IUGG Tanısı-Ayırıcı Tanısı Doğum Zamanlaması
Prof.Dr.Babür Kaleli Pamukkale Üniversitesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.
MFT-P Ultrasonografi Kursu İstanbul 2013
IUGG
IUGG artmış perinatal mortalite ve morbidite ile ilgilidir
%10< doğan term yenidoğanlar 5-30 kat perinatal komplikasyonlara artış var
%3< term yenidoğanda 70-100 kat risk artışı
IUGR
Neonatal ölüm İntrauterin
Ölüm
Serebral Palsi
Perinatal Morbidite
Yetişkin Hastalıkları
Kady Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2004 Jacobsson BJOG 2008
Barker Lancet 1993
IUGG
ACOG tahmini fetal ağırlık %10 altında olarak tanımlar
Bütün bebekler risk altında değildir
İUGG simetrik-asimetrik olarak ikiye ayrılır
Simetrik:%20-30 erken başlangıçlı
Asimetrik:%70-80 geç başlangıçlı, uteroplasental yetmezlikle ilgili
YÖNETİM
Uygun Tanı
Takip sıklığının belirlenmesi
Müdahale zamanı
Tanı
Hikaye: Çok önemli
Krozomal bozuklar-genetik sendromlar
%5-10
Kongenital anomaliler %10-20
Viral enfeksiyonlar %10
Maternal %25-35: HT, kollajen hastalıklar, trombofili, sigara-alkol
Hikaye alırken bütün risk faktörleri değerlendirilmeli
IUGR
Ekstrensek
İlaçlar Toksinler Enfeksiyonlar
Maternal
Preeklampsi Antifosfolipid
send.
Plasental
Plasental yetmezlik
Mozaiklik Uterin anomali Kronik ablasyo
Fetal
Aneuploidi
Gen bozuklukları Yapısal
anormallikler Sendromlar
Erken gebelik
1. trimesterde düşük PAPP-A ve hCG
2. trimesterde AFP, hCG ve inhibin-A artışı iUGG ile ilgili olabilir
Erken gebelik
Uterin arter doppler, erken başlayan IUGG
%25-75 tanınabilir
%5-10 yalancı pozitiflik
Özellikle preklamptik hastalarda daha yüksek sensitivite
Muayene
Fizik muayene sınırlı
Seri fundal yükseklik takipleri %50 olguda geçerli
USG
USG ile fetal ölçümler tanıda kullanılır
En yaygın tanım EFW %10 altında olmasıdır
İUGG tanısıda 3 önemli kriter 1. Doğru GA
2. Fetal ağırlık tahmini
3. Gestasyonel yaş ve ağırlığa göre persentil
Fetal yaş
Doğru fetal yaş iugg için şart
SAT her zaman güvenilmez
SAT gebeliklerin %89.8 bilinir
% 44.7 güvenilir değil (Campbell)
1. trimesterde (CRL) 2-3 gün hata ile gestasyonel yaş tesbit edilir
2. Trimester
HC, BPD, AC,FL kullanılır
Hadlock gebelik yaşı için en sık kullanılır HC,AC,FL
10 günlük yanılma ile
3. trimester
USG nin fetal yaş tahmininde güvenirliliği azalır
Seri usg ölçümleri yapılmalı
Diğer usg markerlarına bakılmalı
Distal epifiz 33. hf %72, 34. hf %94, 36.
