OBEZ HASTA
TANI VE TAKİBİNDE LABORATUVAR
Dr.Janserey Batu
Biyokimya ve Klinik Biyokimya Uzm.
Düzen Laboratuvarlar Grubu, Ankara
XXI. Düzen Klinik Laboratuvar Günleri, 2011
Obezite Tanımı
• Vücut Kitle İndeksi (VKİ) > 30 kg / m²
• Artmış Bel Çevresi (cm): Artan yağ dokusunun nerede biriktiği önemlidir.
• Bel/Kalça Oranı
Artmış Bel Çevresi
• VKİ’nin önemli bir eksikliği vücut yağ dağılımı hakkında bilgi vermemesidir.
• Bel Çevresi: İnsülin direnci ve kan basıncı yüksekliğini öngörmede kilo ve toplam yağ kitlesinden üstündür.
http://www.turkendokrin.org Obesity 19, June 2011 ,1272-1278
2010 Dec;23(2):191-9. Epub 2010 Jul 20 http://www.turkendokrin.org
Eur J Clin Nutr. 2010 Jan;64(1):6-15
Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği
• Erkek ≥ 102 (pantolon ölçüsü 50)
• Kadın ≥ 88 cm kardiyovasküler hastalık risk↑
(IDF 2005’de bu sayıları 94 ve 80 cm’ye çekmiştir)
• “Bel çevreniz, boyunuzun yarısından az olsun!”
Artmış Bel Çevresi
Bel/Kalça Oranı
• Kadın ≤ 0.8
• Erkek ≤ 0.9
epirev.oxfordjournals.org/content/29/1/115.short www.usn.co.uk/images/waist_hips.png
ABD’deki Etnik Gruplarda Kombine Hiperlipidemi
• Afrikalılarda beyazlara kıyasla VKİ’nin kombine hiperlipidemiye etkisi düşük.
• İspanyol kökenli Amerikalılarda VKİ’nin kombine hiperlipidemiye etkisi belirgin.
• Etnik kökene göre, VKİ’nin hiperlipidemideki rolü değişmekte.
Metabolism. 2009 February ; 58(2): 212–219. doi:10.1016/j.metabol.2008.09.016
Solda: Düzenli diyetle beslenmiş fare
Sağda: Yüksek yağlı diyetle beslenmiş farenin adipoz dokusu. Adipositler daha büyük ve inflamatuar
hücreler görülmektedir.
Clinical Chemistry 57:2 162–167 (2011)
Obez hastam için
hangi testleri istemeliyim?
DUTCH-PREVEND
• 1325 obez (BMI > 30 kg/ m²)
• 28-75 yaş
• Sadece % 6.8’i ‘’metabolik olarak sağlıklı’’
(kalp hastalığı veya stroke öyküsü, DM, HT yok, dislipidemi, kolesterol düşürücü ilaç kullanımı yok) grubuna dahildir.
Dutch-Prevend Study (Prevention of Renal and Vascular Endstage Disease)
PCOS
ABD’de PCOS reprodüktif çağdaki kadınlarda en sık rastlanan endokrin
hastalıklardandır (% 4-12)
• Avrupa’da PCOS prevalansı: % 6.5-8
• İspanya’da yapılan bir çalışmada:
Zayıf kadınlarda → % 5.5 prevalans
Obez kadınlarda → % 28.3 prevalans
Clin Endocrinol Metab. Jun 2004;89(6):2745-9 Arch Intern Med 2006;166:2081–2086
OBEZ HASTA LABORATUVARA GELDİĞİNDE
DM Taraması Glukoz, HbA1c,İnsülin direnci, Mikroalbümin Dislipidemi Kolesterol, LDL, HDL, açlık ve pp TG, Apo B,
Apo A1 İnflamasyon
ve koag.
hs-CRP, fibrinojen, PAI-1
Karaciğer AST,ALT,ALP,GGT,LDH, 5’-NT, T.protein, Albumin, PT, Prealbumin, RBP, bilirubin Kemik 25-OH Kolekalsiferol
Diğer FABP-1, Ürik a.
DM Risk Taraması
• İnsülin direnci : Obezlerde esas ortak lab.
bulgusudur. Genetik ve çevresel faktörlerle
desteklenen metabolik kaskadın başlatıcısıdır.
