5
ADÜ Týp Fakültesi Dergisi 2003; 4(3) : 5-7 Klinik Araþtýrma
SÜNNET KOMPLÝKASYONLARI
Mesut YAZICI , Barlas ETENSEL , Harun GÜRSOY1 1 1
ÖZET
Anahtar kelimeler:
SUMMARY
Key words:
Sünnet, Müslümanlarda ve Amerika Birleþik devletlerinde erkek çocuklarda en sýk uygulanan cerrahi iþlemdir.
Sýk uygulanmasýna raðmen komplikasyonu olmayan bir iþlem deðildir. Kliniðimizde tedavi edilen sünnet komplikasyonlarýnýn kayýtlarýný geriye dönük olarak inceledik.
1999 ile 2003 yýllarý arasýnda Adnan Menderes Üniversitesi Týp Fakültesi Çocuk Cerrahisi kliniðine sünnet komplikasyonu ile altý çocuk baþvurmuþ, bu altý çocukta yedi sünnet komplikasyonu tespit edilmiþtir. Sünnetlerin hiçbiri bir cerrah tarafýndan yapýlmamýþ, hepsi hastane dýþýnda yapýlmýþ ve aðýr sünnet komplikasyonlarý oluþmuþtur.
Çocuklarýn sünnetlerinin hastanelerde cerrahlar tarafýndan yapýlmasý komplikasyonlarýn önlenmesinde çok önemli rol oynayacaktýr.
Sünnet, komplikasyon, çocuk
Circumcision is the most common operation performed on male children in Muslims and the United States.
Although it is frequently performed, it is not completely free of complications. We have rewiewed the patient charts of circumcision complications which were managed in our department.
Between 1999 to 2003, six children were admitted to Adnan Menderes University Medical Faculty, Department of Pediatric Surgery with complications of circumcision. There were seven complications in these six cases.
None of the circumcisions had been performed by surgeons. The majority of this ritual circumcisions are still performed out of hospital set-up and major complications still occured.
Circumcision of children should be performed by surgeons in hospitals. This application will have a major role for the prevention of complications of circumcision.
Circumcision, complication, children
Complications of Circumcision.
1Adnan Menderes Üniversitesi Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalý.
Müslüman ülkelerde ve Amerika Birleþik Devletlerinde erkeklerde en sýk uygulanan operasyon sünnettir. Her operasyon gibi komplikasyonsuz deðildir. Komplikasyonlarýn insidansý %0,2 ile %5 arasýndadýr ve daha çok sünnet sonrasý erken dönemde karþýlaþýlýr. Penil amputasyona kadar uzanan ciddi erken komplikasyonlar yanýnda cilt köprüsü ve üretrakutanöz fistül (ÜKF) gibi geç komplikasyonlar oluþabilir. Bilindiði gibi ülkemizde sünnet usta çýrak iliþkisi içinde belirli bir eðitim zorunluluðu olmadan uygulanmaktadýr.
Bu yazýmýzda önlenmesi eðitimle kolay olan, karþýlaþtýðýmýz sünnet komplikasyonlarýný sunuyoruz.
1999-2003 yýllarý arasýnda Adnan Menderes Üniversitesi Týp Fakültesi Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalý'nda sünnet komplikasyonu nedeniyle yatýrýlarak tedavi edilen 6 çocuk çalýþmaya dahil edildi.
Dosyalardan sünnet yaþý, baþvuru yaþý, sünneti uygulayan kiþi ve kliniðimizde yapýlan tedaviler retrospektif olarak incelendi.
Dosyalarý incelenen altý hastamýzda toplam yedi komplikasyon saptandý. Bunlar iki hastada fimozis, bir hastada cilt köprüsü (Resim 1), bir hastada cilt
köprüsü ve ÜKF, 1 hastada sünnet derisi fazlalýðý ve bir hastada ise glans amputasyonu idi. Bunlardan 6 komplikasyon tedavi edilip þifa ile taburcu edildi. Bir olgumuzda ise ampute olan glansýn bulunamamasý nedeniyle, glans anastomozu yapýlamadý; kanama durdurulup, serbest olan üretra ucuna meatoplasti yapýldý ve kavernöz cisimlerin üzeri cilt ile kapatýldý (Resim 2). Olgularýmýzdan birinde ilginç olarak sünnet ile komplikasyon nedeniyle baþvuru arasýnda 13 yýl geçtiði saptandý. Olgularýmýza ait bulgular, yapýlan iþlemler ve sonuçlar baþvuru sýrasýna göre
1
2,3
3,4,5
3,4
6,7
3, 8,9
10
OLGULAR
Resim 1. Penis derisi ile glans arasýnda yan tarafta yer alan cilt köprüsü.
Sünnet komplikasyonlarý
6
Tablo 1'de görülmektedir. Hastalarýmýzýn hiçbirinde postoperatif izlemde herhangi bir idrar akým problemi yaþanmamýþ olup, glans amputasyonu olan hasta dýþýnda kozmetik probleme de rastlanmamýþtýr.
