13

Yaş (yıl)

S8

± ı ı

(37-7S)

Eıyoloji (İskemi /İskemik

olmayan) 81

ı

o

NYHA

sınıf lll

1

^IV

131 s QRS

genişliği

(msn ) 1 73

±

13 (160-200)

PR

aralığı

(msn) 193± 13 ( 160-220)

Tedavi

Diüreıik

(%) 90

ACE-1 1 ARB (%) 78

Beta-bloker(%) ss

Digox in (%) 38

Spironolakıon

(%) 38

Amiodaron (%) 28

NYHA, New York Kalp

Cenıiyeti,

ACE-1, anjiyotensin converring enzim

inlıibirörii,

ARB, anjiyotensin reseptör blokeri.

Ekokardiyografi

Transtorasik ve transözofajiyal ekokardiyografik in- celeme Toshiba SSA-390A ultrason

cihazı

ile

yapıl­

dı.

Transtorasik inceleme 2.5 MHz prob

kullanılarak

s tandart parasternal ve apikal

yaklaşım

ile

gerçekleş­

tirildi. Sol ventrikül duvar

kalınlığı

ve kalp

boşlukla­

rının genişliği

s tandart kri teriere uygun olarak paras- ternal

M-nıode kayıtlardan

ö lçüldü

(20l.

Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu apikal dört

boşluk

görüntüle- rinden

Sinıpson

metodu ile hesap edildi

(21).

Sol atri-

yunı

maksimum ve minimum alanlan, uzun eksende maksimum ve minimum

çapları

mitral

kapağın açıl­

ması

ve

kapanması sırasında

standart ortogonal

apİ­

kal iki ve dört

boşluk

görüntüleri

kullanılarak

ölçül- dü

(22,23).

Sol atriyal maksimum vol üm (SA V m ax.), sol atriyal minimum vol üm (SA V min)

değerleri

0.85 x A

ı

x A2 1 L formülü ile

hesaplandı.

Sol

atriyunı

total

boşalma

fraksiyon u (SATBF) = [SA V max - SA V

ın

in] x

100

1 SA V max formülünden

hesaplandı.

Mitral E ve A

akım hızları,

E/A

oranı,

örnek hacim mitral

yaprakçıkların

uç

kısmına

konularak ölçüldü . Mitral

yetersizliği,

yok (derece-O), hafif (derece-I ),

orta (derece-2), ileri (derece-3) olmak üzere 4 derece üzerinden

sınıflandırıldı.

T ransözofajiyal ekokardiyografi (T EE), PEF-5 1 OMA 5 MHz multiplan prob

kullanılarak

standart

kılavuza

uygun

şekilde

sol lateral pozisyonda

yapıl­

dı (24).

Uzun eksen görüntüde sol atriyal maksimum ve minimum

alanları

(SAAmax ve SAAmin) P dalga-

sından

hemen ö nce ve QRS'den hemen sonra kom- püter

yardımı

ile planimetrik

yöntenıle

ölçüldü. Sol atriyal apendiks (SAA) ejeksiyo n fr aksiyonu, SAA EF (%) = ^{100 x}

(SAAınax-SAAınin)

/

SAAınax

denk- lemi

kullanılarak

hesap edildi

(25).

Atriyal apendiks' in 1/3 proks imal

kısmına

örnek hacim konularak apendiks

akımlarının

pulsed-wave Doppler ölçümle- ri elde edi ldi. Gain ve fil tre

ayarları yapılarak

atriyal apendiks'in optimal

akım hızları

kaydedildi

(Şekil

1). SAA aktif

boşalma

ve dolum

akımları

tüm hasta- larda ölçütebiidi

(9,26.27).

Sol atriyal dolum

alumları

ile SAA fonksiyonu ara-

sındaki ilişkiyi araştırmak amacıyla

pulmoner ven

akım

patemi

değerlendirildi.

Sol üst pulmoner ven

ağzının

1-2 cm içine örnek hacim ko nularak pulmo- ner ven pulsed-wave Doppler

akım hızları

ölçüldü

(28).

Üç

akım hızı

kaydedil erek ortalama pulsed-wa- ve Doppler

değeri

belirlendi.

Transtoras ik ve transözofaj iyal ekokard iyografik in- cele me ler BVP implantasyonunda n bir hafta önce, bir ve

altı

ay sonra tüm hastalara

uygulandı.

