• Sonuç bulunamadı

Sert Nükleuslu Kataraktlarda Uygulanan Geleneksel Fakoemülsifikasyon ve Bimanüel Minik Kesili Katarakt Cerrahilerinin Sonuçlar›

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Sert Nükleuslu Kataraktlarda Uygulanan Geleneksel Fakoemülsifikasyon ve Bimanüel Minik Kesili Katarakt Cerrahilerinin Sonuçlar›"

Copied!
7
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

(*) Baflakflehir Devlet Hastanesi, Göz Klinigi

(**) Bak›rköy Dr. Sadi Konuk Egitim ve Araflt›rma Hastanesi, Göz Klinigi (***) Maltepe Üniversitesi, Oftalmoloji Ana Bilim Dal›

Yaz›flma adresi: Uz. Dr. F›rat Helvac›oglu, Altunizade, Fahrettin Kerim Gökay Cad. Selçuklu Konaklar› No: 50 C-3 Blok D:6 Üsküdar - ‹stanbul E-posta: firathelvacioglu@yahoo.com

Sert Nükleuslu Kataraktlarda Uygulanan Geleneksel Fakoemülsifikasyon ve Bimanüel Minik Kesili Katarakt

Cerrahilerinin Sonuçlar›

F›rat Helvac›oglu (*), Ulviye Yigit (**), Sad›k fiencan (***), Seçil Özdemir (**), Murat K›l›ç (**)

ÖZET

Amaç: Sert nükleuslu kataraktlarda uygulanan geleneksel ve bimanüel minik kesili kata- rakt ekstraksiyonu (M‹KKE) cerrahilerinin güvenilirliklerinin ve etkinliklerinin karfl›laflt›r›lma- s›.

Yöntem: Klinigimize Eylül 2005 - Mart 2006 tarihleri aras›nda katarakt nedeniyle baflvu- ran 60 hastan›n 60 gözü çal›flma kapsam›na al›nd›. Sert nükleuslu (3.-4. Derece) katarakt› olan hastalar rastgele olarak 30 ameliyatl›k iki gruba ayr›ld›. Grup 1'deki hastalara M‹KKE yönte- miyle lens ekstraksiyonu ve AKG‹L implantasyonu, grup 2'deki hastalara ise geleneksel fakoe- mülsifikasyon yöntemi ile lens ekstraksiyonu ve AKG‹L implantasyonu uyguland›. Hastalar operasyon esnas›nda oluflan komplikasyonlar, ortalama fako süresi, toplam fako %'si, efektif fa- ko süresi (EFS), speküler mikroskopi ile endotel hücre kay›b› yüzdesi, ameliyat sonras› oluflan kornea ödemi ve ön kamara reaksiyonu aç›s›ndan degerlendirildi. Tashihsiz ve tashihli görmele- rin ortalamalar› karfl›laflt›r›ld›. Cerrahi sonuçlar›n istatistiksel degerlendirilmesi yap›larak yön- temlerin güvenilirlik ve etkinlikleri araflt›r›ld›.

Bulgular: Grup 1'de ortalama US süresi, toplam fako %'si ve EFS; 132,20 saniye, %9.35 ve 11.74 saniye bulunurken, grup 2 de ise 132,36 saniye, %8.41 ve 10.69 saniye olarak bulun- du. Ortalama endotel kay›plar› ise grup 1 için %8.6, grup 2 için ise %8.5 idi. Snellen efleli ile bak›lan tashihsiz ve tashihli görmelerin ortalamas›, grup 1 de 0.57 ve 0.91 s›ra, grup 2 de ise 0.51 ve 0.87 s›ra olarak gözlendi. Her iki grupta da genelde hiç ya da çok hafif ön kamara reak- siyonu ve kornea ödemi gözlendi.

Sonuç: Bimanüel minik kesili katarakt cerrahisindeki deneyimin artmas› ve modern cerrahi sistemlerinin kullan›m› ile, M‹KKE'nin sert kataraktlarda da geleneksel fakoemülsifikasyon ka- dar güvenilir ve etkin olarak uygulanabilecegini düflünmekteyiz.

Anahtar Kelimeler: Bimanüel minik kesili katarakt cerrahisi, sert nükleus, geleneksel fakoemülsifikasyon

Mecmuaya Gelifl Tarihi: 04.02.2008 Düzeltmeden Gelifl Tarihi: 24.04.2008 Kabul Tarihi: 28.04.2008

(2)

214

G‹R‹fi

Göz doktorlar›n›n en s›k uygulad›g› cerrahi giriflim- lerden biri olan katarakt cerrahisinde, saydaml›g›n› kay- betmifl lens materyali al›n›r ve gelen ›fl›nlar› tekrardan foveaya odaklamak için göz içi lensi konulmas› hedefle- nir. Modern katarakt cerrahisinde hastalar›n erken görsel rehabilitasyonu önem kazanm›flt›r. Uzak ve yak›n için farkl› odaklar› olan lenslerin geliflimi, hastalar›n yard›m- c› bir cihaza gerek duymadan en iyi görme keskinligine ulaflma istekleri, katarakt cerrahisine k›rma kusurlar›n›

da düzeltme görevini yüklemifltir (1).

Katarakt cerrahisi sürekli geliflim halindedir. Cerra- hi yeniliklerle birlikte kesilerin de küçüldügü gözlen- mektedir. ‹ntrakapsüler cerrahi uygulamalar›nda yakla- fl›k 12,0 mm'lik kornea kesileri kullan›l›rken, erken eks- trakapsüler cerrahi s›ras›nda 10,5 mm'lik kesiler kulla- n›lm›flt›r. Fakoemülsifikasyon cerrahisinin uygulanmas›

ile 5,5 ile 7,0 mm'lik kesilerden katarakt ameliyat› yap›l- m›flt›r. Tekniklerdeki geliflmeleri göz içi lens teknoloji- sindeki geliflmeler takip etmifl ve katlanabilir lenslerin geliflimi ile 4,0 veya 3,0 mm'den ameliyat›n tamamlan- mas›na olanak saglam›flt›r (2). Modern katarakt cerrahi- sinin flu anda erifltigi son nokta olan minik kesili kata- rakt ekstraksiyonu (M‹KKE) cerrahisi'nde 1,5 mm'nin alt›ndaki kesiler kullan›l›r (3).

