Başlık : Uterin Fibroidlerin Tedavisinde Ulipristal Asetat Kullanımı Sonrası İlk 18 Gebelik Serisi Orijinal başlık : First Series of 18 Pregnancies After Ulipristal Acetate Treatment For Uterine Fibroids Yazarlar : Mathieu Luyckx, M.D.,Jean-Luc Squifflet, M.D., Ph.D.,Pascale Jadoul, M.D. Rafaella Votino, M.D.,Marie-Madeleine Dolmans, M.D., Ph.D., Jacques Donnez, M.D., Ph.D.
Merkez: Gynecology Department, Cliniques Universitaires Saint-Luc; Pole de Recherche en Gynecologie, Institut de Recherche Experimentale et Clinique, Universit e Catholique de Louvain, Cliniques Universitaires Saint-Luc; Societ e de Recherche pour l’Infertilite, Brussels, Belgium Özet: Uterin leiomiyoma tedavisinde ulipristal asetat kullanılan ve 52 hastanın bulunduğu PEARL çalışmasının retrospektif değerlendirilmesi ve gebelik ile canlı doğum oranlarının saptanması amaçlanmıştır. Tedavi bitiminde 52 hastadan 21’i gebe kalmayı istemişlerdir. 21 hastadan 15’i (%71) başarılı olmuş ve toplam 18 gebelik gözlenmiştir. 12 gebelik 13 sağlıklı bebek ile sonlanmış, altısında ise erken düşük meydana gelmiştir. Gebelik süresince fibroidlerde yeniden büyüme gözlenmemiştir.
Giriş: Ulipristal asetat (UPA), selektif P reseptör modülatörü (SPRM) olup E2 supresyonuna neden olmaksızın fibroid hücreler üzerine proapopitotik antiproliferatif etki göstermektedir. Randomize iki çalışmada UPA’nın semptomatik uterin fibroidlerde aşırı kanama kontrolünde etkin olduğu
gösterilmiştir. Ek olarak en az altı ay boyunca miyom boyutunda ve uterus hacminde küçülme sağlamaktadır. SPRM uygulaması, UPA tedavisinin kesilmesini takiben haftalar yada aylar içerisinde spontan geri dönen endometriyal değişikliklere neden olur. Fibroidlerin tıbbi tedavisinde UPA kullanılan yeni stratejiler gündeme gelmektedir. UPA sonrası fertilite ve gebelik sonuçları hakkında henüz bir bilgi mevcut değildir. Bu çalışmada UPA tedavisi uygulanan 15 infertil hastada elde edilen 18 gebelik sunulmaktadır.
Materyal-Metod: Semptomatik fibroidleri bulunan 52 hasta PEARL çalışması kapsamında prospektif olarak değerlendirildi. Bu çalışmada 52 hastanın gebelik ve doğumları analiz edildi. 10 hastaya 3 ay boyunca 5 mg UPA verildi (PEARL 2). 42 kadın ise PEARL 3 çalışmasına göre değişen sürelerde 10 mg UPA aldı (27 hasta 3 ay, 2 hasta 6 ay, 7 hasta 9 ay, 6 hasta 12 ay). Tedavi bitiminde 21 hasta gebelik istedi. 21 hastanın 19’u (%90.5) protokole göre miyomektomi geçirdi. İki hasta ise neredeyse tamamen kaybolan fibroidler nedeniyle opere edilmedi.
Sonuçlar: gebelik isteyen 21 kadın UPA tedavisi sonrası opere edildi (11 laparaskopik, 8 laparotomi).
15 kadında (%71) 18 gebelik elde edildi. Bunların 12’sinden 13 sağlıklı bebek doğarken 6 tanesi erken düşük ile sonlandı (1 hastada iki düşük gelişti). Çocuk sahibi olamayan 6 kadından (%29) üçü 40 yaşından yüksek, birinde eşlik eden adenomiyozis vardı ve ikisi 38 yaş üzerinde idi.
