Alveollerde kalsiyum fosfat depolanması ile ka- rakterize nadir idiopatik bir hastalık olan alveoler mikrolitiyazis ilk defa Horbitz tarafından 1918’de tanımlanmış, ismi Puhr tarafından verilmiştir (1- 4).
Hastalık genellikle belirti vermemektedir. He- moptizi, öksürük, eforda nefes darlığı ve ileri ol- gularda sağ kalp yetmezliğine bağlı şikayetler ortaya çıkabilir (3,5).
Fizik muayene genellikle normaldir. Clubbing, si- yanoz ve korpulmonale gelişen olgularda sağ kalp yetmezliği bulguları saptanabilir.
Literatürdeki olguların yaklaşık %50’si ailevi özel- lik gösterir (6). Çalışmalar arasında fark olmakla birlikte her iki cinste aynı sıklıkta görülür (7,8).
Yenidoğandan 80 yaşa kadar rastlanabilmekte- dir (7). Tanı genellikle 2.-3. dekatta konur. Orta- lama yaş 27 olarak belirtilmiştir (9).
-Kardeş 2 Olgu Nedeni İle-
Mustafa ERELEL*, Çağlar ÇUHADAROĞLU*, Esen KIYAN*, Dilek YILMAZBAYHAN**, Zeki KILIÇASLAN*, Atadan TUNACI***
* İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı,
** İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı,
*** İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyodiagnostik Anabilim Dalı, İSTANBUL
ÖZET
Pulmoner alveoler mikrolitiazis (PAM) alveollerde kalsiyum fosfat depolanması ile karakterizedir. PAM tanısı koyduğumuz iki kardeş (7 yaşında kız ve 13 yaşında erkek) olgudan kız kardeşte akciğer grafisi ve bilgisayarlı tomografide fibrotik, yu- muşak nodüler değişiklikler saptandı. Kemik sintigrafisinde akciğer alanlarında tutulum yoktu. Bronkoalveoler lavajda Pa- panicolaou boyası ile pembe boyanan cisimler Von Kossa ile boyanmadı. Erkek kardeşin radyolojisinde tipik görünüm var- dı. Kemik sintigrafisinde akciğer alanlarında tutulum saptandı. Bronkoalveoler lavajda Papanicolaou boyası ile pembe bo- yanan cisimler Von Kossa ile siyah boyandı. Birinci olgunun kemik sintigrafisinde akciğer alanlarında tutulum olmadığın- dan erken dönemde PAM düşünüldü.
Anahtar Kelimeler:Alveoler mikrolitiyazis, tanı, teknesyum 99 tutulmaması.
SUMMARY
Alveolar Microlithiasis-Because of Two Siblings-
Pulmonary alveolar microlithiasis (PAM) is characterized by deposition of calcium phosphate within the alveolar space. We reported two siblings (7 year old sister and 13 year old brother) with PAM. Chest X-ray and computed tomography of the sister revealed diffuse interstitial changes. No lung uptake with technetium 99m was detected on the bone scintigraphy.
The particles stained pink with Papanicolaou dye in BAL fluid showed no staining with Von Kossa. In the brother, charac- teristic pattern was found on the chest X-ray and CT scan. Lung uptake was detected on bone scintigraphy. The particles that stained pink with Papnicolaou in BAL fluid were stained black with Von Kossa as well. In the first case we thought that it was an early stage disease because of the lack of lung uptake on the bone scan.
Key Words:Alveolar microlithiasis, diagnosis, lack of technetium 99 uptake.
Mikrolitler sferikovoid şekilli ve 0.25-1 mm çap- lıdır (10,11). Merkezlerinde hücresel orijinli ol- duğu iddia edilen membranöz yapılar bulunmak- tadır (12). Bu nüvenin etrafında bulunan kalsi- yum ve fosfat 2:1 oranındadır (10). Birikimin la- meller halindedir (11). Dış yüzeyi depozisyona bağlı olarak granüler veya düz olabilir.
Akciğer grafileri tipiktir. Bilateral, orta ve alt zon- larda daha sık yayılım gösteren, kum tanesi şek- linde, ince, ayrı nodüler opasite görülür. Bu no- düller alveollerin içindeki kalsiyum fosfattır (13).
