Yazıma adresi: Dr. Barı Ata. Güzelbahçe Sokak No: 20 Niantaı, 34365 stanbul Tel.: (0532) 744 74 16
e-posta:barisata@hotmail.com
Alındıı tarih: 09.04.2008, revizyon sonrası alınma: 09.04.2008, kabul tarihi: 02.05.2008 GR
“Kanıta dayalı tıp” (KDT) kavramı 1990lı yıllardan itibaren tıbbi uygulamaları yönlendirmektedir. Tıbbın tüm alanları gibi obstetrik ve jinekoloji alanındaki uygulamalar da KDT prensipleri dahilinde gerçekle- tirilmelidir. Maalesef en yüksek standartlardaki dergilerdekiler de dahil olmak üzere yayınlanan çalımaların çou metodolojik açıdan yüksek kalitede deildir(1). Gerek giderek artan hız ve çoklukta yayın-
lanan verilerin varlıı, gerek yayınlanan çalımaların düük kalitesi, gerek ülkemizdeki tıp eitimi sürecinde verilen metodolojik eitimin azlıı dier alanlarda çalıan meslektalarımız gibi biz jinekologların da uygulamalarımızı dayandıracaımız, karar verme aamalarında bize yardımcı olacak gerçek ve uygun kanıtları bulmamızı ve deerlendirmemizi zorlatırmaktadır.
Bu makalede yayınlanan çalımaların metodolojik açıdan sorgulayarak eletirel gözle okunmalarına yardımcı olacak temel kavramlar özetlenmitir.
Barı ATA, Bülent URMAN
V. k. v. Amerikan Hastanesi, Kadın Salıı Merkezi, Tüp Bebek Ünitesi
ÖZET
Teknoloji ve iletiimdeki ilerlemeler sonucunda giderek artan hız ve sayıda aratırma makalesi yayınlanmaktadır. Maalesef en yüksek standartları korumaya çalıan uluslararası hakemli dergiler de dahil olmak üzere yayınlanan aratırmaların çounun metodolojik kalitesi yüksek deildir. Ülkemizdeki tıp eitimi sürecinde metodolojiye ayrılan zamanın azlıı da bu faktörlere eklendiinde uygulamalarını kanıta dayalı tıp prensipleri ııında yönlendirmek durumunda olan doktorların karar verme sürecinde kendilerine yardımcı olacak gerçek ve uygun kanıtları bulup deerlendirmesi zorlamaktadır. Bu makalede yayınlanmı aratırma makalelerinin kritik analizinde göz önüne alınması gereken metodolojik kavramlar özetlenmitir.
Anahtar kelimeler: istatistik yöntemler, klinik aratırmalar, kritik analiz, metodoloji
Türk Jinekoloji ve Obstetrik Dernei Dergisi, (TJOD Derg), 2008; Cilt: 5 Sayı: 2 Sayfa: 83- 8
SUMMARY
Critical appraisal of trial reports
An increasing number of research articles are being published every day due to rapid developments in technology and communication.
Unfortunately, most of these published articles are far from reaching the highest methodological quality, even in most prestigious international peer reviewed journals. Considering the limited time devoted to methodological training during medical education on top of these facts, sifting the correct and relevant evidence from the pile of published material is a difficult task for the clinician who is expected to practice in the light of evidence based medicine. Methodological issues in critical appraisal of published research articles are summarized in this review.
Key words: clinical trials, critical appraisal, methodology, statistical methods
Journal of Turkish Obstetric and Gynecology Society, (J Turk Obstet Gynecol Soc), 2008; Vol: 5 Issue: 2 Pages: 83- 8
Bir aratırma makalesini okurken amacımız söz konusu çalımanın bulgularına göre kendi uygulamamızı yönlendirmektir. Yayınlanan çalımaların çokluu göz önüne alındıında tümünü okumamızın ve sonradan içeriinin bizim için gerekli ve uygun olup olmadıını deerlendirmemizin mümkün olmadıı açıktır. Bu nedenle dikkatimizi çeken çalımaların özetini okuduktan sonra tam metnini okumaya zaman ayırıp ayırmaya- caımıza karar veririz. Bir aratırma makalesini deerlen- dirirken yayınlandıı dergi, yazarlarının akademik bilinirlik ve güvenilirlii de üphesiz önemlidir ancak burada sadece metodolojik konular ele alınacaktır.