Ekokar- diyografik

işlem

öncesi

hastaların işlenıle

ilgili ona-

yı alındı.

İstatistiksel analiz

Tüm veriler ortalama ± SD olarak ifade edildi.

İmp­

lantasyon öncesi,

inıplantasyon sonrası

1. ay ve 6. ay parame trele ri birbirleri ile Wilcoxon testi

kullanıla­

rak

karşılaştırıldı.

Spearman's korelasyon ve stepwi- se multivariate incelemesi ile SAA aktif

boşalma akım hızı

ile

ilişkili

parametrelerin korelasyonu ya-

pıldı. İstatistiksel

önem

sınırı

p

değerinin

<0.05 ol-

ması şeklinde

kabul edildi.

BULGULAR

KRT

sonrası

17

hastanın

(%94) fonksiyonel ka- pasitesinde

anlamlı

düzelme ve klinik

iyileşme

gözlendi. Tablo 2'de KRT önces i ve

sonrası

ekokardiyografik veriler

özetlenmiştir.

BVP

Türk Kardiyol Dem

Arş 200

4

; 32: 91-98

Tablo 2. Kardiyak resenkronizasyon ön cesi ve

sonrası ekokardi

yografik parametreler

Parametre Bazal I. ay 6.ay Pl (B-1) P2(B-6) PJ (1-6)

SVDSÇ(mm) 70± 10 66±9 63 ±ll 0.001 0.001 NS

SVSSÇ (mm) 60±9 S4± 10 S2 ± 13 <0.001 <0.001 NS

SV EF(%) 22 ± 8 30±9 32 ± 10 <0.001 <0.001 NS

SVFK (%) 12 ±4 16±S 18 ±s 0.001 <0.001 NS

CI Lt/m2/dk 2.02 ± 0.4 2.S ±0.6 2.7 ±0.6 0.014 <0.001 NS

SAÇ (mm) 44±3 42±3 41 ±4 0.004 0.003 0.03

SAVmax (ml) 83 ±29 72±20 68± 22 0.006 <0.001 NS

SAVmin (ml) 58 ±24 45± ıs 40± 17 0.004 0.002 0.04

SATBF (%) 29 ± 8 38± 10 42± 12 <0.001 0.001 NS

E (cm/s) 78 ± 26 68±20 61 ±22 NS 0.06 NS

A (cm/s) S9 ± 23 62±24 71 ± 23 NS NS 0.04

E/ A oranı l.S9 ± 0.9 1.36 ±0.9 1.03 ± 0.7 NS 0.08 0.07

MY

1.9 ±ı 1.4 ±ı 0.97 ± 0.89 0.01 0.002 O.OS

SAAAmax (cm2) 4.6± 2.0 4.2± 1.8 4.0 ± 1.8 <0.001 <0.001 0.001

SAAAmin (cm2) 2.7 ± 1.3 2.3 ± 1.2 2.2 ± 1.2 <0.001 <0.001 0.002

SAAEF(%) 41±12 46± 10 47 ± 8 0.007 0.003 NS

SAA-E (cm/s) 31±14 37±20 40 ±20 o.os 0.004 0.06

SAA-D (cm/s) 29± 16 33 ±ıs 37 ± 16 NS 0.02 0.04

PVS (cm/s) 34± 12 37 ± 13 4S ± 13 NS 0.004 0.04

PVD (cm/s) 38 ± 16 39 ± 13 38 ± 18 NS NS NS

PVS/PVD 0.99 ±O.S ı.os ±0.49 1.48 ± 0.77 NS 0.03 0.05

PVRA (cm/s) 21 ±9 18 ±S 19±9 NS NS NS

PVRA-süre (s) 120 ± 20 112 ±28 110± 19 NS 0.06 NS

Pl (B-

1):

Bazal ve KRT

so11rası

/

.

ay, P2 (B- 6): Ba:al ve KRT

so11rası 6

. ay, PJ (1

-6)

KRT

SO!Irası

I ve

6. ay. SVDSÇ.

Sol ve11trikiil di yasrol sonu çap; SVSSÇ, Sol ve11trikiil sisrol so11u çap; SVEF, Solvelltrikiil ejeksiyon jraksiyo11u; SVFK, Sol

ventrikiilfraksiyonel

kısa/ma;

Cl

, Kardiyak indeks; SAÇ, Sol atriyunı çapı;

SAVmax, Sol atriyalmaksimum

volünı;

SAVmin

, Sol atriyal minimum voliim; SATBF, Sol atriyaltotal boşalma jraksiyo11u;

E, Mitral E

akım hızı;

A

, Mitral A akım lu:ı;

MY.

