Omurilik Yaralanmasında Prognoz ve
Uzun Dönem Takip
Dr. Müfit Akyüz
Ankara FTR Eğitim ve Araştırma
Hastanesi
Omurilik Yaralanması
• Kişinin yaşamını bir anda değiştiren ve başına gelebilecek en ağır kişisel felaketlerden biri
• En ağır özürlülük ve engellilik oluşturan
durumlar arasında
OY Prognoz Erken belirlemenin önemi
• Öncelikle hasta ve ailesi için
– Yürüyebilecek miyim?
– Ellerimi kullanabilecek miyim?
– İdrarımı hiç tutamıyacak mıyım?
– Cinsel hayatım nasıl olacak?
• Hasta ve ailesi rehabilitasyon sonrasında günlük yaşam aktiviteleri, sosyal ve
ekonomik modifikasyonlar ve planlar
yapmak için de beklenen fonksiyonel
sonucu bilmelidirler
OY Prognoz Erken belirlemenin önemi
• Rehabilitasyon ekibi için
– Özel rehabilitasyon planı,
– Psikolojik adaptasyonun sağlanması – Nörolojik ve fonksiyonel sonuçların
prognozunun belirlenmesi
• Ekibin amacı -hastayı başarması olanaksız
veya pratik olmayan hedefler konusunda
ümitlendirmeden- mümkün olan en yüksek
fonksiyonel seviyeye getirmektir
OY Prognoz
• Patron, işveren, sağlık giderlerini karşılayan ve sosyal güvenlik kurumları (SGK, sigorta
endüstrisi)
– Rehabilitasyonda ne kadar yatacak? Maliyeti ne kadar?
– Neden bu kadar uzun yatıyor? 15 gün az yatsa fark eder mi?
– Nörolojik seviye ve şiddete göre sağlık harcaması öngörülebilir mi?
– İşe döner mi? Aynı işi yapabilir mi? Ne zaman?
– Malulen emekli mi olur? Buna ne zaman karar verilecek?
OY Prognoz
• Sekonder hasarı önleyecek nöroprotektif veya rejenerasyon-tamir amaçlı (kök hücre,
farmakolojik ajanlar vb) yeni tedavi çalışmalarının metodunu oluşturmak, uygun hastaları uygun
zamanda seçmek
– Lezyon şiddetine göre doğal seyir nedir?
– Kendiliğinden düzelme kimlerde olur, ne zamana kadar olur?
– Kimlerde, ne zaman artık düzelme olmaz?
– Bunları en erken ne zaman anlarız?
– Deneysel tedavi uygulanan hastada bazı düzelmeler olursa bunun tedaviden mi kendiliğinden mi olduğunu nasıl anlarız? İstatistiksel anlam için tedavi ve kontrol gruplarına kaç hasta almalıyız?
– Hangi grup hastalar bu deneysel tedavilere uygun?
OY Prognoz Belirleme
• Klinik - (ASIA) American Spinal Cord Injury Assosiaton – standartlarında nörolojik
değerlendirme
– Nörolojik durumu ve prognozu en doğru ve güvenilir belirler
• Elektrofizyolojik çalışmalar
• Görüntüleme yöntemleri
OY Prognoz
• Lezyonun seviye ve şiddeti prognozun en önemli belirteçleri
• Motor bozukluğun derecesi, OY sonrası genel fonksiyonel durumun en önemli belirleyicisi
• ABS’ye göre erken dönemde bile hastanın sınıflandırılması uzun dönemli prognoz
hakkında önemli bilgiler verir
KOMPLET OY (ABS A)
• Birinci hafta sonunda komplet ABS A olan hastaların %80-96’sı komplet ABS A olarak kalmaktadır.
• Bunlardan inkomplete dönenlerinin de
yalnızca % 2-3’ü ABS D
• Komplet yaralanmalı hastaların %73’ünde 1 ay ile 1yıl arasında herhangi bir
değişiklik olmazken,
– %18’inde 1 seviye,
– %7’sinde 2 seviye ve
– %3’ünde 2’den fazla seviyede iyileşme olduğu gösterilmiştir
Waters RL. Arch Phys Med Rehabil 1992
• Aynı çalışmada T8 ve üzeri komplet
yaralanmalı hiçbir hastada alt ekstremitelerde iyileşme gösterilememiştir.
• T9-T11 arasındaki nörolojik seviyeli hastaların
%15’inde,
• T12 ve altı nörolojik seviyeli hastaların ise
%55’inde bazı fonksiyonlarda düzelme
izlenmiştir.