Sünnet doðru teknikle uygulanýrsa, basit ve güvenilir bir cerrahi iþlemdir. Geliþmiþ ülkelerde profesyonel kiþilerce yapýlan sünnetlerde komplikasyon %5 iken, geliþmekte olan ülkelerde sünnetçilerin yaptýðý sünnetlerde %95'e varan komplikasyon oraný vardýr. Toplu sünnetler döneminde bu komplikasyon oraný artar. Türkiye'de b e r b e r l e r t a r a f ý n d a n y a p ý l a n s ü n n e t l e r d e komplikasyon oraný %85 iken, doktorlar tarafýndan yapýlan sünnetlerde bu oran %15'tir. Kanama, cilt k a y b ý v e a m p u t a s y o n e r k e n v e ö n e m l i komplikasyonlardýr. Geç komplikasyonlar olarak da cilt köprüleri ve ÜKF oluþur.
Cilt köprüsü yeni doðan sünnetinin en sýk karþýlaþýlan komplikasyonlarýndan olup, sünnet derisi mukozasýnýn glanstan tam ayrýlmamasý veya sünnet sýrasýnda glans yaralanmasý sonucu yaralý glans bölgesinin insizyon hattýna birleþerek yapýþmasý nedeniyle geliþir. Zamanla ayrýlma söz konusu deðildir ve hatta ereksiyon oluþtuðunda peniste eðrilik ve aðrýya neden olur. Ýki olgumuzda deri köprüsü ile karþýlaþýrken bu olgularýn birinde deri köprüsü altýndaki bir ÜKF'yi örterek ortaya çýkýþý
geciktirmiþtir . Tedavi, cilt köprüsü eksizyonu ile baþarýyla uygulanýr.
Sünnetin diðer bir önemli komplikasyonu da ÜKF'dir. Fakat sünnetin bu kadar sýk yapýlmasýna raðmen bildirilen insidansý çok düþüktür. En önemli fistül nedeni kanama kontrolü sýrasýnda frenuluma konan dikkatsiz bir dikiþtir. Bu dikiþ üretra duvarýnda nekroza yol açarak fistülün oluþmasýný saðlar. Fakat bu ÜKF'lerin bir kýsmý da kanama kontrolü anýnda penis gövdesinde ventral yüzde klemplerin derin olarak dokuyu ve üretra duvarýn tutmasý sonucu geliþen iskemik ve travmatik yaralanma ile oluþur.
ÜKF saptanan olgumuzda fistül, cilt köprüsü altýnda kalmýþ ve geç ortaya çýkmýþtýr. Fistüller deðiþik fistül onarým teknikleri ile baþarý ile tedavi edilebilir.
Cilt fazlalýðý veya düzensizliði, uygun olmayan sünnetlerin sonucu olarak ortaya çýkar. Cilt fazlalýðý çok deðiþik oranlarda olabilir. Eðer sünnet iþleminde çok fazla penis derisi ve çok az prepisyum mukozasý çýkarýlýrsa sünnet sonrasý fimozis ile karþýlaþýlýr. Bu glans üzerinde sünnet sonrasý fimozis oluþturan komplikasyon sonucu saklý penisi, mikro penis adý verilen durumlar ile karþýlaþýlýr. Glans dýþarý çýkarýlamaz. Bu durum, sünnet revizyonu ile iki olgumuzda baþarý ile tedavi edilmiþtir. Bu komplikasyondan korunmak için cilt üzerinden koronal oluk kalemle iþaretlenmeli, prepisyum glanstan tam olarak ayrýlmalý ve mukozanýn kontrolü yapýlmalýdýr.
Sünnetin en aðýr komplikasyonu penis veya glansýn amputasyonudur. Uygun olmayan sünnet tekniði en önemli nedendir. Amputasyonun seviyesi tedavinin yönlendirilmesinde çok önemlidir. Glans ve distal penil amputasyonlar composit greft olarak tekrar dikilebilir. Daha proksimal amputasyonlar da mikro cerrahi tekniklerle anastomoz yapýlmasý gereklidir. Hiperbarik oksijen tedavisi ile anastomoz edilen dokularda daha etkin iyileþme elde edilebilir. Tüm bu yöntemlerin uygulanmasý için kesilen dokunun hekime ulaþmasý gereklidir. Bizim olgumuzda evde sünnetçi dokuyu kaybettiði için anastomoz yapýlamamýþtýr.
Unutulmamalýdýr ki, sünnet komplikasyonsuz basit bir iþlem deðildir. Komplikasyonlarýn bazýlarý çok aðýrdýr. Bu komplikasyonlar, erkek çocukta ve TARTIÞMA
1,10,11 12
13
2,6,7,12
2,4-7
4 3
8
3,4,8
14
4
2,3,8,15,16
3,4,9,15
2 , 3 , 1 7
2,5
2
2
2
6,12,17-19 3 , 6
12
6,12,18
12
Resim 2. Glans amputasyonu olan hastanýn iyileþme sonrasý görüntüsü; kavernöz cisimlerin üzerini örten penis cildi ve orta hatta üretra izleniyor.
