Tiirk Kan/i yol Dem Ar ş 2004; 32: 91-98
Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisinin Sol Atriyal Apendiks Fonksiyonu ve Pulmoner V en Akım Paterni
U zerine Etkisi
Y. Doç. Dr. Ahmet VURAL, Y. Doç. Dr. Ayşen AGAÇDİKEN, Doç Dr. Dilek U RAL, Y. Doç. Dr. Tayfun ŞAHİN, Y. Doç. Dr. Güliz KOZDAG, Y. Doç. Dr. Göksel KAHRAMAN,
Doç. Dr. Ertan URAL, Y. Doç. Dr. Haluk AKBAŞ*, Prof. Dr. Kaya SÜZER*, Prof. Dr. Baki KOMSUOGLU, FESC
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakiiltesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, *Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, Kocaeli
Özet
Kardiyak resenkronizasyon tedavisinin ( KRT) sol ventrikiil ve sol atriyumda "reverse remodeling"
gelişmesinesol ventrikiil sisto/ik fonksiyonunda
iyileşmeyeyol
açtığı değişik çalışmalardaortaya
konmuştur.Bu
çalışnıamn amacı,KRT'nin sol atriyal apendiks fonksiyonu ve pulmoner ven
akınıpatern i üzerine olan etkisini
araştırmaktır.
Sol ventrikül sisto/ik fonksiyon
bozukluğubulunan ve
konıp/etsol dal blok/u 18 di Iate
kardiyonıiyopatilihas- taya biventriküler
pacenıaker inıplantasyonu uygulandı.Sol atriyal apendiks ve pulmoner ven
akımpatemindeki
değişiklikleri değerlendirmek amacıyla pacenıaker inıplantasyonundan
bir hafta önce ve
inıplantasyondan1 ve 6 ay sonra transtorasik ve transözofajiyal ekokardiyografik incelemeler
yapıldı.KRT
sonrası hastaların1 Ts inde (%94)
anlamlıklinik
iyileşmeve NYHA fonksiyonel kapasitelerinde
artışgöz- lendi. Sol atriya l apendiks (SAA) ejeksiyon fraksiyon
artışıile birlikte sol atriyal apendiks maksimum ve mini- mum (SAAmax. SAA
111; 11)alanlannda
anlamlıküçülme
saptandı[SAA
111ax: 4.6 ± 2cm2 den1. ayda 4.2 ± 1.8 cm2'ye (p <O.OOJ) ve 6. ayda 4.0 ± 1.8 cm2'ye (p<O.OOJ); SAAm;,: 2.7 ± 1 .3
cn~'den1 . ayda 2.3 ± 1.2
en~'ye (p<0.001) ve 6. ayda 2.2 ±1.2
cnı2'ye(p<O.OOJ); SAA ejeksiyonfraksiyonu: %41 ± 12'den 1. ayda %46 ± 10'a (p=0.007) ve 6. ayda %47 ± 8'e (p=0.003 )].
Ayrıca,SAA aktif
boşalmave
doluş akım hızları,pulmoner ve n sis- tolik
akım hızlanKRT
sonrası anlamlı artışgösterdi. Atriyal apendiks aktif
boşalma akım hızıile, sol ventrikül ejeksiyonfraksiyonu (r=0.50, p=0.002), SAA ejeksiyonfraksiyonu (r=0.51 , p=0.002), sol atriyal maksimum vo-
lünı
(r=-0.44, p=. 0.007), sol afl·iyal minimum volüm (r= -0.50, p=0.002) ve pulmoner ven sisto/ik
akım hızı(r=0.33, p=0. 05)
arasında anlamlıkorelasyon gözlendi. Dilare kardiyomiyopatili hastalarda KRT, sol atriyal apendiks fonksiyonunda belirgin
iyileşmeyeve pulmoner ven
akımpaterninde olumlu
değişikliklereyol
açnıaktadu·. (Türk Kardiyol Dern
Arş2004; 32: 91-98)
Anahtar kelime/er: Kareliyak resenkronizasyon, sol atriyal apendiks fonksiyonu, pulmoner ve n
akımpaterni
Summary
Effect of Cardiac Resynchronization Therapy on Left Atrial Appendage Function and Pulmonary Venous Flow Pattern
Previous studies have show n
inıprovenıentin /eft ventricular function and development of the reverse remode- ling in left ventl·icle and left atrium after cardiac resynchronization therapy (CRT). The aim of this study was to investigate the effect of CRT on Left atrial appendage function and
pulnıonmyvenous flow pattern. Eighteen pa- tients with systolic heart fai/w·e and
canıp/etelef t bundle-branch black unde1went
inıplantationof biventricular pacemaker devices. In areler to follow chang es in left atrial appendage, transthoracic and transesophageal ec-
hocardiograplıic exanıinations
were pelformed one week before, and repeated one and six
nıonthsafter pace-
nıaker inıplantation.