Mitral yetersizliği; SAAAmax, Sol atriyal apendiks maksimum a/am; SAAAnıi11, Sol atriyal ape11diks minimum alam; SAAEF.

Sol

atriyımı

apendiks

ejeksiyonfraksiyonıı; SAA-E, Geç ve11trikiil diyastol sırası11da

sol

atriyunı

apendiks

hoşalma akını hızı

(aktif boşa/ma);

SAA-D, Erkeli

ventrikiil di yasto/ii sırası11da sol atriyal dolu ş akımı;

PVS, Pu

lmo11er ve

n sisto/ik

akımı;

PVD.

Pulmoner ve11

diyastolik akımı;

PVRA. Pulmo11er ven reverse A

akım hızı;

PVRA-siire, Reverse A süresi

implantasyonu

sonrası

sol ventrikül d iyastolik ve sistolik

çaplarında anlamlı

küç ülme (reverse

reınodeling),

sol ventrikül sistolik fonks iyonun- da

anlamlı artış saptandı.

Sol atriyum

çapı,

SA V

max

ve SA V

min

parametre lerinde tedavi

sonrası

6

aylık

peri yod içinde ilerley ici

şekilde

94

küçüldü. Sol atriyum

çapı

ve volümle rinde ki

değişikliklerle

birlikte, SATBF bazal

değerlere

göre

ı.

ve 6. aylarda

anlamlı artış

gösterdi.

SAA parametreleri sol ve ntrikül ve so l atriyum -

dakine benzer

değişiklikler

gösterdi. KRT so n-

A. Vural ve ark.: Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisinin Sol _Aıriyal Apendiks Fonksiyonu ve Pulmoner V en _Akım Palemi Ü:erine _Eıkisi

ulaşırken,

aktif

boşalma hızı

1. ay- dan itibaren

anlamlı artış

gösterdi.

Sol atriyum ve SAA

alanlarındaki

küçülme

oranları arasında

fark bu-

lunmadı.

KRT

sonrası

maks imum alan küçülmesi sol

atriyuında

% 12

± 33, atriyal apendiksde % 1 1 ± 1 4 ; minimum a lan küçü lmesi sol atri- yumda %27 ± 27, atriyal apendiks- de % 19 ± 15

saptandı

ve küçülme

oranları

istatistiksel olarak

anlamlı

idi.

Pulmoner ve n sistol ik

akım hızı

ve

Şekil

1.

KRT öncesi (A) ve sonrası

(B) sol atriyal apendiks

pulsed-wave Doppler akımları. Atriyal apcndiks aktif boşalma

(SAA-E) ve

doluş

(SAA-D)

akım hızları resenkronizasyon tedavisinden sonra belirgin olarak artış göster- mektedir. Kalibrasyon

20 cm/s.

pulmoner ven sistolik

akım hızının

diyastolik

akım hızına oranı artış

gösterirken pu lmoner venin

diğer

rası

SAA maksimum ve minimum

alanlarında anlamlı

küç ülme (SAA reverse remodeling) ve SAA ejeksiyon fraks iyonunda

anlamlı artış

gözlendi

(Şekil

2). SAA ejeksiyon fraks iyonu n- daki

artış

tedavi

sonrası

1. ve 6. aylar

arasında

da devam e tmesine

rağmen

istatistiksel olarak

anlamlı değildi.

SAA aktif

boşalma

ve

doluın akımları

resenkronizasy on tedavisinden sonra

artış

gösterdi

(Şekil

3). Bazal

değerlere

göre SAA dolum

akım hızı

6. ayda

anlamlı değere

cm'

j

O Bazal D

ı

^{ay • 6 ay 1}

~----~========~----~

5

4

3

2

SAAAmax SAAAmin

SAAAnıax, SAAAmin: Sol aıriyal apendiks maksimum ve minimum alanlan ( cm2)

Şekil 2. KRT öncesi ve sonrası sol atriyal apendiks maksi·

mum ve minimum alanlarındaki değişiklikler. Tedavi ön- cesi, bazal değerler, tedavi sonrası

1

ve

6.

ay değerler ile

karşılaştırılmıştır. *p < 0.05

akım

parametrelerinde

değişiklik

ol-

masına rağmen

istatistiksel olarak

anlamlı

de-

ğere ulaşmadı.