Tablo 1. Hastalarýmýzýn bulgularý, yapýlan iþlemler ve sonuçlar.
Yaþ Sünnet Sünneti Komplikasyon Yapýlan Sonuç
Yaþý yapan Tedavi
6 2 Sünnetçi Sünnet derisi fazlalýðý Sünnet revizyonu Þifa
12 12 Sünnetçi Glans amputasyonu Meatoplasti+Cilt flebi Salah
ile onarým
13 1 ay Saðlýk memuru Üretral fistül + Cilt köprüsü Fistül onarýmý + Eksizyon Þifa
7 6 Sünnetçi Cilt köprüsü Eksizyon Þifa
6 5 Pratisyen hekim Fimozis, iþeme zorluðu Sünnet revizyonu Þifa
1 10 ay Saðlýk memuru Fimozis Sünnet revizyonu Þifa
Yazýcý ve Ark.
7 ailede hayat boyu ruhsal ve cinsel problemler
yaratmaktadýr. Bu nedenlerle ve ülkemizdeki sünnet komplikasyonlarýnýn yüksek oraný da göz önüne alýndýðýnda, sünnetin cerrahlar tarafýndan, ameliyathane koþullarýnda yapýlmasý en doðrusudur.
17
KAYNAKLAR
YAZIÞMA ADRESÝ
1. Rizvi SA, Naqvi SA, Hussain M, Hasan AS. Religious circumcision: a Muslim view. BJU Int 1999; 8: 13-6.
2. Koo HP, Duckett JW. Circumcision-Quo Vadis?
Pediatrik Cerrahi Dergisi 1995; 9: 149-54.
3. Baskin LS, Canning DA, Snyder HM 3rd, et al. Surgical repair of urethral circumcision injuries. J Urol 1997;
158: 2269-71.
4. Baskin LS, Canning DA, Snyder HM, et al: Treating complications of circumcision. Pediatr Emerg Care 1996; 12: 62-8.
5. Brisson PA, Patel HI, Feins NR. Revision of circumcision in children: Report of 56 cases. J Pediatr Surg. 2002; 37: 1343-6.
6. Hashem FK, Ahmed S, al-Malaq AA, AbuDaia JM.
Successful replantation of penile amputation (post- circumcision) complicated by prolonged ischaemia. Br J Plast Surg. 1999; 52: 308-10.
7. Patel HI, Moriarty KP, Brisson PA, Feins NR.
Genitourinary injuries in the newborn. J Pediatr Surg.
2001; 36: 235-9.
8. Sathaye UV, Goswami AK, Sharma SK. Skin bridge-a complication of paediatric circumcision. Br J Urol 1990; 66: 214.
9. Williams N, Kapila L. Complications of circumcision.
Br J Surg 1993; 80: 1231-36.
10. Hasanpolat K, Taþkoparan H, Belviranlý M. Sünnet komplikasyonlarý. Pediatrik Cerrahi Dergisi 1989; 3:
178-9.
11. Atikeler MK, Onur R, Gecit I, Senol FA, Cobanoglu B.
Increased morbidity after circumcision from a hidden complication. BJU Int. 2001; 88: 938-40.
12. Çek D, Sözübir S, Güvenç BH, Elbüken ME. A rare complication of circumcision: coronal penile amputation successfully treated by replantation and hyperbaric oxygen therapy Eur j Plast Surg 2001; 24:
307-9.
13. Ozdemir E. Significantly increased complication risks with mass circumcisions. Br J Urol. 1997; 80: 136-9.
14. Yazýcý M, Etensel B, Gursoy H. A very late onset urethral fistula coexisting with skin bridge after neonatal circumcision: A case report. J Pediatr Surg.
2003; 38: 642-3.
15. Lau JT, Ong GB. Subglandular urethral fistula following circumcision: repair by the advancement method. J Urol 1981; 126: 702-3.
16. Limaye RD, Hancock RA. Penile urethral fistula as a complication of circumcision. J Pediatr 1968; 72: 105- 6.
17. Erdener A, Disi N, Sayan A, Ýlhan H, Gökdemir A. Aðýr sünnet komplikasyonlarý ve sonuçlarý Pediatrik Cerrahi Dergisi 1990; 4: 160-3.
18. Özkan S, Gurpinar T. A serious circumcision complication: penile shaft amputation and a new reattachment technique with a successful outcome. J Urol 1997; 158: 1946-7.
19. Sarýmurat N, Erdoðan E, Noberi N, Þenyüz OF, Büyükünal C, Daniþmend N, Yeker D. Major sünnet
komplikasyonlarý ve bu konuyla ilgili ülke koþullarýnýn düzeltilmesi ile ilgili bir çalýþma Pediatrik Cerrahi Dergisi 1991; 5: 92-7.
Yrd. Doç. Dr. Mesut YAZICI Adnan Menderes Üniversitesi Týp Fakültesi
Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalý 09100 AYDIN / TÜRKÝYE
Tel : 444 1 256
Faks : 0 256 214 64 95 E-posta : myazici@adu.edu.tr Geliþ Tarihi : 12.03.2002
Kabul Tarihi : 11.08.2003