Yazışma adresi: Ahmet Vural, Fatih Mah., Seymen Doktorlar Sitesi, B-blok, Daire-7 41100 Kuruçeşme
1
Kocaeli Tel: (0262) 226 07 00 Faks: (0262) 233 48 37 e-posta: [email protected]Alındığı tarih: 30 Ekim, revizyon kabulU: 23 Aralık 2003
Tiirk Kardiyol Dem Arş 2004; 32: 91-98
CRT resulted
witlısignificant elinical improvement and decrease in NYHA functional class in 17 patients (94%). Maximum and m inimum areas of left atrial appendage (LAAmax and LAAmin) decreased, with a concomi- tant increase in LAA ejection fraction. [LAA
111ax: from 4.6 ± 2 cm2 to 4.2 ± 1 .8 cm2 at the 1 s r (p<O.O OJ) and to 4.0 ± 1.8
cmıat the
(jltmonth (p<O.OOJ ); LAA
111; 11 :from 2.7 ± 1.3 cm2 to 2.3 ± 1.2 cm2 at the Js r (p<O.OOI) and to 2.2 ±1 .2 cm2 at the 6
1"month (p<O.OOJ) and LAA ejectionfraction: from 41 ± 12% to 46 ± 10% at the Js r (p=0.007) and to 47 ± 8% at the 6
1"month (p=0.003 )]. Left atrial appendage active emptying and
fil/ilıgflow and pulmanGI-y venous systolic ve locities also increased af ter CRT. The appendage active emptying velocity correlated signif icantly w ith lef r ventricular ejecrion fraction (r=0.50, p =0 . 002), LAA ejecrian fraction (r=0.51, p=0.002), left atrial maximum volume (r=-0.44, p=0.007), left atrial minimum valume (r=-0.50, p=0.002) and pulmonary ve in systolicflow velocity (r=0.33, p=0.05 ) .
Conclusion: Treatment of heart fa ilure by CRT results in mark ed improvement in LAA functions and increases pulmanm-y venous systolic velocity. (Türk Kardiy ol Dem
Arş2004; 32: 91-98)
K ey words: Cardiac resynchronization, left atrial appendage functian, pulmanm-y venaus flow patter n
Kalp
yetersizliğinde,sol atriyum ana gövdes ine göre daha faz la kompliyansa sahip olan atriyal apendiksin (SAA), atriyal
basınçve volüm yük- lenmes ine
karşıtampon vazifesi
yaptığı değişik çalışmalardaortaya
konmuştur (1-4). Ayrıca,sol atriyumda en fa zla
kasılmafonksiyonuna sahip atriyal apendiks normal kardi yak
fonksiyonlarınsürdürülmesinde önemli rol
oynamaktadır (5,6).Dilate kardiyomiyopatili hastal arda (KMP), sol atriyumdaki
basınçve volüm
artışıSAA'in ka-
sılma
fonksiyonunun ve
kompliyansınınazal-
masına
yol açar
<7> . Bunun
dışında yaş,kalp
hızıve volüm yüklenmes i gibi faktör lere
bağlıola- rak SAA
fonksiyonlarının etkilendiği değişikdene ysel ve klinik
çalışmalarda gösterilmiştir (1,5,8-10).Kalp
yetersizliğibulunan hastal arda, medikal tedavi ile birlikte kardiyak fonksiyon-
ların iyileşmesi
SAA
fonksiyonlarınıbelirg in
şekilde
düzeltmekt edir
(1 1).Optimum medikal tedav iye
rağmensemptoma- tik olan dilate KMP'li hasta grubunda kardi yak resenkronizasyon te davisi (KRT) akut ve kro- nik düzelme
sağlamaktadır 02-14>. Bunun
dışında, KRT tedavisinin sol ventrikül ve atriyumda
"reverse remodeling"
gelişmesineyol
açtığıson zamanlarda
yapılan çalışmalarlaortaya ko nul-
muştur (15-l9).
Resenkronizasyon tedavis inin SAA volüm ve
fonksiyonlarıüzerine etkisi he- nüz bilinmemektedir. Bu
çalışmanın amacı,di- Iate kardiyomiyopatili hasta grubunda KRT'nin
kısa
ve uzun dönemde SAA
fonksiyonlarıüze- rine olan etkisini
araştırmaktır.92
YÖNTEMLER Hasta grubu
Çalışmaya,
optimal med ikal tedaviye
rağmenfonksi- yonel kapasitesi New York Kalp Cemi yeti
sınıfIII- IV olan, ejeksiyon fraksiyo nu %35'in
altındabulu- nan, sol ventrikül di yasto l sonu
çapı56 mm üzerinde ölçüle n, QRS
genişliği150 msn üzeri nde ve komplet sol dal
bloğubulunan, biventrikü ler pacemake r imp- lantasyonu
yapılmışdil ate KMP 'Ii 2 1 hasta
alındı.Has talardan 3'ü atriyal fibrilasyo n ritminde
olduğundan
dolayı çalışmaya alınmadı(Tabl o 1). Onsekiz
yaşından
daha genç olanlar, akut korone r sendromlu ( <3 ay), koroner arter by-pass ope rasyonu
olmuş( <3 ay), kalp
hastalığı dışındaterm inal
hastalığıbulunan, bir
yıldandaha az
yaşamsüresi umulan,
sağdal veya inkomplet sol dal bloklu hasta lar
çalışma dışı bırakıldı.
