15.12.2004
Ayşe Buğra ve Çağlar Keyder’le Sosyal Politika Forumundan Ö. Madra: Günaydın Çağlar.
Ç. Keyder: Günaydın Ömer.
Ö. Madra: Evet, bugün küreselleşme ve sağlık sektörü ilişkileri üzerinde duracağız birazcık galiba.
Ç. Keyder: Evet. 17.Aralıksız bir program bu. Bugün aslında iki konudan konuşmak istiyorum. İkisi de elbette küreselleşme ile ilgili ve sağlık sektörünü ilgilendiren konular.
Önce istersen kısa bir giriş..
Ö. Madra: Lütfen..
Ç. Keyder: Küreselleşme üzerinde çok konuştuk, hatta biraz demode oldu bu kavram şimdi.
Fakat gerçekler hâlâ orada. Esas olarak dünyayı tek bir birim haline getirmek gibi bir proje ve olgudan söz etmek mümkün. Böyle olunca da çok yeni düzeyde birtakım eşitsizlikler ortaya çıkmaya başlıyor, çünkü artık mesela ülke içinde doğu ile batı ya da kuzeyle güney arasındaki eşitsizliklerin ötesinde. Bir üniteden söz ettiğimiz takdirde, New York ile Malawi arasındaki eşitsizliklerden de söz etmeye başlayabiliyoruz. Dolayısıyla gerek algılanma açısından gerek de çoğu zaman somut durumlar açısından eşitsizliklerde artış söz konusu. Yani daha büyük boşluklar, daha büyük farklılıklar ortaya çıkıyor. Şimdi yeni bir küreselleşme olayından, yeni bir birimden söz ediyor isek, sonuç olarak bu bir pazar, bildiğimiz ekonomi-politik çerçevesinde örgütlenmiş bir birim, insanların ekonomik çıkarlarıyla iştirak ettikleri bir birim.
Fakat böyle bir pazarı hiçbir zaman siyasi düzenleme olmadan işletmeye imkan yok. Birtakım insanların, birtakım kurumların kuralları koyması gerekiyor. Hukuk gerekiyor, tartışma halinde veya anlaşmazlık halinde nereye başvurulacağının bilinmesi gerekiyor. Yani bu aslında gayet ciddi bir biçimde kurallarla düzenlenen bir olay.
Ö. Madra: Evet..
Ç. Keyder: Kurallar olunca da işin içine iktidar giriyor, yani kimin elinde güç var ki kuralları koyabiliyor, kurumları tespit edebiliyor, ya da anlaşmazlık olduğu takdirde nereye gidileceğini tayin ediyor? Belki bunlardan daha önemlisi, kuralların konulmadığı takdirde ne olduğu. Piyasa ekonomisinin aşağı yukarı nasıl işlediğini biliyoruz ulusal birim içinde: önce hukuk var, sonra da birtakım istisnalar var. Hukuk nasıl yapılacak, kim kuralları koyacak?
İstisna durumunda da ise küreselleşme içinde bu istisnaları da belirleyen kişinin ya da gücün ne olduğu tam belli değil. Onun için bu noktada çiğ biçimde bir iktidar işin içine girmeye başlıyor.
Ö. Madra: Adeta kaba kuvvet yani.
Ç. Keyder: Evet. Bu kısa giriş bence gerekli çünkü özellikle sağlık sektöründe ne olup bittiğini anlamak biraz bu kavramlarla açıklanınca mümkün oluyor. Ben bu çerçevede sağlığa ilişkin olarak iki tane ayrı konudan bahsetmek istiyorum. Bir tanesi ilaç konusu. Buna daha önce değinmiştik ama tam da tartışmamıştık. İkinci konu ise belki daha da ilginç. O da sağlık sektöründe beyin göçü, yani sağlık profesyonellerinin hareket tarzı.
Ö. Madra: Evet.
Ç. Keyder: İlaç konusuyla ilgili daha kısa bir giriş yapalım istersen. İlaç sağlık sektörünün maliyetinde çok önemli bir olay. Türkiye’de SSK’nın sağlık harcamalarının aşağı yukarı
%50’si ilaç ve bu durum her yerde böyle. Özellikle de çok ileri teknolojinin ve çok yüksek teknolojili tanı araçlarının kullanılmadığı yerlerde ilaç sağlık sektörü maliyeti içinde yüzde olarak çok daha fazla. İlaç, biliyoruz ki meta olarak giderek dünya metası haline geliyor.