Retikülonodüler patern, Kerley B çizgileri de gö- rülebilir (14).
Tanı tipik radyolojik görünüm, teknesyum-99 ile yapılan kemik sintigrafisinde akciğer alanlarında tutulumun saptanması, bronkoalveoler lavaj, transbronşiyal biyopsi, mikrolitlerin balgamla çı- karılması ve nadiren açık akciğer biyopsisi ile konur (15,16). Kemik sintigrafisinde akciğer alanlarındaki tutulumun patognomonik olduğu herkesce kabul edilir.
1. OLGU: Yedi yaşında kız. 29.01.1999 tarihin- de genel anestezi ile tonsillektomi ameliyatı ön- cesinde çekilen akciğer grafisindeki anormal gö- rüntünün değerlendirilmesi için geldi. Geldiğinde şikayeti yoktu. Öz ve soy geçmişinde ailevi has- talığı gösteren herhangi bir özellik yoktu. Toksik gaz inhalasyonu ve evde hayvan besleme hika- yesi yoktu.
Fizik Muayene: Onsekiz kg ağırlığında 112 cm boyunda idi. Clubbing yoktu. Vital bulguları nor- mal sınırlarda idi. Göğüs kafesi ekspansiyonu normaldi. Dakika solunum sayısı 12. Her iki he- mitoraksta normal solunum sesleri alınıyordu.
Ral ve ronküs yoktu.
Hemoglobin, lökosit ve diferansiyasyonu roma- toid faktör, glikoz, BUN, kreatinin, SGOT, SGPT idrar incelemesi normal sınırlarda idi.
Posteroanterior akciğer grafisinde sağ para kar- diak alanda daha yoğun olmak üzere her iki ak- ciğer alanında interstisyel fibrotik/nodüler dansi- te artışı vardı (Resim 1).
Toraksın bilgisayarlı tomografik incelemesinde parankim kesitlerinde interstisyel fibrotik deği- şiklikler ve nodüler dansite artışı izlenmekte idi (Resim 2).
Solunum fonksiyon testlerinde zorlu vital kapa- site(FVC) 1220 mL (%106), zorlu ekspiratuvar volüm 1 saniye (FEV1) 1080 mL (%106), FEV1/FVC %89 zorlu ekspiryum orta akım hızı (FEF25-75%) 1330 mL (%93), FEF %50 1420 mL (%70), difüzyon kapasitesi 8.4 mL/min/mmHg (%76) ve alveoler ventilasyona göre düzeltildi- ğinde ise (DLCO/VA) 8.4 mL/min/mmHg (%46) olarak saptandı. Oda havasında periferik arter oksijen basıncı (pO2): 101 mmHg, karbondiok- sit basıncı (pCO2): 38 mmHg, pH 7.39 olarak saptandı.
Teknesyum 99 MDP ile yapılan kemik sintigrafi- sinde her iki akciğer alanında tutulum yoktu (Resim 3).
Resim 1. Posteroanterior akciğer grafisinde sağ pa- ra kardiak alanda daha yoğun olmak üzere her iki ak- ciğer alanında interstisyel fibrotik/nodüler dansite artışı vardı.
Resim 2. Toraksın bilgisayarlı tomografik inceleme- sinde parankim kesitlerinde interstisyel fibrotik deği- şiklikler ve nodüler dansite artışı izlenmekte idi.
Fiberoptik bronkoskopide endobronşiyal lezyon yoktu. Bronş sistemi normaldi. 10 cc berrak gö- rünümlü bronkoalveoler lavaj sıvısının mikros- kopik ince-lemesinde bol makrofajlar, seyrek bronş epitel hücreleri, seyrek iltihap elemanları ve arada Papanicolaou boyası ile pembe renkte boyanan konsantrik lameller birkaç cisimcik iz- lendi. Sitospin preparatlarına uygulanan Von- Kossa boyası ile cisimcikler boyanmadı.