DM Risk Taraması
• IDF ve ADA kararı → BMI ≥ 25kg/ m² ise yıllık tarama
• ADA, DM taraması veya DM riskinin belirlenmesi için:
AKŞ, HbA1c veya 2 saatlik 75 gr OGTT testlerini uygun bulmaktadır.
• Mikroalbüminüri, rastgele glukoz.
DM Risk Taraması
*Farklı bir günde testin tekrarıyla doğrulanmış Açlık (en az 8 saat)
Plasma Glukoz (mg/dL) TANI
≤ 99 Normal
100-125 Prediabet (bozulmuş
açlık glukozu)
≥ 126 DM*
DM Risk Taraması
Açlık Plazma Glukoz (100-125 mg/dL) (Bozulmuş Açlık Glukozu)
75 gr. OGTT önerilir.
Dıabetes Care, Volume 32, Supplement 1, January 200
DM Risk Taraması
*Farklı bir günde testin tekrarıyla doğrulanmış 75gr.OGTT’de 2.saat
Plasma Glukoz (mg/dL) TANI
≤139 Normal
140-199 Prediabet (bozulmuş
glukoz toleransı)
≥200 DM*
DM Risk Taraması
Rastgele (Random)
Plasma Glukoz (mg/dL) TANI
≥200 + hiperglisemi
semptomları DM
DM Risk Taraması
• HbA1c ≥ 6.5% → DM (National
Glycohemoglobin Standardization Program tarafından sertifiye edilmiş bir lab. metodu ile yapılmışsa ve Diabetes Control and
Complications Trial assay (DCCT)’e standardize edilmişse)
• 5.7 ≤ HbA1c ≤ 6.4 : Artmış DM riski
Standards of Medical Care in Diabetes 2010 (ADA)
DM Risk Taraması
ADA, HbA1c düzeyinin;
• Tedavi hedeflerine ulaşmış hastalarda yılda en az iki defa
• Glisemik kontrol hedeflerine ulaşamamış veya tedavisini yeni değiştirmiş hastalarda yılda en az dört defa ölçülmesini önermektedir.
Standards of Medical Care in Diabetes 2010 (ADA)
DM Risk Taraması
PREDİYABETİK HASTA
1) Gelecekte DM Gelişme Riski Yüksek Bozulmuş Açlık Glukozu veya Bozulmuş Glukoz Toleransı
2) Gelecekte DM Gelişme Riski ÇOK Yüksek
Gelecekte DM Gelişme Riski ÇOK Yüksek (Prediyabetik) Hastaya Ne Önerelim?
Bozulmuş Açlık Glukozu (100-125mg/dL) +
Bozulmuş Glukoz Toleransı (pp kan şekeri) (140-199mg/dL) +
Diğer risk faktörleri a-) HT, birinci dereceden akrabada DM
b-) %6,5 > HbA1c > %6; HDL↓; TG↑
+
60 yaş altı OBEZ
Yaşam Tarzı, Endokrinoloji (METFORMIN)
Gelecekte DM Gelişme Riski Yüksek Hastaya (Prediyabetik) Ne Önerelim?
• % 5-10 kilo kaybı
Diyet
Fiziksel aktivitenin arttırılması (Haftada en az 2,5 saat yürüyüş)
• Yılda bir tarama
Standards of Medical Care in Diabetes 2010 (ADA)
Asemptomatik Çocuklarda DM Taraması (ADA)
Hangi çocuklar taranmalı?
• Fazla kilolu (Yaş ve cinsiyet için VKİ’nin 85. percentilede olması, boy için kilonun 85. percentile veya kilonun boy için idealin 120%si olması)
olup aşağıdaki risk faktörlerinden ikisine sahip olan çocuklar:
• Ailede DM hikayesi (1. veya 2.derece)
• Irk (Asyalı Amerikalılar, Latin Amerikalılar,…)
• İnsülin direnci belirtileri veya ilişkili durumlar (acanthosis nigricans, HT, dislipidemi, PCOS, düşük doğum ağırlığı)
• Annede DM veya GDM hikayesi
Dıabetes Care, Volume 32, Supplement 1, January 2009
Asemptomatik Çocuklarda DM Taraması (ADA)
DM taramasına ne zaman başlanmalı?
• 10 yaş
• Puberteye daha erken girmişse puberteye girildiğinde.
Tarama aralıkları?