Ticareti yapılan, nerede üretileceğine büyük şirketlerin karar verdiği, dolayısıyla da Dünya Ticaret Örgütü’nün kurallarının içinde örgütlenen bir şey. DTÖ’nün dışında kalmanın artık imkânsız olduğunu biliyoruz. Türkiye de DTÖ’nün içinde. DTÖ’nün kuralları saptanırken çok büyük bir kıvraklık ve çalım ile fikrî mülkiyet haklarının sahipleri lobi yaptılar ve dediler ki DTÖ içine giren herkes, her ülke TRİPS anlaşmasını da imzalamaya da mecburdur. TRİPS Trade Related Aspects of Intellectual Property yani fikrî mülkiyet haklarının ticaretle ilişkili kısımları demek...
Ö. Madra: Evet.
Ç. Keyder: Bu anlaşma çerçevesinde de DTÖ üyesi olan ülkelerin hepsi, özellikle ilaç konusunda, fakat aynı zamanda kimya, besin vs. konusunda ufak tefek istisnalar elde ettiler.
Bunun karşılığında da her türlü patenti yani büyük şirketlerin fikri mülkiyet haklarını tanıyarak kendi ülkelerinde uygulamak mecburiyetine girmeyi taahhüt ettiler.
Ö. Madra: Evet.. Dünya çapında bir yeni düzenlemenin temel koşulu yani.
Ç. Keyder: Artık gelişmiş ülkeler ürettikleri malları geliştiriyorlar, araştırıyorlar; esas üretim herhangi bir yerde olabiliyor. Yani artık İsviçre, California ya da Almanya’nın bazı yerleri üretimden kazanmıyor; araştırmadan ve geliştirmeden kazanıyorlar. Aynı şekilde ilaç sektöründe de araştırma ve geliştirmeden kazanacaklar. Nerede üretildiği hiç önemli değil, çünkü bir kere geliştirildikten sonra Türkiye’de, Hindistan’da ya da Güney Afrika’da üretilmiş olması hiç fark etmiyor.
Ö. Madra: Evet.
Ç. Keyder: İlaç konusunda gelişmekte olan ülkeler 2005’e kadar bir istisna almışlardı. Fakat Türkiye 2000 yılından itibaren ilaç olayında bu TRİPS’in çerçevesini de kabul etti.
Gelişmekte olan ülkeler için 2005’ten sonra bir istisna kalmayacak. Fakat bu son Doha anlaşmasında en az gelişmiş ülkeler için biraz daha istisna tanıma önerisi ortaya atıldı ve onlara 2016 yılına kadar bir süre verildi. Türkiye ve bu olayın içine girmiş diğer ülkeler ise patent haklarını tanımak zorundalar. Patentli bir ilaç geliştirdiğinden sonraki 20 yıl süresinde bunun tekeli onu geliştiren şirkete ait.
Ö. Madra: Çünkü o araştırma geliştirme yaptım diyor.
Ç. Keyder: Evet, aynen öyle. Araştırma geliştirme yaptığını iddia ediyor ve dolayısıyla bu patentten kazanacağı rantların da bu araştırma geliştirmeyi devam ettirmek için gerekli olduğunu iddia ediyor. Yalnız, olumlu bir durum var, o da şu: Aslında bu kadar iddialı olan büyük şirketler son yirmi yılda öyle çok da fazla ilaç geliştirememişler.
Ö. Madra: Evet, son 10 yılda hiçbir yenilik yok.
Ç. Keyder: Evet, dolayısıyla yakın gelecekte şu anda patentli olan ilaçların bir kısmı patentten düşecek ve de bunları jenerik olarak üretme imkânı ortaya çıkacak. Fakat bu bir kural değil, mesela önümüzdeki yıl çok önemli bir ilaç çıkabilir ortaya ve bu yirmi yıl müddetle onu geliştiren şirketin patentli malı olur.
Ö. Madra: Evet..
Ç. Keyder: Bu durum genelde çok önemli bir maliyet bindiriyor. Patenti olan şirketler istedikleri fiyatı dikte edebiliyorlar. Mesela Türkiye’de bir şirkete üretim hakkını lisanslı olarak verdikleri takdirde, onlardan istedikleri lisans ücretini talep edebiliyorlar.
Bu durumda fiyatlar tamamen şirketle ülke arasındaki pazarlığın sonucunda belirlenmiş oluyor, ki ülkede çok parçalanmış bir sağlık sektörü varsa o da zor, tek bir alıcı varsa daha kolay.. Ama mesela bu AIDS olayında çok ilginç birtakım koalisyonlar ortaya çıktı.
Afrika’daki ülkeler AIDS ilaçlarını jenerik olarak satın almak için DTÖ’de Dünya Sağlık Teşkilatı’nın da yardımıyla önemli bir mücadele verdiler ve sonunda Amerika’yı dize getirdiler.
Ö. Madra: Evet..