Çalımanın amacı
Amaçta dört noktanın açıkça belirtilmi olması gereklidir; i) incelenen popülasyon, ii) karılatırılan tedavi veya giriimler, iii) aratırmanın tasarımı ve iv) sonuç ölçütü olarak alınan klinik durum. Bu dört noktanın her birisi makalede verilen sonuçların bizim kendi uygulamamız için bizim çalıma koullarımızda ne kadar tekrarlanabilir ve geçerli olabileceini deerlendirmekte önemlidir.
Kaliteli bir aratırmanın amacı çok uzun olmayan bir cümle ile açıkça ifade edilebiliyor olmalıdır. Ancak bu ekilde aratırmanın sonuçları karııklıa neden olmadan anlaılabilir.
ncelenen popülasyonun demografik, sosyal veya biyolojik özellikleri, deneklerin hastalıklarının durumu bizim hizmet verdiimiz popülasyondan önemli ölçüde farklılık gösteriyorsa aratırmanın sonuçları bizim koullarımızda geçerli olmayabilir.
Çalıma grubunda uygulanan tedavi veya giriim gerek tedaviye eriim, gerek ekonomik koullar, gerek hastalarımızın ve bölgemizin sosyal koulları nedeniyle bizim uygulayabildiimiz veya uygulayabileceimiz bir yöntem deilse çalımanın sonuçları yine en azından günlük uygulamamızda iimize yaramayabilir.
Kontrol grubunda uygulanan ve aktif tedavinin karılatırıldıı tedavi veya giriimin doru seçilmi
olması çok önemlidir. Kontrol grubunda uygulanan tedavi incelenen hastalıın tedavisinde güncel koullarda yaygın kabul gören ve etkinlii kanıtlanmı
bir yöntem olmalıdır ki deneysel tedavi veya giriimin mevcut standarda göre üstünlüü, kolaylıı, yan etkileri ve/veya maliyeti doru olarak karılatırılabilmi olsun.
Kontrol gurubunda uygulanan tedavi veya giriim hastalıın doal seyrinde anlamlı bir deiiklik yaratmıyorsa çalıma grubunda uygulanan tedavinin
etkisi gerçekte olduundan daha fazla görünecektir.
Sonuç ölçütü olarak deerlendirilen kriter net olarak belirlenmi olmalıdır. Örnein, infertilite çalımalarında deerlendirilmesi gereken sonuç ölçütü neredeyse her zaman en azından devam eden gebelik olmalıdır(2). Gelien folikül sayısı, elde edilen oosit sayısı, sperm parametrelerindeki deiiklikler, embryo implantasyon oranları gibi ölçütler bazı koullarda akademik anlamda fikir verici olabilseler de tedavi etkinlii açısından önemli olan sonuç ölçütü gebeliktir. Yukarıda örnekleri verilen parametrelerdeki deiiklikler her zaman gebelik oranı veya gebelik elde edene kadar geçen zaman gibi klinik önem taıyan parametrelere aynı büyüklükte yansımayabilmektedir(3). Tedavilerin etkinlikleri dıında yine klinik uygulamada önem taıyan istenmeyen etkileri, yan etkileri, komplikasyon oranları gibi parametreler de deerlendirilmeli ancak bu sonuçlar yorumlanırken doru yöntemler titizlikle seçilmeli ve yorumlara dikkat edilmelidir. Bir çalımada elde edilen tüm bulgular deerlendirilmeye ve her bulgu için olası nedenler açıklanmaya çalııldıında genellikle çalımanın asıl amacından uzaklaılarak aaıda örneklem hacmi konusunda tartıılacak olan istatistik nedenlerden dolayı yetersiz ve yersiz çıkarımlar yapılmı olması olasılıı artacaktır.
GEREÇ ve YÖNTEM
Randomizasyon
Randomizasyon deneklerin çalımaya katıldıktan sonra hangi gruba ayrılacaklarının rastlantısal olarak belirlenmesi demektir. Deneklerin çalıma ve kontrol gruplarına rastgele ayrılması çalıma gruplarının etkinlii incelenecek olan tedavi dıındaki öngörlen ve öngörülmeyen tüm faktörler açısından benzer özelliklere sahip olmasını salamak amacıyla yapılır.
Deerledirilen sonuç parametresinde gözlenen bir farkın baka bir faktöre deil de incelenen tedaviye balı olduu sonucuna ancak bu ekilde varılabilir.