Modern fako cihazlar›nda yaflanan teknolojik gelifl- meler sayesinde cerrahi kesilerin boyutlar› bu kadar kü- çülebilmifltir. Yine geçmiflte yafland›g› gibi G‹L teknolo- jilerindeki yenilikler, cerrahi teknikteki bu h›zl› geliflimi takip edecektir. 1,5 mm veya daha küçük kesilerden yer- lefltirilebilen G‹L'lerinin yak›nda tüm katarakt cerrahla- r›n›n kullan›m›na haz›r olacag› bilinen bir gerçektir (4).

Tüm bu geliflmeler bizlere ister bimanüel (biaksiyel) is- ter mikro-koaksiyel olsun, minik kesili fakoemülsifikas- yon cerrahisinin yak›n gelecegin standart cerrahi yakla- fl›m› olacag›n› göstermektedir.

Geleneksel fakoemülsifikasyon cerrahisi ile M‹K- KE'nin sert kataraktlardaki sonuçlar›n›n karfl›laflt›r›ld›g›

bu çal›flman›n amac› son y›llarda geliflen ve giderek yayg›nlaflacag›na inand›g›m›z bimanüel minik kesili ka- tarakt cerrahisinin sert kataraktlardaki güvenilirligini ve etkinligini incelemektir.

GEREÇ ve YÖNTEMLER

Klinigimize Eylül 2005 - Mart 2006 tarihleri ara- s›nda katarakt nedeniyle baflvuran 60 hastan›n 60 gözü çal›flma kapsam›na al›nd›. Hastalar›n yaz›l› onamlar›

al›nd› ve çal›flma hastanemizin etik kurulu taraf›ndan onayland›.

F›rat Helvac›oglu, Ulviye Yigit, Sad›k fiencan, Seçil Özdemir, Murat K›l›ç

SUMMARY

The Outcomes of Conventional and Bimanual Microincision Phacoemulsification Performed in Cataracts with Hard Nuclei

Purpose: To compare the safety and efficacy of bimanual microincision cataract surgery (MICS) and conventional phacoemulsification surgery performed in cataracts with hard nuclei.

Methods: Between September 2005 and March 2006, MICS (Group 1) and conventional phaco (Group 2) were performed in 60 eyes of 60 patients. Patients with hard cataracts (grade3- 4) were grouped randomly (both groups had 30 eyes) for the type of surgery. Patients were exa- mined for intraoperative complications, mean phaco time, total phaco %, effective phaco time (EPT), %endothelial cell loss, postoperative corneal edema, anterior chamber reactions and me- an uncorrected and best corrected visual acuities.. The safety and the efficacy of the systems were evaluated by the statistical analysis of surgical outcomes.

Results: The mean US time, total phaco % and EPT were 132.20 seconds, 9.35% and 11.74 secs for G1 and 132.36 seconds, 8.41% and 10.69 secs for G2. The mean postoperative percentages of the endothelial cell losses were 8.5% for G1 and 8.6% for G2. The mean early postoperative uncorrected visual acuity and late postoperative best corrected visual acuity were 0.57 and 0.91 in snellen chart for G1 and 0.51 and 0.87 for G2. Mostly no or mild corneal ede- ma and anterior chamber reactions were observed

Conclusion: With the increased experience in bimanual technique and by the aid of adequ- ate modern surgical systems MICS could be performed as safe and efficient as conventional phacoemulsification in cases with hard cataracts.

Key Words: Bimanual microincision cataract surgery, hard nucleus, Conventioanal phaco- emulsification

(3)

Nükleus sertlikleri degerlendirilirken lens opasite- leri s›n›fland›rma sistemi (LOSS III) kullan›ld› (5). Sert nükleuslu (3. ve 4. derece) katarakt› olan hastalar rastge- le olarak 30 ameliyatl›k iki gruba ayr›ld›. Grup 1'deki hastalara M‹KKE (resim 1) yöntemiyle lens ekstraksi- yonu ve AKG‹L uyguland›. Grup 2'deki hastalara ise ge- leneksel fakoemülsifikasyon yöntemi ile lens ekstraksi- yonu ve AKG‹L implantasyonu uguland›. Tüm ameli- yatlarda AMO-Sovereign™ Whitestar (Advanced Medi- cal Optics, Santa Ana, CA) cerrahi sistemi kullan›ld›.

Tüm olgular›n ameliyat öncesi rutin muayeneleri ve Konan S&A NonCon Robo (Konan Medical™, Inc., Greensboro, NC) speküler mikroskop ünitesiyle endotel say›m› yap›ld›. Olgular ameliyat esnas›nda, kullan›lan toplam US süresi, fako gücü, efektif fako süresi (EFS) ve ‹ntraoperatif komplikasyonlar aç›s›ndan degerlendi- rildi.

Ameliyat sonras›ndaki ilk gün muayenesinde, Snel- len efleli ile düzeltilmemifl görme keskinlikleri al›nd›.

Biyomikroskop ile ön kamara reaksiyonlar› ve kornea ödemi degerlendirmeleri yap›ld›. Ameliyat sonras›ndaki ilk üç ay içinde hastalar›n, Snellen efleli ile düzeltilmifl görme keskinligi muayenesi ve speküler mikroskop ile kornea endotel say›m› yap›ld›. Elde edilen verilerin ista- tistiksel analizi yap›larak gruplar aras›ndaki sonuçlar karfl›laflt›r›ld›.