Ç. Keyder: Yani, Amerika Afrika’daki ülkelerin bu ilaçları doz başına yılda 10 bin dolar değil de mesela doz başına 200-300 dolara satın alabileceğini mecburen kabul etti.
Ö. Madra: Evet, yoksa Afrika diye bir yer kalmayacak.
Ç. Keyder: Aynen öyle.. Fakat bu çok önemli bir mücadele oldu. Bence bu çok önemliydi çünkü ilk defa olarak küresel bazda ortaya çıkmış bir kurumun, DTÖ’nün, koyduğu kuralların küresel politika ile değiştirilmesi ve alt edilmesi anlamına geliyordu, yani küresel politikanın belki de en önemli zaferlerinden biridir.
Ö. Madra: Evet, bunda Brezilya’nın ve Hindistan’ın da önemli mücadeleye katılmalarının payı oldu.
Ç. Keyder: Tabii, çünkü zaten esas olarak üreten ve üretimi yapan Hindistan’dı ve burada tartışılan konu Afrika’daki ülkelerin, Hindistan’dan, jenerik olarak bu ilaçları satın alıp alamayacağıydı. Bu ilaç olayı küreselleşmenin bence böyle güzel aynalarından, göstergelerinden biri.
Ö. Madra: Evet.. Bu DTÖ demişken, bir ufak not da vereyim. Irak ve Afganistan’ı da DTÖ’ne sokma çabaları gözüküyor.
Ç. Keyder: Zaten benim anladığım kadarı Amerika ilk başından itibaren Irak’taki bütün kanunları değiştirdi ve ilk yaptırdığı şeylerden bir tanesi de bu fikrî mülkiyet kanunlarını yerleştirmek.
Ö. Madra: Evet.. fakat buna karşılık İran’ın 21. defa reddedilmiş üyeliği, talebi. Ufak bir çifte standart örneği.
Ç. Keyder: Evet..
Ö. Madra: Evet!
Ç. Keyder: Şimdi, yani bu ilaç konusu üzerinde daha da uzun durmak mümkün, ama benim şu anda vurgulamak istediğim biraz farklı bir konu. Bu ilaç olayında gördüğümüz gibi dünya tek bir pazar olarak işlediği zaman kuralların konulması çok önemli. Nasıl kuralların koyulduğu ve bu DTÖ’ne girildiği andan itibaren TRİPS’in parçası olmak gerçekten çok önemli bir kural ve önemli bir disiplin. Bu düzenlemeyi kim düşündüyse muazzam bir buluş ve bu hakikaten dünyanın çarklarının nasıl döndüğünü en yakından etkileyen konulardan biri.
Ö. Madra: Tabii, Afganistan’ın da DTÖ’ne alınması halinde belki eroin patentini alması söz konusu. Dünya...
Ç. Keyder: Amerikan sigara şirketlerinin hepsinin elinde tescil edilmiş markaların olduğunu zaten biliyoruz. Marihuana için, belki de eroin için de vardır, bilmiyoruz.
Ö. Madra: Evet, bilmiyoruz.
Ç. Keyder: İkinci konu çok farklı, çünkü bu da küreselleşme olayının bir parçası olarak nitelendirilebilir. Fakat bu konuda hiçbir düzenleme yok. Düzenleme olmayınca istisna işliyor. İstisna demek de kaba güç demek. Kim ne çıkarına geliyorsa o şekilde hareket ediyor.
Sonunda belki de küresel politikaya hiç imkân vermediği için daha da bir kötü durum ortaya çıkıyor. Bir anlamda buradan şu sonuç çıkarılabilir. DTÖ gibi dünya üzerinde işleyen birtakım kurumlar ortaya çıktığı zaman siyaset yapmak daha kolaylaşıyor, çünkü küresel bir hareketin karşısında bir muhatap var. Küresel hareketin karşında muhatap olmadığı zaman ne yapılacağı hiç belli değil. Sağlık sektöründeki beyin göçü bunun örneği. Mesela Amerika, Kanada, Britanya, Avustralya gibi Anglosakson ülkelerde sağlık profesyonellerinin, yani doktorlar ve hastabakıcılarının aşağı yukarı %25’i yurt dışında, yani o ülkelerin dışında eğitim görmüş insanlar.
Ö. Madra: Evet.
Ç. Keyder: O ülkeler için bu rakamlar, %25, çok fazla değilmiş gibi gözükse dahi, doktorların ve hastabakıcıların dünya yüzeyinde dağılması ile ilişkili muazzam bir eşitsizlik var. Gönderen ülke, yani göç veren ülkelerde, çok büyük maliyetler ortaya çıkmaya başladı.