• Her üç yılda bir Nasıl taranmalı?
• Açlık Plazma Glukoz
Dıabetes Care, Volume 32, Supplement 1, January 2009
OBEZİTEDE DİSLİPİDEMİ
Obezitede Dislipidemi (1)
• VLDL yapımı ↑, LPL-aracılı lipoliz bozulur → Açlık ve pp TG’den zengin lipoproteinler ↑
• Postprandial TG (insülin direnciyle ilişkili):
Prognozla, açlık TG’den daha iyi koreledir.
• Tip 2 DM hastalarının kayda değer bir kısmında açlık TG normalken pp hipertrigliseridemi
Obezitede Dislipidemi (2)
• T-Kolesterol ↑ , non-HDL-kolesterol ↑
• LDL ↑
• HDL↓(Ayrıca, HDL’nin kolesterol içeriği azalır).
• VLDL ve LDL’nin kolesterol içeriği artar.
• sd-LDL↑
Obezitede Dislipidemi (3)
sd-LDL
• Arter duvarından daha kolay penetre olur.
• LDL reseptörlerine daha zor bağlanır.
• Daha hızlı okside olur.
Daha aterojenik
Obezitede Dislipidemi (4)
• apoB (apolipoprotein B) ↑ (Lipid partiküllerinin toplamını yansıtır (LDL + IDL + VLDL)
• apoA-I (apolipoprotein A-I) ↓
• Lipoprotein elektroforezi
• Lipid tolerans testi (tedavi stratejisi yok)
• target cell → KC’deki lipid metabolizması
bozuklukları → yağlar RBC zarlarında depolanır
Obezitede Dislipidemi (5)
İdeal Düzeyler
• LDL < 100 mg/dL
• HDL > 50 mg/dL
• TG < 150 mg/dL
• Non-HDL (total kolesterol-HDL) < 130 mg/dL
KİLO KAYBININ
SERUM LİPİD DÜZEYLERİNE ETKİSİ
oilpaintingdiscount.com
Obezitede Dislipidemi (6)
• FDA’in, obezite ilaçlarının (e.g. Orlistat; intestinal lipazın parsiyel blokerı) klinik etkinliğinin tespiti için belirlediği süre 6 aydır.
Int.J.Obes.Relat Metab Disord. 25:1713-1721, 2001
Obezitede Dislipidemi (7)
• Muls ve ark. ALTI AYDA kilo kaybının sonunda aşağıdakileri sonuçları tespit etmişlerdir:
* Kilo kaybı % 3.8
* Kolesterolde % 4 azalma
* LDL’de % 7.6 azalma
* TG’de kayda değer değişiklik yok
Int.J.Obes.Relat Metab Disord. 25:1713-1721, 2001
Obezitede Dislipidemi (8)
Bir Yıl veya Daha Kısa Sürede Kilo Kaybı
• Kilo kaybının akut döneminde genellikle HDL kolesterol ↓
• Stabil bir kiloya ulaşanlarda kaybedilen her kilo için HDL’de 0.14 mM yükselme saptanmıştır.
Diabetes, Obesity and Metabolism,4,2002,379-387
OBEZİTEDE
İNFLAMASYON ve KOAGULASYON
vermeer0708.wordpress.com
Obezitede İnflamasyon (1)
hs-CRP
Kardivasküler Hastalık risk değerlendirmesi
Düşük Orta Yüksek
<1 mg/L 1-3mg/L >3 mg/L
Kolesterol düzeyi yüksek olmasa dahi hs-CRP > 3mg/L → STATİN İNDİKASYONU
Obezitede İnflamasyon (2)
hs-CRP
• Yüksek düzeyleri insülin direnciyle, abdominal obeziteyle ilişkilidir.
• Viseral yağ, toplam adipoz dokudan bağımsız olarak CRP ile koreledir.
• İnsülin ve TG (açlık ve 8.saat) düzeyleriyle pozitif ; HDL düzeyiyle negatif korelasyon içindedir.
Obezitede İnflamasyon (3)
hs-CRP
• 8.saat TG düzeyi ile CRP arasındaki korelasyon, inflamasyonla postprandial yağ klerensi
arasında bağlantı olduğunu düşündürür.
Obezitede Koagülasyon (1)
• Obezitedeki prokoagulan durum, fibrinojen ve
plasminojen aktivator inhibitor-1 (PAI-1) artışıyla karakterizedir.