Pacemaker implantasyonu
Biventriküler pacema ker (BVP) implantasyonu sol in fraklaviküle r
yaklaşımla gerçekleştirildi. Sağatri- yum ,
sağventrikül endokardiyal, sol ventrikül ep i- kardiyallead'ler transvenöz yolla
yerleştirildi.Koro- ner s inüs anatomisi uygun
olmadığından dolayıüç
hastanın
sol ventrikül lead'i gene l anestezi
altındaminim al torakotomi operasyonu ile
yerleştirildi.Üç hastaya kompleks ventriküler
aritıniyes ahip
olduğuve e lektrofi zyolojik incelemede monomorfik sü rekli ventriküler
taşikardi indüklendiğinden dolayıMedt- ronic InSync ICD,
diğerhastala ra M edtronic InSync III biventriküler
paceınakerimplantasyonu
yapıldı.Atriyovenıriküler aralık
optimizasyonu
paceınakerimplantasyonundan bir hafta sonra transtorasik e ko-
kardiyografi
rehberliğinde gerçekleştirildi.A. Vural ve ark.: Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisinin Sol Atriyal Apendiks Fonksiyonu ve Pulmoner V en Akmı Patemi Üzerine Etkisi
Tablo 1. Hastalarm klinik özellikleri
Ortalama ±
SDKadın
1 Erkek s 1 13
Yaş (yıl)
S8
± ı ı(37-7S)
Eıyoloji (İskemi /İskemik
olmayan) 81
ıo
NYHA
sınıf lll1
IV131 s QRS
genişliği(msn ) 1 73
±13 (160-200)
PR
aralığı(msn) 193± 13 ( 160-220)
Tedavi
Diüreıik
(%) 90
ACE-1 1 ARB (%) 78
Beta-bloker(%) ss
Digox in (%) 38
Spironolakıon
(%) 38
Amiodaron (%) 28
NYHA, New York Kalp
Cenıiyeti,ACE-1, anjiyotensin converring enzim
inlıibirörii,ARB, anjiyotensin reseptör blokeri.
Ekokardiyografi
Transtorasik ve transözofajiyal ekokardiyografik in- celeme Toshiba SSA-390A ultrason
cihazıile
yapıldı.
Transtorasik inceleme 2.5 MHz prob
kullanılaraks tandart parasternal ve apikal
yaklaşımile
gerçekleştirildi. Sol ventrikül duvar
kalınlığıve kalp
boşluklarının genişliği
s tandart kri teriere uygun olarak paras- ternal
M-nıode kayıtlardanö lçüldü
(20l.Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu apikal dört
boşlukgörüntüle- rinden
Sinıpsonmetodu ile hesap edildi
(21).Sol atri-
yunı
maksimum ve minimum alanlan, uzun eksende maksimum ve minimum
çaplarımitral
kapağın açılması
ve
kapanması sırasındastandart ortogonal
apİkal iki ve dört
boşlukgörüntüleri
kullanılarakölçül- dü
(22,23).Sol atriyal maksimum vol üm (SA V m ax.), sol atriyal minimum vol üm (SA V min)
değerleri0.85 x A
ıx A2 1 L formülü ile
hesaplandı.Sol
atriyunıtotal
boşalmafraksiyon u (SATBF) = [SA V max - SA V
ınin] x
1001 SA V max formülünden
hesaplandı.Mitral E ve A
akım hızları,E/A
oranı,örnek hacim mitral
yaprakçıklarınuç
kısmınakonularak ölçüldü . Mitral
yetersizliği,yok (derece-O), hafif (derece-I ),
orta (derece-2), ileri (derece-3) olmak üzere 4 derece üzerinden
sınıflandırıldı.T ransözofajiyal ekokardiyografi (T EE), PEF-5 1 OMA 5 MHz multiplan prob
kullanılarakstandart
kılavuza
uygun
şekildesol lateral pozisyonda
yapıldı (24).
Uzun eksen görüntüde sol atriyal maksimum ve minimum
alanları(SAAmax ve SAAmin) P dalga-
sından
hemen ö nce ve QRS'den hemen sonra kom- püter
yardımıile planimetrik
yöntenıleölçüldü. Sol atriyal apendiks (SAA) ejeksiyo n fr aksiyonu, SAA EF (%) = 100 x
(SAAınax-SAAınin)/
SAAınaxdenk- lemi
kullanılarakhesap edildi
(25).Atriyal apendiks' in 1/3 proks imal
kısmınaörnek hacim konularak apendiks
akımlarınınpulsed-wave Doppler ölçümle- ri elde edi ldi. Gain ve fil tre
ayarları yapılarakatriyal apendiks'in optimal
akım hızlarıkaydedildi
(Şekil1). SAA aktif
boşalmave dolum
akımlarıtüm hasta- larda ölçütebiidi
(9,26.27).Sol atriyal dolum
alumlarıile SAA fonksiyonu ara-
sındaki ilişkiyi araştırmak amacıyla
pulmoner ven
akım
patemi
değerlendirildi.Sol üst pulmoner ven
ağzının
1-2 cm içine örnek hacim ko nularak pulmo- ner ven pulsed-wave Doppler
akım hızlarıölçüldü
(28).