Resenkronizasyon

sonrası

SAA

boşalına hızı

ile sol ventrikül ejeksiyon fraks iyonu ( r=0.50, p=0.002), SAA ejeksiyon frak siyon u (r=0.5 1, p=0.002), SA V

max

(r = -0.44, p = 0.007), SA V-

min

(r = -0.50, p = 0.002) ve pulmoner ven sisto- lik

akım hızı

(r=0.33, p=0.05) parametreleri

arasında anlamlı

korelasyon tespit edildi. Multi- variate analiz incelemesinde, SAA aktif

boşal­

ma

hızı

ile sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu

ı

^{D Bazal D}

ı

^{ay • 6 ay}

ı

45

Aktif boşalma Doıuş

Şekil

3.

KRT öncesi ve sonrası atriyal apendiks aktif bo·

şalma ve doluş akım hızlarındaki değişiklik. Bazal değer·

ler, tedavi sonrası 1 ve 6. ay değerler ile karşılaştırılmıştır.

*p

<

0.05

Tiirk Kareliyol Dem Arş 2004; 32:91-98

ve SAA ejeks iyon fraksiyonu

arasında

en an-

lamlı

korelasyon

saptandı (Şekil

4).

TARTIŞMA

Bu

çalışmada,

resenkro nizasyon ted av is inden sonra sol ventrikül ve sol atriyal volüml erindeki azalmay la birlikte sol atriyal apendiks

alanında

da aza lma

geliştiği

ortaya konu ldu. Bu bulgu sol atriyal apendiks

alanındaki

küçülme, so l ventriküler ve atriyal reverse remodeling'e

eşlik

eden "atriyal apendiks reverse rcmodeli ng" o la- rak

yorumlandı.

Sol atriyum geome trisindeki

değişikliklere

benzer

şekilde,

SAA maksimum ve minimum

alanlarındaki

küçülme KRT'den

ıoo,---·---~

0

^----1

rm 0.50 p = 0.002

•

•

• o

~ _.

^•

_.

^•

_.

^..D

•

o

10 10 JO

LVEF (•fo)

o o

60

•OOr---,

o r = 0.51

p = 0.002

o

60

o~

•

10 :ıo so 70

LAA·EF(%)

Şekil 4. Kardiyak resenkronizasyon tedavisi öncesi (koyu renk halkalar) ve sonrası (açık renk halkalar) aıriyal apen- diks akıif boşalma hızı (LAA-E) ile sol ventrikül ejeksiyon fraksiyon u (LV -EF) ve sol atriyal apendiks ejeksiyon frak- siyonu (LAA-EF) arasındaki korelasyon

96

sonra birinc i ayda belirgin o lmak üzere

altıncı

aya kadar devam etti. SAA reverse remodeling

gelişmesi

ile birlikte apendiks ejeksiyon fraksi-

yonunun ve

akım hızlarının arttığı

gözle ndi.

SAA fonksiyonundaki düze lmenin, kardiyak meka nik

fonksiyonlarındaki iyileşme

ve pulmo- ner ven

akım

patemi ile

değerlendirilen

sol atri- yal y ükl enimindeki

değişim

ile

ilişkili olduğu saptandı.

Di Iate KMP ve ko njes tif kalp

yetersizliği

bulu- nan hastalarda, kalp

boşluklarının genişlediği,

a triyum içi ve sol ventrikü l diyastol son u b a-

sınçlanndaki artışın

SAA

doluş basıncını artır­

dığı,

apendiks fonksiyonunu

azalttığı değişik çalışmalarda bildirilmiştir (?,ııı.

Kalp yete rsizli-

ğinin

erken döneminde so l atriyal he modinamik fonksiyonunun d evam e tmesi

açısından

SAA

boşalma hızının arttığı cıoı

ancak, kalp yetersiz-

liğinin

ilerleme göstermes i durumunda sol atr i- yal m ekanik fonks iyonun

bozulması

ve SAA

kompliyansının azalması

sonucu SAA

boşalma akım hızının düştüğü gösterilmiştir (7,29).