MOTOR KOMPLET-DUYU İNKOMPLET (ABS B)
Tüm OY hastaların yaklaşık %10-17’si ABS B
• Başlangıçta ABS B olan hastaların yaklaşık %50’si ambulatuvar (yardımcı cihazla en az 10 m) olabilir
• İğne duyusu korunmuşlarda, hafif dokunma
korunmuşlara göre ambulasyon daha iyi- iğne duyusunu taşıyan spinotalamik yolların kortikospinal yollarla
yakınlığı nedeniyle
MOTOR İNKOMPLET (ABS C-D)
• İlk muayenelerinde motor inkomplet olan hastaların büyük kısmı ambulasyonu başarır.
• İnkomplet tetra-paraplejilerde fonksiyonel düzelmenin çoğu ilk 6-9 ayda
• 12. aydan sonra düzelme çok daha az
• Başlangıçta ABS C olan hastaların %75’i toplum içi ambulasyonu başarabilir.
• 50 yaşın altındaki hastaların %91’i; 50 yaş üstü hastaların %42’si toplum içi ambule
• Lezyon seviyesinin altında ne kadar iyi kas gücüne sahip kas varsa, prognoz o kadar iyidir
MOTOR İNKOMPLET (ABS C-D)
• Başlangıçta ABS D olan hastalarda prognoz genellikle çok iyidir
• Genç olanlarda prognoz mükemmele yakındır Tamamına yakını toplum içi ambule
• 50-60 yaş üzerinde prognoz biraz kötüleşir
.
• ABS A % 3
• ABS B % 50
• ABS C % 75
• ABS D % 95
İlk değerlendirmedeki ABS gruplarına göre ambulasyon olasılıkları
ABS’ye göre ambulasyon
ABS Derecesi
Başlangıç
Muayene Ambulasyon Oranları ABS A
Tetrapleji < 30 gün %0 toplum içi ambule ilk yıl
Parapleji <30 gün %3 toplum içi ambule ilk yıl
T9 seviyesinin üzerinde yok ABS B
AE dermatomlarının %50'sinden <72 saat 40% toplum içi ambule ilk yıl fazlasında iğne duyusu mevcut 67% ev içi ambule ilk yıl AE dermatomlarının %50'sinden <72 saat 10% toplum içi ambule ilk yıl azında iğne duyusu mevcut 40% ev içi ambule ilk yıl ABS C
yaş< 50 <72 saat 91% en azından ev içi ambule
yaş>50 <72 saat
42% en azından ev içi ambule
ABS D
tüm yaşlar <72 saat >95% toplum içi ambule
Motor Düzelme
• Komplet tetraplejik ve paraplejik hastalarda da lezyon seviyesinin hemen altındaki birkaç segmentte düzelmeler olabilir
• Başlangıçta 1 veya 2 değerinde kas gücüne
sahip kasların büyük çoğunluğu 1 yıl sonra
antigravite (3/5) değerlere ulaşabilir
Komplet Tetraplejide Motor İyileşme
Kasın ilk kuvveti, yerçekimine karşı kuvvetlenmesi ve iyileşme oranı için çok önemli bir belirleyici
1. aydaki kas gücüne göre 1.yıldaki iyileşme:
– 1 veya 2/5 olan kasların %95’den fazlası 3/5’e ulaşır.
– Başlangıçta 0/5 olan kasların %50-60’ı 1/5’e ulaşır.
– Başlangıçta 0/5 olan kasların %25’i 3/5’e ulaşır.
– İkinci 0/5 olan kasların %1’inden azı 3/5’e ulaşır.
Üst ekstremitenin çoğunlukla iyileşmesi ilk 6 ayda
olur, en hızlı değişim ilk 3 ayda izlenir.
Üst ekstremitelerde motor iyileşme tahmini
1. yılda fonksiyonel kuvvetin 3/5 'den fazla olma oranı
1. ayda manual
kas gücü Komplet Inkomplet
Tetrapleji Tetrapleji
0/5 20% 24%
1/5 90% 73%
2/5 100% 100%
Alt ekstremitelerde motor iyileşme tahmini
1. yılda fonksiyonel kuvvetin 3/5 'den fazla olma oranı
1. ayda manual
kas gücü Komplet Inkomplet Inkomplet
Parapleji Parapleji Tetrapleji
0/5 5% 26% 24%
1/5,2/5 64% 85% 97%
Düzelmenin zamanı
• İnkomplet yaralanmalı hastalarda 1 yıl içindeki iyileşmenin 1/2-2/3’ü yaralanma sonrası ilk 2 ay içinde olur.
• İyileşme devam eder ancak yaralanma sonrası 3.-6. aylarda yavaşlar. Yaralanma sonrası
2.yıla kadarda iyileşme bildirilmiştir.