Üç
akım hızıkaydedil erek ortalama pulsed-wa- ve Doppler
değeribelirlendi.
Transtoras ik ve transözofaj iyal ekokard iyografik in- cele me ler BVP implantasyonunda n bir hafta önce, bir ve
altıay sonra tüm hastalara
uygulandı.Ekokar- diyografik
işlemöncesi
hastaların işlenıleilgili ona-
yı alındı.
İstatistiksel analiz
Tüm veriler ortalama ± SD olarak ifade edildi.
İmplantasyon öncesi,
inıplantasyon sonrası1. ay ve 6. ay parame trele ri birbirleri ile Wilcoxon testi
kullanılarak
karşılaştırıldı.Spearman's korelasyon ve stepwi- se multivariate incelemesi ile SAA aktif
boşalma akım hızıile
ilişkiliparametrelerin korelasyonu ya-
pıldı. İstatistikselönem
sınırıp
değerinin<0.05 ol-
ması şeklinde
kabul edildi.
BULGULAR
KRT
sonrası17
hastanın(%94) fonksiyonel ka- pasitesinde
anlamlıdüzelme ve klinik
iyileşmegözlendi. Tablo 2'de KRT önces i ve
sonrasıekokardiyografik veriler
özetlenmiştir.BVP
Türk Kardiyol Dem
Arş 2004
; 32: 91-98Tablo 2. Kardiyak resenkronizasyon ön cesi ve
sonrası ekokardiyografik parametreler
Parametre Bazal I. ay 6.ay Pl (B-1) P2(B-6) PJ (1-6)
SVDSÇ(mm) 70± 10 66±9 63 ±ll 0.001 0.001 NS
SVSSÇ (mm) 60±9 S4± 10 S2 ± 13 <0.001 <0.001 NS
SV EF(%) 22 ± 8 30±9 32 ± 10 <0.001 <0.001 NS
SVFK (%) 12 ±4 16±S 18 ±s 0.001 <0.001 NS
CI Lt/m2/dk 2.02 ± 0.4 2.S ±0.6 2.7 ±0.6 0.014 <0.001 NS
SAÇ (mm) 44±3 42±3 41 ±4 0.004 0.003 0.03
SAVmax (ml) 83 ±29 72±20 68± 22 0.006 <0.001 NS
SAVmin (ml) 58 ±24 45± ıs 40± 17 0.004 0.002 0.04
SATBF (%) 29 ± 8 38± 10 42± 12 <0.001 0.001 NS
E (cm/s) 78 ± 26 68±20 61 ±22 NS 0.06 NS
A (cm/s) S9 ± 23 62±24 71 ± 23 NS NS 0.04
E/ A oranı l.S9 ± 0.9 1.36 ±0.9 1.03 ± 0.7 NS 0.08 0.07
MY
1.9 ±ı 1.4 ±ı 0.97 ± 0.89 0.01 0.002 O.OSSAAAmax (cm2) 4.6± 2.0 4.2± 1.8 4.0 ± 1.8 <0.001 <0.001 0.001
SAAAmin (cm2) 2.7 ± 1.3 2.3 ± 1.2 2.2 ± 1.2 <0.001 <0.001 0.002
SAAEF(%) 41±12 46± 10 47 ± 8 0.007 0.003 NS
SAA-E (cm/s) 31±14 37±20 40 ±20 o.os 0.004 0.06
SAA-D (cm/s) 29± 16 33 ±ıs 37 ± 16 NS 0.02 0.04
PVS (cm/s) 34± 12 37 ± 13 4S ± 13 NS 0.004 0.04
PVD (cm/s) 38 ± 16 39 ± 13 38 ± 18 NS NS NS
PVS/PVD 0.99 ±O.S ı.os ±0.49 1.48 ± 0.77 NS 0.03 0.05
PVRA (cm/s) 21 ±9 18 ±S 19±9 NS NS NS
PVRA-süre (s) 120 ± 20 112 ±28 110± 19 NS 0.06 NS
Pl (B-
1):Bazal ve KRT
so11rası/
.ay, P2 (B- 6): Ba:al ve KRT
so11rası 6. ay, PJ (1
-6)KRT
SO!IrasıI ve
6. ay. SVDSÇ.Sol ve11trikiil di yasrol sonu çap; SVSSÇ, Sol ve11trikiil sisrol so11u çap; SVEF, Solvelltrikiil ejeksiyon jraksiyo11u; SVFK, Sol
ventrikiilfraksiyonel
kısa/ma;Cl
, Kardiyak indeks; SAÇ, Sol atriyunı çapı;SAVmax, Sol atriyalmaksimum
volünı;SAVmin
, Sol atriyal minimum voliim; SATBF, Sol atriyaltotal boşalma jraksiyo11u;E, Mitral E
akım hızı;A
, Mitral A akım lu:ı;MY.