2. OLGU: Onüç yaşında erkek. Kardeşinde alve- oler mikrolitiyazis tanısı konunca 14.03.1999 ta- rihinde incelemeye alındı. Geldiğinde şikayeti yoktu. Okul futbol takımında oynuyordu. Karde- şinde olduğu gibi öz geçmişinde ailevi hastalığı gösteren herhangi bir özellik yoktu. Toksik gaz inhalasyonu ve evde hayvan besleme hikayesi yoktu.
Fizik Muayene: Otuzsekiz kg ağırlığında 147 cm. boyunda idi. El parmaklarında clubbing saptandı. Vital bulguları normal sınırlarda idi.
Göğüs kafesi ekspansiyonu normaldi. Dakika solunum sayısı 14. Her iki hemitoraksta alt zon- larda inspiryum sonunda ral (selofan raller) du- yuluyordu.
Hemoglobin, lökosit ve diferansiyasyonu roma- toid faktör, glikoz, BUN, kreatinin, SGOT, SGPT idrar incelemesi normal sınırlarda idi.
Posteroanterior akciğer grafisinde her iki akciğer alanında yaygın, ince, kum tanesi şeklinde no- düler dansite artışı saptandı (Resim 4).
Toraksın bilgisayarlı tomografik incelemesinde tüm akciğer alanlarında ayrı ince, kum tanesini andıran nodüler dansite artışı saptandı (Resim 5).
Solunum fonksiyon testlerinde zorlu vital kapa- site (FVC) 2470 mL (%87), zorlu ekspiratuvar volüm 1. saniye (FEV1) 1870 mL (%77), FEV1/FVC %76, zorlu ekspiryum orta akım hızı (FEF25-75%) 1630 mL (%55), FEF %50 2120 mL (%69), difüzyon kapasitesi 18.6 mL/min/mmHg (%99) ve alveoler ventilasyona göre düzeltildi- ğinde ise (DLCO/VA) 18.6 mL/min/mmHg (%66) olarak saptandı.Oda havasında periferik arter oksijen basıncı (pO2): 71 mmHg, karbon- dioksit basıncı (pCO2): 36 mmHg, pH 7.42 ola- rak saptandı.
Resim 4. Posteroanterior akciğer grafisinde her iki akciğer alanında yaygın, ince, kum tanesi şeklinde nodüler dansite artışı saptandı.
Resim 5. Toraksın bilgisayarlı tomografik inceleme- sinde tüm akciğer alanlarında ayrı ince, kum tanesi- ni andıran nodüler dansite artışı saptandı.
Resim 3. Teknesyum 99 MDP ile yapılan kemik sin- tigrafisinde her iki akciğer alanında tutulum yoktu.
Teknesyum 99 MDP ile yapılan kemik sintigrafi- sinde her iki akciğer alanında tutulum saptandı (Resim 6).
Fiberoptik bronkoskopide endobronşiyal lezyon yoktu. Bronş sistemi normaldi. 8cc gri beyaz renkli köpüklü bronkoalveoler lavajın mikrosko- pik incelemesinde makrofajlar, seyrek bronş epitel hücreleri, histiositik dev hücreler ve çok sayıda Papanicolaou boyası ile mor boyanan konsantrik lameller cisimcikler izlendi. Bu cisim- ciklerin bir kısmı Von-Kossa boyası ile siyah renkli boyandı.
TARTIŞMA
PAM otozomal resesif geçişli nadir bir hastalıktır (1,2). Şimdiye kadar bildirilen olguların önemli bir kısmı Türkiye’de saptanmıştır (9). Literatür- deki olguların yaklaşık %50’si ailevi özellik gös- termektedir (6).
Bu yazıda 7 ve 13 yaşlarında iki kardeşte PAM olgusu bildirildi. Tonsillektomi ameliyatı öncesi çekilen rutin akciğer grafisinde saptanan bulgu- lar nedeni ile yapılan incelemede PAM tanısı ko- nan 7 yaşındaki kız olgunun, 13 yaşındaki erkek kardeşinde de yapılan kontrolde PAM saptandı.