Geç dönemde değişiklik
• 1. yıl sonunda komplet olan hastaların;
• 5. yılda
– % 94.4 ABS A – %3.5 ABS B – %1.05 ABS C – %1.05 ABS D
Kirshblum et al. Arch Phy Med Rehabil 2004
Klinik Sendromlar Prognoz
• Santral Kord Sendromu
• Brown Sequard Sendromu
• Anterior Kord Sendromu
• Konus Medullaris Sendromu
• Kauda Equina Sendromu
Hemen daima servikal bölgede oluşan lezyon
• Sıklıkla yaşlı, servikal spondilitik hastalarda, bazen minör travmayla
• Üst ekstremitede alt ekstremiteden daha fazla zayıflık
• Santral kord sendromlu hastaların ise %50’si ambule
• El intrinsik kas fonksiyonu gelişmeyebilir
• Kendine bakım aktivitelerinde bağımlı olabilir, yürüme için el desteği gerekiyorsa alt ekstremitelerde kas gücüne rağmen ambule olmayabilir
Santral Kord Sendromu
Brown Sequard Sendromu
• Tüm travmatik omurilik yaralanmalarının %1-4’ü
• İpsilateral propriosepsiyon ve motor kayıp
• Kontralateral ağrı ve sıcaklık duyusuna azalmış duyarlılık
• Brown sequard sendromlu hastaların %75-90’ı yürüyebilmektedir
• Hastaların %80-90’ında mesane-barsak
fonksiyonlarında düzelme
Anterior Kord Sendromu
•
Propriosepsiyon korunmuş
• Ağrı ve ısı duyusuna duyarlılıkta ve motor kayıpta değişik derecelerde kayıp
• Anterior kord sendromlu hastalarda prognoz
kötüdür.
Konus Medullaris Sendromu
• Sakral kordun (konus ) ve spinal kanal
içindeki lomber sinir köklerinin yaralanması
• T11-L1 vertebra lezyonlarında görülür
• İkinci motor lezyonuyla birlikte 1.motor nöron bulguları veya korunmuş özellikle bulbokavernöz gibi sakral refleksler bulunabilir
• Konus (A) lezyonlarında ise bulbokavernöz ve miksiyon refleksi gibi sakral segment refleksleri korunmuş olabilir
• L2 altındaki lezyonlarad sadece kökler (Kauda) etkilenir.
Kauda Ekina Sendromu
• Nöral kanal içindeki lumbosakral sinir köklerinin yaralanması
• Arefleks mesane, barsak ve alt ekstremiteler
• L1-2 disk seviyesi veya daha altındaki yaralanmalar yalnızca kauda ekina köklerini etkiler
• Prognoz genelde iyi
– Genelllikle toplum içi ambulasyon
– Alt motor nöron lezyonu- düzelmeler olabilir
• Ancak kauda ekina sendromu basit bilateral ‘düşük ayak’ sendromu değildir.
5 5 5 5 5
5 5 5 5 5
4 3 1 0 0
5 4 1 0 0
25 25 50
8 10 18
2
2 1
1 2
2 1
1 2
2 1
1 2
2 1
1 49 49 98 NO YES
49 49 98
L2 L2 L2 L3
INC B
L 2 4 5 Kalça flek.
L 3 3 4 Diz ekst.
L4 1 1 AB DF
L5 0 0 Par. Ekst.
S1 0 0 AB Pl.Fl.
• Kalça stabilizasyonu
zayıf
• Desteksiz ayakta
durma ve yürüme zor
• Proksimal kaslarda reinervasyon mümkün
L 5 0 0 Kalça abd.
L 5-S1 0 0 Diz fl.
S1 0 0 Kalça eks.
• Komplet hastalarda lezyon seviyesine yakın kas gücü artımı neden oluyor?
• Neden T 9-10 seviyesi altındaki hastalarda motor düzelmeler olabiliyor? Daha üst torakal seviyelerde düzelme olmuyor?
Vertebra-medulla spinalis anatomisi ve travma
sonrası lezyonun nörofizyopatolojisi ile ilgili
C 6 vertebra travması =>
• C 5-6-7 kök lezyonu (total- parsiyel)
• C 7 (C 6) medüller lezyon
• Klinikte C 5 (C 4-6) ABS A
• C 6 (ve/veya C 7) parsiyel kök lezyonu aksonal
rejenerasyonla iyleşebilir
(Düzelme mekanizmalarında biri)
T 12 vertebra lezyonu L3-4 medüller lezyonla birlikte T12- L3 arası kök lezyonlarına neden olur => Konus Medullaris
Sendromu
- Parsiyel kök lezyonları 1-3 seviye iyileşebilir (özellikle proksimal kaslarda)
Radiküler iyileşme
• Servikal veya lomber seviyede hastanın tek bir segmental düzelmesi bile çok önemli fonksiyonlar kazandırabilir
• Konus- kauda lezyonunda L-3 inervasyonlu kuadrisepste fonksiyonel düzelme hastanın toplum içi ambulasyonunu sağlar
• C-5 nörolojik seviyedeki hastanın el bilek ekstansiyonunda yerçekimine karşı güç gelişmesi tenodezis mekanizması veya splintini kullanmasını sağlar
Radiküler iyileşme
• C-6 nörolojik seviyeli hastada trisepsin fonksiyon kazanması hastanın ‘push-up’ yapmasını ve vücut ağırlığını kollara
aktarmasını mümkün hale getirir.
