ÖZET
Türkiye’de birinci basamak hekimlerinde astım ve KOAH farkındalığının değerlendirilmesi
Giriş: Kronik solunum yolu hastalıkları tüm dünyada ve ülkemizde önemli bir mortalite ve morbidite nedenidir. Ancak bu hastalıkların risk faktörleri, bulguları, tanı ve tedavisi konusunda hasta ve hasta yakınları gibi sağlık çalışanlarının da bilgilerinin yeterli olmadığı düşünülmektedir. Bu çalışmada Kronik Hava Yolu Hastalıklarını Önleme Kontrol Programı çerçevesinde birinci basamak hekimlerinde astım ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) farkındalığı ile ilgili bilgilerin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Materyal ve Metod: Çalışmaya Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığına bağlı birinci basamakta hizmet gören 680 hekim alındı. Örneklem seçimi Türkiye İstatistik Kurumu tarafından belirlendi. Hazırlanan anket soruları hekimler tarafından bilgisayar üzerinden yanıtlandı.
Bulgular: Astımın fizyolojik ve patolojik bulguları sorulduğunda hekimlerin yaklaşık %84’ü hava yolu obstrüksiyonu bulguları oldu- ğunu belirttiler. Klinik bulgu olarak en sık göğüste sıkışma hissi (%78.8) bildirilirken, fizik muayene bulgusu olarak en çok inspiratu- ar ronküs belirtildi (%42.3). Astım tanısı ve ağırlığının saptanmasın- da hekimlerin %49.8’i solunum fonksiyon testlerinde bozulma ve
%24.2 fizik muayene bulgularının önemli olduğunu düşünmekteydi.
Türkiye’de birinci basamak hekimlerinde astım ve KOAH farkındalığının değerlendirilmesi
doi • 10.5578/tt.26564 Tuberk Toraks 2016;64(2):152-162
Geliş Tarihi/Received: 21.05.2015 • Kabul Ediliş Tarihi/Accepted: 25.05.2016
KLİNİK ÇALIŞMA RESEARCH ARTICLE
Refika ERSU1
Gülbin BİNGÖL KARAKOÇ2 Füsun YILDIZ3
Nurdan KÖKTÜRK4 Dilşad MUNGAN5 Banu EKİNCİ6 Bilun GEMİCİOĞLU7 Ayşe Arzu YORGANCIOĞLU8
1 Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı, Ankara, Türkiye 1 Division of Pediatric Chest Diseases, Faculty of Medicine, Marmara University, Istanbul, Turkey
2 Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Allerji ve İmmünoloji Bilim Dalı, Adana, Türkiye 2 Division of Pediatric Allergy and Immunology, Faculty of Medicine, Cukurova University,
Adana, Turkey
3 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Kocaeli, Türkiye 3 Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Kocaeli University, Kocaeli, Turkey 4 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye 4 Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Gazi University, Ankara, Turkey 5 Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye 5 Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Ankara University, Ankara, Turkey 6 Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Kronik Hastalıklar Bölümü, Ankara, Türkiye
6 Division of Chronic Diseases, Public Health Agency of Turkey, Ankara, Turkey 7 İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı,
İstanbul, Türkiye
7 Department of Chest Diseases, Faculty of Cerrahpasa Medicine, Istanbul University, Istanbul, Turkey
8 Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Manisa, Türkiye 8 Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Celal Bayar University, Manisa Turkey
Dr. Ayşe Arzu YORGANCIOĞLU
Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, MANİSA - TURKEY
e-mail: arzuyo@yahoo.com
Yazışma Adresi (Address for Correspondence)
GİRİŞ
Kronik hastalıklar, tüm dünyada ve ülkemizde önemli bir mortalite ve morbidite nedenidir. Son yıllarda yapı- lan çalışmalarda Türkiye’de tahmin edilmiş olan top- lam 430.459 ölümün 305.467 (%71)’si kronik hasta- lıklar nedeniyledir. Solunum sistemi hastalıklarından ölüm sayısı ise 34.211 (%7.9)’dir. Kronik solunum hastalıklarının büyük çoğunluğunu (%65) kronik hava yolu hastalıkları [astım, kronik obstrüktif akciğer hasta- lığı (KOAH)] oluşturmaktadır. Ancak kronik hava yolu hastalıklarının risk faktörleri, bulguları, tanı ve tedavisi konusunda hasta, hasta yakınları ve sağlık çalışanları- nın bilgilerinin yeterli olmadığı düşünülmektedir. Bu nedenle de bu hastalıklar yeterince teşhis ve tedavi edilememekte ve koruyucu önlemler yeterince uygula- namamaktadır. Sonuç olarak da bu hastalıklar morbi- dite ve mortalitenin en önemli nedenleri arasında yer almakta ve çok ciddi toplumsal ve ekonomik yük oluşturmaktadır (1-3).
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), kronik hastalıkların önlenmesi ve kontrolü için acil eylem çağrısında bulunmuş ve bu amaçla kronik solunum hastalıkları- na karşı küresel birlik “Global Alliance Against Chronic Respiratory Diseases (GARD)” kurulmuştur.