Bu ayın başında dünya AIDS günü vardı.
Ö. Madra: Evet.
Ç. Keyder: O sırada birtakım istatistikler çıktı. Mesela Malavi, Gana vs. gibi böyle “sub- Saharan” Afrika’daki ülkelerde hastabakıcı ve doktorların yarısına yakını yurtdışına gitti ya da gitmek üzere. Filipinler’e dair çok ilginç bir rakam gözüme ilişti. 2001 yılında bir yıl içinde Filipinler’deki tüm hastabakıcıların dörtte biri ülkeyi terk etmiş.
Ö. Madra: Üff..çok ciddi bir durum tabii ki.
Ç. Keyder: Bu çeşitli şekillerde oluyor. Doktorlar, muhtemelen daha çok kendi başlarına gidiyorlar. Bazı gönderen ülkelerde hastabakıcılar açısından bu işi özendirici birtakım gelişmeler de var. Mesela, Amerikan standartlarına uygun olsun, hemen gidebilsinler diye hemşire okullarının müfredatı değiştiriliyor. Sonuç olarak mesela Türkiye’de 15-20 sene eğitim görmüş bir doktor veya 12-15 yıl okumuş bir hastabakıcı kalkıyor ve gidiyor. Bu Türkiye açısından belki Malawi’de olduğu kadar çok önemli olmayabilir, fakat öyle bir durum
ki eskiden bizim DPT’nin şu yılda şu kadar doktora, şu kadar hemşireye ihtiyacımız var şeklinde yaptığı personel planlamaları vardı ya, bunu yapmanıza imkân kalmıyor, çünkü siz istediğiniz kadar yetiştirin, yetiştirdiğiniz anda eğer bunların %50’si Amerika’ya gidecekse ne yapacaksınız?
Ö. Madra: Evet, bunlar gelişmiş, sanayileşmiş ülkelere gidiyorlar.
Ç. Keyder: Gayet tabii, çünkü ücret farklılıkları muazzam, muhtemelen iş tatmini, ondan sonra meslekte ilerleme imkânları vs. çok daha fazla. Dolayısıyla çok önemli bir kaçış ve bizim o yetmişlerde bahsettiğimiz beyin göçü şeklinde bir olayın artık çok daha somut bir görüntüsü ortaya çıkıyor.
Ö. Madra: Evet. Çok vahim..
Ç. Keyder: Bu gidişle, bu küreselleşmenin ortaya çıkardığı konsantrasyon ve eşitsizlik öyle bir durum olabilir ki, siz burada eğitiyorsunuz fakat insan hakları vs. dolayısıyla insanları cenderede tutmanıza imkân yok. Ondan sonra herkes kaçıyor. Ne yapacaksınız?
Ö. Madra: Buna DTÖ’den bir tedbir var mı?
Ç. Keyder: Yok, çünkü DTÖ göç olayını kurallara bağlayamıyor. Küreselleşme metada, sermayede, para akımında tek bir birim ortaya çıkarıyor. Fakat göç olayında hâlâ ulus devletler söz konusu ve göç oluyor, olmuyor, ne kadar oluyor konularında ulus devletler karar veriyor. Sağlık personeli ihtiyacı olan ülkeler de bu konuda rahatlıkla istisna yaratabiliyorlar.
Siz bir hastabakıcı ya da doktorsanız yarın gitseniz Amerikan konsolosluğuna, ben geliyorum deseniz, herhalde vizenizi 24 saat içinde sağlayabilirler. Bu göç konusunda istisnayı kimin belirlediği çok önemli olmaya başladı. Bunun karşılığında -çok uzak bir ihtimal ama- bütün herkese dünyada serbest dolaşım hakkı verilsin denilebilir. O zaman farklı sonuçlar ortaya çıkar, ama bu şu anda çok gerçekçi bir politika değil herhalde. Tek tek ülkelerin bunun karşısında bir şey yapmaya da şu anda pek imkânı yok. Çünkü siz “ben doktorları sınır dışına bırakmıyorum” derseniz, bu insan haklarına karşı bir olay ve muhtemelen herkesi karşınızda bulursunuz. Planlama yapmaya kalksanız, planlamayı yapamıyorsunuz, çünkü sürekli musluk damlıyor, kural koymaya imkân yok. Buna karşılık gücü olan parayı bastırıyor ve istisna teşkil ediyor.
Ö. Madra: Evet.. acıklı bir not ama bununla da ciddi biçimde konuşup mücadele etmekten başka da bir yol göremiyoruz tabii. Peki, çok teşekkür ederiz Çağlar.
Ç. Keyder: Tamam Ömer, hoşça kal.
Ö. Madra: Görüşmek üzere..