Mitral yetersizliği; SAAAmax, Sol atriyal apendiks maksimum a/am; SAAAnıi11, Sol atriyal ape11diks minimum alam; SAAEF.
Sol
atriyımıapendiks
ejeksiyonfraksiyonıı; SAA-E, Geç ve11trikiil diyastol sırası11dasol
atriyunıapendiks
hoşalma akını hızı(aktif boşa/ma);
SAA-D, Erkeli
ventrikiil di yasto/ii sırası11da sol atriyal dolu ş akımı;PVS, Pu
lmo11er ven sisto/ik
akımı;PVD.
Pulmoner ve11
diyastolik akımı;PVRA. Pulmo11er ven reverse A
akım hızı;PVRA-siire, Reverse A süresi
implantasyonu
sonrasısol ventrikül d iyastolik ve sistolik
çaplarında anlamlıküç ülme (reverse
reınodeling),
sol ventrikül sistolik fonks iyonun- da
anlamlı artış saptandı.Sol atriyum
çapı,SA V
maxve SA V
minparametre lerinde tedavi
sonrası
6
aylıkperi yod içinde ilerley ici
şekilde94
küçüldü. Sol atriyum
çapıve volümle rinde ki
değişikliklerle
birlikte, SATBF bazal
değerleregöre
ı.ve 6. aylarda
anlamlı artışgösterdi.
SAA parametreleri sol ve ntrikül ve so l atriyum -
dakine benzer
değişikliklergösterdi. KRT so n-
A. Vural ve ark.: Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisinin Sol Aıriyal Apendiks Fonksiyonu ve Pulmoner V en Akım Palemi Ü:erine Eıkisi
ulaşırken,
aktif
boşalma hızı1. ay- dan itibaren
anlamlı artışgösterdi.
Sol atriyum ve SAA
alanlarındakiküçülme
oranları arasındafark bu-
lunmadı.
KRT
sonrasımaks imum alan küçülmesi sol
atriyuında% 12
± 33, atriyal apendiksde % 1 1 ± 1 4 ; minimum a lan küçü lmesi sol atri- yumda %27 ± 27, atriyal apendiks- de % 19 ± 15
saptandıve küçülme
oranları
istatistiksel olarak
anlamlıidi.
Pulmoner ve n sistol ik
akım hızıve
Şekil
1.
KRT öncesi (A) ve sonrası(B) sol atriyal apendiks
pulsed-wave Doppler akımları. Atriyal apcndiks aktif boşalma(SAA-E) ve
doluş(SAA-D)
akım hızları resenkronizasyon tedavisinden sonra belirgin olarak artış göster- mektedir. Kalibrasyon
20 cm/s.
pulmoner ven sistolik
akım hızınındiyastolik
akım hızına oranı artışgösterirken pu lmoner venin
diğerrası
SAA maksimum ve minimum
alanlarında anlamlıküç ülme (SAA reverse remodeling) ve SAA ejeksiyon fraks iyonunda
anlamlı artışgözlendi
(Şekil2). SAA ejeksiyon fraks iyonu n- daki
artıştedavi
sonrası1. ve 6. aylar
arasındada devam e tmesine
rağmenistatistiksel olarak
anlamlı değildi.
SAA aktif
boşalmave
doluın akımlarıresenkronizasy on tedavisinden sonra
artış
gösterdi
(Şekil3). Bazal
değerleregöre SAA dolum
akım hızı6. ayda
anlamlı değerecm'
j
O Bazal Dı
ay • 6 ay 1~----~========~----~
5
4
3
2
SAAAmax SAAAmin
SAAAnıax, SAAAmin: Sol aıriyal apendiks maksimum ve minimum alanlan ( cm2)
Şekil 2. KRT öncesi ve sonrası sol atriyal apendiks maksi·
mum ve minimum alanlarındaki değişiklikler. Tedavi ön- cesi, bazal değerler, tedavi sonrası
1
ve6.
ay değerler ilekarşılaştırılmıştır. *p < 0.05
akım
parametrelerinde
değişiklikol-
masına rağmen
istatistiksel olarak
anlamlıde-
ğere ulaşmadı.
Resenkronizasyon
sonrasıSAA
boşalına hızıile sol ventrikül ejeksiyon fraks iyonu ( r=0.50, p=0.002), SAA ejeksiyon frak siyon u (r=0.5 1, p=0.002), SA V
max(r = -0.44, p = 0.007), SA V-
min
(r = -0.50, p = 0.002) ve pulmoner ven sisto- lik
akım hızı(r=0.33, p=0.05) parametreleri
arasında anlamlı
korelasyon tespit edildi. Multi- variate analiz incelemesinde, SAA aktif
boşalma
hızıile sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu
ı
D Bazal Dı
ay • 6 ayı
45Aktif boşalma Doıuş
Şekil
3.
KRT öncesi ve sonrası atriyal apendiks aktif bo·şalma ve doluş akım hızlarındaki değişiklik. Bazal değer·
ler, tedavi sonrası 1 ve 6. ay değerler ile karşılaştırılmıştır.