Randomizasyon gerek bazal parametrelerde gerekse sonuç ölçütünde tesadüfi bir farkın asla olmayacaını garanti edemez. Ancak aratırmacıların bilinçli veya bilinçsiz olarak daha iyi prognozlu hastaları bir gruba kötü prognozlu hastaları dier gruba yönlendirmesine engel olur.
Randomizasyon çeitli yöntemlerle yapılabilir. Basit randomizasyon her yeni hasta çalımaya katıldıında
hangi gruba ayrılacaına yazı tura atarak karar verilmesidir. Basit randomizasyon uygulandıında çalıma tamamlandıında iki gruptaki deneklerin sayıları arasında büyük farklılık olabilir. Çalıma ve kontrol gruplarındaki hasta sayıları arasındaki fark büyüdükçe yapılacak istatistik analizin güvenilirlii azalacaktır. Bu durumu önlemek için kullanılacak iyi bir yöntem blok randomizasyondur(4). Blok randomizasyonda tüm deneklerin sayısı bloklara bölünür ve her blok içerisindeki hastalar çalıma ve kontrol gruplarına eit olarak daılır. Sonuçta çalıma tamamlandıında her iki gruptaki hasta sayısı yaklaık aynı olacaktır.
deal yöntem katılan heryeni hastanın hangi grupta olacaının hasta kaydı balamadan önce hazırlanan blok randomizasyon listesi aratırmacı ve hastalardan gizli tutularak üçüncü bir ahıs tarafından bildirilmesidir. Bu yöntemin bir faydası da çalımaya bir kez katılan bir hastanın grubunun ancak çalımaya kaydı yapıldıktan sonra belirlenmesi ve aratırmacı veya hastanın çalıma grubuna göre katılımdan vaz geçmesinin önlenmesidir.
Hastaların dosya numaraları, ismlerinin harfleri, ba vuru günleri gibi öngörülebilir belirteçlere göre gruplara ayrılması yöntemlerine genel olarak quasi-randomisation (randomizasyon benzeri yöntem) denir. Bu yöntemler uygun koullarda doru uygulandıklarında oldukça basit ve etkin olmalarına ramen prensip olarak çalımaya katılması olası bir denein katıldıı takdirde hangi gruba girecei aratırmacı tarafından öngörülebilecei için bilinçli veya bilinçsiz olarak yönlendirmeye açıktır.
Gerçek randomizasyon yapılmayan çalımalar, veya randomizasyon yöntemi açıkça belirtilmeyen çalımalar yönlendirmeye açık olabilir ve sonuçları üpheyle karılanmalıdır.
Randomizasyon bilgisinin gizlenmesi (Allocation Concealment)
Potansiyel deneklerin çalımaya katılmaları halinde hangi grupta yer alacakları veya çalıma sırasında hangi grupta yer aldıkları bilinirse sonuçlar bilinçli veya bilinçsiz olarak yönlendirilebilir. Bu koul hem denei çalımaya kaydeden aratırmacı, hem tedaviyi uygulayan aratırmacı, hem denein kendisi hem de sonucu deerlendiren aratırmacı için geçerlidir.
Çalımaya katılma kriterlerine uyan bir hastayla görüen aratırmacı eer denein hangi çalıma grubuna gireceini önceden bilir veya kestirebilirse kendi fikrine göre o hastayı çalımaya hiç katmamayı seçebilir. Örnein
aratırılan yeni bir ilacın kontrol grubundaki tedaviye kıyasla daha iyi olacaını düünen bir aratırmacı sempati duyduu bir hastayı kontrol grubuna gireceini bildii takdirde çalımaya dahil etmeyip ona deney grubundaki tedaviyi uygulamayı tercih edebilir. Alternatif bir senaryo ise daha iyi prognozlu hastalar bir gruba kötü prognozlular dier gruba denk gelecek ekilde çalımaya dahil edilebilirler. Buna seçim yanlılıı (selection bias) denir.
Seçim yanlılıını önlemenin yollarının baında çalıma süreci boyunca katılım kriterlerine uyan her hastanın ardıık olarak çalımaya dahil edilmesi gelir. Bu uygulama makalede açıkça belirtilmi olmalıdır. Randomizasyon listesi aratırmacı ve hastalardan gizlenerek her bir denein dahil olacaı grubun ancak o denek çalımaya dahil olduktan sonra çalımada direkt bir rolü olmayan üçüncü bir ahıs tarafından aratırmacıya bildirilmi olmalısı ideal yöntemdir. Grup daılımının önceden hazırlanan numaralı opak zarflar içerisinde aratırmacıya önceden verilmi
olması açık nedenlerden dolayı ideal bir yöntem deildir.
