RENKLi AYIHICI

(1)

J SSK TEPECiK HOSP TURKEY 1994; 4 (1-2-3) 32

KARACİGER TlJMÖRLERİNİN AYIHICI T ANISIN~DA RENKLi DOPPLEl~

UL TRASONOGRAFİ

COLOUR DOPPLER OF UVER TUMOURS

SUMMARY

IN DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

Tahir Güven SANDIKÇIOGLU Ümit

21 paHents, who were tııı have liver urıderwen~ examirıatio:rı with color

Doıppleır ı.ıJtrasound, The wave forms of n~e blood deteded in and amund the lesions were

evahııated wHh The cardnomas and the met.astatk

in differe:rı.,

(UzDr.S. Sarpay, Klinik Şefi, Dr.

Lab. Şefi)

Ya:ı:ışma: Dr.T.G. Sandıkçıoğlu

(2)

SSK TEPECiK HAST DERG 1994 Vol. 4 No. 1-2·3

Karaciğerin fokal lezyonlarının tanısında

B mod ultrasonografi (US), bilgisayarlı to- mografi (BT) ve manyetik rezonans görün- tüleme (MRG), yaygın kullanımı olan non- invaziv yöntemlerdir. Ayıncı tanıda, biyopsi ile ula~ılan sitolojik bulgular altın standard olup, anjiografi ile tümör hemodinamiği hakkında bilgi edinilebilmektedir (1-4).

Renkli Doppler US, tümoral dokunun so- nografik görünrusünün yanısıra lezyon içi ve çevresindeki kan akımının paternini ve dalga formunu verebilmektedir.

Habis tümörlerin yeni damar olu~umunu

(neovaskularizasyon), anjiögenez faktörü denilen bir madde salgılayarak uyardıkları

bilinmektedir (5). Hepatoselüler karsinom- larda, anjiografik bulgular da bu yöndedir (1-3). Renkli Doppler US 'ile yapılan çalı~

malarda elde edilen akım bulguları, habis

karaciğer tümörlerinin (primer ya da sekon- der) anjiografide Saptanan hemodinamik özelliklerini (vaskülarite, arteriovenöz ~ant

lar, portalsistem tutulu~u) tam vermese de;

selim-habis ayıncı tanısında yararlı olabilecek özellikler göstermektedir (1-15).

Bu çalı~manın amacı, renkli Doppler US ile lezyon içi ve çevresinde saptanan neovas- kularizasyonun akım patterni ve akım dalga formunun, hepatoselüler karsinom, metastaz ve hemanjioma ayıncı tanısına katkısını

ortaya koymaktır.

GEREÇ VE YÖNTEM

SSK Tepecik Hastane.si Radyoloji Kli-

niğine 1993 yılı içinde ba~vuran, U.S. ya da

· BT incelemesinde karaciğerde tümoral lez..:

yon tanısı alan, 32-77 ya~ gurubundaki, 12'si erkek, 9'u kadın 21 olgu çalı~maya alın

mı~tır. Geni~ çapı 25 ile 64 mm arasında deği~en lezyonlara, ince iğne aspirasyon bi- opsisi uygulanmı~, 6 olguda cerrahi eksplo- rasyon yapılmı~, olgular US ve klinik kont- rolleri izlenm~lerdir. 4 olguda, hepatose- lüler karsinom, 2 olguda hemanjiom, 15 olguda metastatik karaciğer tanısı konmu~, bunların 2'sinde büyük hücreli akciğer karsinomu, 2'sinde kolon, 1'er olguda da tiroid, renal hücreli karsinom ve kolanjiokarsinom primer odak olarak saptanmı~, kalan 8 olgu adenokarsinom metastazı olarak tanımla

nmı~tır. incelemeler, Toshiba SSA-270 A

cihazı ile gerçele~tirilmi~ (Toshiba, Tokyo,

33

Japan), 3.75 MHz konveks ya da sektör prob

kullanılarak, önce B-mod US ile lezyon sap-

tanmı~, daha sonra renk moduna geçil-

mi~tir. Küçük Doppler kaymalarını (shift) saptayabilmek için standardize edilmi~ ayar- lar seçilmi~tir (yüksek transmisyon gücu,

dü~ük hız skalası ve dü~ük filtre gibi). Sap- tanan türriörün tümü deği~ik planlarda tara- narak, lezyonun içi ve sınırında saptanan

kalıcı, renkli odaklar, vaskularizasyon alan-

ları olarak kabul ediltni~ ve nokta spektral analize alınmı~lardır.