SAA fo nksiyonunun

azalması,

so l atriyal tro mbüs ge-

lişme sıklığını artırmaktadır

ve önemli bir kar- diyak mortalite öngördürücüsüdür C

25l. Çalışma­

mızda,

kronik konjestif kalp

yetersizliğine

sahip dil ate KMP'li hasta g rubund a hem SAA aktif

boşalma

hem de

doluş akım hızlarında

belirg in azalma

olduğunu

gözlemledik. SAA aktif bo-

şalma hızı,

sol ventrikül eje ks iyon fraksiyonu ve pulmoner ven sistolik

akım hızı

ile

anlamlı

d erecede pozitif k orelasyon göstermekte idi.

Ito ve

arkadaşları cııı,

akut konjestif kalp yeter-

sizliği

bulunan 1 O hasta grubunda, ortalama 1 O

± 6 g ünlük medikal tedavide n sonra SAA ala-

nında anlamlı

küçülme ve SAA fonk siyonunda

anlamlı

d erecede

iyileşme geliştiğini saptamış­

Jardır.

Bu

çalışmaya

benzemekle birlikte,

çalış­

maya

aldığımız

has ta grubu akut kalp yeters izli -

ğine

sahip

değildi

ve resenkronizasyon tedav i-

sinde n önce optimal medikal tedavi uygulan-

makta idi. Resenkronizasyon tedavisinden so n-

ra SAA fonksiyonundaki

iyileşme

derecesi Ito

ve

arkadaşlannın

elde

ettiği

kadar belirgin de-

A. Vural ve ark.: Kareliyak Resenkronizasyon Tedavi,çinin Sol Atriyal Apendiks Fonksiyonu ve Pulmoner V en Akun Patemi Ü:erine Etkisi

ğildi.

B u

farklılık,

muhtemelen

yukarıda

bahse-

dildiği

gibi

hastaların farklı

klinik özellikle re sahi p

olmasından

kaynaklanabilir.

Onların

so-

nuçlarına

paralel

şekilde,

SAA

boşalma hızının

sol ventrikül ve SAA ejeksiyon fraksiyonu ile pozitif kore lasyo n, sol atr iyum maksimal ve mi- nimal hacim

değerleri

ile

zıt

korelasyon içinde

olduğu saptandı.

Bu

çalışmada,

sol atri yal yükl enme durumunu

araştırmak amacıyla

pulmoner ven

akım hızları­

nın

ölçümü

yapıldı.

Pulmoner ven

akım

paterni , sol atriyal

basıncı,

atriyal duvar dinamikleri ve

koınpliyansı

parametreleri ile direkt ola rak

iliş­

ki lidir (30l. Atriyum içi

basınç arttıkça

pulmoner ven sistolik

akım hızı düşmekte

ve diyastolik

akım hızı

daha belirgin

olmaktadır.

Sol ventri- kül diyastol sonu

basıncın artması

il e birlikte pulmone r ven reverse A

dalgasının hızı

ve s üre- sinde

artış olmaktadır (7,31). Çalışmamızda,

re- senkroni zasyon tedavis inde n sonra pulmone r ve n sistolik

akım hızında anlamlı artış

ve pul- moner ven reverse A

akım hızı

ve süresinde an-

lamlı

aza lma

saptandı.

Pulmoner ven

akım

pa- terninde gözlene n

düzelınenin,

KRT ile so l ve ntrikül ve so l atriyal fonks iyonlard aki

iyileş­

ıneye bağlı olabileceği düşünüldü.

SAA dokusu embriyoj enik kardiyak doku ka-

lıntısı olmasına rağmen

sol atriy um fonk siyo- nund a önemli role sah iptir. Konj estif kalp ye-

tersizliğinde

so l atriyu m içi

basınç

yükselmes i- nin ve daha sonra

gelişebilecek

pulmoner kon- jesyonun önlenmesi

açısından,

sol atriyum ana kavitesin e göre apendiks daha faz la kompliyan s

özelliğine

sahiptir ( l,3l

.

Bu

çalışmada

KRT son-

rası

SAA fonksiyo nunda gözle nen

düzelınenin,

kalp

yetersizliği

bulunan hastalarda klinik ve hemodinamik

iyileşmeye katkı sağlayabileceği düşünülebilir.

Sonuç olarak ; dilate KMP hasta grubu nda r e- senkronizasyo n tedavisi so l ventrikül ve sol at-

riyuın yanında

atriyal apendiksde reverse remo- deling

gelişınesine

ve apendiks

fonksiyonları­

nın düzelınesine

yol

açmaktadır.