Aratırmacı önce zarfı açtıktan sonra hastayı çalımaya kayedip etmemeye karar vermi olabilir.
Bir aratırma makalesinde randomizasyon yönteminin belirtilmesi kadar çalıma gruplarına daılımın aratırmacılara nasıl bildirildiin belirtilmi olması da önemlidir(4).
Maskeleme (Körleme, blinding)
deal yöntem aratırmacıların ve deneklerin uygulanan tedavi protkolünü bilmedii çift kör tasarım olmasına ramen bu uygulama her zaman mümkün olmayabilir.
Bu durumda en azından sonuçları deerendirenlerin çalıma grubunu bilmemesi salanmı olmalıdır.
Bir hastanın uygulanan bir tedavi veya giriime yanıtını belirleyen tek faktör ilacın içerii veya giriimin kendisi deildir. Mekanizması henüz tam olarak açıklanmı
olmasa da “plasebo etkisi” mevcuttur(5).Uygulanan tedavinin biyolojik bir etkinlii olmadıı halde kendisine fayda salayacaını düünen hastalarda, özellikle subjektif deerlendirmelere dayanan sonuç ölçütlerinde iyilemeler gözlenebilmektedir. Sonuçları etkileyebilecek bir dier fenomen de “Hawthorne etkisi”dir(6). Hawthorne etkisi terimi gözlem altında olduunu bilen deneklerin davranılarında oluan deiiklikleri tanımlamak için kullanılır. Bunlara ek olarak bir denein hangi grupta olduunu bilmesi çalıma protokolüne uyuncunu etkileyebilir. Aktif tedavi grubuna katılacaı düüncesiyle çalımaya dahil olan bir denek plasebo grubunda olduunu örenmesi halinde çalımayı terk edebilir, aktif gruptaki
ilaç ulaılabilir ise kendisi alıp kullanabilir.
Aratırmacı açısından bakıldıında ise hastanın grubunu bilmesi halinde aktif tedavi grubundaki bir hastayla daha yakından ilgilenebilir, tedavisinde ve takibinde daha özen gösterebilir. Ölçümler sırasında rakamları farklı yönlerde yuvarlayabilir, veya subjektif deerlendirmelerde bir grup lehine davranabilir.
Sonuç ölçütlerini deerlendirenler de benzer ekillerde davranabilir. Bu nedenle mümkün olduu sürece deneklerin gruplara daılımı randomizasyon kodu açıklanana kadar ne aratırmacılar ne de denekler tarafından anlaılamayacak ekilde çalıma tasarlanmı
olmalıdır. Bazı koullarda maskelemenin salanması zor olabilir ve pratik nedenlerle tercih edilmemi
olabilir. Farklı özelliklere sahip ilaçlar karılatırılıyorsa double dummy tasarım uygundur. Yani oral yolla kullanılan bir ilaç ile injeksiyon eklinde kullanılan bir ilaç karılatırılıyorsa ideal uygulama bir gruba aktif tablet ve plasebo injeksiyon dier gruba plasebo tablet ve aktif injeksiyon verilmesidir. Günlük uygulama sayısı farklı ilaçlar kıyaslanıyorsa da aynı koul geçerlidir. Günde bir kez alınan A ilacıyla günde üç kez alınan B ilacı karılatırılıyorsa, bir gruba günde bir kez A ilacı yanında günde üç kez plasebo tablet, dier gruba günde bir kez plasebo yanında günde üç kez B ilacı verilmi olmalıdır.
Cerrahi giriimleri deerlendiren aratırmalarda prensip farklı olmamakla beraber plasebo cerrahi (sham operasyonu) uygulamanın kendine has riskleri olduundan etik koullar dikkate alınmalıdır. Sham operasyon uygun görülmediinde tercih edilecek bir yöntem aktif cerrahi uygulanan bir grup hastanın sonuçlarıyla daha önce alternatif cerrahi yöntemin uygulanmı olduu hastaların sonuçlarını karılatırmak olabilir. Bu durumda seçilen kontrol grubunun çalıma grubuna benzerlii ve nasıl derlendii dikkatle incelenmelidir.