İkinci olgumuzda fizik muayenede saptanan cubbing ve alt akciğer alanlarındaki ince raller PAM bilinen özelliklerindendir (17). Bu olgunun tipik radyolojik görünümü ve hafif restriktif SFT bulguları literatür bulguları ile uyumludur
(19,20). Bu olgumuzda teknesyum 99 kemik sintigrafisinde her iki akciğer-de hastalık için ta- nı koydurucu olan tipik tutulum vardı ve BAL bulguları ile tanısı doğrulanmıştı.
Yedi yaşındaki kız olan birinci olgumuzdu ise fi- zik muayene bulguları yoktu. Radyolojisinde ba- zı çalışmalarda sözü edilen, fakat PAM için tipik olmayan interstisyel retiküler, yumuşak nodüler değişiklikler görülüyordu (18).
Teknesyum 99 kemik sintigrafisinde akciğer alanlarında tutulum saptanmamıştı fakat BAL bulguları ile PAM tanısı doğrulanmıştı.
PAM’da görülen mikrolitlerin merkezleri hücresel orijinili asit polisakkarit mukoprotein kompleks- leridir. Bunların ilk oluşum yerlerinin interstisyel bölge olduğu ve sonra bu nüvelerin alveol boşlu- ğuna geçtiği sanılmaktadır (21).
BAL’da total protein, fosfotidilserin, fosfotidilgli- serol miktarlarında artış saptanmıştır (11). Fos- fotidilgliserolün fosfotidilinositol’e oranı artmış- tır. Apoprotein miktarı ise normal olarak bulun- muştur. Bu durumdan sürfaktan metabolizma- sındaki değişikliğin sorumlu olabileceği ileri sü- rülmüştür. Herhangi bir nedenle sürfaktan meta- bolizmasında bozulma neticesinde olay başladı- ğı kabul edilmektedir.
Asit polisakkarit mukoprotein komplekslerinden oluşan nüvelerin etrafına zamanla lameller halin- de kalsiyum ve fosfat tuzları birikir. Bu birikim radyolojide tipik görünüme ve teknesyum 99 ile yapılan kemik sintigrafilerinde akciğer alanların- da tutuluma neden olur. Hastalığın başlaması ile bulguların ortaya çıkması arasında 5-41 yıl gibi uzun sürelerin geçtiği gösterildiğinden kalsiyum ve fosfat birikiminin olmadığı erken dönemlerde radyolojide tipik olmayan bulgular ve/veya sintig- rafik incelemenin negatif kalması beklenebilir (4).
Türktaş ve arkadaşları tipik radyolojik ve sintig- rafik bulguları olmayan ve BAL ile tanısı doğru- lanan bir olgu bildirmişlerdir (22). Ancak Türk- taş ve arkadaşları interstisyel alandaki olayın sistemik olarak kalsiyum ve fosfor metabiliz- masından etkilenmediğini söylemiştir.
Biz ise bildirdiğimiz birinci olgunun radyolojik ve sintigrafik bulgularını göz önüne alarak hastalı- ğın ve patogenezi düşünüldüğünde erken bir Resim 6. Teknesyum 99 MDP ile yapılan kemik sin-
tigrafisinde her iki akciğer alanında tutulum saptan- dı.
PAM olgusu olduğunu düşündük. Ailevi özelli- ğinden dolayı PAM saptanan olguların kardeş-le- rinin de kontrol edilmesi, radyolojik ve sintigra- fik bulguları tipik olmasa da tanı için ileri incele- meler yapılması önerilebilir.
KAYNAKLAR
1. Harbitz F. Extensive calcification of lungs as a distinct di- sease. Arch Intern Med 1918; 21: 139-46.
2. Puhr L. Microlithiasis alveolarus pulmonum. Virchows Arch 1933: 290: 156-60.
3. Jeffery DE, Edelman MD,Joseph B, et al. Bilateral Sequ- ential Lung Transplantation for Pulmonary Alveolar Mic- rolithiasis. Chest 1997; 112: 1140-4.