SAA fonksi -

yonlarının düzelınesi,

di late KMP'I i

hastaların

klinik tab los unu ve

sonuçlarını

o lumlu yönde etkileyebilir.

KAYNAKLAR

1. Hoit BD,

Walslı

RA: Regional a trial distensibil ity. Am

J Plıysiol 1992; 262:H 1356-60

2.

Hoit

BD,

Slıao

Y, T sai LM

, Patel R,

Gabel M,

Walslı

RA: Altered

left aırial

compliance after atrial appendec-

ıomy:

influence on left

aırial

and left ventricula r

fılling

Circ Res 1993; 72:167-75

3. Davis CA, Re mbe rt JC, Greenfield JC: Compliance

of

le ft at rium with or without left atrium appendage. Am

J

Plıysiol

1990; 259:

H 1006-8

4.

Tabata T

, Oki T ,

Yanıada H, et al: Role of lcft aırial

ap-

pendagc in left aırial

reservoir function as evaluated by left atrial appe ndage damp ing during cardiac

surgery.

Am J Cardiol 1998; 8 1 :327-32

5.

Korız

M, Delemarre

BJ, van Dantzig JM, Bot H, Kamp

O, V

isser CA: Lcft atria

l appc ndage blood flow detenni- ned by transesophageal

eclıocardiography

in healt hy sub- jects. Am J Cardiol 1 993; 71 :976-8 1

6.

Grimın

RA, Stewart WJ, MaJ oney JD, et a

l: lmpact of

elccırical

cardioversion for atrial fi brilla tion on

lefı

atrial appendage func tion and spontaneous echo contrast:

clıa­

racteri:ıation

by

siınultaneous transesoplıageal

cchocardi- ography. J

Anı

Coll Cardiol

1

993; 22:1359-66

7.

Li

YH

, T

sai LM, Tsai WC, Chao TH, Lin LJ, Chen JH : Decreascd left atrial appendagc function is an

imporıant

predic

tor of elevated left

ventricu

lar filling

pressu re in pa- tients with

coııgestive hea

rt fa

ilure. lııtern J Caı·diol

1999;

68:39-45

8. Tabata T , Oki T, Fukuda N, ct al:

lnfluence of aging on

left atrial appendage flow velocity patterns in normal sub·

jects. J

Am Soc Echocardiogr 1996; 9:274-80

9. Pollick C , Taylor D: Assessmcnt of left atrial appenda- ge func

tion

by

transesoplıageal cchocardiograplıy:

impli- catio ns for the development of

tlırombus.

Circulation

1991; 84:223-31

1

0. Hoit BD, Shao Y, Gabel M: lnflue

nce of acutely alte-

re d loading conditions on left atrial appcndagc flow velo- cities. J Am Coll Cardiol 1994; 24:1117-23

ll. l

to T, Suwa M,

Kobashi

A, Yagi H, Hiro ta Y, Kawa-

mura K: Influence of ailered loading conditions on lcft at-

rial appe ndage function in v ivo. Am J Cardiol 1998;

81:1056-59

12. Kerwin

WF,

Botviııick

EH, O

'Connell JW, et al

: Yent-

ricul

ar contraction

abnornıalities

i n dilated

cardionıyo­

pathy: effect of biventricu lar pacing to correct intervcntri-

cular dyssynchrony. J Am Coll Cardiol 2000; 35 :1221-27

13. Kass

DA, Che n CH,

C

urry C, et al:

Inıproved

left

ventricular mechanics from

acuıe

YDD pac

ing in patients

Türk Kord i yol Dem Arş 2004: 32: 91-98

with dilated

cardiomyopaıhy

and ventri cular condu ction delay. Circulation

ı999;

99:1 567-73

14. Auricchio A, Stellbrink C, Block M

, et

al: Effect of pacing

chaınber

and atrioventricular

deıay

on acute sys to- lic

funcıion

of paced patients with

congesıive

heart failure.

The Pacing Therapies for Congestive Heart Failure Study Group. The

Guidanı Congesıive

Heart Failure Research Group. C irculation 1 999; 99:2993-101

15. Saxon LA

, Kerwin WF, Cahalan MK, et al: Acute ef- fects of

inıraoperative

multisite ventricular pacing on left ventricular fun ction and

activation/conıraction

sequence in

patienıs

with depressed ventricular

funcıion.