Elik eden uygulamalar
Prensip olarak iki grup arasındaki tek fark sadece ve sadece aratırılan tedavi veya giriim olmalıdır.
Randomize bir çalımanın amacı iki grup arasındaki tek farklılıın sadece etkinlii aratırılan tedavi olmasıdır. Bir gruba çalımanın amacında belirtilen uygulamanın yanında ek bir ilaç daha uygulanmısa sonuçta gözlenen farkın aratırılan tedaviye mi yoksa ek uygulama mı balı olduu bilinemez. Örnek olarak iki farklı gonadotropin türünün sonuç üzerindeki etkisi
incelenirken bir gruba farklı bir luteal destek protokolü uygulamısa gebelik oranları arasında gözlenen farkın sadece gonadotropin türünden kaynaklandıından emin olunamaz.
Uygulama farklılıkları sadece verilen ilaçlar olarak algılanmamalıdır. Eer bir gruptaki denekler dier gruba kıyasla daha sık monitörize edilmise, farklı bir ekip tarafından tedavi edilmise de sonuçlar farklı olabilir.
Kaliteli bir makalede hem çalıma grubuna hem de kontrol grubuna uygulanan tüm tedavi ve izlem protokolleri açık bir ekilde, eksiksiz ve anlaılabilir olarak belirtilmi olmalıdır.
Örneklem hacmi hesaplaması, kullanılan istatistik yöntemler ve istatistik sonuçların yorumu Küçük örneklem hacimli aratırmaların sonuçlarının gerçei yansıtmaktan çok tesadüfi olma olasılıı çok yüksektir.
ki grup arasında sonuç ölçütünde gözlenen fark ya gerçekten tedavinin etkinliine ya da tesadüfe balıdır.
Metodolojik açıdan kusursuz bir aratırmanın sonucunda da sadece tesadüfi farklılıklar gözlenebilir.
Bir aratırma sonunda gözlenen boyutta veya daha yüksek bir farkın tesadüfen gerçeklemi olması olasılıı p deeri ile ifade edilir. Örnein A ve B tedavileri sonunda A grubunda iyileme oranı %20, B grubunda ise %27 bulunmu ve p = 0.03 olarak hesaplanmı
olsun, bu sonuç A ve B tedavileri arasında iyileme salamak açısından hiç bir fark olmasaydı, aynı sayıda hasta içeren bir aratırmada iki grup arasında sadece tesadüfen %7 (%27 - %20) veya daha yüksek bir fark gözleme olasılıı %3'tür anlamına gelir.
ki tedavi arasında gerçekte etkinlik farkı yokken çalıma sonucunda fark bulmak tip 1 hata veya hata olarak tanımlanır, ve p deeri tip 1 hata olasılıını belirtir. Genel olarak %5'in altında (<0.05) p deeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edilir. Aratırma sonuçlarının yorumunda p deeri kadar dikkat edilmesi gereken bir nokta iki grupta gözlenen mutlak deerlerdir. statistiksel anlamlılık her zaman klinik anlamlılıkla e deildir. Örnein bir çalımada A ve B tedavileri sonucunda sırasıyla %30 ve %31 iyileme oranı elde edilmi olsun. Eer çalıma yeterince çok sayıda hasta içeriyorsa gözlenen mutlak deer olarak
%1 fark istatistiksel anlamlılıa ulaabilir yani p deeri 0.05'ten küçük olabilir. Ancak B ilacı A ilacından daha fazla yan etki gösteriyorsa veya çok daha pahalıysa %1 daha fazla iyileme salamak için klinik uygulamada
tercih edilmeyebilir. Bu durumda fark istatistiksel olarak anlamlı olsa bile klinik olarak anlamsız olacaktır.
Farklı ve daha yaygın bir sorun, incelenen iki tedavinin etkinlii gerçekte farklıyken aratırma sonunda iki tedavinin etkinlii arasında fark gözlenmemesi veya gözlenen farkın istatistiksel olarak anlamlılıa ulamamasıdır. Bu durum tip 2 hata veya ß hata olarak adlandırılır. Çalımanın gücü 1 - ß hata olasılıı olarak ifade edilir ve genel olarak aratırmaların an az %80 güce sahip olması gerekir. Bunun anlamı gerçekte iki tedavi arasında fark olduunda aratırma sonucunda bu farkı ortaya koyabilme olasılıının en az %80 olması demektir. Dier bir deyile iki tedavi arasında gerçekte var olabilecek bir farklılıı ortaya koyamama olasılıı
%20'nin altında olmalıdır.