hf %100 görülür
Variabilite ±2 SD
20-26hafta 26-32 32-42
BPD 1.9 3.8 4.1
HC 1.9 3.4 3.8
AC 3.7 3.0 4.5
FL 2.5 3.1 3.5
Fetal Ağırlık Tahmini
Ağırlık tahmininde 3 parametre bakmak uygundur
BPD, AC, FL en uygun bulunmuştur (Hadlock)
BPD dolikosefalde ölçmek hatalı olabilir
FL en kolay ölçülür
AC en önemli parametre
BPD
Talamus, 3. ventrikül seviyesinde
Kalvaria simetrik olmalı
Dışdan içe, içten dışa, ortadan ölçüm yapılır
HC
BPD düzlemi
Kalvarianın dış kenarı
FL
En kolay ölçüm
Tüm kemik ölçülmez
Transduser diafizin uzun eksenine paralel
Femur başı ve distal kondil görülür
AC
Ölçüm zor
KC transvers diameterin en büyük olduğu yerden ölçülür
Sol ve sağ hepatik ven birleşir
Elips cilte uygulanır
Fetal Büyüme Persentilleri
Normal fetal gelişme 2 SD
Daha yaygın %10-90
Oligohidramnios
Azalmış renal perfuzyona bağlı azalmış idrar outputu oligohidramniosa yol açar
Azalmış AC ve oligohidramnios IUGG tanısındaki ppv %67
Takip
USG
BFP
NST
Doppler:UA, MCA, DV
NST
En sık kullanılan test
Hipoksemi valığında variabilitenin azalması
Haftalık yapılabilir
BFP
Tonus, hareket, soluma, amnion, nst
4’ten az fetusun sıkıntıda olduğunu gösterir
32 haftadan küçük gebelerde güvenirliliği azalır
Doppler
Tanıda yararlı değil
Hasta takibinde çok önemli
IUGG doppler perinatal ölümü azaltır
Perinatal sonuçları iyileştirir (Alfirevic Baschat,Berkley)
Umbilikal arter, MCA, DV en sık kullanılan
S/D, RI,PI
Umbilikal Arter
En sık kullanılan fetal damar
Umbilikal kordun serbest ansından ölçülür
S/D oranı önemli
Plasental damarlanma etkilenince diastol sonu akım azalır
%30 etkilenince S/D oranı artar
%60-70 etkilenince umbilikal kan akımı 0 ve ters kan akımı görülür
Normal
Direnç artımı (%30 anormal villöz yapı)
End-diyastol yokluğu
(%50 anormal villöz yapı)
Ters akım (%70 anormal villöz yapı)
Umbilikal Arter
Absent ve reverse kan akımında perinatal morbidite artış var
Perinatatal mortalite absent: 4 kat
Reverse kan akımında:10.6 kat artmış (Karsdorp)
Bu anormal örnekler akut kötüleşmeden 1 hafta içinde ortaya çıkar
Olguların %40 ında asidoz vardır
Umbilikal Arter
Anormal umbilikal arter Doppler:
düşük APGAR
geç ve değişken deselerasyonlar, variyabilite kaybı,
düşük fetal pH, koyu mekonyum
neonatal yoğun bakım ile bağlantılı.
Maulik D, Am J Obstet Gynecol. 1990
REDV ile infantil kötü nörolojik
gelişim arasında bağ gösterilmiştir.