Hastaların 13’ü tedavinin bitimini takiben 3. ayda gebelik kararı aldılar ve tedavi bitimi veya cerrahiyi takip eden 3-14 ayda (ort 10 ay) gebe kaldılar. 2 hasta ise hemen gebelik istemediler ve denemelerinin (korunmasız cinsel ilişki) 8. ve 10. aylarında gebe kaldılar. Gebelik süresince 1 hastada servikal
yetmezlik gelişti ve serklaj yapılarak 38. haftada sorunsuz doğum yaptırıldı. Gebeliğinin ilk 36 gününde UPA aldığı tespit edilen hastanın bebeğinde tek taraflı ektopik böbrek tespit edildi. Sezaryan ile doğan bebeğin böbrek fonksiyonlarında problem saptanmadı. 3 hastada preeklampsi gelişti. Ortalama doğum zamanı 37 hafta olup (27-40 hafta) 1 hastaya vajinal doğum diğerlerinde sezaryan uygulandı.
Cerrahi uygulanmayan hasta dahil hiçbir hastada fibroidlerde yeniden gelişme saptanmadı.
Postpartum komplikasyon gözlenmedi. Hiçbirinde 2.5-6 yıl takip boyunca semptomatik fibroidler yeniden gelişmedi. Bir hastaya doğumdan 6 yıl sonra adenomiyozise bağlı ciddi menstrüel kanama nedeniyle histerektomi yapıldı.
Tartışma : 21 hasta gebelik için girişimde bulunmuş bunların 15’i 18 gebelik ile başarılı olmuşlardır. 18 gebelikten 12’sinden 13 bebek doğmuş 6 ‘sında ise erken düşük meydana gelmiştir. Düşükler dahil tüm gebelikler tedaviyi/cerrahiyi takiben en erken 3 ay sonra gelişmiştir. Düşük yapanların ortalama yaşı 38 olup bir risk faktörü olarak değerlendirilebilir. Ayrıca 6 düşükten 3’ü IVF ile elde edilmiş olup bu da düşük için ek bir risk faktörüdür. 6 gebelik IVF ile elde edilmiştir. Tedavi bitiminde veya cerrahi sonrası gebelik arzu eden hastalarda ortalama gebelik süresi 10 ay sonra olmuştur. Çalışmada gebelik sürecinde fibroidlerde yeniden büyüme olmamıştır. Gebelikte fibroidlerin yeniden büyümesinin yüksek P konsantrasyonuna ve miyomlarda yüksek olarak bulunan P reseptörlerinden kaynaklandığı bilinmektedir. UPA tedavisi ile miyom boyutlarında küçülme ve apopitozun dolaşımdaki yüksek P konsantrasyonlarına rağmen yeniden büyümeyi engellediği düşünülmektedir. 4 hastada acil sezaryan yapıldı; üçü preeklampsi biri fetal durumdan kaynaklanmaktaydı. Bir bebekte fetal anomali gelişti (ektopik böbrek) ve bu durum gebeliğinin farkında olmayan ve yeni bir UPA kürüne başlayan kadında oluştu. Ancak bu anomalinin UPA’dan kaynaklanmadığı görüşüne varıldı. Selektif progesteron reseptör blokörlerinin enaz 3 aylık kullanımı sonunda %60 oranında endometriyum değişikliklerine neden olduğu gösterilmiştir. Bu değişikliklerin uzun dönem aralıklı kullanım sonrasında bile geri dönüşümlü olduğu bildirilmiş olup çalışmada tedavi sonrası kısa sürede elde edilen gebelikler bunu destekleyen bir bulgudur. Sadece 1 hastada adenomiyozise bağlı histerektomi yapılmıştır ve diğer 14 hastada hastalık tekrarlamamıştır. Bu durum miyomektomi sonrası 4 yılda %4o olarak bildirilen hastalık rekürrens oranlarıyla karşılaştırılamayacak düzeydedir ve UPA tedavisini takiben uzun dönem süren etkiye bağlı olabilir.