• Bu da gluteal bölgede aralıklı basıyı azaltmak için kullanılarak hastayı T.İ. Seviyesinde
bağımsızlaştırır, transferleri sağlar
Prognoz Görüntüleme Yöntemleri
Erken dönem MR’da
• Hemoraji=> en kötü prognoz
• Ödem => daha iyi prognoz
• Normal=> en iyi prognoz
Prognoz Elektrofizyolojik Yöntemler
• Sinir ileti çalışmaları, refleks çalışmalar gibi periferik elektrofizyolojik
yöntemler
• Motor (MEP) ve duysal (SEP) uyartılmış potansiyel çalışmaları gibi santral
yöntemler prognoz belirlemede yararlı
• Motor fonksiyonları ön görmede MEP
çalışmaları en değerli
Curt A. Spinal Cord 1999
Fonksiyon Elektrofizyolojik Kayıt El fonksiyonu ulnar SEP
MEP abd. digiti minimi Ambulasyon kapasitesi tibial SEP
MEP kuadriseps Mesane Fonksiyonu pudendal SEP
bulbokavernöz refleks Otonomik disfonksiyon sempatik deri yanıtı
Elektrofizyolojik kayıtların akut omurililk yaralanmalı
hastaların fonksiyonel sonuçlarının tahmininde kullanılması
Prognoz Elektrofizyolojik Yöntemler
• Rutin klinikte fazla kullanılmıyor
• Klinik değerlendirmeye koopere olamayan- şuuru kapalı, birlikte kafa travması olan, çocuk- hastalarda önemli
• Yeni tedavi yaklaşımlarını değerlendirmede
değerli
Erken klinik ve görüntüleme verileri kullanılarak uzun dönemde fonksiyonel sonuçları öngörme modeli
Birinci yıl sonunda fonksiyonel sonuçları (FİM motor
skor ve fonksiyonel bağımsızlık olasılığı) öngörmeyi erken dönemdeki hangi klinik ve görüntüleme verileri sağlar?
Bu istatistiki bir modelde formüle edilebilir mi?
376 hasta
Yaralanmadan sonra ilk 3 gün içinde klinik (ASIA standartları) ve MR
1 yıl sonunda
• FİM motor skor ve
• Fonksiyonel bağımsızlık (her bir FİM motor alt gruplarından en az 6 puan alınması) değerlendirmesi
Fonksiyonel sonuçları =>
• ABS’ye göre parsiyel hasar ve ASIA motor skor yüksekliği (>50) iyi;
• - İleri yaş ve ilk MR’da omurilikte ödem veya hemoraji görülmesi kötü yönde etkiliyor
İlk 3 gündeki klinik ve MR değerlendirmelerinin FİM motor skor ve fonksiyonel bağımsızlık olasılığı üzerine kestirim etkisi için lineer regresyon modeli
Lancet, 2011
Ambulasyon potansiyelini öngörme çalışması
492 hasta, yaralanma sonrası ilk 15 gün içinde değerlendirme
ASIA motor ve hafif dokunma skorları
Yaş <65 ve >65 olarak 2 grupta değerlendiriliyor
Ambulasyon=> SCIM (Omurilik Yaralanması Bağımsızlık Ölçümü) mobilite skoru 4 ve daha büyük olanlar => en az KD veya ‘walker’ ile 10 m. bağımsız yürüme (swing)
Sonuç= Yaş (<65), L-3 (Kuadriseps) ve S-1 (Gastrocnemius) motor skorları; L-3 ve S-1 duyu skorlarının kombinasyonu bağımsız ambule olacakları öngörmemizi sağlıyor
Lancet, 2011
Klinik prognoz kestirim değişkenleri
AÇIKLIK ÇARPAN MİNİMUM MAKSİMUM
YAŞ > 65 0-1 -10 -10 0
MOTOR L3 0-5 2 0 10
MOTOR S1 0-5 2 0 10
HAF. DOKUNMA L3 0-2 5 0 10
HAF. DOKUNMA S1 0-2 5 0 10
TOPLAM -10 40
Sağ veya soldaki en iyi motor ve duyu skorlar alınacak
Hasta 1 Hasta 2
Yaş 45 0 68 -10
L3 motor 2 (x2) 4 0 0
S1 motor 3 (x2) 6 0 0
L3 duyu 1 (x5) 5 1 5
S1 duyu 1 (x5) 5 1 5
Toplam 20 0
OY Uzun Dönem Takip
• OY’lı hastaların beklenen yaşam süresi son 50 yılda belirgin bir şekilde artmış normal populasyona
yaklaşmıştır
• Özellikle batı ülkelerinde yaralanma sırasında yaşta da artış vardır
• ABD’de 1970’li yıllarda yaralanma sırasında yaş ort. 28, günümüzde 41, Avrupa ülkelerinde 45 yaştır.