BULGULAR

Çal›flmam›za kat›lan grup 1 hastalar›n›n 13'ü (%43,3) erkek, 17'si kad›n (%56,7) idi. Grup 2 hastalar›- n›n ise 18'i erkek (%60), 12'si kad›n (%40) idi. Her iki

grup cinsiyet dag›l›m› aç›s›ndan istatistiksel olarak an- laml› bir fark bulunmam›flt›r (p=0,196).

Grup 1 hastalar›n›n yafllar› 52 ile 84 aras› (ortalama 68,40 ± 7,59), Grup 2 hastalar›n›n yafllar› ise 53 ile 86 aras› degifliyordu (ortalama 67,33 ± 7,32). Yap›lan ista- tistiksel analizlerde hastalar›n yafllar›n›n ortalamas› ve dag›l›m› aç›s›ndan iki grup aras›nda anlaml› bir fark bu- lunamad› (p=0,738).

Çal›flmaya kat›lan grup 1 hastalar›n›n 21'inin (%70) nükleus sertligi 3. derece, 9'unun (%30) nükleus sertligi 4. derece, grup 2 hastalar›n›n ise 16's›n›n (%53,3) nükle- us sertligi 3. derece, 14'ünün (%46,7) nükleus sertligi ise 4. dereceydi. Her iki grup aras›nda nülkeus sertligi aç›s›ndan istatistiksel olarak anlaml› bir fark bulunma- m›flt›r (p=0,184).

Grup 1 ve 2 hastalar›n›n ameliyat öncesi Snellen efleli ile düzeltilmifl görme keskinligi muayenesi EH ile 0,3 aras› degifliyordu (grup 1 ortalama 0,13 ± 0,089, grup 2 ortalama 0,11 ± 0,104). ‹statistiksel analizlerde hastalar›n ameliyat öncesi Snellen efleli ile düzeltilmifl görme keskinligi ortalamas› ve dag›l›m› aç›s›ndan iki grup aras›nda anlaml› bir fark bulunamad› (p=0,371).

Çal›flmaya kat›lan grup 1 hastalar›n›n ameliyat s›ra- s›nda kullan›lan fako enerjisinin toplam süreleri 54 sani- ye ile 249 saniye aras›nda (ortalama 132,20 ± 51,35) idi.

Grup 2 hastalar›n›n da ameliyat s›ras›nda kullan›lan fako enerjisinin toplam süreleri 72 ile 302 saniye aras› degifli- yordu (ortalama 132,36 ± 54,69). Grup 1 hastalar›n›n ameliyat s›ras›nda kullan›lan fako enerjisinin yüzdeleri

%4,7 ile %20,6 aras›nda (ortalama %9,35 ± 3,35) idi.

Grup 2 hastalar›n›n da ameliyat s›ras›nda kullan›lan fako enerjisinin yüzdeleri %2,6 ile %24,4 saniye aras› degifli- yordu (ortalama %8,41 ± 4,08). Grup 1 hastalar›n›n ameliyat s›ras›nda kullan›lan efektif fako süreleri 4,67 ile %27,50 saniye aras›nda (ortalama 11,74 saniye ± 5,42) idi. Grup 2 hastalar›n›n da ameliyat s›ras›nda kul- lan›lan efektif fako süreleri 5,38 ile 35,44 saniye aras›

degifliyordu (ortalama 10,69 saniye ± 7,02). Yap›lan is- tatistiksel analizlerde bu üç deger aç›s›ndan iki grup ara- s›nda anlaml› bir fark bulunamad› (p1=0,972, p2=0,934, p3=0,519)

Çal›flmaya kat›lan grup 1 hastalar›n›n ameliyat son- ras› oluflan ön kamara reaksiyonlar›n›n biyomikroskop ile muayenesinde 13'ünde (%43,3) hiç reaksiyon gözlen- mezken 15'inde (%50) hafif, 2'sinde (%6,7) ise orta de- recede reaksiyon gözlendi. Grup 2 hastalar›n›n ameliyat sonras› oluflan ön kamara reaksiyonlar›n›n biyomikros- kop muayenesinde ise 8'inde (%26,7) hiç reaksiyon göz- lenmezken 19'unda (%63,3) hafif, 3'ünde (%10) ise orta derecede reaksiyon gözlendi. Her iki grup aras›nda ame- liyat sonras› oluflan ön kamara reaksiyonlar›n›n dag›l›m›

Resim 1. M‹KKE; Böl ve ye teknigi ile nükleusun ikiye bölünmesi

(4)

216

aç›s›ndan istatistiksel olarak anlaml› bir fark bulunma- m›flt›r (p=0,394).

Grup 1 hastalar›n›n ameliyat sonras› oluflan kornea ödeminin biyomikroskop ile muayenesinde 11'inde (%36,7) hiç ödem gözlenmezken 12'inde (%40) hafif, 5'inde (%16,6) orta, 2'sinde (%6,7) ise fliddetli derecede kornea ödemi gözlendi. Grup 2 hastalar›n›n ameliyat sonras› oluflan kornea ödeminin biyomikroskop ile mua- yenesinde ise 10'unda (%33,3) hiç ödem gözlenmezken 11'inde (%36,7) hafif, 6's›nda (%20) orta, 3'ünde (%10) ise fliddetli derecede kornea ödemi gözlendi. Her iki grup aras›nda ameliyat sonras› oluflan kornea ödeminin dag›l›m› aç›s›ndan istatistiksel olarak anlaml› bir fark bulunmam›flt›r (p=0,944).