*p
<
0.05Tiirk Kareliyol Dem Arş 2004; 32:91-98
ve SAA ejeks iyon fraksiyonu
arasındaen an-
lamlı
korelasyon
saptandı (Şekil4).
TARTIŞMA
Bu
çalışmada,resenkro nizasyon ted av is inden sonra sol ventrikül ve sol atriyal volüml erindeki azalmay la birlikte sol atriyal apendiks
alanındada aza lma
geliştiğiortaya konu ldu. Bu bulgu sol atriyal apendiks
alanındakiküçülme, so l ventriküler ve atriyal reverse remodeling'e
eşlikeden "atriyal apendiks reverse rcmodeli ng" o la- rak
yorumlandı.Sol atriyum geome trisindeki
değişikliklere
benzer
şekilde,SAA maksimum ve minimum
alanlarındakiküçülme KRT'den
ıoo,---·---~
0
----1rm 0.50 p = 0.002
•
•
• o
~ . • .
• .
..D
•
o10 10 JO
LVEF (•fo)
o o
60
•OOr---,
o r = 0.51p = 0.002
o
60
o~
•
10 :ıo so 70
LAA·EF(%)
Şekil 4. Kardiyak resenkronizasyon tedavisi öncesi (koyu renk halkalar) ve sonrası (açık renk halkalar) aıriyal apen- diks akıif boşalma hızı (LAA-E) ile sol ventrikül ejeksiyon fraksiyon u (LV -EF) ve sol atriyal apendiks ejeksiyon frak- siyonu (LAA-EF) arasındaki korelasyon
96
sonra birinc i ayda belirgin o lmak üzere
altıncıaya kadar devam etti. SAA reverse remodeling
gelişmesi
ile birlikte apendiks ejeksiyon fraksi-
yonunun ve
akım hızlarının arttığıgözle ndi.
SAA fonksiyonundaki düze lmenin, kardiyak meka nik
fonksiyonlarındaki iyileşmeve pulmo- ner ven
akımpatemi ile
değerlendirilensol atri- yal y ükl enimindeki
değişimile
ilişkili olduğu saptandı.Di Iate KMP ve ko njes tif kalp
yetersizliğibulu- nan hastalarda, kalp
boşluklarının genişlediği,a triyum içi ve sol ventrikü l diyastol son u b a-
sınçlanndaki artışın
SAA
doluş basıncını artırdığı,
apendiks fonksiyonunu
azalttığı değişik çalışmalarda bildirilmiştir (?,ııı.Kalp yete rsizli-
ğinin
erken döneminde so l atriyal he modinamik fonksiyonunun d evam e tmesi
açısındanSAA
boşalma hızının arttığı cıoıancak, kalp yetersiz-
liğinin
ilerleme göstermes i durumunda sol atr i- yal m ekanik fonks iyonun
bozulmasıve SAA
kompliyansının azalması
sonucu SAA
boşalma akım hızının düştüğü gösterilmiştir (7,29).SAA fo nksiyonunun
azalması,so l atriyal tro mbüs ge-
lişme sıklığını artırmaktadır
ve önemli bir kar- diyak mortalite öngördürücüsüdür C
25l. Çalışmamızda,
kronik konjestif kalp
yetersizliğinesahip dil ate KMP'li hasta g rubund a hem SAA aktif
boşalma
hem de
doluş akım hızlarındabelirg in azalma
olduğunugözlemledik. SAA aktif bo-
şalma hızı,
sol ventrikül eje ks iyon fraksiyonu ve pulmoner ven sistolik
akım hızıile
anlamlıd erecede pozitif k orelasyon göstermekte idi.
Ito ve
arkadaşları cııı,akut konjestif kalp yeter-
sizliği
bulunan 1 O hasta grubunda, ortalama 1 O
± 6 g ünlük medikal tedavide n sonra SAA ala-
nında anlamlı
küçülme ve SAA fonk siyonunda
anlamlı
d erecede
iyileşme geliştiğini saptamışJardır.
Bu
çalışmayabenzemekle birlikte,
çalışmaya
aldığımızhas ta grubu akut kalp yeters izli -
ğine
sahip
değildive resenkronizasyon tedav i-
sinde n önce optimal medikal tedavi uygulan-
makta idi. Resenkronizasyon tedavisinden so n-
ra SAA fonksiyonundaki
iyileşmederecesi Ito
ve
arkadaşlannınelde
ettiğikadar belirgin de-
A. Vural ve ark.: Kareliyak Resenkronizasyon Tedavi,çinin Sol Atriyal Apendiks Fonksiyonu ve Pulmoner V en Akun Patemi Ü:erine Etkisi
ğildi.
B u
farklılık,muhtemelen
yukarıdabahse-
dildiği
gibi
hastaların farklıklinik özellikle re sahi p
olmasındankaynaklanabilir.
Onlarınso-
nuçlarına
paralel
şekilde,SAA
boşalma hızınınsol ventrikül ve SAA ejeksiyon fraksiyonu ile pozitif kore lasyo n, sol atr iyum maksimal ve mi- nimal hacim
değerleriile
zıtkorelasyon içinde
olduğu saptandı.