2005 yılında GARD üyesi olan Türk Toraks Derneği (TTD) tarafından ülkemizde GARD uygulamalarının başlatılması için 58 paydaş ile birlikte 2007 yılında ilk genel kurul yapılmış, 2008 yılında ise 2009-2013 yıllarını kapsayan “Türkiye Kronik Hava Yolu Hastalıklarını Önleme ve Kontrol Programı-Eylem Planı” oluşturulmasına karar verilmiştir (4). Bu eylem planının hazırlanarak uygulamaya geçirilmesiyle kro- nik hava yolu hastalıklarına (Astım ve KOAH) bağlı morbidite, mortalitenin ve beraberinde getirdiği eko- nomik yükün azaltılması hedeflenmektedir. (http://
www.who.int/gard/countries/Turkey/en/). Kontrol programının uygulanmasıyla 10 yıl sonra hastalıklar- la ilgili farkındalığın artırılması da ana hedeflerden biridir (www.gard.org.tr).
Tedavi soruları incelendiğinde %87.6‘sı inhaler tedavinin kullanılması gerektiğini bildirdi. KOAH tanımına; bronşektazi + kronik bronşit;
%9.1, kronik bronşit + amfizem; %61.6, kronik bronşit + astım; %22.2, astım + amfizem; %7.1 yanıtı alındı. Sigaranın risk faktörü olmadığını %1.2 hekim düşünmekteydi. Tanı için %83 oranında solunum fonksiyon testleri önerildi. Astım-KOAH ayırıcı tanısına hekim- lerin büyük bir kısmı doğru yanıt verdi. KOAH tedavisinde ilk seçilecek ilaç olarak %72.5 oranında bronkodilatatör yanıtı alındı.
Sonuç: Sonuç olarak bu çalışmaya göre ülkemizde önemli mortalite ve morbidite nedeni olan, iş gücü ve ekonomik kayıplara yol açan astım ve KOAH konusunda aile hekimlerinin bilgileri yeterli değildir. İş gücü ve ekonomik kayıplara da yol açan bu hastalıklar ile ilgili sağlık personelinin eğitilmesi, tedavi başarı oranlarının artırılması açısından önemlidir.
Anahtar kelimeler: KOAH, astım, hekim farkındalık
SUMMARY
Evaluation of asthma and COPD awareness in primary care doctors in Turkey
Introduction: Chronic pulmonary diseases cause significant morbidity and mortality. However awareness about the risk factors, symptoms, diagnosis and traetment of these disorders is low among patients and health care providers. Our aim was to evaluate the awareness of asthma and chronic obstructive pulmonary disease among primary care doctors. This study was performed by the national Global Alliance Against Chronic Respiratory Diseases programme.
Material and Methods: Primary care doctors employed by the Ministry of Healthy were included to the study. Turkish Statistical Institute randomly selected 680 doctors. Questionnaires evaluating the awareness of asthma and COPD which were developed by the Turkish Thoracic Society COPD and asthma assemblies were completed online by these doctors .
Results: 84% of the doctors described asthma as airway obstruction. Dyspnea was reported as the most common symptom of asthma (78.8%) and inspiratory rhonci was reported as the most common physical exam finding (42.3%). Around 50% of doctors thought impairment of pulmonary function tests (PFT) was important for diagnosis and evaluation of severity of asthma while 24.2% thought physical exam was more important. When treatment options were evaluated 87.6% chose inhaled treatment for asthma. COPD was described as bronchiectasis and chronic bronchitis by 9.1%, chronic bronchitis and emphysema by 61.6%, chronic bronchitis and asthma by 22.2% and asthma and emphysema by 7.1%. 1.2% of the doctors did not consider cigarette smoking as a risk factor for COPD. PFT was recommended for diagnosis by 83%. Most correctly differentiated asthma and COPD. Bronchodilators were the first choice for COPD by 72.5%.
Conclusion: Awareness is low for asthma and COPD among primary care doctors. Awareness should be raised among health care professionals for these diseases with high economical burden to improve outcome.
Key words: COPD, asthma, awareness
Bu çalışmada Kronik Hava Yolu Hastalıklarını Önleme Kontrol Programı ve Eylem Planının “programın kamuoyuna benimsetilip, savunulması” hedefi kapsa- mında, birinci basamak hekimlerinde astım ve KOAH farkındalık düzeyinin belirlenmesi amaçlanmıştır. Bu araştırma sonrasında yüz yüze ve sanal olarak planla- nan zorunlu alınması gereken eğitimlerin çoğu veril- miş olup tamamlanması sonrasında aynı sorular tek- rar rastgele birinci basamak hekimlerine uygulanarak eğitimin etkinliği değerlendirilecektir.
MATERYAL ve METOD
Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığına bağlı birinci basamakta 2010 yılında hizmet gören 108.976.049 hekimden, 680 hekim çalışmaya alındı. Örneklem seçimi Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK) tarafından rasgele örnekleme ile belirlendi. TTD’nin astım ve KOAH çalışma grupları tarafından hazırlanan anket soruları hekimler tarafından bilgisayar üzerinden yanıtlandı. Hekimlere verilecek yüz yüze ve sanal eğitimler öncesinde durumun değerlendirilmesi ama- cıyla çalışma yürütüldü. TTD’nin astım ve KOAH çalışma grupları tarafından hazırlanan anket soruları Ek-1 ve Ek-2‘de belirtilmiştir.