--··-

Resim 1. Hepatasel üler karsinomada, basket tipi

akım patemi ve pulsatil akım formu

Resim 2. Metastatik karaciğer tümöründe, tümör içi

akım patemi ve pulsatil akım formu (primer odak : Kolon adenokarsinomu)

(3)

J SSK TEPECiK HOSP TURKEY 1994 Vol.4 No. 1~2~3

Resim 3. Metastatik lümöründe, çevresel kanlanma patemi ve süreklilik gösteren ak1m lormu (primer odak: büyük hücreli akciğer karsinomu)

SONUÇ VE BULGULAR

Hepatoselüler Karsinoma : 4 hepato- selüler karsinoru 3'ünde (%75)

basket tümör içi da-

marlanma patemi saptanmı~hr. Basket pa- terninde, tümör nodülü çevresini saran

yapıdaki damadanınalar ve bu damarların

lezyon içine daUanmaları görül-

mektedir. alanlannda

yerle~imli bu akımlar

sistolik mak- simum ve diastolik min.imum akım hızı gös-

termi~lerdir. Tümör damadanma pater-

ninde ise merkezine doğru

girmekte, daha sonra daHanma

maktadır. Tek

da saptanan ve bu paterne uyan

akım formu da

Metastatik karaciğer : Tek nodül

metastazı saptanan 15

34

l'inde (%7) basket lO'unda tümör içinde cia- marlama patemi izlenmi~tir. 1 (%7) olguda ise multipl metastatik odaklar görül-

müş, bu odakların içlerinde akım saptan~

mazken, perHerlerinde dilate damarların gözlenmi~tir. Bu çevresel kanlanma paternine Basket pa ..

terninin metastaz olgusunda ve

tümör görüldüğü metas-

tatik odaklardan 7'sinde pulsatil akım formu Tümör içi damarlaı.crnanın saptandığı 3 metastatik odakta ve çevresel kanlanmanın alanlarda, sürek- lilik gösteren izlenmiştir. 3 metastatik tümörde ise kanlanma saptanamamıştır.

saptanan 2 d.e, noktasal

Karaciğerinde hemanjiom (%100), santralin-

odaklan saptanmıtı- tır. Bu odaklarda izlenen süreklilik

rrr..ov.o·eon akım formuna

larında

karaciğer türnöral lezyon- Doppler sinyallerinin

vL>cuı,.ıccu gösterilınitıtir.

TABLO 1. Doppler sinyali saptanan tümörlerinde ak1m dalga formlan

Ak1m' Olgu Sayısı Dalga Formu

Metastatik "'"''"'"'''""' tünıörü Hemanjiom

P JJlsaJ i 1 s üre kil

4 4

15 2

8 4

2

* 3 metastaz olgusunun lezyonlannda ak1m saptana-

"mamiŞllr. -

TARTIŞMA

selüler karsinamlarda

karaciğerin tümoral

sınırlarında

hemodi-

tazlarının çoğunda neovaskulari- zasyonun., pulsatil akım formu

tümör santrali ve periferinde saptanan paternleri ile hemanjiomlarda.n

(4)

SSf( TEPECiK HAST DERG 1994 Vol. 4 No. i -2-3

ayrıldıklarmı, fakat bu bulgularla primer ya da metastatik tümör ayırımmm yapılamı

yacağmı göstermi~tix. Çalışmamızda lezyonun boyutu ve lokalizasyonunun akımın saptanmasında etkili olduğu, geniş çapları ortalaması 32 mm olan, görece küçük ve derin yerleşirnli (ortalama 6 cm) 3 metastatik odakta, bu nedenle akım görülemediği dü~ünülmü~tür.