Bu
çalışmada,sol atri yal yükl enme durumunu
araştırmak amacıyla
pulmoner ven
akım hızlarının
ölçümü
yapıldı.Pulmoner ven
akımpaterni , sol atriyal
basıncı,atriyal duvar dinamikleri ve
koınpliyansı
parametreleri ile direkt ola rak
ilişki lidir (30l. Atriyum içi
basınç arttıkçapulmoner ven sistolik
akım hızı düşmekteve diyastolik
akım hızı
daha belirgin
olmaktadır.Sol ventri- kül diyastol sonu
basıncın artmasıil e birlikte pulmone r ven reverse A
dalgasının hızıve s üre- sinde
artış olmaktadır (7,31). Çalışmamızda,re- senkroni zasyon tedavis inde n sonra pulmone r ve n sistolik
akım hızında anlamlı artışve pul- moner ven reverse A
akım hızıve süresinde an-
lamlı
aza lma
saptandı.Pulmoner ven
akımpa- terninde gözlene n
düzelınenin,KRT ile so l ve ntrikül ve so l atriyal fonks iyonlard aki
iyileşıneye bağlı olabileceği düşünüldü.
SAA dokusu embriyoj enik kardiyak doku ka-
lıntısı olmasına rağmen
sol atriy um fonk siyo- nund a önemli role sah iptir. Konj estif kalp ye-
tersizliğinde
so l atriyu m içi
basınçyükselmes i- nin ve daha sonra
gelişebilecekpulmoner kon- jesyonun önlenmesi
açısından,sol atriyum ana kavitesin e göre apendiks daha faz la kompliyan s
özelliğine
sahiptir ( l,3l
.Bu
çalışmadaKRT son-
rası
SAA fonksiyo nunda gözle nen
düzelınenin,kalp
yetersizliğibulunan hastalarda klinik ve hemodinamik
iyileşmeye katkı sağlayabileceği düşünülebilir.Sonuç olarak ; dilate KMP hasta grubu nda r e- senkronizasyo n tedavisi so l ventrikül ve sol at-
riyuın yanında
atriyal apendiksde reverse remo- deling
gelişınesineve apendiks
fonksiyonlarının düzelınesine
yol
açmaktadır.SAA fonksi -
yonlarının düzelınesi,
di late KMP'I i
hastalarınklinik tab los unu ve
sonuçlarınıo lumlu yönde etkileyebilir.
KAYNAKLAR
1. Hoit BD,
WalslıRA: Regional a trial distensibil ity. Am
J Plıysiol 1992; 262:H 1356-602.
HoitBD,
SlıaoY, T sai LM
, Patel R,Gabel M,
WalslıRA: Altered
left aırialcompliance after atrial appendec-
ıomy:
influence on left
aırialand left ventricula r
fıllingCirc Res 1993; 72:167-75
3. Davis CA, Re mbe rt JC, Greenfield JC: Compliance
ofle ft at rium with or without left atrium appendage. Am
JPlıysiol
1990; 259:
H 1006-84.
Tabata T, Oki T ,
Yanıada H, et al: Role of lcft aırialap-
pendagc in left aırialreservoir function as evaluated by left atrial appe ndage damp ing during cardiac
surgery.Am J Cardiol 1998; 8 1 :327-32
5.
KorızM, Delemarre
BJ, van Dantzig JM, Bot H, KampO, V
isser CA: Lcft atrial appc ndage blood flow detenni- ned by transesophageal
eclıocardiographyin healt hy sub- jects. Am J Cardiol 1 993; 71 :976-8 1
6.
GrimınRA, Stewart WJ, MaJ oney JD, et a
l: lmpact ofelccırical
cardioversion for atrial fi brilla tion on
lefıatrial appendage func tion and spontaneous echo contrast:
clıaracteri:ıation
by
siınultaneous transesoplıagealcchocardi- ography. J
AnıColl Cardiol
1993; 22:1359-66
7.
LiYH
, Tsai LM, Tsai WC, Chao TH, Lin LJ, Chen JH : Decreascd left atrial appendagc function is an
imporıantpredic
tor of elevated leftventricu
lar fillingpressu re in pa- tients with
coııgestive heart fa
ilure. lııtern J Caı·diol1999;
68:39-45
8. Tabata T , Oki T, Fukuda N, ct al:
lnfluence of aging onleft atrial appendage flow velocity patterns in normal sub·
jects. J
Am Soc Echocardiogr 1996; 9:274-80
9. Pollick C , Taylor D: Assessmcnt of left atrial appenda- ge func
tionby
transesoplıageal cchocardiograplıy:impli- catio ns for the development of
tlırombus.Circulation
1991; 84:223-31
1
0. Hoit BD, Shao Y, Gabel M: lnflue
nce of acutely alte-re d loading conditions on left atrial appcndagc flow velo- cities. J Am Coll Cardiol 1994; 24:1117-23
ll. l
to T, Suwa M,
KobashiA, Yagi H, Hiro ta Y, Kawa-
mura K: Influence of ailered loading conditions on lcft at-rial appe ndage function in v ivo. Am J Cardiol 1998;
81:1056-59
12. Kerwin
WF,
BotviııickEH, O
'Connell JW, et al: Yent-
ricular contraction
abnornıalitiesi n dilated
cardionıyopathy: effect of biventricu lar pacing to correct intervcntri-
cular dyssynchrony. J Am Coll Cardiol 2000; 35 :1221-27
13. KassDA, Che n CH,
Curry C, et al:
Inıprovedleft
ventricular mechanics from
acuıeYDD pac
ing in patientsTürk Kord i yol Dem Arş 2004: 32: 91-98
with dilated
cardiomyopaıhyand ventri cular condu ction delay. Circulation
ı999;99:1 567-73
14. Auricchio A, Stellbrink C, Block M
, etal: Effect of pacing
chaınberand atrioventricular
deıayon acute sys to- lic
funcıionof paced patients with
congesıiveheart failure.