Çalışmanın anketlerinin istatistiksel analizi SPSS programında yapılmış olup, analizler Türkiye Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) bilgisinde TÜİK tarafından ger- çekleştirildi. Anket sorularına verilen yanıtların cinsi- yete göre yüzde dağılımları verildi.
BULGULAR
Demografik Özellikler
Çalışmaya 680 hekim katıldı. Hekimlerin 402 (%59)’si erkek ve 278 (%41)’i kadındı. Çalışmaya katılan hekimler yaş gruplarına göre değerlendirildiklerinde
%3’ü 24 yaşın altında, %28.4’ü 25-34 yaş arasında,
%51.6’sı 35-44 yaş arasında, %16’sı 45-54 yaş arasın- da, %3.5’i ise 55 yaşın üzerinde idi. Çalışma süreleri değerlendirildiğinde; hekimlerin %19.8’i < 5 yıl,
%14.9’u 5-9 yıl, %20.8’i 10-14 yıl, %27’si 15-20 yıl,
%17.8’i > 20 yıldır hekimlik mesleğini yapıyordu.
Hekimlerin %42’si günde 55-99 hasta, %26.4’ü 20-49 hasta ve %10.9’u günde >100 hasta görüyor- du. Hekimlerin sigara içme alışkanlıkları da sorgulan- dı. Katılımcıların demografik özellikleri Tablo 1’de gösterilmiştir.
Astım Farkındalık Soruları
Astımın fizyolojik bulguları sorulduğunda hekimlerin
%83.9’u hava yolu obstrüksiyonunun astım bulgusu olduğunu olduğunu doğru olarak belirttiler. %84.9’u patolojik olarak hava yolu obstrüksiyonu bulgularının
doğru yanıt olduğunu bildirdiler. Astımın sıklığı ile ilgili olarak doğru cevap %2-6 olduğunu bilen oranı
%27.3’tü. Klinik bulgu olarak en sık göğüste sıkışma hissi (%78.8) doğru olarak bildirilirken, fizik muaye- ne bulgusu olarak en çok inspiratuar ronküsün yanlış olarak işaretlendiği gözlendi (%42.3). Hekimlerin
%31.0’ı fizik muayene bulgularının normal olabile- ceği doğru yanıtını verdi. “Astım atak varlığı ve ciddi- yetinin en objektif göstergesi hangisidir?” sorusuna
%49.8’i solunum fonksiyon testlerinde bozulma yanı- tını doğru olarak verirken, %24.2’si fizik muayene yanıtını verdi (Tablo 2).
Tablo 1. Çalışmaya katılan aile hekimlerinin demografi k özellikleri
% Cinsiyet
Kadın 41 (278)
Erkek 59 (402)
Toplam 100 (680)
Yaş dağılımı
< 24 3
25-34 28.4
35-44 51.6
45-54 16
> 55 yaş 3.5
Çalışma süresi (yıl)
< 5 19.8
5-9 14.9
10-14 20.8
15-19 27
> 20 17.8
Günlük bakılan hasta sayısı
Hasta bakmayan 11.6
10-19 8.7
20-49 26.4
50-99 42.6
> 100 10.8
Sigara içme öyküsü (günlük içilen sigara sayısı)
Hiç içmiyor 58.8
< 10 9.1
10-20 13.7
21-30 8.3
> 30 2.5
Haftada 1-2 4.6
Ayda 1-2 2.9
Tablo 2. Aile hekimlerinin astım hakkında genel bilgileri
Toplam Erkek Kadın
Fizyoloji
Hava yolu obstrüksiyonu 83.9 83.3 84.6
Restriksiyon 5.4 4.3 7.2
Difüzyon problemi 3.8 4.3 3.2
Hava hapsi 6.5 7.3 5.0
Patoloji
Granülom formasyonu 1.2 1.3 1.1
Hava yolu obstrüksiyonu 84.9 82.9 88.0
Hava yolu infl amasyonu 0.6 1.0 0.0
Alveolar hasar 8.4 9.8 6.2
İnterstisyel fi brozis 5.0 5.0 4.7
Epidemiyoloji (%)
%15-17 9.8 8.0 12.5
%12-14 19.0 15.0 24.4
%9-11 24.0 22.8 25.5
%7-8 19.9 23.1 15.1
%2-6 27.3 31.1 22.5
Risk faktörleri
Viral infeksiyonlar 2.5 2.0 2.9
Sigara 38.6 43.4 31.6
Hava kirliliği 2.3 3.5 0.7
Atopi 53.9 48.1 62.5
Mesleksel ajanlar 2.6 3.0 2.2
Klinik bulgular
Göğüste sıkışma hissi 78.8 78.2 79.8
Hemoptizi 1.5 1.8 1.1
Pürülan balgam 16.3 16.2 16.2
Kilo kaybı 1.6 1.8 1.4
Göğüs ağrısı 1.8 2.0 1.4
Fizik muayene
Normal olabilir 31.0 30.6 31.6
Kaba raller 11.8 11.9 11.3
Bronşiyal solunum sesi 13.7 15.7 11.3
İnspiratuar ronküs 42.3 40.9 44.7
Frotman 1.2 1.0 1.1
Astım atak varlığı ve ciddiyetinin en objektif göstergesi hangisidir?