Grup 1 hastalar›n›n ameliyat sonras› ilk gün Snellen efleli ile düzeltilmemifl görme keskinligi muayenesi 0,3 ile 0,9 aras› degifliyordu (ortalama 0,57 ± 0,165). Grup 2 hastalar›n›n ise 0,3 ile 0,8 aras› degifliyordu (ortalama 0,51 ± 0,159). Hastalar›n ameliyat sonras› ilk gün Snel- len efleli ile düzeltilmemifl görme keskinligi ortalamas›

ve dag›l›m› aç›s›ndan iki grup aras›nda anlaml› bir fark bulunamad› (p=0,158).

Çal›flmaya kat›lan grup 1 hastalar›n›n ameliyat son- ras› ilk üç ayl›k dönemde Snellen efleli ile düzeltilmifl görme keskinligi muayenesi 0,6 ile 1,0 aras› degifliyordu (ortalama 0,91 ± 0,115). Grup 2 hastalar›n›n da ameliyat sonras› ilk üç ayl›k dönemde Snellen efleli ile düzeltil- mifl görme keskinligi muayenesi 0,6 ile 1,0 aras› degifli- yordu (ortalama 0,87 ± 0,123). Hastalar›n ameliyat son- ras› ilk üç ayl›k dönemde Snellen efleli ile düzeltilmifl görme keskinligi ortalamas› ve dag›l›m› aç›s›ndan iki grup aras›nda anlaml› bir fark bulunamad› (p=0,200).

Grup 1 hastalar›n›n ameliyat sonras› üçüncü ayda speküler mikroskopi ile milimetrekaredeki endotel ka- y›plar› 25 ile 399 aras› degifliyordu (ortalama 221,16 ± 105,79). Grup 2 hastalar›n›n da ameliyat sonras› üçüncü ayda speküler mikroskopi ile milimetrekaredeki endotel kay›plar› 52 ile 405 aras› degifliyordu (ortalama 218,53

± 79,60). Her iki grup aras›ndaki endotel say›lar›n›n var- yans›n›n eflitligini göstermek için Levene testi yap›ld›

(p=0,023). P degeri 0,05'ten küçük oldugundan her iki gruptaki hastalar›n endotel kay›plar›n›n dag›l›m›n›n farkl› varyansl› oldugu kabul edildi. Yap›lan bag›ms›z iki grupta farkl› varyansl› t testinde p=0,793 olarak bu- lundu ve hastalar›n ameliyat sonras› üçüncü aydaki spe- küler mikroskopi ile milimetrekaredeki endotel kay›pla- r›n›n ortalamas› ve dag›l›m› aç›s›ndan iki grup aras›nda anlaml› bir fark bulunamad› (Tablo 1).

Her iki hasta grubunda da ameliyat sonras› görme- leri etkileyen bir komplikasyon görülmedi. M‹KKE uy- gulanan hastalar›n birinde vitre kayb› olmaks›z›n arka kapsül aç›lmas› ve bir baflka hasta da minimal desme de- kolman› gözlendi. geleneksel grupta ise bir hastada ise ameliyat s›ras›nda iris prolapsusu olufltu. Komplikasyon geliflmeyen 3 hastaya kapsül halkas› uyguland›. Her iki grup aras›nda oluflan komplikasyonlar, efektif fako süre- leri, ameliyat sonras› oluflan kornea ödemi ve ön kamara reaksiyonlar› aç›s›ndan istatistiksel olarak bir fark bulu- namad›. Her iki grupta da kornea yan›g› gözlenmedi ve ameliyatlar güvenli ve etkili olarak tamamland›.

TARTIfiMA

Son y›llarda katarakt cerrahisindeki geliflmelerle birlikte kesilerin de küçüldügü gözlenmektedir. Katarakt cerrahisinin yak›n tarihine bakt›g›m›zda, ‹KKE'den EK- KE teknigine geçilmesi, fakoemülsifikasyonun katarakt cerrahisinde kullan›lmas› ve katlanabilir göz içi lensleri- nin geliflimi kesilerin küçülmesini saglayan önemli ge- liflmeler olarak göze çarpmaktad›r. Bu geliflmeler yakla- fl›k 3.5 mm'lik kesiler kullanarak cerrahiyi tamamlamay›

mümkün k›lm›flt›r (2). Yeni fakoemülsifikasyon modla- r›n›n ve s›v› dinamiginin daha verimli kullan›lmas›na olanak saglayan pompa sistemlerinin geliflimi katarakt cerrahlar›na büyük üstünlükler saglam›fl ve daha da kü- çük kesilerden nükleusun emülsifikasyonuna olanak saglam›flt›r.

F›rat Helvac›oglu, Ulviye Yigit, Sad›k fiencan, Seçil Özdemir, Murat K›l›ç

Tablo 1. Tüm hastalar›n ve grup 1 ile grup 2 hastalar›n›n ameliyat öncesi ve sonras› üçüncü aydaki speküler mikroskopi ile milimetrekaredeki endotel say›mlar›, kay›p yüzdeleri ve istatistiksel analizi

Ameliyat Öncesi Ortalamas›

Ameliyat Sonras›

Ortalamas›

Kay›p Yüzdesi

t p

Tüm Hastalar Grup 1

2506,01 hücre/mm2 2461,96 hücre/mm2

2290,66 hücre/mm2 2249,80 hücre/mm2

%8,6

%8,6

4,822

3,008

P<0,001

P=0,004

Grup 2 2549,80

hücre/mm2

2331,53 hücre/mm2

%8,5 4,064 P<0,001

(5)

Modern katarakt cerrahisinin flu anda erifltigi son nokta olan minik kesili katarakt cerrahisi'nde 1.5 mm'nin alt›ndaki kesiler kullan›l›r (6). Bimanüel M‹K- KE, irrigasyon ve aspirasyonu ayr›larak iki küçük kesi- den katarakt cerrahisinin yap›lmas›na olanak verir. Bir tarafta US ve aspirasyon diger tarafta ise irrigasyonlu yar›c› bulunur. M‹KKE'nin birçok üstünlügü vard›r; Ay- r› kesilerle, lens fragmanlar›n›n irrigasyon ile yönlendi- rilmesi için yeterli çal›flma alan› saglan›r ve parçac›klar aspirasyon ucundan uzaklaflt›r›lmadan irrigasyon yap›l›r.

