Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Nedir?
SGK, özel sağlık sigortası olanlara yeni bir düzenlemeyle destek vererek, özel sağlık sigortası olan hastaların faturalarının belli bir kısmını kuruma yansıtabilmelerini sağlayacak. Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı, Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü B.13.2.SGK.0.11.05.03 / 674 sayılı 28.06.2012 tarihinde bir genelge yayınlayarak “Tamamlayıcı veya Destekleyici Sağlık Sigortası”hakkında bazı düzenlemeler yapmıştır.
Ders notları için kaynak: https://www.sigortam.net/saglik- sigortasi/tamamlayici-saglik-sigortasi-nedir
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Nedir?
Düzenlemeyle, kurum tarafından kapsama alınmayan, kapsam dahiline alınmış olsa bile kısmen karşılanan sağlık harcamalarının oluşması durumunda veya kişilerin daha yüksek standartlarda sağlık hizmeti almayı talep etmeleri halinde tamamlayıcı sağlık sigortası ile sağlık hizmetlerinin rahat ve sürdürülebilir olması amaçlanmıştır. Ayrıca kuruma geri ödemelerdeki uygulama farklılıklarının kaldırılarak, yaşanan sıkıntıların çözümlenmesi tasarlanmıştır.
Bugüne kadar özel sağlık sigortası olanlar tedavi giderlerini ya sigorta şirketine ya da SGK’ya fatura edebiliyorlardı. Özel hastaneler de sağlık harcamalarının tamamını özel sigortalardan alıyorlardı. Bu getirilen yeni düzenleme ile SGK tarafından kapsama alınmayan bazı harcamalar destekleyici sağlık sigortası (tamamlayıcı sağlık sigortası) ile kapsama alınabilmektedir.
Tamamlayıcı sağlık sigortası kapsamında verilebilecek olan hizmetler
Tamamlayıcı sağlık sigortası isteğe bağlı özel bir sigorta türü olup, sigorta kapsamında verilebilecek olan hizmetler şunlardır.
a) Kurumca finansmanı sağlanmayan sağlık hizmetleri (estetik girişimler, akupunktur gibi alternatif tedaviler vs.),
b) İlave ücret tutarları,
c) Konaklama, otel ücreti gibi hastadan alınabilecek tutarlar,
d) Sağlık hizmet sunucusu ile sigorta şirketi arasında yapılabilecek anlaşmaya göre, Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) fiyatları üzerinde kalan tutarlar tamamlayıcı sağlık sigortası kapsamında değerlendirilebilecektir.
Tamamlayıcı sağlık sigortasında, hasta katılım payları sigorta kapsamı dışında tutulmuştur.
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası İşlemleri Nasıl Yapılır?
Sağlık hizmet sunucusu ile özel sağlık sigortası şirketi arasında, sağlık hizmeti sunumuna ait bedellerin ödenmesine ilişkin olarak aksine bir anlaşma yapılmadığı takdirde, Kurum mevzuat hükümleri çerçevesinde işlem yapılması gerekmektedir.
Bu durumda, tamamlayıcı veya destekleyici sağlık sigortasına sahip genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere aynı tedavi döneminde sunulan sağlık hizmet bedellerinden;
1. Kanunun 63’ üncü maddesi kapsamında sunulan sağlık hizmetlerine ait olanlar, Kurum mevzuatı çerçevesinde Kuruma,
2. Bu maddenin birinci fıkrasında sayılan ve tamamlayıcı veya destekleyici sağlık sigortası poliçesi kapsamında tanımlı olanlar, ilgili özel sağlık sigortası şirketine,
3. Sigorta poliçesi kapsamında yer almayan ilave ücret, otelcilik hizmeti, kapsam dışı sağlık hizmeti gibi hasta tarafından karşılanması gereken tutarlar ise hastaya fatura edilecektir.
4. Hasta katılım payları, özel sigorta şirketleri tarafından teminat konusu yapılamayacağından hastalar tarafından ödenecektir.
Özel Sağlık Sigortası Kapsamına Girmeyen Hizmetler Hangileridir?
a) SGK tarafından finansmanı sağlanmayan sağlık hizmetlerine ait bedeller (güzelleşmek amaçlı sağlık hizmetleri, Sağlık Bakanlığı tarafından sağlık hizmeti olarak ruhsatlandırılmayan işler vb.),
b) Özel hastanelere ödenen ilave ücret tutarları,
c) İster özel, ister kamu, tüm hastanelerde özel oda,
otelcilik ücreti gibi hastadan alınabilecek tutarlardır.
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Teminatları Nelerdir I?
Yatarak Tedavi Teminat
Sigortalı başlangıç tarihinden sonra gerçekleşen rahatsızlıklara ilişkin, tıbben gerekli olması ve doktorun bu nedeni ayrıntılı olarak raporunda belirtmesi şartıyla; dahili ve/veya cerrahi yatışları, sigortalının hayati bir tehlikeye neden olabilecek acil sağlık durum giderleri, küçük müdahaleleri yatarak tedavi kapsamında özel ve genel şartlara uygun olarak ödenir.
Tek başına satın alınabilir.
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Teminatları Nelerdir II?
Ayakta Tedavi Teminat
Sigortalı başlangıç tarihinden sonra gerçekleşen rahatsızlıklara ilişkin doktor muayene, tahlil, radyoloji, modern teşhis yöntemleri, fizik tedavi ve rehabilitasyon giderleri ayakta tedavi kapsamında değerlendirilir.
Ayakta tedavi teminatı poliçe kullanımı boyunca 6 defa ile sınırlıdır.
Her bir muayene işlemi ve ilişkili değer tanı işlemleri 1 kez olarak değerlendirilir.
6 adet muayene teminatı kullanımı sonrası oluşabilecek diğer ayakta tedavi işlemleri için teminat verilmeyecektir.
Doktor muayene ve diğer tanı işlemlerinin tümünün aynı kurumda yapılması şarttır. (SGK şartı)
Ayakta ve yatarak tedavi içeren poliçelerde bekleme süresi olmadan doğum teminat mevcuttur. (Doğum teminat sigorta firmasının poliçe kaspamına göre farklılık gösterebilir.) Doğum teminatı seçilen poliçeler standart tablonun dışında fiyatlandırılacaktır.
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Prim Hesabı ve Prim Ödemeleri
• Poliçe primi sigorta başlangıç tarihindeki yaş (başlangıç tarihi ile doğum tarihi farkının gün/ay/yıl olarak hesaplanması) temel alınarak hesaplanacaktır.
• Sigorta priminin ne şekilde, hangi vade ve tutarlarda ödeneceği başvuru formu ve poliçe üzerinde belirtilecektir. Sigortalı, prim ödemelerinin tamamını poliçe üzerinde yazılı ödeme planı doğrultusunda kredi kartı ile yapar. Kredi kartı dışındaki ödeme şekilleri kabul edilmeyecektir.
• Poliçe primi sigortalının aktif SGK mensubu çalışan veya eş/çocuk olması durumuna göre belirlenmektedir.
• Poliçe primi İstanbul ve İstanbul harici iller olarak sınıflandırılmıştır.