Fizik muayene 24.2 25.8 22.4
Solunum fonksiyon testlerinde bozulma 49.8 48.1 50.9
Semptomlarda artış 22.7 22.6 23.5
Radyolojik bulgular 0.4 0.5 0.4
Serum eozinofi l düzeyi 2.9 3.0 2.9
Tedavi soruları incelendiğinde hekimlerin %87.6’sı astım hastalığı için inhaler tedavinin kullanılması gerektiğini doğru olarak bildirdi. Devam tedavisi için
%54.6’sı doğru olarak inhaler kortikosteroid, %45.1’i bronkodilatatör kullanımı yanıtını verdi. Atak tedavi- sinde %7.7’si nazal oksijen, %16.6’sı sistemik stero- id, %65.9’u doğru olarak antihistaminiklerin yeri olmadığını bildirdi (Tablo 3).
KOAH Farkındalık Soruları
Hekimlere KOAH tanımı sorulduğunda, %61.6’sı kronik bronşit ve amfizem olarak doğru yanıt verdiği görülürken; %22.2’si kronik bronşit ve astım; %9.1’i bronşektazi ve kronik bronşit; %7.1’i astım ve amfi- zem olarak tanımladı. KOAH için risk oluşturmayan faktörler sorgulandığında ilginç olarak hekimlerin
%1.2’si sigaranın KOAH için risk faktörü olmadığı yanıtını verdi. Doğru cevap B12 eksikliği de %79.2 ile en sık olarak yanıtlandı. En nadir komorbiditeler sorgulandığında %29’u osteoporoz, %16.5’i doğru cevap olan periferik nöropati yanıtını verdi. Tanı için en sık önerilen yöntem doğru olarak solunum fonksi- yon testleri idi (%83). Fizik muayene bulgularına yönelik sorularda hekimlerin %45.6’sı doğru olarak ronküs, %18.4’ü ral yanıtını verirken %26.3’ü belirti- len tüm bulguların olabileceğini (normal olabilir, ral, ronküs, frotman) bildirdi.
“Astım-KOAH ayırıcı tanısında hangisi doğrudur?”
sorusuna; “Astım genelde > 40 yaş başlar” yanıtı
%1.9, doğru olan “KOAH’ta sigara içme öyküsü > 10 paket/yıldır” yanıtı %67.1, “KOAH ilerleyici bir has-
talıktır ancak solunum fonksiyon testleri normale dönebilir” yanıtı; %17.7, “Astım sadece allerjene maruziyetle gelişir” yanıtı %13.3 idi.
KOAH tedavisinde ilk seçilecek ilaç olarak %72.5 oranında bronkodilatatör yanıtı doğru cevap olarak alındı. KOAH atak bulgusu olarak %86.6 hekim öksürük, balgam ve dispnede artışın birlikte görülebi- leceğini doğru olarak belirtti (Tablo 4).
TARTIŞMA
Bu çalışmada birinci basamakta çalışan aile hekimle- rinin astım ve KOAH konusundaki bilgileri herhangi bir özel eğitim yapılmadan önce değerlendirilmiştir.
Astım, tüm yaş gruplarını etkileyen ve önemli sağlık problemlerine neden olabilen, kronik inflamatuvar bir hastalıktır (5). Ülkemizde astım prevalansının çocuklukta %5-10, erişkinde %2-6 arasında değiştiği görülmektedir (6). Yine Sağlık İstatistikleri Yıllığı 2013 verilerine göre astım hastaları tüm birinci basamak hekimlerine başvurunun %6.2’sini oluşturmaktadır.
Hekimlerin astım fizyoloji ve patolojisine verdikleri yanıtlar değerlendirildiğinde doğru oranın %85 ve üzeri olduğu gözlenmiştir.
Epidemiyoloji yanıtlarında astım sıklığını %24’ü
%9-11, %19.9’u %7-8, %27.3’ü doğru olarak %2-6 bildirmişlerdir. Bu farklı yanıtların çocuk ve erişkin- deki sıklığın ayrı ayrı sorulmamasından ve bölgesel farklılıklardan kaynaklanmış olabilir düşüncesinde- yiz. Astımla ilgili risk faktörleri, klinik, fizik muayene,
Tablo 3. Aile hekimlerinin astım tedavisi hakkında bilgileri
Toplam Erkek Kadın
Tedavi nasıl olmalıdır?
İnhalasyon 87.6 86.6 88.8
Oral 0.6 0.5 0.7
Parenteral 11.8 12.9 10.5
Devam tedavisinde hangi ilaçlar kullanılır
İnhaler kortikosteroid 54.6 51.4 58.8
Bronkodilatatör 45.1 48.8 40.8
Antibiyotik 0.3 0.3 0.4
Öksürük şurubu 0.0 0.0 0.0
Atak tedavisinde hangisinin yeri yoktur ?