• Ülkemizde resmi veri yok. AFTR EAH tez verileri yaklaşık 1990 yılı 29, 2010 yılı 35 yaş.
• OY’lı hastalar daha uzun yaşamakta ve nörolojik hasarlarıyla yaşlanmakta
Yaralanma sırasındaki yaş ve lezyon şiddetine göre beklenen yaşam süreleri (2012 yılı)
Lezyon sırasında
yaş
Normal Sağlıklı
Birey
Motor Fonksiyonel
(Fr.D)
Para pleji
Tetra pleji (C5-8)
Tetra pleji (C1-4)
20 58.8
*(56.0)
52.5 45.4 (32.7)
40.5 (22.1)
36.9 40 39.9
(37.2)
34.1 27.9 (17.4)
23.9 (10.3)
21 60 22.5
(20.4)
18.0 13.2 (6.1)
10.4 (2.1)
8.6
*Parantezdeki veriler 1990 yılı
Yıllar ve lezyon şiddetine göre beklenen yaşam süreleri (lezyon sırasında yaş 60)
YIL Normal Sağlıklı
Birey
Motor Fonksiyonel
(Fr.D)
Para pleji
Tetra pleji (C5-8)
Tetra pleji (C1-4)
1990 20.4 6.3 2.1
2000 21.1 17.5 13.0 9.6 6.8
2012 22.5 18.0 13.2 10.4 8.6
OMURİLİK YARALANMASI
Ölüm Nedenleri
En önemli ölüm nedenleri:
En sık respiratuar sistem hastalıkları (Başta Pnömoni ve pulmoner emboli)
Daha sonra sepsis, kalp hastalığı, intihar
Genel toplum ortalamasına göre sepsisten ölüm 87 kat, pulmoner emboliden ölüm 47 kat ve pnömoniden ölüm 37 kat fazla
İntihar oranı normal nüfusa göre 5 kat fazla
Yakın zamana kadar en önemli ölüm nedeni olan böbrek yetmezliği mesane rehabilitasyonu, aralıklı sonda
kullanımı, antibiotiklerdeki gelişme ve cerrahi yöntemler nedeniyle oldukça azalmış durumda
• Omurilik yaralanmalı hastalarda görülen ölümlerin birçok sebebi; doğru cilt bakımı, pulmoner ve kardiak durum
değerlendirilmesi, düzenli üst ve alt üriner sistem
değerlendirilmesi, beslenme rejimlerinin düzenlemesi, psikolojik destek sağlanması gibi rutin takip
protokollerinin uyum içinde yapılması ile önlenebilir.
OY Uzun Dönem Takip
OY Uzun Dönem Takip
• OY hastaların takipleri ömür boyudur ve genel prensiplerin yanında kişiye özel olmalıdır
• Uzun dönemli takip OY’lı hastanın yaşlanması ve geç dönem komplikasyonlarla birlikte değerlendirilmelidir
SAĞLIKTA GEREKSİNİMLER
OY’lı hastalar uzun dönemde veya yaşlandıklarında:
• Sağlıkları daha dar sınırlara sahip, daha çabuk bozulabilir
• Kronik hastalıklar daha önce başlar
• Duysal defisitler nedeniyle akut semptomlar baskılandığı için birçok hastalığın ilerlemesine neden olur.
• Tıbbi girişimler yapılamadan daha ciddi sonuçlar gelişir.
• Daha komplike rehabilitasyon gereksinimi vardır.
YAŞLA VÜCUT SİSTEMLERİNDE DEĞİŞİKLİKLER
• Bu değişiklikler tek başına oluşmaz.
• Bazı sistemlerin kullanılmaması, az kullanılması veya çok kullanılması diğer sistemleri de etkiler.
• Özürlülükle ilgili faktörler yaşla ilgili durumları da etkiler.