‹rrigasyon ve aspirasyon aras›nda k›sa devre olmaz (7).

Bu nedenlerden, aspirasyonu kapsül, iris veya korneaya yaklaflt›rmay›z ve ameliyat›n güvenligi artar. Daha kü- çük kesiler daha stabil ön kamara oluflturur ve ön kama- rada daha az türbülans gözlenir. Kapsüloreksis ve hidro- diseksiyondaki kontrolümüz artar. S›z›nt› riski düflüktür, teorik olarak endoftalmi riski azalm›flt›r ve h›zl› görme rehabilitasyonu saglanmaktad›r. fiüphesiz en önemli üs- tünlügü astigmat aç›s›ndan nötral (<1.5 mm) kesilerin kullan›m›d›r. Günümüzde refraktif amaçlara da yönelen katarakt cerrahisi için bu geliflme çok önemlidir.

M‹KKE teknigi ilk kullan›lmaya baflland›g›nda, bu küçük kesilerden göz içine yerlefltirilebilecek lensler mevcut degildi. Ancak flu anda 2.0 mm'den küçük kesi- lerden yerlefltirilen G‹L'leri kullan›mdad›r ve bu alanda- ki geliflmeler devam edecektir (8).

Bu teknigin kullan›m›n› k›s›tlayan ana faktörler ise;

maksimum vakum ve aspirasyon seviyelerini s›n›rlayan dar lümenli irrigasyonlu yar›c›lar›n kullan›lmas›, 2 mm'nin alt›ndaki kesilerde k›l›fs›z fako ignesi kullan›l- mas› ile kornea yan›g› riskinin artmas›d›r. Fakoemülsifi- kasyon esnas›nda oluflan enerji farkl› flekillerde dag›l›m gösterir. Is› enerjisi de bunlardan biridir. Genelde kesi yerinde, igne ile kornea dokusu aras›nda oluflan sürtün- meden kaynaklan›r. Termal yan›klar›n oluflumunu arafl- t›ran çal›flmalarda, izole edilmifl kollejen liflerinin 63 C˚

de 18 saniyede, 100 C˚ de 1 saniyede ve 200 C˚ de ise 0,001 saniyede geri dönüflümlü termal denatürasyona ugrayacag›n› göstermifltir (9). Termal yan›klar› engelle- menin iki yolu bulunmaktad›r; tip ile dokular aras›ndaki sürtünmeyi azaltmak ve d›flar›dan ya da içeriden (irri- gasyon s›ras›nda kesi yerinde oluflan s›v› kaçag› ile) s›v›

vererek yara yerini soguk tutmakt›r.

Termal yan›klar sadece M‹KKE'de degil geleneksel fakoemülsifikasyon cerrahisinde de yaflanabilen prob- lemlerdendir. 3.0 mm'den yap›lan cerrahide, oklüzyon- da, k›l›f›n deformasyonu ve yara yerine bas› ile termal hasar oluflabilir. Oysa 20 gauge'l›k ç›plak tipin 19 gau- ge'l›k kesiden kullan›m› ile oluflturulan s›v› kayb› ayn›

esnada yara yerini soguk tutmak için yeterlidir (10).

M‹KKE'nin güvenligini artt›ran ve kornea yan›klar›, en-

dotel kay›plar› gibi komplikasyonlar› en aza indirmemi- zi saglayan en önemli faktör belki de bu yönteme uygun programlarla donat›lm›fl modern sistemlerin gelifltiril- mesidir. Whitestar mikropulse teknolojisi ile enerji çok k›sa mikrosaniyelik burstlerle iletilir ve dinlenme peri- yotlar› ile aralan›r. Dinlenme ve burst süreleri birbirin- den bag›ms›z olarak ayarlanabilir (11,12). William So- cia ve ark. kadavra gözlerinde yapt›g› çal›flmada, 19-G ç›plak fako tipi ve %100 US gücü kullanm›fllard›r. Diji- tal olarak kornea'n›n ›s›s› izlenmifl ve uygulad›g›m›z cer- rahilerin fiziksel gerçekliklerinde en fazla 32.5 C˚ lik ›s›

üretebilmifllerdir (13). Donnenfeld ve ark. yapt›g› baflka bir çal›flmada ise 10 hastaya 1.2 mm'lik kesiden ç›plak tip ile M‹KKE uygulanm›flt›r. Korneadan dijital olarak ölçülen ›s› en fazla 34 C˚ olarak bulunmufltur (14). Tsu- neoka ve ark yapt›g› çal›flmada yapt›g› 1000'den fazla M‹KKE olgusunda hiçbir kornea yan›g› ile karfl›laflma- d›g›n› belirtmifltir (10). Sert kataraktl› hastalar›n kat›ld›- g› çal›flmam›zda da hiçbir olguda kornea yan›g› gözlen- memifltir.