Nazal oksijen 7.7 6.3 10.0
20 dakika ara ile 4-8 puff salbutamol 7.0 8.0 5.6
Sistemik steroid 16.6 16.8 16.7
Antihistaminikler 65.9 65.6 65.6
Tablo 4. Aile hekimlerinin KOAH hakkındaki bilgileri
Toplam Erkek Kadın
KOAH tanımı
Bronşektazi + kronik bronşit 9.1 11.4 5.8
Kronik bronşit + amfi zem 61.6 58.1 66.8
Kronik bronşit + astım 22.2 23.0 20.9
Astım + amfi zem 7.1 7.6 6.5
Risk faktörü olmayan
Sigara 1.2 1.3 1.1
Alfa 1 antripsin eksikliği 2.4 2.0 3.0
Biomass 3.7 4.6 2.6
Vitamin B12 eksikliği 79.2 79.8 78.5
Düşük doğum ağırlığı 13.5 12.2 14.8
Komorbiditeler
Troid hastalıkları 44.7 37.8 54.1
Obstrüktif uyku apne sendromu 6.0 7.2 4.4
Osteoporoz 29.0 31.1 25.9
Depresyon 3.8 5.1 1.9
Periferik nöropati 16.5 18.8 13.7
Tanı
Akciğer grafi si 6.8 5.3 8.7
Solunum fonksiyon testleri 83.4 83.4 83.3
Bilgisayarlı toraks tomografi si 4.7 5.3 4.0
Balgam sitolojisi 0.9 1.0 0.7
Arteriyel kan gazları 4.3 5.0 3.3
Akciğer grafi si bulguları
Havalanma artışı 20.9 18.5 24.8
Diyaframda düzleşme 5.6 7.4 3.1
Kostalar arası mesafede artış 47.0 46.9 46.6
Damla kalp 19.1 19.7 18.7
Pulmoner arterlerde genişleme 7.3 7.4 6.9
Fizik muayene
Normal olabilir 6.4 5.8 7.4
Ral 18.4 19.5 16.6
Ronküs 45.6 45.6 45.8
Frotman 3.3 4.3 1.8
Yukarıdakilerin hepsi 26.3 24.8 28.4
Astım-KOAH ayırıcı tanısında hangisi doğrudur?
Astım genelde > 40 yaş başlar 1.9 2.0 1.8
KOAH’ta sigara içme öyküsü > 10 paket/yıldır 67.1 66.3 67.6
KOAH ilerleyici bir hastalıktır ancak solunum fonksiyon
testleri normale dönebilir 17.7 17.9 17.6
Astım sadece allerjene maruziyetle gelişir 13.3 13.8 12.9
tanı ve tedavi sorularına da hekimlerin yarısından çoğunun doğru yanıt verdiği gözlemlenmiştir. Ancak yüksek pürülan balgam oranları hastaların infeksiyon atakları döneminde daha çok başvurmuş olabileceği fikrini yaratmıştır. Hekimlerin yanlış işaretleri en yük- sek oranda saptanan inspiratuar ronküs fizik muaye- ne bulgusunun ekspiratuar ronküs sanılarak yanlış işaretlenmiş olması mümkün olabilir. Ancak yine de konuya dikkat edilmesi gereğini göstermektedir.
Halen yanlış cevapların varlığı ve doğru oranlarının
%90 üzerine çıkamaması yine de eğitim gerekliliğini ortaya koymaktadır.
Birinci basamak hekimlerinin astımla ilgili bilgilerini ölçen çalışmalar sınırlıdır. Bu çalışmaların biri yakın komşumuz Girit’te yapılmıştır (7). Aile hekimlerinin astımla ilgili kurs öncesi ve sonrası bilgi düzeyleri değerlendirilmiş ve özellikle astım tanısı ve tedavisi konusunda bilgilerinin yeterli olmadığı gözlenmiştir.
Yapılan eğitim sonrasında bu bilgilerde belirgin iyi- leşme olduğu görülmüştür. Kanada’da yapılan yeni bir çalışmada ise aile hekimlerinin bilgilerinin özel- likle astım kontrol kavramı, yazılı eylem planı verme, spirometre kullanımının gerekliliği, uzmana yönlen- dirme zamanı ve astım eğitimi konusunda yeterli olmadığı saptanmıştır (8). Hekim farkındalığını ölçen standart anketler olmamakla beraber çalışmalarda araştırmacıların geliştirdiği anketler mevcuttur. İyi eğitim programları ile astım tanı ve tedavisinde yaşa- nan bu sorunların giderilebileceği, hastaya verilen hizmet kalitesinin artırılabileceği vurgulanmaktadır.
Astım tedavisinde eğitim programları, hekimin astım bilgi düzeyini geliştirir ve dolayısıyla hastanın erken ve doğru tanı almasını sağlar ve tedaviye uyumunu artırır (9).