Randomize kontrollü etkinlik çalımaları yapılırken kontrol grubunda beklenen pozitif sonuç oranı (event rate), yeni tedavi ile bu oranda elde edilmesi beklenen artı (klinik olarak anlamlı kabul edilecek en küçük oran alınmalıdır), tip 1 hata olasılıı (genellikle %5) ve tip 2 hata olasılıı (genellikle maksimum %20) göz önüne alınarak her grupta en az kaç hasta olması gerektii hesaplanmı ve bu hesaplamada kullanılan rakamlar materyal ve metodda açıkça belirtilmi olmalıdır. Bu hesaplanan rakamın altında denek içeren çalımalardan elde edilecek pozitif veya negatif sonuçlar gerçei yansıtmak yerine sadece rastlantısal deikenlie (random variation) balı olabilir. Rastlantısal deikenlii açıklamak için iyi bir örnek 6 yüzlü zardır. Her yüzünde birden altıya kadar rakamlardan birisi bulanan ve atılıdıında her rakamın üste gelme olasılıı eit olan hilesiz bir zar bir kez atıldıında her hangi bir rakamın gelme olasılıı 1/6'dır (yaklaık %16.67). Ancak zarı sadece 6 kez attıımızda her zaman bir kez 1, bir kez 2, bir kez 3....bir kez 6 gelmesi olasılıı çok düüktür.
Zarı ancak bir çok kez arka arkaya attıımızda (yaklaık 1000 kez mesela) toplamda 166 kez 1, 167 kez 2, 166 kez 3... 166 kez 6 gelmesi daha muhtemeldir ki bu durumda bile rakamların geli sıklıkları arasında küçük farklılıklar olacaktır. Atı sayımız arttıkça rakamların geli sıklıkları doal olasılıı olan %16.67'ye yaklaacaktır.
Az sayıda denek içeren çalımalar yaparak gözlenen sonuçlardan genellemeye gitmek bir zarı 6 kez atıp her bir rakamın gelme sıklıı hakkında genelleme yapmaya benzer. Bu nedenle yeterli güce sahip olmayan aratırmaların sonuçlarına dikkatle bakmak ve rastlantısal deikenliin yansıması olabileceini akıldan çıkartmamak gerekir.
Örneklem hacmi hesabının yanında sonuçların karılatırılmasında kullanılan istatistik yöntemler açık bir ekilde belirtilmi olmalıdır. Verilerin türlerine göre uygun hipotez testlerinin seçilip seçilmedii okuyucu tarafından kontrol edilmelidir.
SONUÇLAR
Aratırma sonuçları deerlendirilirken ilk bakılması gereken noktalar çalımanın materyal ve metod bölümünde tarif edildii ekilde tamamlanıp tamamlanmadıı ve katılan her bir hastaya ait sonuçların deerlendirmeye alınıp alınmadııdır.
Çalımaya katılan ve randomize edilen her hastanın çalıma protokolünü tamamlayıp tamamlamamasına bakılmadan son analize dahil edilmesine “Intention to treat” prensibi denir (MOHER). Çalımaya katılan hastalardan protokolü tamamlamayanların neden tamamlamadıının net bir ekilde açıklanması gereklidir. Deneklerin bir kısmı çalıma ilaçları veya uygulamalarının istenmeyen etkileri nedeniyle protokolü terk etmi olabilir. Bu durumda benzer bir sorun söz konusu protokolü uygulamak istediimizde bizim de baımıza gelebilir. Baka bir durum da aratırmacıların sonuçları bekledikleri veya istedikleri gibi olmayan bazı hastaları son analizden çeitli bahanelerle hariç tutarak sonuçları etkileyebilmeleridir (post randomization selection). Bu durumu engellemek için çalımaya katılıp randomize edilen her hasta son analize randomize edildii grupta dahil edilmeli yani sonuçlar “Intention to treat” prensibine göre hesaplanmalıdır. Sonuçlar deerlendirilirken mutlaka paydalara dikkat edilmeli ve bu prensibe uyulduundan emin olunmalıdır.
Sonuç ölçütlerinin birimleri net olarak belirtilmi
olmalıdır.