• Fibrinojen ve PAI-1 : aterojenik proçeslerde rolü vardır.
• Artmış fibrinojen ve PAI-1 düzeyleriyle VKİ yüksekliği arasında ilişki olduğunu gösteren birçok çalışma vardır.
Obezitede Koagülasyon (2)
PAI-1
• Fibrinolizin esas inhibitörü
• Obezitede adipoz dokuda (bilhassa viseral adipoz dokuda) PAI-1 ekspresyonu artar.
OBEZİTEDE KARACİĞER
Obezitede Karaciğer (1)
Obezitede Hepatosteatoz Riski
• Nonalkolik obezlerde (% 95), normal
populasyona (% 20) göre 4.6 kat fazladır.
• Obez olup ciddi miktarda alkol tüketenlerde ise 5.8 kat fazladır.
Dionysos study
Obezitede Karaciğer (2)
Obezitede Hepatosteatoz Riski
• NAFLD’in yaklaşık %10 unda NASH
• NASH’ın % 8–26’sında siroz.
Obezitede Karaciğer (3)
Karaciğer - Enzimler
• AST / ALT<1 (hepatosteatoz), LDH
• ALT’si yüksek olan hastalarda kilo kaybı ALT’yi düşürebilir.
• Abd.USG
Obezitede Karaciğer (4)
Karaciğer- Sentez Fonksiyonları
• T.protein, Albumin (yö: 20 gün)
• Protrombin zamanı (PT) (Faktör VII sadece KC’de sentezlenir) (yö: 4-6 saat)
• Prealbumin, (yö: 48 saat) Transtiretin (yö:1-2 gün), Transferrin (yö:6 gün)
• RBP (yö:12 saat)
Obezitede Karaciğer (5)
Karaciğer- Atılım Fonksiyonları
• ALP, GGT, 5’-NT
• Bilirubin, Safra asitleri (Kolelithiasis, Kolesterol taşları)
• Rose Bengal, Sulfobromophthalein Atılımı (TARİHİ)
Obezitede Karaciğer (6)
Karaciğer- İndeksler
• Karaciğerde fibrozis ve/veya nekroz ve inf.nun kesin tanısı karaciğer biyopsisiyle konur.
• İndeksler, serum analitlerini kullanarak
karaciğerde siroz, fibrozis, nekroinflamasyon tanısı ve tedavi etkinliğinin takibinde umut
vericidir.
• PGA indeksi, Fibrotest ve Actitest indeksleri FIBROSpect II indeksi, Forns indeksi
OBEZİTEDE DİĞER BELİRTEÇLER
my.opera.com
Liver type - Fatty acid binding protein-1 (FABP-1)
• Steatozu olan obezlerde > steatoz yok (128%, p<0.001)
• Ancak NASH gelişmiş olanlarda< sadece steatoz (73%, p<0.001)
• NASH-progressive < NASH-mild < sadece steatoz
Hepatology. 2009 April ; 49(4): 1375–1384.
Ürik Asit
• Hiperüriseminin metabolik sendrom ve renal hastalıkta rolü vardır.
• Hiperürisemi: HT, DM, stroke, kardiovasküler hastalık gelişimini öngörür.
Obezite ve Genetik
• Tanımlanmış 18 gen var.
• 13 tane aday gen var.
Major etkili olanlar :
• FTO: fat mass and obesity associated
• MC4R: melanocortin 4 receptor
• LEP: leptin
İlginiz ve Dikkatiniz İçin Teşekkürler
angel-art-house.com
REFERANSLAR
• Dıabetes Care, Volume 33, Supplement 1, January 2010
• Dıabetes Care, Volume 32, Supplement 1, January 2009
• International Journal of Obesity (2001) 25, 1713–1721
• American Society for Nutritional Sciences., March 2002
• J Am Soc Nephrol 17: S165–S168, 2006
• Hepatology. 2009 April ; 49(4): 1375–1384
• Metabolism. 2009 February ; 58(2): 212–219
• Clinical Science (2008) 114, 183–193
• Clinical Chemistry 52:3 405–413 (2006)
• Clinical Chemistry / Adiponectin, CRP, and Metabolic Syndrome
• Clinical Chemistry 48:2, 278–283 (2002)
• J Clin Pathol 2008;61:697-706