KOAH; başta sigara olmak üzere çeşitli gaz ve parti- küllerin küçük hava yollarında meydana getirdiği kronik inflamasyon ve hasar sonucu tam olarak geri dönüşümlü olmayan hava akımı kısıtlanması ile karakterize, önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hasta- lıktır (1). Buna rağmen, yeterince bilinmemekte, tanı konulamamakta ve tedavi edilmemektedir (10). DSÖ verilerine göre KOAH, 2004 yılı ölümlerinde yüzde 5.1’lik payı ile dördüncü sırada yer almakta, 2030 yılında ise yüzde 8.6’lık payla üçüncü sırada yer alması beklenmektedir (11).
Ülkemizde 2000 yılında yürütülmüş olan Ulusal Hastalık Yükü Çalışması‘nda hastalık yükü sıralama- sında KOAH’ın yüzde 2.8 ile sekizinci sırada yer aldı- ğı; astımın ise yüzde 1.3 ile kentsel alanda 14’üncü sırada, kırsalda yüzde 1.1 ile dokuzuncu sırada yer aldığı saptanmıştır (12).
KOAH ve astım prevalansı konusunda ulusal düzey- deki tek veri kaynağı 2000 yılında yürütülen Ulusal Hastalık Yükü Çalışması’dır. Bu çalışmada KOAH prevalansı yüzde 10.2 (erkeklerde yüzde 8.4, kadın- larda yüzde 11.9), astım prevalansı yüzde 3.8 (erkek- lerde yüzde 3.1, kadınlarda yüzde 4.4) olarak saptan- mıştır (13). Uluslararası KOAH prevalansı çalışmala- rından BOLD (Obstrüktif Akciğer Hastalığı Yükü Çalışması-Burden of Obstructive Lung Disease) çalış- masının merkezlerinden biri olan Adana’da 2004 yılında elde edilen KOAH prevalansı ise 40 yaş üstü yetişkinlerde sabit oran ölçütü (FEV1/FVC < %70) ile
%19.1 (erkeklerde %28.5 ve kadınlarda %10.3)’dir (14). Birinci basamak hekimleri Sağlık İstatistikleri Yıllığı 2013 verilerine göre araştırmanın yapıldığı yılda gördükleri hastaların %2.2’sini KOAH olarak bildirmişlerdir. Ayrıca kronik bronşit oranını da %8.7 olarak koymuşlardır.
Tablo 4. Aile hekimlerinin KOAH hakkındaki bilgileri (devamı)
Toplam Erkek Kadın
Hangisi KOAH tedavisinde ilk seçilecek ilaç olmalıdır?
Kortikosteroidler 14.2 13.6 15.0
Antibiyotikler 1.5 2.0 0.7
Antitusifl er 0.9 1.5 0.0
Bronkodilatörler 72.5 70.2 75.5
Mukolitikler 10.9 12.6 8.8
Hangisi KOAH atak bulgusudur?
Öksürükte artış 0.5 0.5 0.4
Balgamda artış 4.6 6.0 2.7
Dispnede artış 8.4 8.5 8.4
Yukarıdakilerin hepsi 86.6 85.0 88.5
KOAH: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı.
Ek 1. Türkiye’de birinci basamak hekimlerde astım bilgi ve tutum anketi 1. Astımın başlıca fizyolojik özelliği aşağıdakilerden hangisidir?
a. Hava yolu obstrüksiyonu b. Restriksiyon
c. Difüzyon bozukluğu d. Hava hapsi e. Difüzyon artışı
CEVAP: A
2. “Astımın en belirgin patolojik bulgusu …………..dur” cüm- lesini tamamlayan doğru ifade aşağıdakilerden hangisidir?
a. Granülom formasyonu b. Hava yolu obstrüksiyonu c. Hava yolu inflamasyonu d. Alveolar hasar e. İnterstisyel fibrozis
CEVAP: B
3. Ülkemizde erişkinlerde astım prevalansı kaçtır?
a. %15-17 b. %12-14 c. %9-11 d. %7-8 e. %2-6
CEVAP: E
4. Aşağıdakilerden hangisi astım için kişisel bir risk faktörüdür?
a. Viral infeksiyonlar b. Sigara dumanı c. Hava kirliliği d. Atopi e. Mesleki ajanlar
CEVAP: D
5. Aşağıdakilerden hangisi astımın klinik özelliklerindendir?
a. Göğüste baskı hissi b. Hemoptizi c. Pürülan balgam d. Kilo kaybı e. Göğüs ağrısı
CEVAP: A
6. Aşağıdakilerden hangisi astımın fizik muayene bulguların- dandır?
a. Normal olabilir b. Kaba raller c. Bronşiyal solunum d. İnspiratuvar ronküsler e. Frotman
CEVAP: A
7. Astım idame tedavisinde kulanılan ilaçları hangi yolla uyguluyorsunuz?
a. İnhalasyon b. Oral c. Parenteral
CEVAP: A
8. Astım idame tedavisinde ilk seçtiğiniz ilaç grubu hangisidir?
a. Antiinflamatuvar ilaçlar (özellikle inhaler kortikosteroidler) b. Bronkodilatörler
c. Antibiyotikler d. Öksürük şurupları
CEVAP: A
9. Astım atak varlığı ve ciddiyetinin en objektif göstergesi hangisidir?
a. Fizik muayene
b. Solunum fonksiyon testi bozuklukları c. Semptomlardaki artış
d. Radyolojik bulgular e. Serum eosinofil sayımı
CEVAP: B
10. Aşağıdakilerden hangisinin astım atağının tedavisinde yeri yoktur?
a. Nazal oksijen
b. Salbutamol 20 dakikada bir hazne ile 4-8 puf c. Salbutamol nebülizatör ile 1-2 flakon d. Sistemik steroid
e. Antihistaminik
CEVAP: E
Ek 2. Türkiye’de birinci basamak3 hekimlerde koah bilgi ve tutum anketi 1. KOAH tanımı içerisinde yer alan hastalıklar hangileridir?