• Zaman faktörü
• Maruz kalınan durumlar
• Yetersizlik faktörü
YAŞLA İLGİLİ KONULARDA GASTROİNTESTİNAL FARKLAR
Normal yaşlanma
• Barsak ve intestinal motilitede azalma
• Asit sekresyonlarında azalma
• Divertikül oluşumunda artış
OY’de yaşlanma
• Safra taşı prevalansı 7 kat daha sıktır.
• Konstipasyon
• İnkontinans
• Ağrı
• Hemoroid
GENİTOÜRİNER SİSTEM
Normal yaşlanma
• Azalmış mesane kapasitesi.
• Böbrek
fonksiyonlarında azalma
• Gece idrara çıkmada artış
• Üriner sistem
enfeksiyonlarında artış.
OY’de Yaşlanma
• Hidronefroz ve üst üriner sistemde
bozukluk
• Üriner sistem taşlarında artış.
• Üretral darlık ve hasar
• Uzun süreli kateter kullanımında mesane kanseri
SİNİR SİSTEMİ
Normal yaşlanma
• Azalmış kuvvet
• Azalmış reaksiyon zamanı
• Vibrasyon duyusunda azalma
• İnce motor
koordinasyonda azalma
• Azalmış refleksler
• Yürümede bozulma
OY’de yaşlanma
• Duyu kaybı
• Motor defisitlerde artma
• Sinir tuzaklanması
• Karpal tünel sendromu
• Siringomiyeli
(Kistik miyelopati)
Posttravmatik siringomyeli
• Posttravmatik Kistik miyelopati olarak da bilinir.
• OY sonrası 2ay-25 yıl arasında başlayabilir.
• İnsidansı % 0.3-8 dir.
• Paraplejik hastalarda daha sık görülür.
• Semptomlar, segmental veya radiküler ağrı, geç motor-duysal kayıp, artmış spastisite ve
hiperhidrozisdir.
• Beyin sapına kadar ilerlerse solunum yetmezliği olabilir.
• MRI ile tanı konur.
• Asemptomatik veya 1cmden daha küçük kistlerde cerrahi önerilmez, daha büyük kistlerde şant takılır.
OY Tuzak Nöropatiler
• Tekerlekli iskemle, koltuk değneği ve kanedyen
kullanmaları ve üst ekstremiteleri ile transfer gibi birçok GYA gerçekleştirme zorunlulukları nedeniyle bu ekstremiteler aşırı zorlanmalara ve
mikrotravmalara maruz kalırlar.
• Bu nedenle OY hastalarda üst ekstremitelerde tuzak noropatileri normal populasyondan daha sık gözlenmektedir.
OY Tuzak Nöropatiler
• Paraplejik hastalarda %29-68’e arasında değişen tuzak nöropati (en sık KTS ve KuTS) oranları
• Bu yüksek insidans nedeniyle bu potansiyel konplikasyonun
önlenmesi konusunda hastalar başlangıç rehabilitasyon fazında bilgilendirilmelidirler.
• Semptomlar başladığında ise hastaların tekerlekli iskemle ve diğer cihazları kullanımları sırasındaki el bilek ve dirsek
pozisyonları değerlendirilmelidir.
• Tedavide aktivite modifikasyonu, splint, lokal enjeksiyon, cerrahi seçenekleri yer alır
SİNİR SİSTEMİ/NÖROLOJİK TEDAVİ
• Değişiklik bildirilmişse motor ve duyu muayene tekrar edilmeli
• Periyodik olarak hasar seviyesi kontrol edilmeli
• Nörolojik durumla ilişkili fonksiyonel durum değerlendirilmeli
• Fonksiyonel bağımsızlık için FIM/SCIM
• El/üst ekstremite değerlendirmesi
• Yürüme (eğer mümkünse)
KAS İSKELET SİSTEMİ
Normal yaşlanma
• Dejeneratif artritik değişiklikler
• Osteoporoz
• Eklemlerde sertlik
• Kaslarda kuvvetsizlik
• Ağrı, acı
• Düşme riskinde artma
OY’de yaşlanma
• Aşırı zorlama
sendromları, özellikle üst ekstremitede
(omuzlarda)
• Erken gelişmiş osteoporoz
• Artmış kırık riski
• Kronik bel, boyun ağrısı
OY Osteoporoz
• Hızlı kemik kaybı yaralanmadan sonra ilk
4 ayda
izlenir.
• Yaralanmanın ilk yılında kemik mineral yoğunluğunda femur boynunda %27, femur orta hattında %25, distal femurda %43 azalma izlenir
OY Osteoporoz
• Özellikle de distal femurun trabekuler kısmı ve proksimal tibia en çok etkilenir.
• Trabekuler kemik kortikal kısımdan daha çok etkilenir
• Omurilik yaralanmalı kişilerde kırıklar metafiz veya distal
epifizinde sık görülür
OY Kırıklar
• Birçok kırık yaralanmadan dolayı değil transfer gibi normal günlük aktiviteler sırasında gelişir.