Kaliteli bir makalede aratırmaya katılan hastaların klinik uygulama için önemli olacak tüm sonuçları verilmi olmalıdır. Örnein, infertilite aratırmalarında sadece gebelik oranları deil, abortus oranları, çoul gebelik oranları, yardımla üreme teknikleri ile ilgili bir çalımaysa embryo implantasyon oranları gibi karar verme sürecimizi etkileyebilecek tüm sonuç ölçütleri açıkça belirtilmi olmalıdır.
Sonuçlar bölümünde protokolün uygulanması sırasında deneklerde görülen istenmeyen/yan etkiler, komplikas- yonlar açıklıkla belirtilmi, okuyucunun kendi kendine
hesap yapmasına ihtiyaç bırakılmamı olmalıdır. Hiç istenmeyen etki gözlenmediyse bu durum açıkça bir cümleyle belirtilmi olmalıdır.
TARTIMA
Tartıma bölümü aratırmanın temel bulgularının kısaca net olarak özetlendii ve gözlenen sonuçların literatürdeki dier veriler de göz önüne alınarak yorumlandıı bölümdür. Bu bölümde elde edilen sonuçların olası biyolojik açıklamaları ve hem klinik uygulamayı hem de gelecek aratırmaları nasıl yönlendirecei hakkında yazarlar düüncelerini belirtir.
Daha basit bir deyile bulguların ne anlama geldiinin açıklandıı bölümdür.
Tartıma bir makalenin en subjektif bölümüdür.
Okuyucu olarak dikkat edilmesi gereken noktalardan birisi yazarların çıkarımlarının sonuçlar bölümündeki bulgularla tutarlı olup olmadııdır. Yazarların yorumları deerlendirilirken materyal ve metodda belirtilmi
olması gereken örneklem hacmi boyutu, çalımanın istatistiksel gücü ve sonuçların mutlak deerleri göz önünde alınmalıdır. ncelenen gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark gözlenmesinin her zaman klinik olarak anlamlı olmayabilecei unutulmamalıdır. Dier yandan az sayıda denek içeren bir çalımada sonuçlar arasında mutlak deer olarak dikkat çekici bir fark olduu halde istatistiksel anlamlılıa ulamamı olabilir. Bu durum yüksek beta hata düzeyine balı olabilecei gibi az sayıda denek nedeniyle rastlantısal deikenlie de balı olabilir ve gerçek etkinin ne olduunu anlamak maalesef mümkün deildir.
Bir çok makalede yazarlar karı konulamaz biçimde sonuçlarını bulunan rakamların yansıttıından öte bir
iyimserlikle yorumlama eilimindedir. Yazarların sözel yorumlarıyla yetinmek yerine rakamların ne anlattıını deerlendirdikten sonra kendi yorumumuzu yapmamız gerekir.
Sonuçların literatürle kıyaslandıı durumlarda yazarların kendi bulgularını destekleyen yayınların yanında farklı sonuçlar bildiren yazıları da deerlendirmeye alıp almadıına dikkat edilmelidir. Gerekli görüldüünde konu hakkında yayınlanan dier makalelerin en azından özetlerine basit bir pubmed taramasıyla kolaylıkla ulaılabilecei akılda bulundurulmalı ve bunu yapmaya üenilmemelidir.
KAYNAKLAR
1. Altman, D.G., The scandal of poor medical research. BMJ, 1994; 308(6924): p. 283- 4.
2. Arce, J.C., A. Nyboe Andersen, and J. Collins, Resolving methodo- logical and clinical is sues in the design of efficacy trials in assisted reproductive technologies: a mini-review. Hum Reprod, 2005; 20(7): p. 1757- 71.
3. Min, J. K., S. A. Breheny, V. MacLachlan, and D. L. Healy, What is the most relevant standard of success in assisted reproduction? The singleton, term gestation, live birth rate per cycle initiated: the BESST endpoint for assisted reproduction.
Hum Reprod, 2004; 19(1): p. 3- 7.
4. Moher, D., K.F. Schulz, and D.G. Altman, The CONSORT statement: revised recommendations for improving the quality of reports of parallel-group randomised trials. Lancet, 2001;
357(9263): p. 1191- 4.
5. Daya, S., The Placebo Effect. Evidence Based Obstetrics and Gynecology, 2000; 2(1): p. 1.
6. McCarney, R., J. Warner, S. Iliffe, R. van Haselen, M. Griffin, and P. Fisher, The Hawthorne Effect: a randomised, controlled trial. BMC Med Res Methodol, 2007; 7: p. 30.