a. Bronşektazi + kronik bronşit b. Kronik bronşit + amfizem c. Kronik bronşit + astım d. Astım + Amfizem
CEVAP: B
2. Aşağıdakilerden hangisi KOAH risk faktörlerinden değildir?
a. Tütün dumanı maruziyeti b. Alfa 1 antitripsin eksikliği c. Biomass maruziyeti d. Vitamin B12 eksikliği e. Düşük doğum ağırlığı
CEVAP: D
3. Hangisi KOAH’ta sık görülen komorbiditelerden değildir?
a. Tiroid fonksiyon bozukluğu b. Obstrüktif uyku apne sendromu c. Osteoporoz
d. Depresyon e. Periferik nöropati
CEVAP: E
4. KOAH tanısında en önemli tanı yöntemi hangisidir?
a. P.A. Akciğer grafisi b. Solunum fonksiyon testi c. Bilgisayarlı Toraks Tomografisi d. Balgam sitolojisi
e. Arter kan gazı
CEVAP: B
5. Hangisi KOAH’ta akciğer grafisi bulgularından değildir?
a. Saydamlıkta artış b. Diyafragmalarda düzleşme c. Kot aralıklarının daralması d. Damla kalp
e. Santral pulmoner arterlerde genişleme
CEVAP: C
6. KOAH fizik muayenesinde öncelikle hangi ek sesi duyarsınız?
a. Ek ses duyulmaz b. Ral
c. Ronküs d. Frotman e. Hepsi
CEVAP: C
7. Stabil KOAH tedavisinde öncelikle kullanılan ilaç grubu hangisidir?
a. Kortikosteroidler b. Antibiyotikler c. Antitussifler d. Bronkodilatörler e. Mukolitikler
CEVAP: D
8. KOAH atak kriterleri nelerdir?
a. Öksürükte artış
b. Balgam miktarı ve pürülansında artış c. Nefes darlığında artış
d. Hepsi
CEVAP: D
9. Astım ve KOAH ayırıcı tanısına yönelik olarak hangisi doğrudur?
a. Astım daha çok 40 yaş üzerinde başlar.
b. KOAH’ta sigara öyküsü genellikle 10 paket yılın üzerindedir.
c. KOAH ilerleyicidir ancak akciğer fonksiyonları normale dönebilir.
d. Astım sadece allerjen maruziyeti ile gelişir.
CEVAP: B
Bu kadar önemli morbidite ve mortalite nedeni olan KOAH’a yönelik hekimlere uygulanan sorularda her- hangi bir özel eğitim yöntemi uygulanmadan yapılan farkındalık anketinin yarısından çoğunda doğru yanıtlar alınmıştır. KOAH tanımı için; bronşektazi ve kronik bronşit %9.1, kronik bronşit ve amfizem doğru yanıtı %61.6, kronik bronşit ve astım %22.2, astım ve amfizem %7.1 olarak bildirildi. Hekimlerin ilginç olarak %1.2’si sigaranın risk faktörü olmadığını düşünmekteydi. Bunun sorunun doğru okunmama- sından da kaynaklanabileceği düşünülmüştür. Diğer sevindirici nokta hekimlerin %83.4 oranında solu- num fonksiyon testleri uygulanmasının tanı için KOAH’ta gerektiği görüşünde olmalarıydı. Astım- KOAH ayırıcı tanısına yönelik sorulara çoğunluğun doğru yanıt verdiği gözlendi.
Ülkemizde hekimlerin KOAH ile ilgili bilgileri çok yetersiz olmamakla birlikte uygulama ve tutum ile ilgili bilgiler değerlendirilememiştir. Kanada’da aile hekimlerine yönelik yapılan çalışmada tanı için spi- rometre kullanımı, uzmana gönderme ve tanı konu- sunda bilgilerin yeterli olmadığı gözlenmiştir (8).
Amerika Birleşik Devletleri‘nde üç ayrı merkezin katıldığı bir çalışmada ise aile hekimlerinin ancak
%32’si spirometre kullanımını önermiş, %38 astım - KOAH ayrımının zor olduğunu ve %61’i ise KOAH’ın 60 yaş üzerinde başladığını bildirmişledir (15,16).
Uzakdoğulu doktorların katıldığı diğer bir araştırma- da ise özellikle KOAH tanısı ve astım ile ayırıcı tanı- sında zorluklar yaşandığı gözlenmiştir (17).