Numata ve arkadaşlan peritümoral ve intratümöral pulsatil akım formunu, en çok metastazlarda olmak habis ve selim tüm tümörlerin özelliği olarak belirt-

mi:;ıler, ayıncı tanıda, en yüksek sistolik

akım hız değerlerinin yarar sağladığını bil- dirmifilerdir. Hepatoselüler karsinonılara sıklıkla eşlik eden ven trombozu ne··

deni He arhmş olan hepatik arter aklıılının,

saptanan hızlı aknn değerlerinin sebebi ola-

bileceğini vurgulamışlardır. Shimamoto ve

arkada~ları (7) ise, hepatoselüler karsinoma~

lan renkli Doppler US ve MRG ile

değerlendirmişler, lııtratümöral yüksek sis~

tolik değerlere sahip pulsatil akım veren lez~

yonları hepatoselüler karsinom olarak

tammlamışlardır. MRGile GRASS sekanslar- da, aynı düzeylerde tümör darCtarlanmasını gösternı.i~lerdir. Taylor ve arkadaşlan

Dupleks Doppler US ile inceledikleri habis

karaciğer yüksek hızda pulsatil Doppler sinyalleri saptanı.ışlar, bunu arte- rioportal bağlamı~lar, hemanjiomalar- da görülen dü~üls kayma (~ift) değerlerini,

göreceli olarak daha geni~ olan kavernöz sinüsler içindeki yavaşlamı~ akımla açık

lamı~lardır.

Yasuhara ve arkadaşlan (10), akım sap-

tadıklan hepatoselüler karsinolrnann %40'

ında pulsatil, :40'ında sürekli akını forn:m,

%20'sinde de her iki akım formunu birlikte görmüşler, tüm metastaz olgularmda pulsatil, tüm hemanjioma olgularında da sü.rekli aknn formunu saptamısılardır. Klein ve arkada~lan (11) infantil hepatik hemanji- omalarda %60 oranında akım saptanabile-

ceğini, saptarw .. mamasının ekarte ettir-

meyeceğini bildirmisıtir. ve arkadafilan (12), dupleks Doppler ile incele-

35

dikleri hepatoselüler karsk,omların en yüksek sistolik akım hızlarmm, metastaz ve

hemarıjiomalardan daha yüksek olduğunu,

saptanan değerlerin. tümör boyutu ve arteri- aportal ~antla ilişkili olduğunu bildir-

mişlerdir. Lin ve arkadaşlan da (13), arterio- portal şantın en çok hepatoselüler kar··

sinomda ^olduğunu,bunun da intrahepatik

yayılım ve portal hipertansiyon sebebi olabi-

leceğrr,i belirtınişlerdir.

Erden (14), yilksek Doppler frekansınm

hepatom ile hemanjiom ayıncı tanısını yaptırabileceğLni, düşük frekanslarda ise he-

ınanjiom ile metastaz ayıncı tanısının yapı

larmyacağını belirtmiştir. Metastatik nodül- lerde akım saptanamaması oranının yüksek

olduğunu, bunun da, metastatik lezyonların

genellikle avasküler olmalarından kaynak-

landığını bildirmi~tir.