4. Moran CA, Hochholzer L, Hasleton PS, et al. Pulmonary alveolar microlithiasis. A clinicopathologic and chemical analysis of seven cases. Arch Pathol Lab Med 1997 Jun;
121(6): 607-11
5. Fraser RG, Peter Pare JA, Pare PD, et al. Reontgenologic signs in the diagnosis of chest disease. In: Diagnois of Di- seases Of The Chest. 3rd ed. Philadelphia. WB. Saunders Company, 1991: 1988; 2696.
6. Mariotta S, Guidi L, Papale M, et al. Pulmonary alveolar microlithiasis: Review of Italian reports. Eur J Epidemiol 1997 Jul; 13(5): 587-90.
7. Prakash UB, Barham SS, Rosenow EC, et al. Pulmonary alveolar microlithiasis. A review including ultrastructu- ral and pulmonary function studies. Mayo Clin Proc 1983 May; 58(5): 290-300.
8. Fraser RG,Peter Pare JA, Pare PD, et al. Pulmonary Dise- ase of unknown origin. In: Diagnois of Diseases Of The Chest. 3rd ed. Philadelphia. WB Saunders Company, 1991: 1988; 2693.
9. Ucan ES, Keyf Al, Aydilek R, et al. Pulmonary alveolar microlithiasis:review of Turkish reports. Thorax 1993;
48(2): 171-3.
10. Pracyk JB, Simonson SG, Young SL, et al. Composition of lung lavage in pulmonary alveolar microlithiasis.Res- piration 1996; 63(4): 254-60.
11. Bruno CP, Nelson da SP, Carlos UW et al. Bronchopulmo- nary lavage in alveolar microlithiasis. Chest 1981; 80(2):
242-43.
12. Le Charpentier Y, Berry JP, VacherLavenu MC, et al. Pul- monary alveolar microlithiasis. One case (in a child) with ultrastructural analysis and micro-probe analysis.
Rev Fr Mal Respir 1980; 8(1):3 -10.
13. Fraser RG, Peter Pare JA, Pare PD, et al. Pulmonary Dise- ase of unknown origin. In: Diagnois of Diseases Of The Chest. 3rd ed. Philadelphia. WB.Saunders Company, 1991: 1988; 569.
14. Miro JM, Moreno A, Coca A, et al. Pulmonary alveolar microlithiasis with an unusual radiological pattern. Br J Dis Chest 1982 Jan; 76(1): 91-6.
15. Indian Chatterji R, Gaude GS, Patil PV. Pulmonary alve- olar microlithiasis: Diagnosed by sputum examination and transbronchial biopsy. J Chest Dis Allied Sci 1997 Oct; 39(4): 263-7.
16. Kılıçaslan Z, Küçükusta AR, Öztek İ. Tanıları akciğer iğ- ne biopsisi ve bronknoalveoler lavajla doğrulanan iki akciğer mikrolitiazisi olgusu. Ege Ünv Tıp Fak Der 1985;
24(4): 1343-8.
17. Emri S, Çöplü L, Selçuk ZT, et al. Hypertrophic pulmo- nary osteoartropathy in a patient with pulmonary alve- olar microlithiasis. Thorax 1991; 46: 145-6.
18. Prakash UB, Barham SS, Rosenow EC, et al. Pulmonary alveolar microlithiasis: A review including ultrastructu- ral and pulmonary function studies. Mayo Clin Proc 1983; 58: 290-300.
19. O'Neil RP, Cohn JE, Pellegrino ED. Pulmonary alveolar microlithiasisa family study. Ann Intern Med 1967; 67:
957-67.
20. Melamed JW, Sostman HD, Ravin CE. Intertitial thicke- ning in pulmonary alveolar microlithiasis: an underapp- reciated finding. J Thorac Imaging 1994 Spring; 9(2): 26- 8.
21. Kawakami M, Sato S, Takishima T, Tohoku J. Electron microscopic studies on pulmonary alveolar microlithi- asis. Exp Med 1978 Dec; 126(4): 343-61.
22. Turktas H, Ozturk C, Guven M, et al. Pulmonary alveolar microlithiasis with the absence of technetium-99m MDP uptake of lungs. Clin Nucl Med 1988 Dec; 13(12): 883-5.
Yazışma Adresi:
Dr. Mustafa ERELEL
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
34390, Çapa, İSTANBUL