Sorulara verilen yanıtlarla hekimlerin çeşitli özellik- lerine ait çeşitli korelasyonlar yapılması istenmiş ancak anket dökümlerin TÜİK’e verilmiş olması son- radan istenen bazı veri isteklerinin yapılamaması sonucunu getirmiştir. Araştırmanın bu eksikliğine rağmen sonraki sonuçlara ışık tutacağı düşünülerek eğitim öncesi durumu bilgilendirmek yönünde yarar- lı olacağı düşünülmüştür.
Sonuç olarak ülkemizde önemli mortalite ve morbi- dite nedeni olan, iş gücü ve ekonomik kayıplara yol açan astım ve KOAH konusunda aile hekimlerinin bilgileri çok yetersiz olmamakla birlikte ülkemizdeki hekimlerin astım ve KOAH bilgilerinde düzelme sağ- lanabileceği görülmektedir. Bu kronik hastalıklar ile ilgili hekim eğitiminin yaygınlaştırılarak bilgi düzeyi- nin artırılması önemlidir. Hastalık gelişiminin önlen- mesi, hastalıkların erken dönemde saptanması ve ilerlemesinin önlenmesi, hastalıklarının etkin tedavi- si, komplikasyonların gelişiminin önlenmesi için
toplumdaki bilincin de artırılmasına yönelik hastalık- ların önlenmesi ve kontrol programları geliştirilmesi ve bu programların eksik noktaları gidermeye yönelik eğitimler ile desteklenmesi de önem taşımaktadır.
Teşekkür
Sağlık Bakanlığı Kronik Hastalıklar Daire Başkanlığı ve İl Halk Sağlığı Müdürlüklerine, TÜİK ve anketlerin hazırlanmasında yardımcı olan TTD Astım ve Allerji ve KOAH Çalışma Gruplarına teşekkür ederiz.
KAYNAKLAR
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.
Global strategy for the diagnosis, management and preven- tion of chronic obstructive pulmonary disease, update 2013. Available from: http://www.who.int/gard/en/
2. Miravitlles M, de la Roza C, Morera J, Montemayor T, Gobartt E, Martín A, et al. Chronic respiratory symptoms, spirometry and knowledge of COPD among general popu- lation. Respir Med 2006;100:1973-80.
3. National COPD Report card 2005. Available from: www.
lung.ca/_resources/2005. copd_reportcard.pdf. Accessed date: 2010 October 29.
4. Yorgancıoglu A, Turktas H, Kalaycı O. The WHO global alli- ance against chronic respiratory diseases in Turkey. Tuberk Toraks 2009;57:439-52.
5. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Bethesda: National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute; 2014.
Available from: http://www.ginasthma.org/documents/4.
6. Kurt E, Metintas S, Basyigit, Bulut I, Coşkun E, Dabak S, et al. Prevalence and risk factors of allergies in Turkey (PARFAIT): results of a multicentre cross-sectional study in adults. Eur Respir J 2009;33:724-33.
7. Rovithis E, Lionis C, Schiza SE, Bouros D, Karokis A, Vlachonikolis I, et al. Assessing the knowledge of bronchial asthma among primary health care physicians in Crete: a pre- and post-test following an educational course. BMC Med Educ 2001;1:2.
8. Boulet LP, Hernandez P, Devlin H, Freeman MA, Gupta S.
Asthma and chronic obstructive pulmonary disease guide- line implementation: lessons learned on recruitment of primary care physicians to a knowledge translation study.
Can Respir J 2013;20:275-80.
9. National COPD Report card 2005. Accessed date: 2010 October 29. Available from: www.lung.ca/_resourc- es/2005. copd_reportcard.pdf
10. Yıldız F, Bingöl Karakoç G, Ersu Hamutcu R, Yardım N, Ekinci B, Yorgancıoglu A. Türkiye’de astım ve KOAH farkındalığının değerlendirilmesi GARD Türkiye projesi kro- nik hava yolu hastalıkları ulusal kontrol programı. Tuberk Toraks 2013;61:175-82.
11. Global Status Report on Noncommunicable Diseases 2014, WHO. Accessed date: 2015 May. Available from: http://apps.
who.int/iris/bitstream/10665/148114/1/9789241564854_
eng.pdf?ua=1.
12. T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu. Türkiye kronik hastalıklar ve risk faktörleri sıklığı çalışması. Ankara:
2013.
13. Global Surveillance, Prevention and Control of Chronic Respiratory Diseases, A Comprehensive Approach, WHO 2007.
14. T.C. Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü. Türkiye Kronik Hava Yolu Hastalıklarını (ASTIM- KOAH) Önleme ve Kontrol Programı (2009-2013) Eylem Planı. Ankara, 2009.
15. Yawn BP, Wollan PC. Knowledge and attitudes of family physicians coming to COPD continuing medical education.
Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2008;3:311-7.
16. Foster JA, Yawn BP, Maziar A, Jenkins T, Rennard SI, Casebeer L. Enhancing COPD management in primary care settings. Med Gen Med 2007;9:2.
17. Wong SS, Abdullah N, Abdullah A, Liew SM, Ching SM, Khoo EM, et al. Unmet needs of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD): a qualitative study on patients and doctors. BMC Fam Pract 2014;15:67.