• Bazen kişiler bir travma tanımlamaksızın, sadece
şişlik gibi bir semptomla başvurabilirler,ancak ayrıntılı muayene ve değerlendirme sonucunda kırık tanısı
konulabilir.
• Omurilik yaralanmalı kişilerde kırıklar metafiz veya distal epifizinde sık görülür.
• Trabekuler kemik kortikal kısımdan daha çok etkilenir.
• Özellikle de distal femurun trabekuler kısmı ve proksimal tibia en çok etkilenir.
OY Kırıklar
OY Aşırı kullanım sendromları
• OY hastalar üst ekstremitelerini tüm lokomasyon ve günlük yaşam aktivitelerinde aktif bir şekilde
kullanmaktadırlar.
• Üst ekstremitlerdeki bu yüklenmeyi tanımlamak için
‘yük taşıyan omuzlar’ (weight bearing shoulder) kavramı ortaya atılmıştır.
• Yaşlanma ile, OY hastalarda kronik yüklenmeye bağlı üst ekstremitelerde yüksek insidansta kas iskelet problemleri görülür
• OY hastalarda en sık omuz ağrısı görülür
• OY hastalarda üst ekstremitelerde aşırı kullanım sendromuna yol açan en sık durumlar dejeneratif eklem hastalıkları, rotator kılıf yırtıkları,
subakromial bursit, bisipital tendinit, adeziv kapsülit, lateral epikondilit ve de quervain tendinitidir.
• OY kişilerde omuz ağrısı sıklığı %51 oranında görülmektedir.
• İkinci sıklıkta el bilek ağrısı
• Tedavide istirahat, NSAI, lokal steroid ve FTR ajanları düşünülebilir.
OY Aşırı kullanım sendromları
KAS İSKELET SİSTEMİNİN KORUNMASI
• Eklem hareket açıklığı egzersizlerine teşvik edilmeli
• Erken dönemde problemleri ortaya çıkarmak için düzenli olarak eklemleri değerlendirilmeli
• Üst ekstremitede sıkışma sendromlarında erken tedavi
• Sağlıklı kilo alımı için kişileri cesaretlendirilmeli
• Düşmeden korunmak için daha fazla dikkat etmeleri gerektiği konusunda eğitim (transfer, ambulasyon)
• Düşmeden korunmak için uygun kuvvetlendirme egzersizleri için eğitim
DERMATOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER
Normal yaşlanma
• Daha fazla
hasarlanma riski
• Kollajen azalıyor
• Elastisite azalıyor
• Epidermis inceliyor
• Vaskülarite azalıyor.
• Terleme azalıyor.
OY’de yaşlanma
• Basınç ülserlerinin oluşma riski
artıyor .
• Marjolin ülseri
(prekanseröz)
CİLDİN KORUNMASI
• Riskli davranışları değiştirmek için spesifik basınç ülseri koruma programları geliştirilir.
• Takip vizitleri artırılır.
• Bireyin koşullarına uygun mümkün olan en iyi beslenme sağlanır.
• Albumin, pre-albumin monitorize edilir.
• Günlük cilt inspeksiyonu yapılır.
• Sigara basınç ülseri riskini artırır.
• Alkol ve ilaç kullanımı riski artırır.
SOLUNUM SİSTEMİ
Normal yaşlanma
• Akciğer ve göğüs duvarı kaybı
• Alveol sayısında azalma
• Vital kapasitede azalma
OY’de yaşlanma
• Kuadriplejiklerde
solunum problemleri riski en fazladır.
• Pnömoni ve
atelektazi riski yaşla artar
• Uyku-apne sendromu
SOLUNUM SİSTEMİ PROBLEMLERİ
• Azalmış solunum kapasitesi
• Enfeksiyona eğilim
• Aşı gereksinimi (pnömoni, grip)
• Sigara akciğer ca riskini artırır. (sigara
içen ve pasif içiciler )
SOLUNUM SİSTEMİNİN KORUNMASI
• Aşılama desteklenmeli (pnömoni, grip)
• Akciğerdeki değişiklikleri monitorize etmek için periyodik Akciğer grafisi (özellikle sigara içenlere)
• Kilonun korunması desteklenmeli
• Yüksek kuadriplejikler için yakın monitorizasyon gerekir.
• Uykuda solunum problemleri olanlara uyku çalışmaları önerilir
• Sigarayı bırakması için desteklenmeli
KARDİYOVASKÜLER SİSTEM
Normal yaşlanma
• Yaş iskemik kalp
hastalığında en önemli risk faktörüdür.