Is› enerjisinin aç›ga ç›kmas› ile toplam ultrason sü- resi aras›nda dogru bir orant› vard›r. Harcanan ultrason enerjisi de nükleus sertligi ile dogru orant›l› olarak art- maktad›r. Çal›flmaya kat›lan hastalar›n nükleus sertlikle- ri incelendiginde iki grup aras›ndaki dag›l›m›n homojen oldugu gözlenmektedir. Her iki grupta da benzer yön- temlerle nükleus k›rma ifllemi gerçeklefltirilmifl ve kulla- n›lan yönteme göre harcanan US enerjisi incelendiginde gruplar aras›nda anlaml› bir fark›n olmad›g› gözlenmifl- tir. Yap›lan iflin iki grupta da ayn› oldugunu belirten bu sonuçlar, hiper-pulse teknolojisi kullanan modern fako cihazlar› ve ön kamara stabilitesini bozmadan yeterli s›- v› kaçag›na izin veren kesiler ile sert nükleuslu hastala- r›n bile kornea yan›g› riski olmadan ameliyat edilebile- cegini göstermektedir.

Fako ignesinin geçtigi kesinin bütünlügü de ameli- yat baflar›s›n› etkileyen önemli faktörlerdendir. M‹KKE s›ras›nda koaksiyel fakoemülsifikasyona k›yasla yara yerinde daha fazla stres olufltugu ve kesinin morfolojisi- nin bozulma riskinin yüksek oldugu gösterilmifltir (15).

Kesi yeri morfolojisi bozulmas› ise spontan kaçaklara sebep olmakta ve ileri dönemlerde astigmatizmaya yol açarak görme keskinligini düflürebilmektedir. Bizim M‹KKE vakalar›m›z›n hiç birinde böyle bir sorun göz- lenmemifltir. Tüm vakalarda temporal kesiler geniflleti- lerek G‹L implantasyonu gerçeklefltirilmifltir. Kesilerin kullan›lan igne ile uyumu M‹KKE'De çok büyük önem tafl›maktad›r. ‹gnenin boynunun kesi yerinde oluflturabi- lecegi bask›y› ve sürtünmeyi azaltmak için trapezoid ya- p›l› b›çaklar flu anda kullan›mdad›r (8). ‹gne ile kesi ara- s›nda 0,2 mm'den fazla olmamak koflulu ile bir fark oluflturmak ta hem termal yan›k oluflma hem de kesi yeri

(6)

218

morfolojisi bozulma riskini azaltan diger önemli bir fak- tördür.

Kesi yerlerini korumaya yönelik bu yaklafl›mlar, zaten irrigasyonlu yar›c›lar›n lümenlerinden gelen s›v›

ak›m›n›n, geleneksel cerrahide kullan›lan k›l›flardan ge- len s›v› ak›m› ile k›yasland›g›nda düflük olmas›ndan kaynaklanan ön kamarada ani daralma riskini daha da artt›rmaktad›r. M‹KKE cerrahlar› bu sorunun üstesinden gelmek için aspirasyona k›yasla daha genifl iç çapl› irri- gasyonlu yar›c›lar kullanm›fllar ve ya flifle yüksekligini artt›rarak ya da irrigasyon hatt›na pozitif bas›nç ekleye- rek s›v› ak›m›n› yükseltmeye çal›flm›fllard›r (16). Biz de çal›flmam›zda M‹KKE grubunda flifle yüksekligini artt›r- d›k. Bu yöntemlerle ön kamaran›n ameliyat boyunca gü- venli olarak korunmas› saglanabilmektedir. M‹KKE grubunun hiç birinde ameliyat güvenligini bozan ön ka- mara dalgalanmas› yaflanmam›flt›r. Ancak ak›m›n yük- sek degerlere çekilme giriflimleri baflka bir risk olufltur- maktad›r. Ameliyat boyunca göz içi bas›nc›nda 60 mmHg'lik retina perfüzyon bas›nc›n›n üstüne ç›kan de- gerler gözlenebilmektedir. Özellikle gözden d›flar› akan s›v›n›n geçici olarak kesildigi durumlarda ani G‹B art›fl- lar› oluflabilir. Bu konuda yap›lan deneysel çal›flmalarda hem koaksiyel hem de M‹KKE'de ameliyat›n farkl› afla- malar›nda geçici olarak retina perfüzyon bas›nc›n›n üze- rine ç›kan degerler gözlenmifltir. Her iki yöntem aras›n- da ameliyat boyunca izlenen G‹B aç›s›ndan anlaml› bir fark bulunmam›flt›r ve bimanüel M‹KKE'nin standart koaksiyel fako kadar güvenilir oldugu gösterilmifltir (17).

Ameliyatlar›n uzun dönem güvenilirligini etkileyen önemli parametrelerden biri de endotel hücrelerinin sa- y›s› ve ifllevidir. Kornea endotel hücrelerinin katarakt ameliyat› s›ras›nda ve sonras›nda azald›g› bilinen bir gerçektir (18). Endotel kay›plar›, uygulanan ameliyat teknigine, kullan›lan lense ve ameliyat s›ras›nda ve son- ras›nda oluflan komplikasyonlara göre degifliklik göster- mektedir (19). Ameliyat s›ras›nda endotelin travmaya maruz kalmas›, kornean›n deforme olmas›, ignenin, nük- leus parçac›klar›n›n veya G‹L'in korneaya temas etmesi ve serbest radikallerin sal›n›m› ile gerçekleflebilir (20).

Cerrahi aletler ve viskoelastik maddelerdeki geliflmeler, G‹L teknolojisindeki ilerlemeler ve cerrahi teknikteki yenilikler sayesinde ameliyat s›ras›nda endotelin maruz kald›g› travma azalm›flt›r (21).