The Pacing Therapies for Congestive Heart Failure Study Group. The
Guidanı CongesıiveHeart Failure Research Group. C irculation 1 999; 99:2993-101
15. Saxon LA
, Kerwin WF, Cahalan MK, et al: Acute ef- fects of
inıraoperativemultisite ventricular pacing on left ventricular fun ction and
activation/conıractionsequence in
patienıs
with depressed ventricular
funcıion.J Cardiovasc Electrophysiol 1998; 9: 13-2 1
16. La u CP, Yu CM, Chau E, e t al: Reversal of left
venıricular remodeling by
synchronous bivenıricularpacing in heart failure. PACE 2000; 23: 1722-25
17. Stellbrink C ,
BreithardıOA, Franke A
,et al: The PATH-CHF (PAcing THerapies in Congestive Heart Fai- lure) lnvestigators; CPI Guidant Congestive Heart Failure Research Gro up. Impact of cardiac resynchronization the- rapy using
heınodynamically optiınizedpacing on
leftventricular remodeling
in patientswith congestive heart failure a nd ventricular conduction disturbances. J
AnıCo ll Cardiol 200
1; 38:1957-6518. Sogaard P, Egeblad H,
Kim WY, et al : Tissue Doppler
iınaging
predicts
iınprovedsystolic
perforınanceand re- versed left ventricular
reınodelingduring
long-term cardi-ac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2002;
40:723-30
19. Vural A,
AğaçdikenA, Ural D, ve ark: Kareliyak re- senkronizasyon tedavisinin sol atriyal spontan ekokontrast, so
l atriyal total boşalmafrak siyonu ve ters ("Reverse") re-
ınodeling
üzerine etkisi. Türk Kareliyol Dern
Arş2003;
31 :305-15
20. Sahn DJ, De Maria A, Kiss1 o J,
WeyınanA: Rccom-
ınendations
regarding quantitation in M-
ınodeechocardi- ography: results of a survey of echocardiographic
ıneasureınents.
Circulation
1978; 58: 1072-8321. Schiller NB, Shah PM, Crawford M, et al:
Recoınınendations for quantitation of the left ventricle by
two-diınensional echocardiography. American Society o f Echocardi-
98
ography.
Coınıniıteeon standarts,
subcommiııeeon quan- titation of
two-diınensionalechocardiograms. 1 Am Soc Echocardiogr
ı989;2:358-67
·22.
BasnighıMA, Gonza lcz MS, Kershenovich SC, App-
leıon
CP:
Pulınonaryveno us n ow
velociıy: relationto he-
modynaınics,
mitral flow velocity and
left aırialvolume and
ejecıionfraction
. J Am Soc Echocarcliogr 1991; 4:547- 58
23. Gutm an J, Wang YS, Wahr D, Sc hillcr NB: Normal
left atrial function determineclby 2-dimensional echocar- diography. Am J Cardiol 1983; 5
1:336-40
24. Seward J, Khandheria BK, Edwards WD, Oh JK, Free-
ınan
WK, Tajik AJ: Bipl anar transesophagial echocard iog- raphy: anatomic correlatio ns, image orientation and elini- cal appl ications. Mayo C lin Proceed 1 990; 65: 1 1 93-
ı3 25. Ito T, Suwa M, Kobashi A, Yagi H, Otake Y,
HiroıaY: Prog nostic value of left
aırialappendagc
funcıionin pa-
ıients
with dilated
cardioınyopathy.Jpn Circ
12000;
64:340-44
26. Fatkin D, Feneley MP: Patterns of
Doppler-ıneasuredbloo d flow velocity in
normal and fibrillatinghuman
leftatrial append age. Am Heart J
ı996;
132:995-100327.
AgınonY, Khandheria BK, Gentile F, Seward 18: Ec- hocardiographic assessment of the left atrial appendage. 1
AınCo ll Cardiol 1999; 34: 1867-77
28.
NishinıuraRA, Abel Ad, Hatle LK, Tajik AJ: Relation of
pulınonaryvein to mitral flow velocities by transesop- hageal Doppler echocardiography: effect of different
loa-ding conditions. Circulation 1990; 8
ı:1488-97
29. Kono T, Sabbah H N, Rosman H, Alam M, Ste in PD,
Goldsıcin