• Ateroskleroz - Zamanla gelişir.
• Kalpte yaşa bağımlı yapısal ve fonksiyonel değişiklikler olur.
OY’de yaşlanma
• Kalp hastalığı gelişiminde lipit
profili etkili olabilir.
• Aeorobik
egzersizlerden
faydalanma becerisi azalır.
BAĞIŞIKLIK SİSTEMİ
Normal yaşlanma
• Artmış enfeksiyon riski
• Pek çok faktörden etkilenir
• Kronik ağrı
• Depresyon
• Sosyal destek kaybı
OY’de yaşlanma
• Artmış enfeksiyon riski (Özelikle üriner sistemde)
• Pek çok faktörden etkilenir
• kronik ağrı
• depresyon
• sosyal destek
kaybı
BAĞIŞIKLIK SİSTEMİNİN KORUNMASI
• Mümkün olduğunca aşılamayı sağlamak /desteklemek
• Sağlıklı beslenmeyi desteklemek
• Kişilere yardım ederek potansiyel
davranış/maruziyeti saptamak ve riski
azaltmak
SAĞLIKLI YAŞLANMA İÇİN KURALLAR
• Hastada bağımsızlığı ne pahasına olursa sağlamak, her zaman en iyi seçim değildir
• Bazı değişikliklerin kaçınılmaz olduğunu kabul etmek gerekir.
• Pozitife odaklanmak gerekir.
• Uzun dönem pozitif sağlıklı yaşam :
-Potansiyel zorluklardan haberdar olmak lazımdır.
-Yararlı çözümleri bilmek gerekir.
Sağlıklı Omurilik Yaralanmalı Hastaların Uzun Dönem Takip Kılavuzu
Genel sağlık değerlendirilmesi OY hastalara özel değerlendirme
Her ay yapılması gerekenler Her gün yapılması gerekenler
Kadın: Kendi kendine meme muayenesi Kendi kendine cilt muayenesi
Erkek: Kendi kendine testis muayenesi
Sağlıklı Omurilik Yaralanmalı Hastaların Uzun Dönem Takip Kılavuzu
Genel sağlık değerlendirilmesi OY hastalara özel değerlendirme Her yıl yapılması gerekenler
Düzenli olarak check-up yapılmalı Kilo ve kan basıncı takipi
Jinekolojik değerlendirme ve Smear alınması Grip aşısı (özellikle T8 ve üstü hastalar) Klinik olarak meme kanseri değerlendirilmesi
(40 yaşından itibaren)
Mamografi (40-50 yaşından itibaren)
Dijital rektal muayene (40 yaşından itibaren) Dijital prostat muayenesi ve PSA ( 50 yaşından) Gaitada gizli kan (50 yaşından)
Sağlıklı Omurilik Yaralanmalı Hastaların Uzun Dönem Takip Kılavuzu
Genel sağlık değerlendirilmesi OY hastalara özel değerlendirme Her 2-3 yılda bir yapılması gerekenler
Her 2-3 yılda bir yapılması gerekenler
(hepsi yaralanma sonrası ilk 3-5 yıl, her yıl) Tam kan ve biokimya değerlendirilmeli Tüm anamnez ve fizik muayenenin tekrarı
Kardiak risk değelendirilmesi (40 yaş)
Ürolojik değerlendirme (üst ve alt üriner yollar) (Mesane rehabilitasyon programı değişirse ilk 3 yıl, her yıl)
Cihazların ve postürün değerlendirilmesi
EHA'ları, kontraktürler ve fonksiyonel durumun değerlendirilmesi
Sağlıklı Omurilik Yaralanmalı Hastaların Uzun Dönem Takip Kılavuzu
Genel sağlık değerlendirilmesi OY hastalara özel değerlendirme
Her 5 yılda bir yapılacaklar Her 5 yılda bir yapılması gerekenler
Vital kapasite (AC testi) Motor ve duyu muayenesi
Lipid profili (Kolestrol) Başa çıkma, uyum ve tatmin gibi durumları Göz muayenesi (40 yaşından itibaren)
içeren hayat akışını ve değişiklikleri tekrar değerlendirilmesi
Sigmoidoskopi ve kolonoskopi (50 yaş)
Sağlıklı Omurilik Yaralanmalı Hastaların Uzun Dönem Takip Kılavuzu
Genel sağlık değerlendirilmesi OY hastalara özel değerlendirme
Her 10 yılda bir yapılması gerekenler Her 10 yılda bir yapılması gerekenler
Tetanus aşısı Pnömokok aşısı
(özellikle T8 ve daha yüksek seviyeler )
www.elearnsci.org
www.elearnsci.org
www.elearnsci.org
Bildiri gönderim son tarih
28-Mart-2013