Kornea endotelinin hücre yogunlugu ve morfoloji- sinin degerlendirildigi standart teknik speküler mikros- kopidir (22). SM ile kalitatif, kantitatif ve morfometrik analizler yap›labilir. Fizyolojik olarak yafllanma ile bir- likte her y›l %0,5 ile %0,8 oran›nda endotel hücreleri azalmaktad›r (23). Bu oran katarakt ameliyat› geçirmifl

gözlerde ameliyattan 10 y›l sonras›nda bile y›ll›k ortala- ma %2,5 seviyelerine yükselmektedir (24). Bu veriler degerlendirildiginde ameliyat s›ras›nda yaflanan kay›pla- r›n, hastan›n yaflam süresi boyunca endotel yetmezligine girme riskini belirleyen etkenlerin en önemlilerinden bi- ri oldugunu düflündürmektedir. Literatürde katarakt ameliyat› s›ras›nda oluflan endotel hücresi kay›plar› %4 ile %25 oranlar› aras›nda bildirilmifltir (25). M‹KKE'de gözlenen endotel kay›plar› da standart koaksiyel fakoe- mülsifikasyona benzerdir. Donnenfeld ve ark. yapt›g›

bir çal›flmada, düflük dereceli kataraktl› hastalara 1.2 mm'den M‹KKE uygulanm›fl ve grubun 3 ayl›k endotel kayb› %7 olarak bulunmufltur (14). Tsuneoka ve ark.

yapt›g› çal›flmada ise M‹KKE'de de endotel kayb›n› be- lirleyen en önemli etkenin nükleus sertligi ve kullan›lan efektif fako gücü oldugu savunulmufltur. Bu çal›flmada üç ayl›k kay›p oranlar› nükleus sertliklerine göre olufltu- rulan gruplarda degerlendirilmifl ve 1. derece nükleuslar için ortalama %4,6'l›k bir kay›p, 3. derece nükleuslar için ortalama %10,8'lik bir kay›p ve 4-5. derece nükle- uslar için ise ortalama %15,6'l›k bir kay›p gözlenmifltir (10). M‹KKE'deki kay›plar›n koaksiyel fako ile k›yas- land›g› baflka bir çal›flmada ise üç ayl›k dönemde iki grup aras›nda sadece 19 hücre/mm2'lik bir fark gözlen- mifl ve her iki teknik aras›nda endotel hücre kayb› aç›- s›ndan anlaml› bir fark bulunmam›flt›r (25). Çal›flmam›z- da üç ayl›k dönemde M‹KKE grubunda %8,6 koaksiyel fako grubunda ise %8,5'lik kay›plar gözlenmifltir. Her iki gruptaki kay›plar da, hastalar›n nükleus sertlikleri göz önüne al›nd›g›nda, literatürde belirtilen ve beklenen s›n›rlardad›r. Endotel kayb› aç›s›ndan her iki grup ara- s›nda istatistiksel anlaml› bir fark bulunamam›flt›r. Bu veriler M‹KKE'nin sert kataraktlarda da koaksiyel fako kadar güvenilir oldugunu göstermektedir.

Katarakt cerrahisinin temel amac› kaybedilen gör- meyi geri kazanmakt›r. Belki de ameliyat›n baflar›l› geç- tigini gösteren en önemli parametre görme kalitesidir.

Çal›flmam›za kat›lan hastalar›n üçüncü ayda Snellen efleli ile bak›lan DE‹GK'leri M‹KKE grubunda 0,91 s›ra, koaksiyel fako grubunda ise 0,87 s›ra olarak bulunmufl- tur. ‹ki grup aras›nda DE‹GK'leri aç›s›ndan istatistiksel olarak anlaml› bir fark bulunmam›flt›r. Günümüzde has- talar›n katarakt ameliyat›ndan beklentileri çok yüksektir.

Hasta memnuniyeti ameliyat sonuçlar›n›n degerlendiril- mesinde çok önemli bir parametre haline gelmifltir. Gör- me rehabilitasyonu, hasta memnuniyetini etkileyen en önemli etkenlerdendir. Her iki gruptaki hastalar da ge- çirdikleri cerrahiden ve sonuçlar›ndan çok memnun ol- duklar›n› belirtmifllerdir.

Günümüzde katarakt cerrahisinin refraktif sonuçlar›

özellikle uzak ve yak›n odaklar› olan multifokal lensle- rin kullan›m› ile daha önemli hale gelmifltir. Modern ka- F›rat Helvac›oglu, Ulviye Yigit, Sad›k fiencan, Seçil Özdemir, Murat K›l›ç

(7)

tarakt cerrahisinin yak›n gelecekteki hedefi, astigmatik aç›dan nötral kesilerin kullan›m› ve bu kesilerden yerlefl- tirilen lensler ile ameliyat›n tamamlanmas›d›r. Bu hedefe yönelik geliflmeler bizlere ister bimanüel (biaksiyel) is- ter mikro-koaksiyel olsun, küçük kesili fakoemülsifikas- yon cerrahisinin yak›n gelecegin standart cerrahi yakla- fl›m› olacag›n› göstermektedir. Çal›flmam›z›n sonuçlar› da bizlere bimanüel teknikteki deneyimin artmas› ve bu teknige uygun modern sistemlerin kullan›m› ile sert ka- taraktarda da M‹KKE'Nin geleneksel koaksiyel cerrahi kadar etkin ve güvenilir oldugunu düflündürmektedir.

KAYNAKLAR

1. Javitt JC, Steinert RF. Cataract extraction with multifocal intraocular lens implantation; a multinational clinical trial evaluating clinical, functional, and quality-of-life outco- mes. Ophthalmology 2000;107:2040-48.

2. Nick Mamalis. From the editor. Is smaller better? J Cata- ract Refractive Surg. 2003; 29:1049-50.

3. Tsuneoka H, Shiba T, Takahas hi Y: Feasibility of ultraso- und cataract surgery with a 1.4 mm incision. J Cataract Refractive Surg. 2001, 27:934-40.

4. Alio JL, Rodriguez-Prats JL, Vianello A , Galal A: Visual outcome of microincision cataract surgery with implanta- tion of an acri.smart lens. J Cataract Refractive S urg.

2005, 31:1549-56.

5. Chylack LT, Wolf e JK, singer DM: The lens opacities classification system III. A rch Ophthalmol.

1993;111:831-6.

