‹letiflim / Correspondence:
Doç. Dr. Timuçin Kaflifo¤lu. Eskiflehir Osmangazi Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Romatoloji Bilim Dal›, Eskiflehir • Tel: 0222 239 29 79 / 2927 • e-posta: tkas@mynet.com
Ç›kar çak›flmas› / Conflicts of interest:Ç›kar çak›flmas› bulunmad›¤› belirtilmifltir. / No conflicts declared. ‹ntravezikal Bacillus Calmette-Guerin (BCG) yüzeyel
mesane kanserinin tedavisinde kullan›lan etkin bir ajan-d›r.[1]
BCG, kullan›ma giren ilk immünoterapi yöntemi-dir ve karsinoma in situ vakalar›n›n %70’ten fazlas›nda rezidü tümörü eradike eder.[2]
Direkt terapötik etkisi yok-tur ve immün mekanizmalar› tetikleyerek etki etti¤i dü-flünülmektedir.[1]Yan etkileri aras›nda lokal inflamatuar reaksiyon, epididimit, apse oluflumu, pnömoni, sepsis ve döküntü say›labilir.[3]
Genellikle iyi tolere edilmesine ra¤men BCG uygulamas›ndan sonra geliflen poliartrit ve reaktif artrit vakalar› rapor edilmifltir.[1] Artrit geliflme s›kl›¤› %0.5 olarak bildirilmektedir.[1]
Literatürde 43 ta-ne de septik artrit vakas› vard›r.[4]
Burada, 3. BCG
uygu-lamas›ndan 10 gün sonra reaktif artrit geliflen bir olgu su-nuyoruz.
Olgu Sunumu
A¤r›s›z hematüri nedeniyle May›s 2010’da Üroloji Bölümü’nde yatmakta olan 50 yafl›ndaki erkek hastaya uy-gulanan transüretral rezeksiyona ait patoloji sonucu Gra-de 3 tranzisyonel hücreli karsinom olarak geldi. Ekim 2010’da, haftal›k BCG uygulamas›n›n 3. dozundan 10 gün sonra diz a¤r›s› ve atefl nedeniyle bölümümüze bafl-vurdu. Fizik muayenede her iki dizde flifllik, sol alt ekstre-mitede rüptüre olmufl baker kisti, sol ayak bile¤inde a¤r› ve flifllik saptand›. Eritrosit sedimentasyon h›z› (ESH) 62
‹ntravezikal Bacillus Calmette-Guerin (BCG) uygulamas›
reaktif artrit nedeni olabilir
Intravesical BCG instillation may cause reactive arthritis
N. fiule Yaflar Bilge, Timuçin Kaflifo¤lu, Cengiz Korkmaz
Eskiflehir Osmangazi Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Romatoloji Bilim Dal›, Eskiflehir
Olgu Sunumu/ Case Report
Gelifl tarihi / Received: A¤ustos / August 13, 2011 Kabul tarihi / Accepted: Eylül / September 21, 2011
Summary
Intravesical Bacillus Calmette-Guerin (BCG) instillation, a safe and effective treatment option for superficial bladder cancer, is usually well tolerated and it rarely causes side effects. Arthritis is one of the adverse effects of intravesical BCG administration and its prevalance is about 0.5%. It usually recovers completely with discontinuation of the BCG administration. Non-steroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs) and immunosuppressives are rarely needed for treatment. Herein we report a 50 year old male who has developed reactive arthritis 10 days after the third intravesical BCG instillation. Indomethacin was not enough for remission and sulphasalazine was added to the therapy.
Key words: BCG, bladder carcinoma, immunotherapy, intravesi-cal instillation, reactive arthritis
Özet
‹ntravezikal Bacillus Calmette-Guerin (BCG) uygulamas› yüzeyel mesane kanseri tedavisinde kullan›lan etkinli¤i yüksek, güvenli bir yöntemdir. Genellikle iyi tolere edilir ve yan etkileri nadiren görü-lür. Artrit, intravesikal BCG uygulamas›n›n nadir görülen bir yan etkisidir ve s›kl›¤› %0.5 olarak bildirilmifltir. Genellikle BCG uygu-lamas›n›n kesilmesi ile tamamen iyileflir, non-steroid antiinflama-tuar ilaçlara (NSA‹‹) veya immünsupresif tedaviye pek ihtiyaç du-yulmaz. Burada, 3. BCG uygulamas›ndan 10 gün sonra reaktif ar-trit geliflen, tedavi için NSA‹‹’ nin yeterli olmad›¤› 50 yafl›nda bir er-kek hasta sunuyoruz.