Tanaka ve arkada~lara hepatose, ..

lüler karsinamlarda pulsatii ve sürekli akım

formlarmm ayn ayrı ya da birlikte görü-

lebileceği ni bildirınişler, çalışmamızda kul-

landığınnz akını paternlerini ilk kez tarifle- dikleri çalışmalarmda, hepatoselüler karsi- namlar için basket paternine uyan akımı

%75 onmında, tümör damadanma paternini %65 oranmda bildirmi~ler, bu tip

daınarlarımamrı hepatoselüler karsto'1oma

saptadıklarını, cHlate portal ven dallan:rı.ca olu~turulan bu rnultipl metastatik lezyonu olan olgular için tipik olduğı.mu be-

Soliter metastatik odaklardaki bulgulardan söz etmedikleri için, bizim

çah~mamızın ve diğer çalışmalarm bu guru- ba özgü bulgularını kıyaslamak rnümkün

olmamı::ıtır. Hernanjioma olgulannın %50' sinde noktasal kan1anrna patemini tarif

Çalışmamızda, karaciğer tümörlerinde renkli Doppler US inceleme ile saptanabilen

akım formlarının ve kanlanma

selim~habis tümör ayıncı. yararlı

olabilecek, non-invaziv yöntemlerden birisi

olduğu daha geniş serilerde, kantitatif

değerleri de içeren çahşxnalarm bu ya-

rarlıhğı artıracağı kanısına varılnnştır.

(5)

J SSK TEPECiK HOSP TURKEY 1994 Vol.4 No. 1-2-3

KAYNAKLAR

1. Numata K, Tanaka K, Mitsui K, et al. Flow characte- ristics of Hepatic Tumors at Color Sonography : Correlation with Arteriographic Findings. AJR 1993 ; 160 : 515-21

2. Salih M. SYLLABUS 1 Hepatosonografi. Ege Üniversitesi Basımevi, Izmir 1993

3. Okuda K, Obata H, Shigenobu J, et al. Angiographic Assesment of Gross Anatamy of Hepatocel/uler Carcinoma:

Comparison of Celiac Angiograms and Liver Pathology in 100 Cases. Radiology 1977; 123:21-9.

4. Tanaka S, Kitamura T, Fujita M, et al. Colour Doppler Flow Imaging of Liver Tumors. AJR 1990; 154: 509-14.

5. Schor AM, Schor SL. Tumour Angiogenesis. J Pathal 1983; 141 : 385-413.

6. McNicholas MMJ, Mercer PM, Miller JC, et al. Color Doppler Sonography in the Evaluation of Palpable Breast Masses. AJR 1993 ; 161 : 765-71.

7. Shimamoto K, Sakuma S, Ishigaki T, et al . He- patocellular Carcinoma : Evaluation with Co/or Doppler US

·and MR Imaging. Radiology 1992; 182 : 149-53.

8. Taylor JWK, Ramos I, Morse SS, et al. Focal liver Masses : Differential Diagnosis with Pulsed Doppler US. Ra- diology 1987; 164: 643-7.

36

9. Taylor JWK, Ramos I, Carter D, et al. Correlation of Doppler US Tumor Signals with Neovascu/ar Morphological Features. Radiology 1988; 166: 57-62

10. Yasuhara K, Kimura K, Ohto M, et al. Pulsed Dopp- ler in diagnosis of smail liver tumours. Br J Radial 1988 ; 61 : 898-902.

11. Klein AM, Slovis LT, Chang C, et al. Sonographi- cand Doppler Features of Infantile Hepatic Hemanjiomas with Pathological Correlation. J Ultrasound Med 1990; 9 : 619-24.

12. Ohnishi K, Namura F. Ultrasonic Doppler Studies of Hepatocelluler Carcinoma and Comparison with Other Hepa- tic Focal Lesions. Castroenterology 1989; 97: 1489-97.

13. Lin Z, Chang W, Wang L, et al. Clinical Utility of Pulsed Doppler in the Detection of Arterial Shunting in Pa- tients with Hepatocel/ular Carcinoma. J Ultrasound Med 1992 ; 11 : 269-73.

14. Erden I. Abdominal Solid Kitle Lezyonlarında Dopp- ler Ultrasonografi. T Klin Tıp Bilimleri 1991; 11 : 445-51.

15. Tanaka S, Kitamra T, Fujita M, et al. Smail Hepato- cellular Carcinoma : Differentiation from Adenomatous Hyperplastic Nodule with Co/or Doppler Flow Inıaging. Ra- diology 1992; 182: 161-5.