6. Alio J: What does MICS require. Alio J (Ed) MICS. Pa- nama: Highlights of Ophthalmology 2004;1-4.

7. Olson RJ: Clinical experience with 21-gauge manual microphacoemulsification using Sovereign Whitestar technology in eyes with dense cataract. J Cataract Refract Surg. 2004;30:168-72.

8. Alio JL, Rodriguez-Prats JL, Vianello A , Galal A: Visual outcome of microincision cataract surgery with implanta- tion of an acri-smart lens. J Cataract Refract Surg.

2005;32:1549-56.

9. Ernest P: Phacoemulsification conditions resulting in thermal wound injury. J Cataract Refractive Surg. 2001;

27:1829-39.

10. Tsuneoka H, Shiba T, Takahas hi Y: Feasibility of ultraso- und cataract surgery with a 1.4 mm incision-Clinical re- sults. J Cataract Refract Surg. 2002;28:81-6.

11. Koch R: Sovereign with WhiteStar and the new WhiteS- tar handpiece, a new platform for bimanual microphaco ESCRS Munich 2003.

12. Braga-Mele R: thermal effect of microburst and hyper- pulse setting during sleeveless bimanual phacoemulsifi- cation with advanced power modulations. J Cataract Ref- ract Surg. 2006;32:639-42.

13. Soscia W, Howard JG, Olson RJ: Microphacoemulsifica- tion with Whitestar, A wound temperature study. J Cata- ract Refractive Surg. 2002;28:1044-6.

14. Donnenfeld ED, Olson RJ, Solomon R, Finger PT, Bis er SA, Perry HD, Doshi S: Efficacy and wound temparature gradient of WhiteStar phacoemulsification through a 1.2 mm incision. J Cataract Refractive Surg. 2003; 29:1097- 1100.

15. Berdahl JP, DeStafeno, JJ, Kim T: Cor neal wound archi- tecture and integrity after phacoemulsification, evaluation of coaxial, microincisional coaxial and microincision bi- manual techniques. J Cataract Refract Surg. 2007;

33:510-5.

16. Agarwal A, A garwal S, Agarwal A: Antichamber collap- ser. J Cataract Refract Surg. 2002;28:1085-1086.

17. Khng C, Packer M, Fine H, Hoffman RS, Moreira FB:

Intraocular pressure during phacoemuls ification. J Cata- ract Refract Surg. 2006;32:301-8.

18. Walkow T, A nders N, Klebe S: Endothelial cell loss after phacoemulsification: Relation to preoperative and intrao- perative parameters. J Cataract Refract Surg. 2000;

26:726-32.

19. Dick HB, Kohnen T, Jacobi FK, Jacobi KW: Long term endothelial cell loss following phacoemulsification thro- ugh a temporal clear corneal incision. J Cataract Refract Surg. 1996;22:63-71.

20. Cameron MD, poyer JF, Aust SD: Identification of free radicals produced during phacoemulsificaiton. J Cataract Refract Surg. 2001;27:463-70.

21. Leaming DV. Practice styles and preferences of ASCRS members-2000 survey. J Cataract Refract Surg. 2001;

27:948-55.

22. Cavanagh HD, El-Agha MS, Petrol WM, Jester JW: Spe- cular microscopy, confocal microscopy, and ultrasound biomicroscopy; diagnostic tools of the past quarter cen- tury. Cornea 2000;19:712-22.

23. Lesiewska-Junk H, Kaluzny J, Malukiewicz-Wisniewska G: Long term evaluation of endothelial cell loss after phacoemulsification. Eur J Ophthalmol 2002;12:30-3.

24. Bourne WM, Nelson LR, Hodge DO: Continued cell loss ten years after lens implantation. Ophthalmology 1994;

101:1014-22.

25. Rita M, Ponchietti C, Virgilli G, Giansanti F, Menchini U: Corneal endothelial damage after cataract surgery:

microincision versus standart technique. J Cataract Ref- ract Surg. 2006;32:1351-54.

Referanslar

Benzer Belgeler

Ekibin lideri Christer Höög’e göre yeni mekanizma, difli yumurta hücrelerinde kromozom bozukluklar›n›n neden bu kadar yayg›n oldu¤unu aç›klamada yard›mc›

Erkek hastalarda, difli hücrelerin varl›¤›n›n do¤rulanmas›yla da, anne kaynakl› mikrokimerizmin yetiflkinlik dönemine kadar sürdü¤ü belirlenmifl ve kontrol

Mitolojide kimera, tek bedende çok kimlikli yarat›k, a¤z›ndan alevler püskürten bir aslana benzeyen yarat›¤›n bafl› aslan, gövdesi keçi ve kuyru¤u y›lan fleklinde

I. X noktasına, odak uzaklığı f olan çukur ayna yerleştiri- lirse A noktasındaki aydınlanma 5E olur. X noktasına, odak uzaklığı 0,5f olan çukur ayna yer- leştirilirse

Sonuç olarak konjenital kalp cerrahisinde özellikle redo ameliyatlarda, otojen perikard kullan›lan olgularda, önceden yap›lan BT flantlar›n kapat›ld›¤›

Fakoemülsifikasyon uygulanan üveitik katarakt olgular›nda ameliyat sonras› ön kamara hücre, flare ve korneal ödem ve göz içi bas›nç durumlar›... de fibrinoid reaksiyon

Bag›ms›z iki grupta eflit varyansl› t testi ile ya- p›lan istatistiksel analizde, iki grup aras›nda ameliyat s›- ras›nda kullan›lan efektif fako süreleri

Swe- ep VEP kay›tlar› ile elde edilen görme keskinligi tahmi- ni degerleri, Snellen efleli ile saptanan subjektif görme keskinligi sonuçlar› aras›nda her iki göz için