Anahtar sözcükler: BCG, mesane kanseri, immünoterapi, intra-vezikal uygulama, reaktif artrit
RAED Dergisi 2011;3(3-4):61-63 doi:10.2399/raed.11.011
www.raeddergisi.org
2011 © Yay›n haklar› Romatoloji Araflt›rma ve E¤itim Derne¤i (RAED)'e aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Yay›nc›l›k taraf›ndan yay›mlanmaktad›r. Copyright © 2011 Society for Education and Research in Rheumatology. All rights reserved. Published by Deomed Publishing, Istanbul.
mm/saat (N 0-20), C-reaktif protein (CRP) düzeyi 14.3 mg/dL (N 0-0.5) idi. HLA B27 negatif ve PPD anerjikti. Artrosentez yap›ld› ve sinovial s›v›n›n mikroskopik incele-mesinde lökosit hakimiyeti gözlendi. ‹ntravezikal BCG uygulamas›na ba¤l› reaktif artrit geliflti¤i düflünüldü. BCG uygulamas› durduruldu ve indometazin baflland›. PPD anerjik oldu¤undan tüberküloz profilaksisi verilmedi. Te-davinin bafllamas›ndan 1 hafta sonra sa¤ dizde a¤r› ve flifl-lik flikayeti devam eden hastaya artrosentez yap›ld›, 80 cc sinovial s›v› aspire edildi ve eklem içi 80 mg metil predni-solon enjekte edildi. Bir ay sonra her 2 ayak bile¤inde ar-trit ve dizlerde flifllik flikayetleri devam etmekte olan hasta-ya sülfasalazin (SSZ) 2 g/gün baflland›. SSZ ve non-steroid antiinflamatuar ilaç (NSA‹‹) tedavisinden 6 hafta sonra fi-zik muayenede sinovit bulgusu yoktu. Hasta tedavinin 6. ay›nda tekrar de¤erlendirildi¤inde eklem flikayetleri tama-men gerilemiflti.
Tart›flma
Mesane kanseri tan›s› alan hastalar›n %70-80’inde yü-zeyel tutulum görülür ve transüretral rezeksiyon ile kür sa¤lanabilir. Transüretral rezeksiyon sonras› rekürren ve progresif hastal›¤› önlemek için kemoterapötik ve immü-nomodülatör ajanlar kullan›l›r.[3]
‹dame tedavisinin uygu-lanmas› ile tekrar oran› azalmaktad›r. ‹ntravezikal BCG uygulamas›n›n antitümör etkileri ilk kez 1976 y›l›nda Morales taraf›ndan tan›mlanm›flt›r.[5]
O tarihten beri yü-zeyel mesane kanseri tedavisinde kullan›lan etkin ve gü-venli bir tedavi yöntemidir.[6]
BCG ile immünoterapinin mesane kanseri üzerine direk etkisi yoktur ancak çal›flma-lar BCG uygulamas› ile tetiklenen lokal immün mekaniz-malar›n terapötik etki sa¤lad›klar›n› göstermektedir.[6] BCG enjeksiyonu ile lokal inflamasyon uyar›l›r ve Th-1 si-tokin yan›t› sa¤lan›r.[6.7]
Aktive T hücreleri IL-1 ve IFN-γ gibi sitokinlerin üretimini sa¤lar, bu sitokinler BCG en-jekte edilen hastalar›n idrar›nda ifllemden 12 saat sonra saptanabilir ve fenotipik modifikasyonla anti-tümör etki gösterirler.[7]
BCG tedavisi genellikle iyi tolere edilse de hastalar›n %5’inde halsizlik, atefl, sistit ve hematüri gibi yan etkiler görülebilir.[6]
Bu iyi bilinen yan etkilerin yan› s›ra üveit, Sjögren sendromu, daktilit ve bursit de geliflebilir.[1] Ar-tralji hastalar›n %0.5-1’inde görülen bir yan etkidir.[8]‹lk uygulamadan birkaç gün ila 5 ay sonras›nda el eklemle-rinde ve dizlerde simetrik poliartrit geliflebilir.[9]
Hastala-r›n %90’›nda son uygulamadan 2 hafta sonra artrit tablo-su geliflir.[6]
Mekanizma tam bilinmemekle birlikte mole-küler benzerli¤in sonucu oldu¤u düflünülmektedir.[1] Eden ve ark. taraf›ndan yap›lan bir çal›flmada M.