Baschat AA, Ultrasound Obstet Gynecol. 2009
MCA
En sık kullanılan serebral damar
Serebral damarlanma yüksek dirençlidir
Gelişme geriliğinde diastol sonu kan akımı artar
S/D azalır:beyin koruyucu etki
Fetal hipoksiye sekonder etki
Akut kötüleşmeden önceki 2 haftaya kadar olguların %50-80 inde görülür (Ferasi,Cosmi)
Ölçüm
Aksiyel kesitte, sfenoid kemik ve talamus
hizasında, Willis poligonu görülür
Tüm MCA izlenmeli
1-2 mm boyutunda bir örnek hacmi
kullanılmalı
MCA
MCA da vazodilatasyon fetal morbiditenin artışı ile ilgili
MCA özellikle preterm fetus doğumunda
umbilikal arter dopplerine katkı sağlayabilir
DV
Umbilikal arter direnci artınca dv de şant artışına yol açar
Kan hacmi artar, sağ kalpteki volüm artışı sol ventriküle şantı arttırır
Sağ ventrikülde diastol sonu basınç artışına yol açar
DV akım değişiklikleri ortaya çıkar
DV
Umbilikal ven seviyesinden elde edilir
Bifaziktir. İlk peak sistolü, 2. peak diastolu
gösterir ve sonra atrial kontraksiyon sırasında a dalgası olur
A dalgasının olmaması veya ters olması:asidemi ve perinatal mortalite ile ilgili
Perinatal mortalite oranı %20-50,
sensitivite % 40-70 (Figueras, Baschat, Bilardo, Schwarze)
DV
DV anormallikleri fetal sıkıntının geç dönemlerinde ortaya çıkar
BFP değişikliğinden 48-72 saat önce DV anormallikleri ortaya çıkar
DV’nin BFP’e üstünlüğü belli değil
Beraber kullanımı takipte fayda sağlayabilir
(Baschat)
IUGG
Başlangıçta plasental vasküler disfonksiyon
Artmış umbilikal arter direnci
Azalmış umbilikal venoz kan akımı sonuçta gelişme geriliğine yol açar
IUGG
USD: fetal abdominal çevrede azalma
Umbilikal arter S/D artar
MCA S/D azalır
Plasental obliterasyon arttıkça UA doppler diastol sonu akım kaybolur ve ters akım
IUGG
Artmış direnç, kr. hipoksemi miyokard disfonksiyonuna yol açar
DV de ters a dalgası görülür
Fetal İyilik
Başlangıçta NST de variabilite azalması
Sonra fetal solunum kaybolur
Amnionda azalma
Fetal hareket, tonus kaybolur
Asidemi, hipoksi, hiperkapni, fetal ölüm
34. Haftadan önce
34. Hafta Öncesi IUGR
34. Hafta Sonrası IUGR
Takip Sıklığı
BFP veya NST haftada 1-2 defa
BFP yanlış pozitifliği %60
BFP dopplerle kombinasyonu önerilir
Fetus stabilse haftalık doppler incelemesi BFP ile kombine yapılır
Doppler anormalliğinde haftada 2 defa inceleme yapılır
Takip Sıklığı
Diastolik kan akımının 0 veya revers akımın varlığında hospitalizasyon
Doğum planlanır
Böyle hastalar takip edilecekse BFP, NST,Doppler günlük yapılır
Doğum Zamanlaması
Doğum için kesin bir zaman yok
Doğum için:Fetal iyilik hali Gestasyonel yaş
Doğumda iatrojenik prematürite ve hipoksik hasar değerlendirilmeli
Doğum zamanlaması
37 haftada doğum
34-37 haftalarda doğum ve takip
34-37
NST variabilitenin azalması
BFP 4
UA revers kan akımı, 0 kan akımı
MCA da beyin koruyucu etkinin varlığı
DV ters a dalgası acil doğum
28 haftadan küçük
Doppler
BFP, NST
Amnion takibi takip
34 haftadan küçük
Doğum kararı zor
Bireysel düşünülmeli
Doppler: UA, MCA, DV
NST, BFP
Kortikosteroid
ıugg
≥34 hafta Takip
Doğum
≥28-<34 hafta Sık BPP UA doppler
Steroid
Venöz doppler
<28 hafta
REDF
FKA variyabilite kötü BPP<4
UV pulsasyon DV reverse a Testler iyi,
Takip
Maulik D, Clin Obst Gynecol, 2010
Doğum
Sonuç
IUGG zamanında tanımlamak önemli
Overdiagnosis iatrojenik prematüriteye yol açar
BPF,HC,AC ve FL’den en az 3’ünü kullanarak ağırlık tahmini
Buna ilave oligohidramnios
Sonuç
Takipte:Doppler UA, MCA,DV
BFP, NST
Sonuç
Miad gebelik doğum
28 haftadan önce takip
28-34 hafta arası doğum kararı bireysel düşünülmeli