J Cardiovasc Electrophysiol 1998; 9: 13-2 1

16. La u CP, Yu CM, Chau E, e t al: Reversal of left

venıri­

cular remodeling by

synchronous bivenıricular

pacing in heart failure. PACE 2000; 23: 1722-25

17. Stellbrink C ,

Breithardı

OA, Franke A

,

et al: The PATH-CHF (PAcing THerapies in Congestive Heart Fai- lure) lnvestigators; CPI Guidant Congestive Heart Failure Research Gro up. Impact of cardiac resynchronization the- rapy using

heınodynamically optiınized

pacing on

left

ventricular remodeling

in patients

with congestive heart failure a nd ventricular conduction disturbances. J

Anı

Co ll Cardiol 200

1; 38:1957-65

18. Sogaard P, Egeblad H,

Kim WY, et al : Tissue Doppler

iınaging

predicts

iınproved

systolic

perforınance

and re- versed left ventricular

reınodeling

during

long-term cardi-

ac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2002;

40:723-30

19. Vural A,

Ağaçdiken

A, Ural D, ve ark: Kareliyak re- senkronizasyon tedavisinin sol atriyal spontan ekokontrast, so

l atriyal total boşalma

frak siyonu ve ters ("Reverse") re-

ınodeling

üzerine etkisi. Türk Kareliyol Dern

Arş

2003;

31 :305-15

20. Sahn DJ, De Maria A, Kiss1 o J,

Weyınan

A: Rccom-

ınendations

regarding quantitation in M-

ınode

echocardi- ography: results of a survey of echocardiographic

ıneasu­

reınents.

Circulation

1978; 58: 1072-83

21. Schiller NB, Shah PM, Crawford M, et al:

Recoınınen­

dations for quantitation of the left ventricle by

two-diınen­

sional echocardiography. American Society o f Echocardi-

98

ography.

Coınıniıtee

on standarts,

subcommiııee

on quan- titation of

two-diınensional

echocardiograms. 1 Am Soc Echocardiogr

ı989;

2:358-67

·

22.

Basnighı

MA, Gonza lcz MS, Kershenovich SC, App-

leıon

CP:

Pulınonary

veno us n ow

velociıy: relation

to he-

modynaınics,

mitral flow velocity and

left aırial

volume and

ejecıion

fraction

. J Am Soc Echocarcliogr 1

991; 4:547- 58

23. Gutm an J, Wang YS, Wahr D, Sc hillcr NB: Normal

left atrial function determinecl

by 2-dimensional echocar- diography. Am J Cardiol 1983; 5

1

:336-40

24. Seward J, Khandheria BK, Edwards WD, Oh JK, Free-

ınan

WK, Tajik AJ: Bipl anar transesophagial echocard iog- raphy: anatomic correlatio ns, image orientation and elini- cal appl ications. Mayo C lin Proceed 1 990; 65: 1 1 93-

ı

3 25. Ito T, Suwa M, Kobashi A, Yagi H, Otake Y,

Hiroıa

Y: Prog nostic value of left

aırial

appendagc

funcıion

in pa-

ıients

with dilated

cardioınyopathy.

Jpn Circ

1

2000;

64:340-44

26. Fatkin D, Feneley MP: Patterns of

Doppler-ıneasured

bloo d flow velocity in

normal and fibrillating

human

left

atrial append age. Am Heart J

ı

996;

132:995-1003

27.

Agınon

Y, Khandheria BK, Gentile F, Seward 18: Ec- hocardiographic assessment of the left atrial appendage. 1

Aın

Co ll Cardiol 1999; 34: 1867-77

28.

Nishinıura

RA, Abel Ad, Hatle LK, Tajik AJ: Relation of

pulınonary

vein to mitral flow velocities by transesop- hageal Doppler echocardiography: effect of different

loa-

ding conditions. Circulation 1990; 8

ı:

1488-97

29. Kono T, Sabbah H N, Rosman H, Alam M, Ste in PD,

Goldsıcin

S: Left atrial

conıribution to

ventricular fil

ling

during the course of evolving heart failure. Circulation

1992; 86 :13 17-22

30. Klein AL, Ta jik AJ: Doppler

assessınent

of

pulınonary

venous flow in healthy subjects and in patients with heart disease. J

Aın

Soc Echocardiogr 199

ı;

4:379-82

3

ı.

Nag ueh SF, Zoghbi WA: Clinical

assessınent

of LV

diastolic filling by Doppler echocardiography. ACC Curr

1

Rev 2001;

ı

0:45-49