tubercu-losis’in artritojenik klonu ile k›k›rdak aras›ndaki çapraz re-aksiyonun artriti tetikleyebilece¤i gösterilmifltir.[10] BCG uygulamas› sonras›nda üretilen CD4 + T hücreleri k›k›r-dak kökenli peptit ve mikobakteri kökenli peptitlerle çap-raz reaksiyona girer ve eklem hasar›na neden olur.[1]
Ayr›-ca, mikobakteri ›s› flok proteini (HSP) 65 ve insan HSP 60 aras›nda homoloji vard›r. BCG uygulamas› sonras› ge-liflen immün yan›t çapraz reaksiyona ve otoimmüniteye neden olabilir.[1]
Mesane kanserinin tedavisi için gerekli olan immün yan›t›n reaktif artrit geliflimine sebep oldu-¤una inan›lmaktad›r.[8]
Tekrarlayan enjeksiyonlar artrit geliflimini tetikleye-bilir.[8]
Sadece BCG tedavisinin kesilmesi ve NSA‹‹ ile klinik remisyon sa¤lanabilir ancak baz› vakalarda korti-kosteroidler veya di¤er immünosupresif ajanlara ihtiyaç duyulabilir.[6]Literatürde hidroksiklorokine iyi yan›t al›-nan vakalar bildirilmifltir.[1]
Antitüberküloz tedavi rutinde kullan›lmaz.[4]
fiiddetli semptomlara sahip olgularda izo-niazid kullan›lmas›n›n tedaviye yan›t› artt›rd›¤› düflünül-mektedir.[1]
Tan›ya yard›mc› özel bir test olmad›¤›ndan öykü çok önemlidir. Hastalar›n %60’› HLA B27 pozitif oldu¤un-dan genetik yatk›nl›¤›n rolü oldu¤u düflünülmektedir.[1,6] Bizim hastam›z HLA B27 negatifti ve NSA‹‹ tedavi için yeterli olmad›. Literatürde steroid ya da hidroksikloro-kin, metotreksat veya siklofosfamid gibi immünosupresif ajanlar›n kullan›lmas›na yer verilmektedir. Ancak SSZ kullan›lmas›na dair bir bilgi yoktur. Biz, di¤er spondilo-artropati grubu hastal›klar›n tedavisinde al›nan iyi yan›t› göz önünde bulundurarak SSZ eklemeyi tercih ettik. Ay-n› sebepten dolay› SSZ ile steroid de¤il NSA‹‹ kombinas-yonu kulland›k. Eklem içi steroid enjeksikombinas-yonu ve NSA‹‹’a yan›t yeterli olmad›¤›ndan SSZ ekledik. Baz› vaka bildiri-lerinde önerilse bile PPD anerjik oldu¤undan antitüber-küloz tedavi bafllanmad›, SSZ, NSA‹‹ kombinasyonu ve lokal steroid enjeksiyonu yeterli klinik yan›t› sa¤lad›.
Benzer hastalar ile karfl›laflabilecek klinisyenlerin, ge-nellikle tamamen gerileyen ve nadiren immünosupresif tedaviye ihtiyaç duyulan bu klinik tabloyu ak›lda tutmas› önemlidir.
Kaynaklar
1. Tinazzi E, Ficarra V, Simeoni S, Peterlana D, Lunardi C. Reactive arthritis following BCG immunotherapy for bladder carcinoma. Clin Rheumatol 2005;24:425-7.
2. Lamm DL. Carcinoma in situ. Urol Clin North Am 1992;19: 499-508.
3. Lamm DL, van der Meijden PM, Morales A, et al. Incidence and treatment of bacillus Calmette-Guerin intravesical therapy in superficial bladder cancer. J Urol 1992;147:596-600.
Yaflar Bilge Nfi, Kaflifo¤lu T, Korkmaz C.‹ntravezikal Bacillus Calmette-Guerin (BCG) uygulamas› reaktif artrit nedeni olabilir
4. Clavel G, Grados F, Lefauveau P, Fardellone P. Osteoarticular side effects of BCG therapy. Joint Bone Spine 2006;73:24-8. 5. Morales A, Nickel JG. Immunotherapy of superficial bladder
cancer with BCG. World J Urol 1976;3:209-14.
6. Tinazzi E, Ficarra V, Simeoni S, Artibani W, Lunardi C. Reactive arthritis following BCG immunotherapy for urinary bladder carcinoma: a systematic rewiew. Rheumatol Int 2006; 26:481-8.
7. Jackson AM, Alexandroff AB, Kelly RW, et al. Changes in uri-nary cytokines and soluble intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1) in bladder cancer patients after Bacillus
Calmette-Guerin (BCG) Immunotherapy. Clin Exp Immunol 1995;
99:369-75.
8. Devlin M, Deodhar A, Davis M. Arthritis as a complication of intravesical BCG vaccine. BMJ 1994;18:1638.
9. Goupille P, Soutif D, Valat JP. Arthritis after Calmette-Guerin bacillus immunotherapy for bladder cancer. J Rheumatol 1992; 19:1825-6.
10. Eden Wv, Holosh›tz J, Nevo Z, Frenkel A, Klajman A, Cohen IR. Arthritis induced by a T-lymphocyte clone that responds to
Mycobacterium tuberculosis and to cartilage proteoglycans. Proc
Natl Acad Sci 1985;82:5117-20.
